Upload
vannhu
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Uppdatering om uretrit, prostatit,
kronisk bäckenbottensmärta och
interstitiell cystit
Elisabeth Farrellyöverläkare
Urologiska kliniken, Södersjukhuset
UTF-kongress 2016
Om uretrit
- utredning, diagnos och behandling
Vad är uretrit?
- it = inflammation Inflammation =
kroppslig reaktion mot skadlig inverkan
Dolor (smärta)
Calor (värme)
Rubor (rodnad)
Tumor (svullnad)
Functio laesa (nedsatt
funktion)
Om inflammation
Akut inflammation Neutrofila granulocyter,
eosinofila, makrofager
Vasodilatation ökad genomblödning, plasma proteiner ss fibrin, immunoglobuliner
Inflammations mediatorer, ex bradykinin
Kronisk inflammation
Mononukleära celler, ex
makrofager, lymfocyter,
fibroblaster
Toxiner
vävnadsnedbrytning
Vad är uretrit?
Orsaker till inflammation
Burns
Chemical irritants
Frostbite
Toxins
Infection by pathogens
Physical injury, blunt or penetrating
Immune reactions due to hypersensitivity
Ionizing radiation
Foreign bodies, including splinters, dirt and debris
Trauma
Orsaker till uretrit
Akut bakteriell infektion
Kronisk bakteriell infektion
Kronisk abakteriell inflammation
Strålskada
Främmande kropp
Trauma
Kemiska irriterande ämnen
Bakteriell uretrit
Bakteriell cystit/uretrit
Akut cystit/uretrit = nedre UVI
Uretrit = inflammation i uretra som kan vara ospecifik eller orsakas av sexuellt överförda organismer såsom klamydia, gonokocker och trikomonas. Bakteriell uretrit förekommer även vid cystit/blåskatarr.
www.janusinfo.se/ STRAMA Sthlm
Temp <38°C
CRP <30 mg/l Miktionssveda,
trängningar Palpationsömhet
över uretra Dysuri Smärta vid samlag Endoskopi: svullnad
och rodnad av slemhinnan, lättblödande
Bakteriell cystit/uretrit
Akut cystit/uretrit = nedre UVI
PrimärpatogenerE coli, Staph saprophyticus.
Sekundärpatogener:
Klebsiella, Proteus, andra enterobakterier.
OBS! Uretraodling!
www.janusinfo.se/ STRAMA Sthlm
Kronisk uretrit
Atrofi av slemhinnan och underliggande blodkärl
Kronisk abakteriell uretrit
Strålskada Atrofisk uretrit/
vaginal atrofi
Tryckkänsla, sveda, värk, dysuri, trängningar, droppläckage
Nytt om bakterier i blåsa och uretra
från ICS-kongressen 2016
Rapporter från
Loyola University,
Chicago
Schreckenberger m fl: urinodling standard vs
utvidgat odlingsprotokoll
med andra odlingsmedia,
flera volymer ur
urinprovet och en
lasermetod för att
upptäcka och
karakterisera bakterier.
Huvudbudskap 1:
urinen är inte steril!
Symtomfria kvinnor
har en hel rad olika
organismer i
urinblåsan, om man
bara tittar efter
tillräckligt noggrant.
Kvinnor med symtom
som vid UVI hade
positiv standardodling
i cirka 25%; -- positiv
utvidgad odling i cirka
78%.
Utvidgad odling
upptäckte fler
patogener men oftast
”icke-signifikant antal”
Huvudbudskap 2:
kunden har oftast
rätt!
Mer om bakterier i blåsa och uretra
Wolfe; prospektiv
undersökning:
Kvinnor med UUI som
startade behandling med
solifenacin (Vesicare) vs.
en frisk kontrollgrupp. Vid
start: kvinnor med UUI
hade större antal och fler
arter av bakterier i urinen
Kvinnor med UUI som
sedan svarade på
behandlingen hade färre
bakterier och färre arter
än de som inte svarade.
Bakteriuri eller UVI vid
behandlingsstart kan
påverka det terapeutiska
svaret på antimuskarin
beh.
Bakterier pre-op och post-op
Thomas-White m fl:
prospektiv
undersökning av pre-
op bakterieförekomst
och post-opv UVI hos
gynekologiska pat.
Utvidgad urinodling
och RNA- gen-
sekvensering.
Kvinnor som fick post-
op infektion hade
samma bakterie i liten
mängd i blåsan pre-
op.
Om bakterier kan
identifieras bättre pre-
op kan man
förebygga många
post-op infektioner.
Om uretrit
Behandling
Bakteriell infektion Antibiotika enligt
resistensbestämning
Hygienråd
Genomgång av tarmfunktion
Ev östrogensubstitution
Abakteriell uretrit (antibiotika försöksvis)
Uretradilatation + instillation av kortison
Antiflogistika
Östrogensubstitution
Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd
Om prostatit
- utredning, diagnos och behandling
Om prostatit
AUA: ”Prostatitis
syndrome”
En grupp
inflammatoriska och
icke-inflammatoriska
tillstånd.
Karaktäriseras av
smärta i bäckenet
och/eller genitalia.
¼ av manliga
läkarbesök där pat
har symtom från
genitalia/ urinvägar.
NIH indelning:
1. Akut bakteriell
prostatit,
2. Kronisk bakteriell
prostatit,
3. Kronisk prostatit
/bäckenbotensmärta
4. Asymptomatisk
Om prostatit
NIH indelning:
1. Akut bakteriell
prostatit
2. Kronisk bakteriell
prostatit
3. Kronisk prostatit
/bäckenbotensmärta
4. Asymptomatisk
prostatit
Om prostatit
Utredning
I primärvård
Urinodling
CRP, LPK
Noggrann klinisk undersökning
PSA – måttligt förhöjt
Tarmfunktion? Obstipation
I specialistvård Treglasprov
CRP, LPK, PSA
Uretrocystoskopi
Ev radiologi (CT, MR,
ultraljud av lilla
bäckenet
Ev urodynamik,
miktionslistor
Om prostatit
Behandling
Bakteriell infektion Antibiotika enligt
resistensbestämning
3 -4 -8 veckor
Antiflogistika
Alfablockerare
Genomgång av tarmfunktion
Icke-bakteriell prostatit
(antibiotika försöksvis)
Antiflogistika
Alfablockerare
Egenvård: varma sittbad, undvik avkylning, rökstopp, motion, normalt vätskeintag, hygienråd
Guidelines uretrit
EAU, AUA,
svenska,
nordiska??
Guidelines prostatit
EAU, AUA, svenska
och nordiska,
regionala/ lokala
tillsammans med
guidelines för
kronisk
bäckenbottensmärta
!
Hittills har vi talat om
inflammation…
…men allt som gör ont är inte inflammation
Kronisk bäckenbottensmärta
Kronisk bäckenbottensmärta
Vad är det som gör ont?
Kronisk muskelspänning
Leder i bäckenet
Muskler/ leder i ländrygg,
buk, bäckenbotten
Buk/ bäckenorgan: tarm,
uretärer, ovarier, uterus,
urinblåsa, uretra, prostata
Neurogen/ neuropatisk
smärta
Om kronisk bäckenbottensmärta
Utredning
I primärvård Urinodling
Uretraodling
Noggrann klinisk undersökning
Gyn us
Tarmfunktion? Obstipation?
Ländrygg, höftleder, bäckenbottenmuskler
Psykosocial situation
I specialistvård Gyn us
Uretrocystoskopi
Ev urodynamik, miktionslistor
Ev radiologi (CT, MR,
ultraljud av lilla bäckenet
Bedömning av
sjukgymnast/
uroterapeut
Om kronisk bäckenbottensmärta
Behandling
Noggrann utredning är en del av behandlingen!
Antiflogistika
Ev antidepressiva som förstärkning av analgetika eller pga nedstämdhet
Alfablockerare vid dysfunktionell miktion
Ev uretradilatation + instillation av kortison
Genomgång av tarmfunktion
Ev östrogensubstitution
Fysioterapi med
behandling av
engagerade muskler och
leder
Avslappning och
stresshantering
Egenvård: varma sittbad,
undvik avkylning,
rökstopp, motion, normalt
vätskeintag, psykosocial
situation
Om kronisk bäckenbottensmärta
Behandling – guidelines
EAU – www.uroweb.org
AUA –
Inom SLL –www.janusinfo.se/behandlingsrekom-mendationer
Om interstitiell cystit/
Bladder pain syndrome
Elisabeth Farrellyöverläkare
Urologiska kliniken, Södersjukhuset
Interstitiell cystit
Definitioner
Interstitiell cystit
kronisk inflammation i urinblåsan
Smärta vid blåsfyllnad och miktion
Täta miktioner, 20-40 gånger/ dygn
Ofta smärta i vulva, kring uretra, suprapubiskt. Svårt att sitta, smärta vid sex
Urgency
Bladder Pain Syndrome (BPS)
Kronisk (>6 mån) smärta i bäckenet/ blåstrakten med tryck och/ eller smärta vid blåsfyllnad
Samt minst ett ytterligare symtom från nedre urinvägar, såsom ständiga trängningar och täta miktioner
Interstitiell cystit
Definitioner
Ulcerös IC ”Hunner´s cystit”
Typiska lesioner i blåsslemhinnan: rodnad med radierande kärl, ruptur vid blåsfyllnad, ridå-blödning uppkommer
PAD visar kronisk infalmmation och mastceller
Liten blås-
kapacitet
Icke-ulcerös IC
Normal slemhinna vid
cystoskopi eller lindriga
diffusa rodnader
PAD visar normal bild
eller mycket lindrig
inflammation
Normal blåskapacitet
Sist Anmälaren: 01 Dec 2007
Interstitiell cystit
Etiologi
Flera teorier:
Defekt i glykosaminoglykan-lagret (GAG) som normalt skyddar urotelet.
Kemiska ämnen i urinen skapar irritation och kronisk inflammation i submukosan
Autoimmun sjukdom
Störning i autonom innervation
Urinblåsan – ett organ med omfattande metabol och neurogen aktvitet
Defekt i skyddande GAG-lager inflammation i submukosan
EUROPEAN UROLOGY 53 (2008) 60-67
Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for
Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC
Proposal
Joop P. van de Merwe, Jørgen Nordling, Pierre Bouchelouche, Kirsten Bouchelouche, Mauro Cervigni, L. Kurosch Daha, Suzy Elneil, Magnus Fall, Gero Hohlbrugger, Paul Irwin, Svend Mortensen, Arndt van Ophoven, John L. Osborne, Ralph Peeker, Benedikte Richter, Claus Riedl, Jukka Sairanen, Martina Tinzl, Jean-Jacques Wyndaele
Objectives
Because the term “interstitial cystitis” (IC) has different meanings in different centers and different parts of the world, the European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) has worked to create a consensus on definitions, diagnosis, and classification in an attempt to overcome the lack of international agreement on various aspects of IC.
Neurourology and Urodynamics 29:191–198 (2010)
REVIEW ARTICLE
Bladder Pain Syndrome
International Consultation on Incontinence
Philip Hanno, Alex Lin, Jörgen Nordling, Leroy Nyberg,
Arndt van Ophoven,Tomohiro Ueda, and Alan Wein
“The consultation believes that the disorder is
best viewed as one of a group of chronic pain
syndromes, rather than as primarily an
inflammatory bladder disorder.”
AUA guidelines om IC/ BPS
september 2014
Interstitiell cystit
Diagnos
Typiska symtom. Smärta vid blåsfyllnad är kardinalsymtom.
Endoskopi med typiska slemhinneförändringar.
NO-mätning av inflammatorisk aktivitet
KCl-test – mäter trängningskänsla och obehag vid blåsfyllnad
Endoskopi med px och blåsdilatation
Interstitiell cystit
Behandling
Blåsdilatation symtomlindring i veckor –månader. Kan upprepas utan begränsningar med kräver regional/ generell anestesi.
Antiflogistika
Analgetika, ev inriktade mot neurogen smärta
Instillationsbehandling:
- chondroitin-sulfat (Gepan, Uracyst)
- DMSO
Interstitiell cystit
Behandling
TUR-B med resektion av typiska IC-lesioner och Hunner´s ulcera
Elmiron – licenspreparat mot IC
Sandimmun – läkemedel mot autoimmuna/ inflammatoriska processer
Rekonstruktiv kirurgi:
- Blåsresektion och ileocystoplastik
- Urindeviation med Bricker-avledning
eller kontinent urinreservoar
- med eller utan cystektomi
Interstitiell cystit
Differentialdiagnoser
Sjukdomstillstånd i alla organ i bäckenet måste övervägas:
Colon-rektum
Uretärer-prostata
Ovarier-uterus
Kronisk bäckenbottensmärta
Om smärta, sveda, värk….
Vad är det som gör ont ?
Infektion, inflammation, neuropatisksmärta, annan kronisk smärta?
Hur kan vi förstå nedre urinvägarnasspråk?
Kroppen och själen är ett!