Urinvägsinfektionhos barn i öppenvård

Lars Alenius, Barnläkare, Tunafors VC, Eskilstuna

23:e mars 2018

UVI• Miktionsrubbning• Förstoppning• ABU

• Epidemiologi• Symtom• Diagnos• Orsak • Behandling• Uppföljning

…men också

Hanna, 4 år

• Inga tidigare UVI:er• Senaste tre dagar klagat på miktionssmärta och kissar ofta

• Senaste 2 dagar daginkontinens • Afebril• U‐sticka med 3+ vita, positiv nitur

Hanna, 4 år

• Bedöms som cystit• U‐odling tas• Ställs på Furadantin i 7 dagar

Hanna, 4 år

• Bättre redan andra dagen.• U‐odling visar signifikant växt E. Coli, känsliga för bl.a. nitrofurantoin.

Urinvägsinfektion• Uppdelning övre och nedre UVI

– Cystit– Pyelonefrit

• Uppdelning i ålder– < 2 år– > 2 år

1 2 3 4 5 14 15 16

UVI‐epidemiologiIncidens korrelerat till ålder och kön

UVI < 2 års ålder• Ungefär lika många pojkar som flickor• Ospecifika symtom, svårtolkade• Mestadels pyelonefrit• Oftare andra bakterier än E. Coli

”Anatomiska” orsaker till förstagångs‐UVI dominerar i denna åldersgrupp• Sammanfattningsvis missbildningar som ger residualurin någonstans i urinvägarna

• Reflux• Hyronefros• Uretravalvel

UVI > 2 års ålder• Flickor > pojkar• Mer lättolkade symtom  (anamnes)• Pyelonefrit eller cystit (eller ABU)• E. Coli dominerar

Urodynamiska orsaker till förstagångs‐UVI dominerar

Symtom• Dysuri (oftast)• Täta trängningar (ofta)• Nytillkommen inkontinens (ibland)

• daginkontinens (mer sällan nattenures)

Statusfynd• Oftast inget• Suprapubisk ömhet ovanlig

Cystit

CystitLaborationer

• Kroppstemeratur– Afebril, eller annan orsak till feber

• Åtminstone leukocyturi på U‐stickan

• Pos. U‐odling (svaret senare)

Symtom• Feber• Magont• Kräkningar• Sällan dysuri, täta trängningar eller inkontinens

Statusfynd• Varierande grad av allmänpåverkan (dålig viktuppgång

sepsis)• Dunkömhet från c:a 4 års ålder

Pyelonefrit

PyelonefritLaborationer

• Feber, temp > 38,5 °C• CRP > 30• U‐sticka med åtminstone leukocyturi (undantaget 

avstängd pyelit ‐ urosepsis)• Pos. U‐odling (svaret senare)

Cystitorsak

• Diagnosen blir oftast aktuell > 2 års ålder

• Miktions‐ och tarmtömningsproblematik helt dominerande som bakomliggande orsak

• Hos tonårsflickor sexuell aktivitet

Vulvit/balanit/eksem/labiasynekier Titta barnen i underlivet!

Uretrit Dysuri utan bakteriuri

Blåsfunktionsrubbning Kissar ”med bromsen på”; tömningsdysfunktion

Föroreningsbakterier Ta inte odlingar i onödan! Släng kisset om stickan är blank!

”Asymtomatisk” bakteriuri Bakterier trivs bäst i knäppa blåsor

Inte cystit

Pyelonefritorsak

• Urodynamiska orsaker• Residualurin någonstans i urinvägar• Missbildningar som innebär:

– Avflödeshinder • Uretravalvel• Stenoser i uretär

– Reflux• Vesikouretral reflux

– Hydronefros• Tidigare eller aktuella avflödeshinder• Stenos pelvouretrala övergången

– Hydrouretär• Stenos vesikouretrala övergången

Konsekvenser av UVI:er

Cystitkonsekvenser• NejInget farligt, men besvärligt

ABU-konsekvenser• NejMest besvärligt för doktorn

Pyelonefritkonsekvenser• Njurskador njurinsufficiens• Hypertoni• Graviditetskomplikationer

Ökad risk om:• ung patient• njurbäcken med ökat tryck

”anatomiska orsaker”

Utreda UVI som feberorsak

Om lågt CRP

• Avvakta urindiagnostik• Må vara att man missar en 

cystit eller ABU

Om högt CRP

• Om ingen annan uppenbar feberorsak  gå vidare med urindiagnostik

Ta först ett CRP

UVI ‐ behandling 

• UVI hos barn delas in i barn under och över 2 år. 

• Barn <2 år bör behandlas av barnläkare eller i samråd med barnläkare

Cystit ‐ behandling 

–Barn ≥ 2 år med akut cystit behandlas med: • nitrofurantoin 1,5 mg/kg × 2• pivmecillinam 200 mg × 3 (efter 5 års ålder) • trimetoprim 3 mg/kg × 2 i 5 dagar (helst efter resistensbesked)

Cystit ‐ behandling 

• Behandling i 5 dagar oftast tillräcklig

• Cystit besvärligt, men inte farligt. Om möjligt invänta U‐odling, som bekräftar diagnosen

Pyelonefrit ‐ behandling  

–Barn <2 år med UVI (såväl cystit som febril UVI) samt barn ≥2 år med febril UVI behandlas med:• ceftibuten 9 mg/kg × 1 • cefixim 8 mg/kg × 1  • trimetoprim/sulfametoxazol 3/15 mg/kg × 2 (helst efter resistensbesked) i 10 dagar

• De flesta peroralt– Lika bra koncentration/penetration i urinvägarna, som vid i.v. behandling

• Intravenös antibiotika– urosepsis– < 3 månaders ålder– de som kräks

• Behandling i 10 dagar

Pyelonefrit ‐ behandling  

Cystit

• Alla pojkar• Flickor efter tredje recidiv ( fjärde cystit)• Kvarstående miktions‐ och/eller tarmtömnings‐problem trots basala råd.

Uppföljning Barnspecialist

Pyelonefrit

• Alla barn < 6 års ålder• För barn > 6 års ålder

– Pojkar efter första PN– Flickor efter fjärde PN (?)

• Patologiska njurprover och/eller ultraljud njurar• Kvarstående miktions‐ och/eller tarmtömnings‐problem trots 

basala råd.

Uppföljning Barnspecialist

Sara, 4 år

• Inga tidigare UVI:er• Senaste tre dagar klagat på miktionssmärta och kissar ofta

• Afebril• U‐sticka med 1+ vita, negativ nitur

Sara, 4 år

• Dag‐ och nattorr sedan drygt ett år• Senaste månaden allt oftare ”olyckor”• Ibland magont och då tendens till trögare mage

Allt som sviderär inte UVI:er

Grannlaga diagnostik för att komma rätt

…eller vad gör vi när U-odlingen är negativ?

Cystit

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

Man kan tänka att symtomen på cystit, härrör från irritation på blåsväggen av infektionen

Irritabel blåsa

Cystit

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

Irritabel blåsa

Cystit

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

Irritabel blåsa

DysuriCystit

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

Ökad detrusoraktivitet ger ökad sfinkteraktivitet.”Kissa med bromsen på”

Residualurin

Irritabel blåsa

DysuriCystit

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

(residualurin)

Irritabel blåsa

DysuriCystit

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

Egentligen omöjligt att veta vad som är cystit och vad som är irritabel blåsa. U-odlingsresultat avgör…. eller….

(residualurin)

Jenny_4 år

• 3 dagars anamnes på feber, magont nedtill i buken• Normala avföringar, ingen dysuri• Kirurgakuten:

– UL buk enstaka körtlar ileocekalt. Njurar u.a. Appendix kan inte visualiseras

– CRP 55. U‐sticka med pos. nitur, 3+ vita

• Bedöms som pyelonefrit. Ställs på Furadantin. • U‐odling visar signifikant växt E. Coli, känslig för nitrofurantoin

Jenny_4 år  (+4 mån)

• Akut insjuknande med feber, magont under natten. Ökad miktionsfrekvens

• På morgon utslag som vattkoppor.• U‐sticka med pos. nitur och 2+ vita. CRP 16• Bedöms som varicellae och cystit. Ställs på Furadantin

• U‐odling visar signifikant växt E. Coli, samma resistensmönster som tidigare

• ABU ?

Jenny_4 år  (+5 mån)

• Kontroll efter en månad i lugnt skede• Mjuka avföringar dagligen, ingen inkontinens eller nattenures. Ingen urgency. 

• Kan ibland vänta innan hon kissar på morgonen

• U‐sticka med pos. nitur, 2+ vita. Senare U‐odling med signifikant växt E. Coli (samma stam)

Jenny_4 år  (+5 mån)

• Bedöms som en ABU• Miktionsschema och miktionsregim• Information till föräldrar• Uppföljning om 6 månader, tidigare vid behov

Symtom

Alt 1: ”äkta ABU” inga alls utom ev illaluktande/grumlig urin

U- sticka och -odling togs ”av misstag” U-sticka i diagnostik av annat

Alt 2: ABU + störd blåsfunktion ”Cystitsymtom”, som inte är nytillkomna och som inte fort går

över under antibiotikabehandling

Lab

Urinsticka med eller utan leukocyter, med eller utan nitritpositivitetOdling: oftast >100 000 E Coli

”Asymtomatisk” bakteriuri

Diagnos

Först och främst få misstanken

Upprepade U-odlingar utan symtom. ”Samma stam”

Därefter bara odlingar vid eventuella besvär

”Asymtomatisk” bakteriuri

Behandling

Basal blåsträning: Miktionsschema och regim Behandla eventuell förstoppning

Information till familjen att inte ge antibiotika i onödan och i sådana fall hellre erythromycin än penicillin. Urinprov vid eventuell graviditet

”Asymtomatisk” bakteriuri

Kopplingen mellan onödiga antibiotikakurer och UVI Betydelse vid asymtomatisk bakteriuri

antibiotika

Snälla bakterier (skyddande effekt)

Irritabel blåsa

DysuriCystit

ABU

(ofullständig tömning)

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

(residualurin)

Irritabel blåsa

DysuriCystit

ABU

(ofullständig tömning)

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•inkontinens

•dysuri

•Cystit behandlingsbar orsak till irritabel blåsa

•Finns fler orsaker?

(residualurin)

Irritabel blåsa

DysuriCystit

Förstoppning ABU

(ofullständig tömning)

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•Inkontinens

•dysuri

(residualurin)

Blåsan och tarmen– partners in crime

Förstoppning

Normalt• Miktionsfrekvens 5-7 ggr dagl

• Defekationsfrekvens ca 1 ggr dagl

• Konsistensen avgörs av fiber- och vatteninnehållet

• Normal gastrointestinal transittid 20-30 h

Rectum är en signalplats, inte en lagerplats!

FÖRSTOPPNINGSymtom

• Fylld ampull trots att barnet ej anger bajsnödighet ‐patognomont

• Enkopres (defekationer)• Soiling (kladd)• Defekationssmärtor• Buksmärtor, speciellt postprandialt• Glesa tarmtömningar• Hård avföring• ”Kö” i tarmen –

– förstoppad fast man har mjuk avföring varje dag

FÖRSTOPPNINGBasala råd

• Klyx/minilavemang de första 3‐5(‐8) dagarna– För att bli av med ”kön”

• Bulkmedel – veckor/månader, långsam nedtrappning

• Makrogol – veckor/månader, långsam nedtrappning

Irritabel blåsa

DysuriCystit

Förstoppning ABU

(ofullständig tömning)”partners in crime”

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•Inkontinens

•dysuri

Miktions-rubbning

(residualurin)

”Allt som svider är inte UVI:er”

• Dysuri kan vara symptom på blåsrubbning– Ta reda på miktionsvanor/inkontinens– Förstoppning– Tidigare episoder. Vad fick det att gå över?

• Blåsrubbning ökar risken för UVI– Ta reda på miktionsvanor/inkontinens– Förstoppning– Åtminstone leukocyturi– Diagnosen klar först efter U‐odlingssvar

MIKTIONSRUBBNINGSymtom

• Inkontinens, oftast på dagen• Trängningar• ”hålla sig i det längsta”• Nattenures• Dysuri – ”kissa med bromsen på”

MIKTIONSRUBBNINGBasala råd

• Miktionsschema (kartlägga miktionsmönster, inkontinens, urgency)

• Miktionsrutin. (6 miktioner på fasta tider)• Residualurin

– Ev. antikolinergika

Irritabel blåsa

DysuriCystit

Förstoppning ABU

(ofullständig tömning)”partners in crime”

(kissa med bromsen på)

SYMTOM

•täta trängningar

•Inkontinens

•dysuri

Miktions-rubbning

(residualurin)

ALLMÄNT

Blåspunktion• Går bra upp till 12 mån ålder• Ofarligt, knappast särskilt smärtsamt• Ger inte alltid napp (ultraljud ökar chansen)• Enda odlingen man helt kan lita på

Kastat prov (mugg och tålamod)Näst bäst

PåsprovDuger egentligen bara till urinstickanOdlingen går inte att lita på

Urinprovstagning hos små barn

Alltså…• Grannlaga diagnostik• Missbildningar dominerar < 2 åå • Blåsrubbning dominerar hos de äldre • Pyelonefrit < 6 åå   Uppföljning hos barnspecialist• Cystit. Till barnspecialist efter första för pojkar och efter fjärde för flickor. Försäkra dig om diagnos först.

• Vid UVI‐frågeställning hos barn, uteslut/verifiera blåsrubbning

Allt som sviderär inte UVI:er

Frågor?.........

annars….

EDUFS

Oskar, 7 år

• Fyra dagars anamnes på– frekventa miktioner– urgency– dysuri– ingen daginkontinens eller nattenures– ingen nocturi– habituellt mjuk avföring varannan dag– liknande för något år sedan. Gick då över spontant.

• U‐sticka blank

Oskar, 7 år

– E xtraordinary– D aytime– U rinary– F requency– S yndrome

EDUFS

Oskar, 7 år

• Oklar orsak• Oftast pojkar• Oerhört besvärande• Urgency dagtid. Inte lika utpräglat nattetid• Går ofta över spontant

Oskar, 7 år

• Man kan prova med antikolinergika– Förbered för det

• Miktionsschema. Om aktuellt miktionsregim• Resurinbestämning• Eventuell förstoppning

– Ofta bra innan det blir aktuellt för insättning

Verkar det svårt?

Det är det här vi lärt oss…..

… och lite till

Cystit

Dysuri, urgency, täta trängningaroch/eller nytillkommen inkonti-nens utan feber

Cystit sannolikOdla på urinenAntibiotika po i 5 d.

Ja

Pojke, eller>3 st cystiter?

Urinsticka!Undersök genitalia!Tarm- och miktions-anamnes Tonårsflickor: sexual-debut?

Vita, röda eller nitritpå stickan

Urinstickanblank

Cystit osannolikOdla inte på urinenMisstänk blåstömnings-rubbning, uretrit ellerlokal irritation

Symtomfriinom 2-3 d.Bakt känsliga(S eller I)

Remiss till barnläkare

Ej symtom-fri inom 2-3 d. Bakt känsliga(S eller I)

Odlingnegativ

Asymtomatisk bakteriuri med blås-funktionsrubbning

Vid kvarstående besvär:Basal blåsträning: kissa åtminstone var 3:e timme. Behandla för-stoppning (klyx, bulk-medel) på vida indika-tioner. Sexuellt aktiva flickor ska kissa efter samlag.

Kvar-ståendebesvärRemiss till

uroterapeuteller barn-mottagning Avbryt uppföljningen!

Symtomfri

Nej

Ej symtomfriinom 2-3 d.Bakt resis-tenta

Byt anti-biotika

Symtomfriinom 2-3 d.Bakt resis-tenta

Asymtomatisk bakteriuri

Bakteriuri utan feber och utannytillkomna miktionsproblem

Ny urinodling (undvik pås-prov!)Ordentlig blås- och tarm-AnamnesGe inte antibiotika

Ja

Urinstickan blank?

Nej

Sannolik förorening

Odlingnegativ

Odlingpositiv

Basal blåsträning: kissa åtminstone var 3:e timme. Behandla förstoppning (klyx, bulkmedel) på vida indikationer.

Har barnet tydliga miktionsbesvär (inkontinens, urgency)?

Antibiotika i 5 d enl resi-stensmönstret

Ja

Ålder <2 år?

E Coli?

Konsultera barnläkare

Remiss till uroterapeuteller barn-mottagning

Avbryt uppföljningen!Nya odlingar bara vidnya besvär!

Nej

Ja

Information till familjen att inte ge antibiotika i onödan och i sådana fall hellre erythromycin än penicillin. Urinprov videventuell graviditet

Nej

Ja

Nej

Betrakta somen genom-gången cystit

Ingen tydlig effekt

Symtomfri

Ingen tydlig effekt

Symtomfriinom <2-3dagar