1

BAB I

LAPORAN KASUS

Indentitas Pasien

Nama : Bp. Sareng Sukarji

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Macanan, Muntilan, Magelang

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Status : Sudah Menikah

Agama : Islam

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal : 29 September 2012 pukul 16.00 WIB

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 29 September

2012 di IGD Rumah Sakit Tingkat II

Dr.Soedjono Magelang

Subjektif

Keluhan Utama :

Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan nyeri dada mendadak ketika siang hari menebar pupuk di

sawah. Pada pukul 14.00 -15.30WIB. Jam 16.00WIB datang ke IGD keluhan

sudah sedikit mereda. Saat itu rasanya nyeri terus-menerus. Rasanya seperti

pegal yang timbul mendadak di dada. Tidak menyebar. Faktor yang

meringankan keluhannya dengan beristirahat di pematang sawah. Mual (+)

muntah (-) sesak (-) Makan dan minum (N) BAB dan BAK (N)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi : sejak usia 45th

Diabetes : sudah lama menderita diabetes

Asma : Disangkal

2

RPK :

Hipertensi : disangkal

Diabetes : ibu

Riwayat Sosial :

Merokok : disangkal

Minum alkohol : disangkal

Olahraga : rutin

Objektif

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 September 2012 di IGD 16.00WIB

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran/GCS : Compos Mentis / 15

Tanda Vital :

• Tekanan Darah : 170/100 mmHg

• Nadi : 100x/menit

• Suhu : 370C

• Respirasi : 37x/menit

Kepala & Leher :

• Konjungtiva anemis -/-

• Sklera ikterik -/-

• Tidak ada pembesaran KGB leher

Thorax :

• Cor

Inspeksi : Dbn

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V

Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal kanan ICS IV, batas

jantung kiri di linea midclavicularis kiri ICS V

Auskultasi : S1>S2

Bunyi jantung I/II reguler takikardi, mur-mur (-), gallop (-)

• Pulmo

Inspeksi : Simetris

Palpasi : vocal fremitus simetris

3

Perkusi : terdengar sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : supel, Nyeri tekan (-), Hepar Lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Ekstremitas :

• Edema -/-

• Sianosis -/-

• Akral hangat

• Capillary refill dbn

Daftar Masalah

Dari anamnesis

1. Nyeri dada kiri

2. Mual

3. Riwayat hipertensi

4. Riwayat DM

Dari Pemeriksaan Fisik

5. Tekanan darah tinggi

6. Takikardi

Differential Diagnosis

CAD IMA Anterior

Hipertensi Grade II

Planning Diagnostik

1. EKG

2. Darah lengkap

3. Glukosa

4. SGOT SGPT

4

5. CKMB

Hasil EKG 29 November 2012 di IGD

Hasil lab darah lengkap 29 november 2012

Diff Count

Jenis Hasil Referensi Jenis Hasil Referensi

% Lym 23 % 20-40 # Lym 2,2 103/mm3 1,2-3,2

% Mid 2,9 % 1-15 # Mid 0,2 103/mm3 0,1-0,8

% Gra 74,3 % 50-70 # Gra 7,3 103/mm3 2,0-7,8

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

Gula darah puasa 270 mg/dl 70-115

Kolesterol 227 0-220

Trigliserida 238 0-200

Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 9,7 103/mm3

RBC 6,66 106/mm3

HB 15,8 g/dl

HCT 47,8 %

PLT 158 103/mm3

PCT 0.125 %

MCV 72 um3

MCH 23,8 pg

MCHC 33,1 g/dl

RDW 14,6 %

MPV 7,9 um3

PDW 12,1 %

5

CKMB 42

Urea 37 mg/dl 0-50

Creatinin 1,2 mg/dl 0-1,3

Asam urat 7,1 2,3-82

SGOT 204 U/l 3-35

SGPT 160 U/l 8-41

Total protein 9,6 6,6-8,3

Albumin 4,8 3,8-5,1

Globulin 4,8 2,7-3,5

Bilirubin direct 0,8 0-0,25

Bilirubin total 0,28 0-1,1

Diagnosis

CAD IMA anterior

Hipertensi Grade II

Diabetes Melitus

Dislipidemia

Hiperurisemi

Planning terapi

1. Streptokinase 1,5jt IU

2. Isosorbid dinitrat 1,5mg/jam IU

3. Irbesartan tab 0 0 1

4. Clopidogrel IV 1x1

5. Acetylsalicil acid 1x1tab

6. Pravastatin Na 0 0 1

7. Diazepam 0 0 1

Planning monitoring

1. Masuk ICU

2. Pasang monitor vital sign

3. Cairan RL

6

Hasil EKG 29 November 2012 setelah pemberian streptase

Tanggal 30 Oktober 2012

S :

- Berdebar-debar

- Mual

O :

- Keadaan Umum : terlihat membaik dari saat di IGD

- Kesadaran : Compos Mentis

- Vital Sign

o Tekanan Darah : 128/80 mmHg

o Nadi : 91 x/menit

o RR : 32x/menit

o Suhu : 36,70C

7

- K/L : CA -/-, SI +/+, KGB dbn, JVP dbn

- Thorax

o Cor : Bunyi jantung I/II reguler

o Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

- Abdomen

o Bising usus (+) normal

o Nyeri tekan (-)

- Ekstremitas

Edema -/- -/-

A :

CAD IMA anterior non stable D2, hipertensi terkendali, diabetes, dislipidemia,

hepatitis, hiperurisemia

P :

Terapi :

1. Streptokinase 1,5jt IU

2. Isosorbid dinitrat 1,5mg/jam IU

3. Irbesartan tab 0 0 1

4. Clopidogrel IV 1x1

5. Acetylsalicil acid 1x1tab

6. Pravastatin Na 0 0 1

7. Diazepam 0 0 1

8. Hepatin 2x1

9. Bisoprolol ½ 0 0

10. Alopurinol 3x100

11. O2

12. Inf RL 20t

Hasil EKG 30 November 201

8

Tanggal 1 November 2012

S :

- Tidak ada keluhan

O :

- Keadaan Umum : Semakin membaik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Vital Sign

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Nadi : 74 x/menit

o RR : 26x/menit

o Suhu : 36,70C

- K/L : CA -/-, SI +/+, KGB dbn, JVP dbn

- Thorax

9

o Cor : Bunyi jantung I/II reguler

o Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

- Abdomen

o Bising usus (+) normal

o Nyeri tekan (-)

- Ekstremitas

Edema -/- -/-

A :

CAD anterior D3, Hipertensi, DM, dislipidemia, hepatitis

P :

Terapi :

1. Streptokinase 1,5jt IU

2. Isosorbid dinitrat 1,5mg/jam IU

3. Irbesartan tab 0 0 1

4. Clopidogrel IV 1x1

5. Acetylsalicil acid 1x1tab

6. Pravastatin Na 0 0 1

7. Diazepam 0 0 1

8. Hepatin 2x1

9. Bisoprolol ½ 0 0

10. Alopurinol 3x100

11. O2

12. Inf RL 20tpm

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. PENYAKIT JANTUNG KORONER

II. 1. 1. Definisi

Penyakit jantung koroner adalah keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan

antara kebutuhan miokardium atas oksigen dengan penyediaan yang diberikan

oleh pembuluh darah koroner.

10

Terdapat 4 faktor yang menentukan besarnya kebutuhan oksigen

miokardium : frekuensi denyut jantung, daya kontraksi, masa otot dan tegangan

dinding ventrikel. Bila kebutuhan miokardium meningkat, otomatis kebutuhan

oksigen juga meningkat. Untuk meningkatkan penyediaan oksigen dalam jumlah

yang memadai, aliran pembuluh darah harus di tingkatkan. Rangsangan yang

paling kuat untuk mendilatasi arteri koroner dan meningkatkan aliran koroner

adalah hipoksia jaringan lokal. Pembuluh darah koroner dapat mendilatasi 5-6 kali

dari normal. Namun, hal itu sulit terjadi apabila terjadi stenosis atau sumbatan.

II. 1. 2 Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner

1. Hipertensi

Komplikasi yang terjadi pada hipertensi esensial biasanya akibat

perubahan struktur arteri dan arterial sistemik, terutama terjadi pada kasus-kasus

yang tidak diobati. Mula-mula akan terjadi hipertropi dari tunika media diikuti

dengan hialinisasi setempat dan penebalan fibrosis dari tunika intima dan akhirnya

akan terjadi penyempitan pembuluh darah. Tempat yang paling berbahaya adalah

bila mengenai miokardium, arteri dan arterial sistemik, arteri koroner dan serebral

serta pembuluh darah ginjal. Komplikasi terhadap jantung Hipertensi yang paling

sering adalah Kegagalan Ventrikel Kiri, PJK seperti angina Pektoris dan Miokard

Infark. Dari penelitian 50% penderita miokard infark menderita Hipertensi dan

75% kegagalan Ventrikel kiri akibat Hipertensi. Perubahan hipertensi khususnya

pada jantung disebabkan karena :

a. Meningkatnya tekanan darah.

Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung,

sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri

(faktor miokard). Keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi.

b. Mempercepat timbulnya arterosklerosis.

Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma

langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga

memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner (faktor koroner) Hal ini

11

menyebabkan angina pektoris, Insufisiensi koroner dan miokard infark lebih

sering didapatkan pada penderita hipertensi dibanding orang normal.

Tekanan darah sistolik diduga mempunyai pengaruh yang lebih besar.

Kejadian PJK pada hipertensi sering dan secara langsung berhubungan dengan

tingginya tekanan darah sistolik. Penelitian Framingham selama 18 tahun terhadap

penderita berusia 45-75 tahun mendapatkan hipertensi sistolik merupakan faktor

pencetus terjadinya angina pectoris dan miokard infark. Juga pada penelitian

tersebut didapatkan penderita hipertensi yang mengalami miokard infark

mortalitasnya 3x lebih besar dari pada penderita yang normotensi dengan miokard

infark.

Pemberian obat yang tepat pada Hipertensi dapat mencegah terjadinya

miokard infark dan kegagalan ventrikel kiri tetapi perlu juga diperhatikan efek

samping dari obat- obatan dalam jangka panjang. oleh sebab itu pencegahan

terhadap hipertensi merupakan usaha yang jauh lebih baik untuk menurunkan

resiko PJK. Tekanan darah yang normal merupakan penunjang kesehatan yang

utama dalam kehidupan, kebiasaan merokok dan alkoholisme. Diet serta

pemasukan Na dan K yang seluruhnya adalah faktor-faktor yang berkaitan dengan

pola kehidupan seseorang. Kesegaran jasmani juga berhubungan dengan Tekanan

darah sistolik, seperti yang didapatkan pada penelitian Fraser dkk. Orang-orang

dengan kesegaran jasmani yang optimal tekanan darahnya cenderung rendah.

Penelitian di Amerika Serikat melaporkan pada dekade terakhir ini telah terjadi

penurunan angka kematian PJK sebayak 25%. Keadan ini mungkin akibat hasil

dari deteksi dini dan pengobatan hipertensi, pemakaian betablocker dan bedah

koroner serta perubahan kebiasaan merokok.

2. Hiperkolesterolemia.

Hiperkolesterolemia merupakan masalah yang cukup panting karena

termasuk faktor resiko utama PJK di samping Hipertensi dan merokok. Kadar

Kolesterol darah dipengaruhi oleh susunan makanan sehari-hari yang masuk

dalam tubuh (diet). Faktor lainnya yang dapat mempengaruhi kadar kolesterol

darah disamping diet adalah Keturunan, umur, dan jenis kelamin, obesitas, stress,

12

alkohol, exercise. Beberapa parameter yang dipakai untuk mengetahui adanya

resiko PJK dan hubungannya dengan kadar kolesterol darah:

a. Kolesterol Total.

Kadar kolesterol total yang sebaiknya adalah ( 200 mg/dl, bila > 200 mg/dl

berarti resiko untuk terjadinya PJK meningkat . Kadar kolesterol Total

normal Agak tinggi

(Pertengahan)

Tinggi

< 200 mg/dl 2-239 mg/dl >240 mg/dl

b. LDL Kolesterol.

LDL (Low Density Lipoprotein) kontrol merupakan jenis kolesterol yang

bersifat buruk atau merugikan (bad cholesterol) : karena kadar LDL yang

meninggi akan rnenyebabkan penebalan dinding pembuluh darah. Kadar LDL

kolesterol lebih tepat sebagai penunjuk untuk mengetahui resiko PJK dari pada

kolesterol total.

Kadar LDL Kolesterol

Normal Agak tinggi

(Pertengahan)

Tinggi

< 130 mg/dl 130-159 mg/dl >160 mg/dl

c. HDL Koleserol :

HDL (High Density Lipoprotein) kolesterol merupakan jenis kolesterol

yang bersifat baik atau menguntungkan (good cholesterol) : karena mengangkut

kolesterol dari pembuluh darah kembali ke hati untuk di buang sehingga

mencegah penebalan dinding pembuluh darah atau mencegah terjadinya proses

arterosklerosis.

Kadar HDL Kolesterol

Normal Agak tinggi

(Pertengahan)

Tinggi

< 45 mg/dl 35-45 mg/dl >35 mg/dl

13

Jadi makin rendah kadar HDL kolesterol, makin besar kemungkinan terjadinya

PJK. Kadar HDL kolesterol dapat dinaikkan dengan mengurangi berat badan,

menambah exercise dan berhenti merokok.

d. Rasio Kolesterol Total : HDL Kolesterol

Rasio kolesterol total: HDL kolesterol sebaiknya (4.5 pada laki-laki dan

4.0 pada perempuan). makin tinggi rasio kolesterol total : HDL kolesterol makin

meningkat resiko PJK.

e. Kadar Trigliserida.

Trigliserid didalam yang terdiri dari 3 jenis lemak yaitu Lemak jenuh,

Lemak tidak tunggal dan Lemak jenuh ganda. Kadar triglisarid yang tinggi

merupakan faktor resiko untuk terjadinya PJK.

Kadar Trigliserid

Normal Agak tinggi Tinggi Sangat Sedang

< 150 mg/dl 150 – 250 mg/dl 250-500 mg/dl >500 mg/dl

Kadar trigliserid perlu diperiksa pada keadaan sbb : Bila kadar kolesterol

total > 200 mg/dl, PJK, ada keluarga yang menderita PJK < 55 tahun, ada riwayat

keluarga dengan kadar trigliserid yang tinggi, ada penyakit DM & pankreas.

3. Merokok.

Pada saat ini merokok telah dimasukkan sebagai salah satu faktor resiko

utama PJK disamping hipertensi dan hiperkolesterolami. orang yang merokok >

20 batang perhari dapat mempengaruhi atau memperkuat efek dua faktor utama

resiko lainnya.

Penelitian Framingham mendapatkan kematian mendadak akibat PJK pada

laki-laki perokok 10X lebih besar dari pada bukan perokok dan pada perempuan

perokok 4.5X lebih dari pada bukan perokok. Efek rokok adalah Menyebabkan

beban miokard bertambah karena rangsangan oleh katekolamin dan menurunnya

komsumsi 02 akibat inhalasi co atau dengan perkataan lain dapat menyebabkan

Tahikardi, vasokonstrisi pembuluh darah, merubah permeabilitas dinding

pembuluh darah dan merubah 5-10 %

Hb menjadi carboksi -Hb. Disamping itu dapat menurunkan HDL

kolesterol tetapi mekanismenya belum jelas . Makin banyak jumlah rokok yang

14

dihidap, kadar HDL kolesterol makin menurun. Perempuan yang merokok

penurunan kadar HDL kolesterolnya lebih besar dibandingkan laki – laki perokok.

Merokok juga dapat meningkatkan tipe IV abnormal pada diabetes disertai

obesitas dan hipertensi, sehingga orang yan gmerokok cenderung lebih mudah

terjadi proses aterosklerosis dari pada yang bukan perokok.

Apabila berhenti merokok penurunan resiko PJK akan berkurang 50 %

pada akhir tahun pertama setelah berhenti merokok dan kembali seperti yang tidak

merokok setelah berhenti merokok 10 tahun.

II. 1. 3. Faktor resiko lainnya

1. Umur

Telah dibuktikan adanya hubungan antara umur dan kematian akibat PJK.

Sebagian besar kasus kematian terjadi pada laki-laki umur 35-44 tahun dan

meningkat dengan bertambahnya umur. Kadar kolesterol pada laki-laki dan

perempuan mulai meningkat umur 20 tahun. Pada laki-laki kolesterol meningkat

sampai umur 50 tahun. Pada perempuan sebelum menopause ( 45-0 tahun ) lebih

rendah dari pada laki-laki dengan umur yang sama. Setelah menopause kadar

kolesterol perempuan meningkat menjadi lebih tinggi dari pada laki-laki.

2. Jenis kelamin.

Di Amerika Serikat gejala PJK sebelum umur 60 tahun didapatkan pada 1

dari 5 laki-laki dan 1 dari 17 perempuan . Ini berarti bahwa laki-laki mempunyai

resiko PJK 2-3 X lebih besar dari perempuan.

3. Geografis.

Resiko PJK pada orang Jepang masih tetap merupakan salah satu yang

paling rendah di dunia. Akan tetapi ternyata resiko PJK yang meningkat padta

orang jepang yang melakukan imigrasi ke Hawai dan Califfornia . Hal ini

menunjukkan faktor lingkungan lebih besar pengaruhnya dari pada genetik.

4. Ras

15

Perbedaan resiko PJK antara ras didapatkan sangat menyolok, walaupun

bercampur baur dengan faktor geografis, sosial dan ekonomi . Di Amerika serikat

perbedaan ras perbedaan antara ras caucasia dengan non caucasia ( tidak termasuk

Negro) didapatkan resiko PJK pada non caucasia kira-kira separuhnya.

5. Diet.

Didapatkan hubungan antara kolesterol darah dengan jumlah lemak di

dalam susunan makanan sehari-hari ( diet ). Makanan orang Amerika rata-rata

mengandung lemak dan kolesterol yang tinggi sehingga kadar kolesterol cendrung

tinggi. Sedangkan orang Jepang umumnya berupa nasi dan sayur-sayuran dan

ikan sehingga orang jepang rata-rata kadar kolesterol rendah dan didapatkan

resiko PJK yang lebih rendah dari pada Amerika. Beberapa peetunjuk diet untuk

menurunkan kolesterol :

• Makanan harus mengandung rendah lemak terutama kadar lemak jenuh

tinggi.

• Mengganti susunan makanan dengan yang mengandung lemak tak jenuh.

• Makanan harus mengandung rendah kolesterol.

• Memilih makanan yang tinggi karbohidrat atau banyak tepung dan Berserat

• Makanan mengandung sedikit kalori bila berat badan akan diturunkan padta

obesitas dan memperbanyak exercise.

6. Obesitas.

Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19 % pada lakilaki dan >

21 % pada perempuan . Obesitas sering didapatkan bersama-sama dengan

hipertensi, DM, dan hipertrigliseridemi. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar

kolesterol dan LDL kolesterol . Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai

melebihi 20 % dari BB ideal. penderita yang gemuk dengan kadar kolesterol yang

tinggi dapat menurunkan kolesterolnya dengan mengurangi berat badan melalui

diet ataupun menambah exercise.

7. Diabetes.

16

Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai

predisposisi penyakit pembuluh darah. Penelitian menunjukkan laki-laki yang

menderita DM resiko PJK 50 % lebih tinggi daripada orang normal, sedangkan

pada perempuaan resikonya menjadi 2x lipat.

8. Exercise.

Exercise dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki

kolaterol koroner sehingga resiko PJK dapat dikurangi. Exercise bermanfaat

karena :

• Memperbaiki fungsi paru dan pemberian 02 ke miokard

• Menurunkan BB sehingga lemak tubuh yang berlebihan berkurang bersama-

sama dengan menurunkan LDL kolesterol.

• Membantu menurunkan tekanan darah

• Meningkatkan kesegaran jasmani.

9. Perilaku dan Kebiasaan lainnya.

Dua macam perilaku seseorang telah dijelaskan sejak tahun 1950 yaitu :

Tipe A dan Tipe B. Tipe A umumnya berupaya kuat untuk berhasil, gemar

berkompetisi, agresif, ambisi, ingin cepat dapat menyelesaikan pekerjaan dan

tidak sabar.Sedangkan tipe B lebih santai dan tidak terikat waktu . Resiko PJK

pada tipe A lebih besar daripada tipe B.

10. Perubahan Keadaan Sosial Dan stress.

Perubahan angka kematian yang menyolok terjadi di Inggris dan Wallas .

Korban serangan jantung terutama terjadi pada pusat kesibukan yang banyak

mendapat stress.

Penelitian Supargo dkk ( 1981-1985 ) di FKUI menunjukkan orang yang

stress 1 1/2 X lebih besar mendapatkan resiko PJK stress disamping dapat

menaikkan tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah.

17

11. Keturunan

Hipertensi dan hiperkolesterolemi dipengaruhi juga oleh faktor genetik.

II. 1. 4. Etiologi

Aterosklerosis pembuluh darah koroner merupakan penyebab tersering

penyakit jantung koroner. Ateroskelrosis disebabkan oleh adanya penimbunan

lipid di lumen arteri koronaria sehingga secara progress mempersempit lumen

arteri tersebut dan bila hal ini berlanjut, dapat menurunkan kemampuan

penyediaan dan kebutuhan oksigen menjadi tidak stabil sehingga membahayakan

miokard yang terletak di sebelah distal daerah lesi. Klasifikasi lesi:

1. Fatty streak

Tanda awal pembentukan aterosklerosis. Ditandai adanya penimbunan

makrofag dan sel otot polos yang berisi lemak (terutama kolesterol oleat)

pada daerah fokal tunika intima pembuluh darah. Datar dan bersifat non-

obstruktif

2. Fibrous plaque

Kelanjutan dari fatty streak terjadi penumpukan sel pada tunika intima.

Plak fibrosa terdiri atas inti pusat lipid dan debris sel nekrotik yang

ditutupi oleh jaringan fibromuskular mengandung banyak sel-sel otot

polos dan kolagen. Terdapat pembatasan aliran darah koroner, remodeling

vaskular, dan stenosis luminal sehingga rentan terjadinya ruptur plak yang

memicu trombosis vena

3. Advance (complicated) lession

Jaringan nekrosis yang merupaka inti dari lesi semakin membesar dan

sering mengalami pengkapuran (calcified), fibrous cap menjadi tipis dan

pecah sehingga akan mengalami ulserasi dan trobosis yang menyebabkan

oklusi aliran darah dan dapat menyebabkan infark miokard.

II. 1. 5. Kalsifikasi

Terdapat 4 klasifikasi penyakit jantung koroner:

1. Asimtomatik (silent myocardial ischemia)

18

Tidak mengeluh adanya nyeri dada (angina) baik saat istirahat maupun

beraktivitas. Ketika menjalani EKG akan menunjukan depresi segmen

ST, pemeriksaan fisik dan vitas sign dalam batas normal

2. Angina pektoris

a. Angina pektoris stabil

Terdapat nyeri dada saat melakukan aktivitas 1-5menit dan hilag saat

istirahat. Nyeri dada bersifat kronik (>2bulan). Nyeri terutama di

retrosternal, terasa seperti tekanan benda berat atau terasa panas dan

menjalar ke lengan kiri, leher, maksila, dagu, punggung, dan jarang

menjalar pada lengan kanan. Pada EKG di dapatkan depresi segmen

ST

b. Angina pektoris nonstabil

Sama seperti angina pektoris stabil namun nyeri lebih progresif dan

ferkuensi meningkat dan sering terjadi saat istirahat. Pada EKG

biasanya didapatkan deviasi segmen ST.

3. Infark Miokard akut

Sering di dahului dada terasa tidak enak (chest discomfort). Nyeri dada

seperti terteka, teremas, tercekik, berat, tajam dan terasa panas.

Berlangsung >30menit bahkan sampai berjam-jam. Pemeriksaan pasien

tampak ketakutan, gelisah, tegang, nadi sering menurun. EKG

menunjukan elevasi segmen ST

II. 1. 6. Gejala Klinis

Gejala klinis akan timbul apabila sudah terjadi obstruksi pada arteri

koronaria, dapat diakibatkan oleh plak yang sudah menutupi pembuluh darah atau

plak terlepas membentuk trombosis sehingga perfusi darah ke miokard menjadi

sangat minim dan dapat menimbulkan tanda-tanda infark miokard.

1. Nyeri dada

Miokardium tidak dapat asupan oksigen yang cukup dan hasil

metabolisme yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang. Angina

19

merupaka perasaan sesak didada atau dada di remas. Keadaan dimana

yang mengalami kekurangan aliran darah bisa tidak mengalami nyeri

adalah keadaan yang di sebut silent ischemia

2. Sesak nafas

Gejala yang biaasanya ditemukan pada gagal jantuk. Sesak merupakan

akibat masiknya cairan ke dalam rongga udara di paru (kongesti

pulmoner atau edema pulmoner)

3. Kelelahan

Jika jantung tidak efektif memompa, maka aliran darah ke otot selama

melakukan aktivitas akan berkurang menyebabkan penderita merasa

lemah dan lela. Gejala ini sering bersifat ringan. Untuk, mengatasinya,

penderita biasanya mengurangi aktivitas

4. Palpitasi

5. Pusing dan pingsan

Penurunan aliran darah ke otak

II. 1. 7 Patogenesis

Awal terbentuknya aterosklerosis adanya respon terjadinya cedera dinding

pembuluh darah oleh pajanan seperti faktor-faktor hemodinamik, hiperlipidemia,

derivat rokok dan toksin (homosistein atau LDL-C teroksidasi). Tahapan-tahapan

patogenesis aterosklerosis adalah:

1. Cidera dan disfungsi endotel, terjadi peningkatan perlekatan trombosit

dan leukosit, permeabilitas, koagulasi, inflamasi dan migrasi monosit ke

dalam dinding arteri : LDL-C teroksidasi masuk ke tunika intima

2. Pembentukan bercak lemak, bercak lemah terdiri atas makrofag

mengandung lemak (sel busa) dan limfosit T. Trombosit dan

pengaktivan GF (faktor pertumbuhan yang dilepaskan oleh makrofag

mengakibatkan pertumbuhan dan migrasi otot polos pembuluh darah

dari media ke dalam intima, sehingga proses ini mengubah bercak lemak

menjadi ateroma matur)

3. Pembentukan lesi aterosklerosis komplikata lanjut, bercak lemak

berkembang menjadi intermediet dan lumen pembuluh darah, lesi ini

20

berupa campuran dari leukosit, debris, sel busa, dan lipid bebas yang

nantinya membentuk inti nekrotik

4. Komplikata plak ateromatosa, dimana trombosis terjadi dari perlekatan

trombosit ke tepian ateroma yang kasar

II. 1. 7 Patofisiologi

Berkurangnya kadar oksigen miokardium mengubah metabolisme pada sel-

sel miokardium dari aerob menjadi anaerob. Hasil akhir metabolisme anaaerob

yaitu asam laktat yang akan tertimbun dan dapat mengurangi dan dapat

menurunkan PH sel. Berkurangnya energi yang tersedia dan keadaan asidosis

dapat mengganggu fungsi ventrikel dalam memompa darah, sehingga miokardium

yang mengalami iskemia kekuatannya berkurang, serabut memendek dan daya

serta kecepatannya berkurang. Selain itu dinding segmen yang mengalami iskemia

menjadi abnormal bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali ventrikel

berkontraksi

Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung menyebabkan

perubahan hemodinamika yang bervariasi sesuai tingkat keparahan iskemi dari

miokard. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung

dengan berkurangnya volume sekuncup. Akibatnya tekanan jantung kiri akan

meningkat sehingga terjadi peningkatan ringan tekanan darah dan denyut jantung

sebelum timbul nyeri. Iskemia miokardium biasanya disertai dengan 2 perubahan

EKG akibat perubahan elektrofisiologi sel, yaitu gelombang T terbalik dan

depresi segmen ST

Iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit akan mengakibatkan

kerusakan sel ireversibel serta nekrosis miokard. Miokard yang mengalami infark

atau nekrosi akan berhenti berkontraksi secara permanen. Terdaoat 2 jenis infark,

infark transmural (mengenai seluruh tebal miokard yang bersangkutan dan infark

subendokardial (terbatas pada separuh bagian dalam endokardium)

II. 1. 8. Komplikasi

1. Gagal jantung kongestif

2. Syok kardiogenik

21

3. Disfungsi m.papilaris

4. Defek septum ventrikel

5. Ruptur jantung

6. Aneurisma ventrikel

7. Tromboembolisme

8. Perikarditis

9. Sindrom dressler

10. Disritmia

II. 1. 9. Penatalaksanaan

1. Pencegahan primer

a. Membatasi akses produksi tembakau dengan meningkatkan pajak dan

menegaskan larangan merokok

b. Mengurangi penggunaan garam dalam makanan

c. Mengurangi konsumsi gula dan lemak

d. Meningkatkan aktivitas olahraga

2. Pengobatan

Dapat menggunakan teknik CABG (coronary artery bypass graft) dan

teknik PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)

Obat-obat dapat diberikan:

a. Analgetik, biasanya morfin diberikan secara intravena dengan

pengenceran dan diberikan pelan-pelan. Dosisnya awal 2,0-2,5mg

dapat diulangi jika perlu

b. Nitrat, efek dilatasi pada arteri koroner sehingga akan meningkatkan

suplai oksigen

c. Aspirin, sebagai antitrombotik

d. Trombolitik terapi, sebagai perbaikan aliran darah koroner secepat

mungkin (reperfusi). Revaskulasi dilakukan denga obat antitrombolitik

seperti streptokinase, r-TPA, urokinase, ASPAC atau Scu-Pa. Sangat

berguna apabila diberikan pada sejam pertama dari serangan infark.

Masih bermanfaat jika diberikan sampai 12jam dari onset serangan

infark.

22

e. Betablocker, untuk mengurangi kontraktilitas jantung sehingga akan

menurunkan kebutuhan oksigen miokard

II. 2. INFARK MIOKARD AKUT

Biasanya muncul setelah latihan fisik, stress, dan operasi

II. 2. 1. Gejala Klinis

1. Nyeri, nyeri dalam dan viseral. Rasanya seperti berat, diperas, ditusuk, dan

rasa panas, berlangsung lama dari angina pektoris. Lokasi nyeri pada dada

bagian tengah-kiri, epigastrium, dapat menyebar ke tangan bahu dan

punggung. Nyeri berkurang dengan istirahat

2. Lemah, berkeringat, mual, muntah, dan gelisah

II. 2. 2. Temuan fisik

1. Pucat dan keringat dingin pada ekstremitas

2. Nyeri dada substernal >30 menit dan berkeringat

3. 1 jam pertama tekanan darah dan nadi normal pada infark anterior, 1-4

jam kemudian terjadi simpatis hiperaktif pasien menjadi hipertensi dan

takikardi pada infark posterior, 1-4 jam kemudian terjadi parasimpatis

hiperaktif pasien menjadi hipotensi dan bradikardia

4. Pulsasi apeks sulit diraba dan bunyi jantung pertama dan kedua lemah,

sering terdengar suara bising jantung yang disebabkan oleh regurgitasi

melalui katup mitral, akibat disfungsi muskulus papilaris atau sekunder

karena dilatasi ventrikel kiri.

II. 2. 3. Diagnosis

Pada kebanyakan kasus, diagnosis didasarkan atas karakter, lokasi dan

lamanya sakit dada. Sakit dada yang lebih dari 20 menit dan tak ada hubungannya

dengan aktivitas atau latihan, serta tidak hilang dengan nitrat biasanya dipakai

untuk membedakannya dengan angina pektoris.

23

Adanya perubahan EKG dan didukung oleh tingkat serum enzim yang

abnormal memperkuat diagnosis infark miokard. Diagnosis infark miokard dapat

ditegakkan bila memenuhi 2 dari 3 kriteria: nyeri dada khas infark, peningkatan

serum enzim lebih dari 1 ½ kali nilai normal, dan terdapat evolusi EKG khas

infark.

1. Elektrokardiogram

Gambaran yang khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi

segmen ST dan inversi gelombang T. Walaupun mekanisme pasti dari perubahan

EKG ini belum diketahui, diduga perubahan gelombang Q disebabkan oleh

jaringan yang mati, kelainan segmen ST karena injuri otot dan kelainan

gelombang T karena iskemia.

Infark anteroseptal menimbulkan perubahan pada sandapan V1-V3, infark

anterolateral menimbulkan perubahan pada sandapan V4-V6, sandapan I dan aVL.

Infark anterior pada sandapan V1-V4 atau bahkan V6, sandapan I dan aVL. Infark

inferior bila ada perubahan pada sandapan II, III dan aVF.

2. Serum Kreatinin Fosfokinase (CKMB)

Kreatinin fosfokinase terdapat dalam otot jantung, otot skelet dan otak,

meningkat dalam 6 jam setelah infark, mencapai puncaknya dalam 18 sampai 24

jam dan kembali normal setelah 72 jam. Selain pada infark miokard, tingkat

abnormal tinggi terdapat pada penyakit otot, kerusakan serebrovaskular, setelah

latihan otot dan dengan suntikan intramuskular.

3. Serum Glutamic Oxalo-acetic Transaminase (SGOT)

Terutama terdapat di otot jantung, otot skelet, otak, hati dan ginjal.

Sesudah infark, SGOT meningkat dalam waktu 12 jam dan mencapai puncaknya

dalam 24 sampai 36 jam, kembali normal pada hari ke 3 atau ke 5.

4. Serum Lactate Dehydrogenase (LDH)

Enzim ini terdapat di jantung, dan juga di sel darah merah. Meningkat

relatif lambat setelah infark, mencapai puncaknya dalam 24 sampai 48 jam

kemudian, dan tetap abnormal 1 sampai 3 minggu.

24

5. Troponin

Troponin jantung adalah protein miofibril dari serat otot lintang yang

bersifat kardioselektif. Pada saat terjadi kerusakan miokard akibat iskemi,

troponin dalam sitoplasma dilepaskan ke dalam darah. Troponin ini berlangsung

30-90 jam dan setelah itu menurun.

II. 2. 4. Penatalaksanaan

Tatalaksana umum:

1. Oksigen

Apabila O2 <90% pertahankan pemberian oksigen pada 6jam pertama

2. Nitrogliserin sublingual (NTG)

Dosis 0,4mg 3dosis/5menit

Tidak boleh pada pasien yang tekanan sistolenya kurang dari 90

Untuk mengurangi nyeri dada, mengurangi kebutuhan O2 miokard,

mengurangi preload (mengurangi kerja jantung), meningkatkan O2 ke

miokard dengan dilatasi koroner

3. Beta-blocker IV

Metoprolol 5mg/2-5menit 3xdosis

Syarat : frekuensi jantung >60x/mnt

Tekanan darah >100mmhg

4. Terapi reperfusi

a. PCI (percutaneous coronary intervention)

b. Fibrinolitik diberikan pada 2jam pertama

Target terapi reperfusi adalah aliran thrombolysis in myocardial infarction

(TIMI) di grade 3, dimana urutannya:

Grade 0, oklusi total

Grade 1, materi kontras melewati titik obstruksi tetapi tanpa perfusi vaskular

ke distal

Grade 2, menunjukan perfusi pembuluh yang mengalami infark namun

dengan aliran yang lambat

25

Grade 3, menunjukan perfusi penuh pembuluh yang infark, dengan aliran

normal

Streptokinase (SK)

Tissue plasminogen activator (tPA, alteplase)

Reteplase (Retavase)

Tenekteplase (TNKase)

II. 3. DIABETES MELITUS

II. 3. 1. Definisi

Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit gangguan metabolik disebabkan

oleh kekurangan insulin secara relative maupun absolut. Kekurangan insulin

absolute adalah insulin tidak dapat dihasilkan sama sekali oleh pancreas.

Kekurangan insulin relative :

a. Insulin yang disekresikan sedikit

b. Kualitas insulin yang disekresikan buruk

c. Resistensi insulin atau tubuh tidak menggunakan insulin untuk metabolism

glukosa terutama jaringan otot

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hyperglikemia. Glukosa

secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk

di hati dari makanan yang dikonsumsi

II. 3. 2. Klasifikasi Diabetes

Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI adalah yang sesuai dengan

anjuran klasifikasi DM American Diabetes Association (ADA) 1997.

Klasifikasi Etiologis Diabetes Mellitus (ADA 1997)

1. Diabetes tipe 1. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi

insulin absolut) :

a. Autoimun

b. Idiopatik

26

2. Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin

disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi

insulin disertai resistensi insulin).

3. Diabetes tipe Lain

a. Defek genetik fungsi sel beta :

- Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3

- DNA mitokondria

b. Defek genetik kerja insulin

c. Penyakit eksokrin pankreas

- Pankreatitis

- tumor/pankreatektomi

- pankreatopati fibrokalkulus

d. Endokrinopati

- Akromegali

- sindrom Cushing

- feokromositoma

- hipertiroidisme

e. Karena obat/zat kimia

- vacor, pentamidin, asam nikotinat

- glukokortikoid, hormon tiroid

- tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain.

f. Infeksi

- Rubella kongenital, Cyto-MegaloVirus (CMV)

g. Sebab imunologi yang jarang

- antibodi anti insulin

h. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

- sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dan lain-lain

4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

II. 3. 3. Faktor resiko

Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :

1. Riwayat keluarga dengan DM

27

2. Umur. Risiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan

meningkatnya usia.

3. Riwayat pernah menderita DM gestasional

4. Riwayat lahir dengan BB rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir

dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding bayi

yang lahir dengan BB normal.

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi :

1. Berat badan lebih

2. Kurang aktifitas fisik

3. Hipertensi

4. Dislipidemia

5. Diet tak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan

meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe 2.

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

1. Penderita polycictic ovary syndrome (PCOS)

2. Penderita sindroma metabolik

II. 3. 4. Gejala Klinis

Gejala khas DM : polifagia, poliuria, polidipsi, BB turun

Gejala tambahan : kesemutan, gatal, mata kabur, luka sukar sembuh,

impotensi pada pria, pruritus pada vulva

Kriteria diagnostik DM :

1. Gejala khas + GDS >200

2. Gejala khas + GDP >126 (puasa 8jam)

3. Glukosa 2jam TTGO >200

II. 3. 5. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup

diabetisi.

28

1. Tujuan penatalaksanaan

a. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

b. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit

mikroaniopati, makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan

adalah turunnya morbiditas dan maortalitas dini DM.

2. Pilar penatalaksanaan DM

a. Edukasi

b. Terapi gizi medis

c. Latihan jasmani

d. Intervensi farmakologis

Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama

beberapa waktu ( 2 – 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum

mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan Anti Diabetik

Oral (ADO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, ADO dapat

segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi.

Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis berat,

stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin

dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan

gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan pada pasien,

sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri,

setelah mendapat pelatihan khusus.

a. Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :

• Perjalanan penyakit DM

• Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

• Penyulit DM dan risikonya

• Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan.

• Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik

oral atau insulin serta obat-obatan lain.

29

• Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau

urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak

tersedia).

• Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau

hipoglikemia.

• Pentingnya latihan jasmani yang teratur.

• Pentingnya perawatan diri.

• Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

b. Terapi gizi medis (TGM)

Setiap diabetes sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya

guna mencapai target terapi. Prinsip pengaturan makan pada diabetes

hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu

makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi

masing-masing individu. Pada diabetisi perlu ditekankan pentingnya

keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan,

terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah

atau insulin.

Perencanaan Makanan

- Dengan komposisi seimbang antara KH, protein, dan lemak. Jumlah kalori

disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut dan

kesegaran jasmani untuk mencapai berat badan ideal.

- Jumlah kalori dihitung seimbang berdasarkan BB idaman x kebutuhan

basal + kebutuhan kalori untuk aktivitas.

Dengan catatan :

- Status Gizi = BB aktual x 100% / TB (cm) – 100

- BB idaman = (TB – 100) – 10%

- Kebutuhan basal 30 kkal/kgBB untuk laki-laki dan 25 kkal/kgBB untuk

wanita

30

- Kebutuhan kalori sesuai aktivitas / kalori yang dikeluarkan dalam

kegiatannya : ringan 30 %, sedang 20 % dan berat 10 %

- Jumlah kandungan kolesterol 300 mg/hari, jumlah kandungan serat +/- 25

g/hari diutamakan serat yang larut. Konsumsi garam dibatasi bila hipertensi

serta pemanis dapat digunakan secukupnya.

c. Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selama 30 menit) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan

DM tipe 2. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat

menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan

memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa

latihan jasmani aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan

berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status

kesegaran jasmani.

- Dianjurkan latihan jasmani 3-4 kali tiap minggu selama 30menit (kurang

lebihnya) yang bersifat CRIPE

• Continous, latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus

tanpa henti. Contoh jogging 30 menit tanpa istirahat.

• Rytmical, latihan olahraga harus dipilih yang berirama yaitu otot-otot

berkontraksi dan berelaksasi secara teratur.

• Interval, latihan olahraga selang-seling antara gerak cepat dan lambat.

Contoh : jalan cepat diselangi jalan lambat

• Progressive, latihan secara bertahan sesuai dengan kemampuan dari

intensitas ringan hingga mencapai 30-60 menit. Sasaran Heart rate 75-85%

dari Maksimum Heart Rate dimana Maksimum heart rate = 220-umur

(dalam tahun).

• Endurance, latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan

kardiorespirasi seperti jalan santai/cepat sesuai umur, jogging, berenang

dan bersepeda.

d. Intervensi Farmakologis

31

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum

tercapai dengan TGM dan latihan jasmani.

Anti Diabetik Oral (ADO)

Berdasarkan cara kerjanya, ADO dibagi menjadi 4 golongan :

o Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue) : sulfonilurea dan

glinid.

o Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiaolidindon.

o Penghambat glukoneogenesis : metformin

o Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase .

Insulin

a. Insulin diperlukan pada keadaan :

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik

Hiperglikemia dengan asidos laktat.

Gagal dengan kombinasi ADO dosis hampir maksimal.

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan

TGM.

Ganguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap ADO.

b. Jenis dan lama kerja insulin

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

Insulin kerja pendek (short acting insulin)

Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

Insulin kerja panjang (long acting insulin)

Insulin campuran tetap (premixed insulin)

c. Efek samping terapi insulin

32

Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia. Efek samping

yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat

menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

II. 3. 6. Komplikasi DM

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun.

I. Penyulit akut

1. Ketoasidosis diabetik

2. Hiperosmoral nonketotik

3. Hipoglikemia

II. Penyulit menahun

1. Makroangiopati :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati :

Retinopati diabetik, Nefropati diabetik

3. Neuropati diabetik

4. Ulkus diabetikum

II. 4.1 Hipertensi

Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 120 mmHg dan

tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi yang tidak diketahui

penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa penulis lebih

memilih istilah hipertensi primer untuk membedakannya dengan hipertensi lain

yang sekunder karena sebab-sebab yang diketahui. Menurut The Seventh Report

of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and

33

Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) klasifikasi tekanan darah pada orang

dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan

derajat 2.

II. 4. 2. Patofisiologi

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama

karena interaksi antara faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan

tekanan darah tersebut adalah:

1. Faktor risiko, seperti: diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok

dan genetis.

2. Sistem saraf simpatis yaitu tonus simpatis dan variasi diurnal.

3. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi.

4. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin,

angiotensin, aldosteron.

II. 4. 3. Klasifikasi

Tekanan darah diklasifikasikan berdasarkan pada pengukuran rata-rata dua

kali pengukuran pada masing-masing kunjungan.

Kalsifikasi tekanan darah

Klasifikasi Tekanan darah menurut JNC 7

Klasifikasi

Tekanan DarahTDS (mmHg) TDD (mmHg)

Normal < 120 Dan < 80

Prehipertensi 120 – 139 Atau 80 – 90

Hipertensi derajat 1 140 – 159 Atau 90 – 99

34

Hipertensi derajat 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

II. 4. 4. Manifestasi Klinis

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;

meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya

berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).

Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing,

wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita

hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika

hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:

sakit kepala

kelelahan

mual

muntah

sesak nafas

gelisah

pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak,

mata, jantung dan ginjal. Kadang penderita hipertensi berat mengalami

penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak.

Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan

segera.

II. 4. 5. Tatalaksana

Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:

Target tekanan darah yatiu <140/90 mmHg dan untuk individu berisiko

tinggi seperti diabetes melitus, gagal ginjal target tekanan darah adalah

<130/80 mmHg.

Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler.

35

Menghambat laju penyakit ginjal.

a. Non Farmakologis

Terapi non farmakologis terdiri dari menghentikan kebiasaan merokok,

menurunkan berat badan berlebih, konsumsi alkohol berlebih, asupan garam dan

asupan lemak, latihan fisik serta meningkatkan konsumsi buah dan sayur.

Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih. Peningkatan berat badan

di usia dewasa sangat berpengaruh terhadap tekanan darahnya. Oleh

karena itu, manajemen berat badan sangat penting dalam prevensi dan

kontrol hipertensi.

Meningkatkan aktifitas fisik. Orang yang aktivitasnya rendah berisiko

terkena hipertensi 30-50% daripada yang aktif. Oleh karena itu, aktivitas

fisik antara 30-45 menit sebanyak >3x/hari penting sebagai pencegahan

primer dari hipertensi.

Mengurangi asupan natrium. Apabila diet tidak membantu dalam 6 bulan,

maka perlu pemberian obat anti hipertensi oleh dokter.

Menurunkan konsumsi kafein dan alcohol. Kafein dapat memacu jantung

bekerja lebih cepat, sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap

detiknya. Sementara konsumsi alkohol lebih dari 2-3 gelas/hari dapat

meningkatkan risiko hipertensi.

b. Farmakologi

1. Diuretik

Diuretik bekerja dengan meningkatkan ekskresi natrium, air, dan klorida

sehingga menurunakn volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya

terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah. Beberapa diuretik juga

bekerja dengan mennurunkan resistensi perifer sehingga memperkuat efek

hipotensinya.

36

a. Golongan tiazid

Golongan ini bekerja dengan menghambat simporter Na-Cl di tubulus

distal ginjal, sehingga meningkatkan eksresi Na+ dan Cl-. Prototipe

golongan ini adalah hidroklorotiazid (HCT). Selain itu juga terdapat

bendroflumetazid, indapamid dll dengan waktu paruh yang berbeda-beda.

HCT sendiri memiliki waktu paruh 10-12 jam. Sampai saat ini tiazid

merupakan obat utama dalam terapi hipertensi. Umumnya efek hipotensi

tiazid baru terlihat setelah 2-3 hari dan mencapai maksimum setelah 2-4

minggu. Efek samping dari tiazid antara lain hipokalemia, hiponatremia,

hipomagnesemia, hiperkalsemia dan hiperurisemia. Tiazid juga dapat

menyebabkan hiperlipidemia, hiperglikemia dan kurang efektif pada

pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

b. Diuretik kuat/loop diuretic

Diuretik kuat bekerja di ansa Henle pars asendens dengan menghambat

kotransporter Na+, K+, Cl- dan menghambat resorpsi air dan elektrolit.

Diuretik kuat digunakan sebagai antihipertensi terutama pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >2.5 mg/dL) atau gagal

jantung. Termasuk dalam golongan diuretik kuat adalah furosemid,

bumetanid, torasemid dan asam etakrinat. Efek sampingnya antara lain

hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia dan hiperkalsiuria.

c. Diuretik hemat kalium

Diuretik hemat kalium digunakan terutama dalam kombinasi dengan

diuretik lain untuk mencegah hipokalemia. Termasuk dalam golongan ini

adalah amilorid, triamteren, dan spironolakton (antagonis aldosteron).

Diuretik hemat kalium dapat menimbulkan hiperkalemia bila diberikan

37

pada pasien dengan gagal ginjal atau bila dikombinasi dengan ACE-

inhibitor, ARB, β-blocker, AINS atau suplemen kalium.

2. Penghambat adrenoreseptor beta (β-blocker)

β-blocker bekerja dengan menghambat reseptor  β1 sehingga menumbulkan

penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard, menghambat

sekresi renin, mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada

sensitivitas baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan

peningkatan biosintesis prostasiklin (vasodilator). Efek penurunan tekanan

darah dapat terlihat dalam 24 jam sampai 1 minggu setelah terapi dimulai.

Dari berbagai β-blocker, atenolol merupakan obat yang sering dipilih (bersifat

kardioselektif). Selain itu terdapat juga labetolol, karvedilol dll yang

umumnya nonselektif. Β-blocker dikontraindikasikan pada penderita asma

bronkial, bradikardia, blokade AV derajat 2 dan 3, sick sinus syndrome dan

gagal jantung belum stabil. Efek samping β-blocker antara lain bronkopasme,

gangguan sirkulasi perifer, depresi, mimpi buruk, halusinasi dan gangguan

fungsi seksual.

3. ACE-inhibitor

ACE-inbitor merupakan obat yang bekerja dengan menghambat enzim

angiotensin converting enzyme (ACE) yang dalam keadaan normal bertugas

mengaktifkan angiotensin 1 menjadi angiotensin 2 yang berperan dalam

sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron, di mana aldosteron berfungsi

mengkonservasi air dalam tubuh. Selain itu ACE-inhibitor juga menghambat

degradasi bradikinin, sehingga bradikinin dapat bekerja meningkatkan

sintesis EDRF/NO dan prostasiklin yang merupakan vasodilator. ACE-

inhibitor juga diduga menghambat pembentukan angiotensin II secara lokal di

endotel pembuluh darah.

Secara umum ACE-inhibitor dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu 1) yang

bekerja langsung, contohnya kaptopril dan lisinopril dan 2) prodrug,

contohnya enalapril, kuinapril dan perindopril.  ACE-inhibitor efektif untuk

38

hipertensi ringan hingga berat, hipertensi dengan gagal jantung kongestif,

hipertensi pada diabetes, dislipidemia, obesitas, hipertensi dengan penyakit

jantung koroner, hipertrofik ventrikel kiri dll. Untuk memperkuat efeknya

ACE-inhibitor sering dikombinasikan dengan diuretik, β-blocker atau

vasodilator. ACE-inhibitor dikontraindikasikan pada stenosis arteri renalis

bilateral atau unilateral pada ginjal tunggal serta pada ibu hamil. Efek

samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi, batuk kering, hiperkalemia,

rash kulit, edema angioneurotik, gagal ginjal akut,  dan proteinuria.

4. Penghambat reseptor angiotensin (angiotensin receptor blocker/ARB)

ARB bekerja dengan menghambat efek angiotensin II pada reseptor AT1

(yang terutama terdapat di otot polos pembuluh darah dan otot jantung, selain

itu terdapat juga di ginjal, otak, dan kelenjar adrenal). Efek yang dihambat

meliputi: vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis,

sekresi vasopresin, rangsangan haus, stimulasi jantung, serta efek jangka

panjang berupa hipertrofik otot polos pembuluh darah dan miokard. Efek

yang ditimbulkan ARB mirip dengan efek yang ditimbulkan ACE-inhibitor,

namun ARB tidak memiliki efek samping batuk kering dan angioedema.

Losartan merupakan prototip dari golongan ARB, selain itu ada juga

valsartan, irbesartan, dll. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi

dan hiperkalemia. Obat ini dikontraindikasikan pada ibu hamil dan menyusui

serta pada pasien dengan stenosis arteri renalis bilateral atau unilateral pada

ginjal tunggal.

5. Antagonis kalsium/calcium channel blocker

Antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot polos

pembuluh darah dan miokard, menimbulkan efek relaksasi arteriol dan

penurunan resistensi perifer. Berbagai antagonis kalsium antara lain nifedipin,

verapamil, diltiazem, amlodipin, nikardipin, isradipin, dan felodipin.

Golongan dihidropiridin (seperti nifedipin, nikardipin, dll) bersifat

vaskuloselektif , menurunkan resistensi perifer tanpa penurunan fungsi

jantung yang berarti (efek pada nodus SA dan AV minimal). Nifedipin oral

39

sangat bermanfaat untuk mengatasi hipertensi darurat (dosis 10mg akan

menurunkan tekanan darah dalam waktu 10 menit), namun tidak dianjurkan

untuk hiperensi dengan penyakit jantung koroner. Efek samping antagonis

kalsium antara lain iskemia miokard, hipotensi, edema perifer, bradiaritmia,

dll.

6. Penghambat saraf adrenergic

Penghambat saraf adrenergik meliputi reserpin, guanetidin dan guanadrel.

Reserpin bekerja dengan menghambat uptake dan memecah katekolamin

(epinefrin dan norepinefrin) di ujung vesikel. Efek yang ditimbulkan adalah

penurunan curah jantung dan resistensi perifer. Efek samping reserpin antara

lain depresi mental, penurunan ambang kejang, bradikardia, hipotensi

ortostatik, dan hiperasiditas lambung yang dapat mengeksaserbasi ulkus

lambung dll. Sedangkan guanetidin dan guanadrel bekerja dengan menggeser

norepinefrin dari vesikel dan mendegradasinya, sehingga menurunkan

tekanan darah melalui penurunan curah jantung dan resistensi perifer. Efek

samping guanetidin antara lain hipotensi ortostatik dan diare.

7. Penghambat adrenoreseptor alpha (α-blocker)

Hambatan reseptor α1 menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula

sehingga menurunkan resistensi perifer.  Termasuk ke dalam golongan ini

adalah prazosin, terazosin, bunazosin, dan doksazosin. α-blocker memiliki

keunggulan yaitu efek positif terhadap lipid darah dan mengurangi resistensi

perifer. Efek samping yang ditimbulkan antara lain hipotensi ortostatik, sakit

kepala, palpitasi, edema perifer, mual dll.

8. Adrenolitik sentral (metildopa dan klonidin)

Metildopa merupakan prodrug dalam susunan saraf pusat yang menggantikan

kedudukan dopa dalam sintesis katekolamin dengan hasil akhir α-

metilnorepinefrin. Efek yang ditimbulkan antara lain mengurangi sinyal

simpatis ke perifer sehingga menurunkan resistensi vaskular tanpa banyak

40

mempengaruhi frekuensi dan curah jantung. Obat ini efektif bila

dikombinasikan dengan diuretik, dan merupakan pilihan utama untuk

pengobatan hipertensi pada ibu hamil karena terbukti aman bagi janin. Efek

samping yang sering adalah sedasi, hipotensi postural, pusing, mulut kering,

sakit kepala, depresi, dll

Klonidin bekerja pada reseptor α-2 di susunan saraf pusat dengan efek

penurunan simpathetic outflow dan menurunkan resistensi perifer dan curah

jantung. Obat ini digunakan sebagai obat kedua atau ketiga jika penurunan

tekanan darah dengan diuretik belum optimal. Efek samping yang sering

timbul antara lain mulut kering, sedasi, dll.

9. Vasodilator (hidralazin, minoksidil, diazoksid)

Hidralazin bekerja langsung merelaksasi otot polos arteriol melalui

mekanisme yang belum diketahui. Obat ini biasanya digunakan sebagai obat

kedua atau ketiga setelah diuretik dan β-blocker. Efek samping yang timbul

antara lain sakit kepala, mual, hipotensi, takikardia, dll. Obat ini

dikontraindikasikan pada pasien penyakit jantung koroner dan tidak

dianjurkan pada pasien usia di atas 40 tahun.

Minoksidil bekerja dengan membuka kanal kalium ATP-dependent dengan

akibat terjadinya efluks kalium dan hiperpolarisasi membran yang diikuti oleh

relaksasi otot polos pembuluh darah dan vasodilatasi. Efek samping yang

timbul antara lain retensi cairan dan garam, refleks simpatis, hipertrikosis,

hiperglikemia dll. Minoksidil harus diberikan bersama dengan diuretik dan

penghambat adrenergik (biasanya  β-blocker) untuk mencegah retensi cairan

dan mengontrol refleks simpatis.

Diazoksid merupakan derivat benzotiazid namun tidak memiliki efek diuresis.

Obat ini bekerja dengan mekanisme mirip minoksidil. Diazoksid diberikan

untuk mengatasi hipertensi darurat, hipertensi maligna, hipertensi

ensefalopati, dan hipertensi berat pada glomerulus akut dan kronik. Efek

samping yang ditimbulkan atntara lain retensi cairan dan hiperglikemia

41

BAB III

ANALISIS KASUS

1. Anamnesa

42

Infark miokard merupakan nekrosis miokard yang disebabkan oleh

tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner. Keluhan

utama adalah sakit dada yang terutama dirasakan di daerah sternum, bisa menjalar

ke tangan bahu maupun punggung, bisa juga tidak. Rasa nyeri yang dirasakan

seperti berat pada dada, diremas, ditusuk, atau rasa panas. Nyeri akan berkurang

jika pasien beristirahat. Hal ini biasanya timbul setelah pasien melakukan aktivitas

fisik, stress atau operasi. Bisa disertai adanya keringat, lemah, mual dan muntah.

Pada anamnesis di dapatkan keluhan pasien adalah nyeri mendadak pada

dada kiri ketika berada di sawah menyebar pupuk.

Nyeri dada pada infark miokard biasanya > 30 menit, dan pasien ini

mengeluhkan bahwa nyeri yang dirasakan berlangsung selama 1 jam 30 menit.

Rasa nyerinya seperti pegal di dada, dan terdapat mual. faktor-faktor resiko terjadi

infark miokard juga di dapatkan dari RPD pasien yaitu memiliki riwayat

hipertensi dan diabetes melitus

Temuan :

- PJK dengan Infark miokard Akut

- Hipertensi

- Diabetes melitus

2. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah : 170/100 mmHg Hipertensi Grade II

Nadi : 100x/menit

Suhu : 370C

Respirasi : 37x/menit

Temuan :

- Hipertensi grade II

3. Pemeriksaan penunjang

EKG:

43

Temuan:

- Infark Miokard Akut Anterior

Pemeriksaan darah:

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

Gula darah puasa 270 mg/dl 70-115

Kolesterol 227 0-220

Trigliserida 238 0-200

CKMB 42

Asam urat 7,1 2,3-82

SGOT 204 U/l 3-35

SGPT 160 U/l 8-41

Total protein 9,6 6,6-8,3

Temuan:

- Diabetes Melitus

- Dislipidemia

- Infark miokard akut

- Hiperurisemia

- Hepatitis

Pengobatan

44

1. Streptokinase 1,5juta IU

Indikasi : trombosis vena profunda, embolisme pulmoner, infark miokard

akut, trombosis perifer akut dan subakut, penyakit arteri oklusi

kronik. Oklusi vena atau arteri retina sentral. Trombosis arteri

perifer akut atau subakut atau kronik

Dosis : Sistemik dewasa 250.000 iu IV infus selama 30 menit, diikuti

dengan dosis pemeliharaan 100.000 iu/jam. Pada infark miokard

akut : terapi diteruskan selama 24jam

Kontra indikasi : Perdarahan, hipertensi berat tak terkendali, diabetes berat

Perhatian : pada pasien defek katup mitral atau fibrilasi atrium

ESO : perdarahan, demam, reaksi alergi ringan

IO : antikoagulan, antiplatelet, meningkatkan resiko perdarahan

2. Isosorbid dinitrat Streptokinase 1,5juta IU

Indikasi : Pengobatan & pencegahan serangan an¬gina pektoris. Terapi

pemeliharaan pasca infark miokard. Infark miokard baru dg gagal

jantung kiri. Gagal ventrikel kiri akut dg edema pulmoner yg sdh

tjd atau akan tjd

Dosis : Tablet: Untuk mengontrol serangan angina 1 tab secara

sublingual. Untuk pencegahan serangan angina 304 tab/hr. Tablet

Retard: 1 tab 2x/hr

Kontra i : TD sangat rendah & kegagalan sirkulasi darah akut; infark

miokard akut dg tekanan pengisian yg rendah, anemia, trauma

kepala, perdarahan serebral, hipotensi atai hipovolemia berat.

ESO : Sakit kepala, vasodilatasi kutaneus, hipotensi postural.

3. Clopidogrel 75mg 1x/hr

Indikasi : mencegah kejadian aterotrombosis pada pasien yang menderita

infark miokard, stroke iskemik, atau penyakit arteri perifer tahap

lanjut, pasien dengan sindrom coroner akut, sindrom coroner akut

tanpa elevasi segmen ST, infark miokard dengan elevasi ST

45

Dosis : 75mg 1x/hr

Pemberian obat : bersamaan dengan atau tanpa makan

Kontra I : perdarahan patologis aktif, misalnya tukak peptik, perdarahan

intrakranial, gangguan hati berat, menyusui

Perhatian : pasien yang mungkin mengalami risiko meningkatnya perdarahan

dari trauma, pembedahan, atau kondisi patologis lainnya,

gangguan ginjal, hamil, stroke iskemik akut

ESO : pusing, sakit kepala, parestesia, ggn GI, gg hematologik, ruam,

pruritus

IO : aspirin, heparin, trombolitik, OAINS, fenitoin, diuretik, ACE-

inhibitor

4. Pravastatin Na 10-20mg 1x/hari

Indikasi : memperlambat terjadinya aterosklerosis koroner dan menurunkan

insiden penyakit jantung pada pasien hiperkolesterolemia. Untuk

menurunkan risiko infark miokard pada pasien

hiperkolesterolemia, untuk revaskularisasi miokard.

Dosis : 10-20mg 1x/hr

Pemberian obat : bersamaan dengan atau tanpa makan

Kontra I : penyakit hati aktif atau peningkatan persisten tes fungsi hati yang

tidak diketahui sebabnya, hamil, laktasi

Perhatian : tes hati dilakukan secara periodik, pada pasien penyakit hati atau

alkoholik berat

ESO : mual, muntah, diare, dispepsia, konstipasi, kembung,

rabdominalis, miopati, sakit kepala

IO : risiko miopati mingkat apabila diberikan bersama fibrat,

siklopsporin, eritromisin, niasin

4. Irbesartan 100mg 1x/hr

46

Indikasi : terapi hipertensi secara tunggal atau kombinasi dengan obat

antihipertensi lain

Dosis : 10-20mg 1x/hr

Pemberian obat : bersamaan dengan atau tanpa makan

Kontra I : hamil, laktasi

Perhatian : pasien dengan gangguan fungsi hati atau ginjal

ESO : mual, dispepsia, sakit kepala, kelelahan menyeluruh

5. Acetisalisyl acid 1tab 1x/hr

Indikasi : pengobatan dan pencegahan angina pektoris dan infark miokard

Dosis : 1tab 1x/hari

Pemberian obat : setelah makan

Kontra I : gangguan perdarahan, asma, ulkus peptikum aktif

Perhatian : dispepsia, disfungsi ginjal dan hati, porfiria, hamil, laktasi, anak

ESO : ulkus peptikum, gangguan GI, peningkatan waktu perdarahan,

hipoprotrombinemia, reaksi hipersensitifitas, pusing, tinitus

IO : alkohol, antikoagulan, probenesid, sulfonilurea

6. Hepatin®, curcuminoid, silymarin phytosome, echinacea, cholin birtrate

Indikasi : untuk mengatasi hepatitis akut kronis, perlemakan hati, sirosis

hati, melindungi dan memulihkan fungsi hati

Dosis : 1cap 2-3x/hr

Pemberian obat : setelah makan

7. Alopurinol

Indikasi : menurunkan asam urat dalam darah, hiperurisemia dan Gout

Dosis : Dosis awal 100 mg sehari dan ditingkatkan setiap minggu sebesar

100 mg sampai dicapai dosis optimal. Dosis maksimal yang

dianjurkan 800 mg sehari.

Kontra I :Alergi terhadap Alopurinol. Penderita dengan penyakit hati dan

"bone marrow suppression"

Perhatian : wanita hamil

47

ESO : Reaksi hipersensitifitas, Demam, eosinofilia, kegagalan hati dan

ginjal, mual, muntah, diare, rasa mengantuk, sakit kepala dan rasa

logam

8. Bisoprolol

Indikasi :Hipertensi sebagai monoterapi atau terapi kombinasi

Dosis : 1tab 1x/hari 5mg

Pemberian obat : setelah makan

Kontra I : Syok kardiogenik, blok AV grade II dan III, blok SA, bradikardi

Perhatian : gangguan fungsi ginjal dan hati

ESO : mual, munta, diare, konstipasi

9. Diazepam

Indikasi : jangka pendek pada gejala ansietas. Sebagai terapi tambahan

untuk meringankan spasme otot rangka karena inflamasi atau

trauma

Dosis : terapi ansietas 2-10mg, 2-4x sehari

Pemberian obat : setelah makan

Kontra I : anak usia < 6bulan, ibu hamil dan menyusui, depresi nafas

ESO : Mengantuk,ataksia. kelelahan Erupsi pada kulit. edema, mual dan

konstipasi, gejala-gejala ekstra pirimidal. jaundice dan

neutropenia.