Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri dada hilang atau terkontrol dengan KH: Pasien mampu mendemonstrasikan

penggunaan teknik relaksasi. Pasien menunjukkan menurunnya

tegangan, rileks dan mudah bergerak.

1. Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respon hemodinamik (meringis, menangis, gelisah, berkeringat, mencengkeram dada, napas cepat, TD/frekwensi jantung berubah).

2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar), dan penyebarannya.

3. Observasi ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri IM. Diskusikan riwayat keluarga.

4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

5. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman (mis,,sprei yang kering/tak terlipat, gosokan

1. Variasi penampilan dan perilaku px karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebanyakan px dengan IM akut tampak sakit, distraksi, dan berfokus pada nyeri. Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat senagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stres menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan jantung dan TD.

2. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh px. Bantu px untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yang lain.

3. Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis.

4. Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang sistem saraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostik dan hilangnya nyeri.

5. Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.

punggung). Pendekatan pasien dengan tenang dan dengan percaya.

6. Bantu melakukan teknik relaksasi, mis,, napas dalam/perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi.

7. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik.

Kolaborasi :8. Berikan oksigen

tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi.

9. Berikan obat sesuai indikasi, contoh: Antiangina, seperti

nitrogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur).

Penyekat-B, seperti atenolol (tenormin); pindolol (visken); propanolol (inderal).

Analgesik, seperti morfin, meperidin (demerol)

6. Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif.

7. Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik. Masalah ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia pada adanya kegagalan ventrikel.

8. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

9. Kolaborasi obat

Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek fasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia. Efek vasodilatasi perifer menurunkan volume darah kembali ke jantung (preload) sehingga menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan oksigen.

Untuk mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, dengan begitu menurunkan TD sistolik dan kebutuhan oksigen miokard. Catatan: penyekat B mungkin dikontraindikasikan bila kontraktilitas miokardia sangat terganggu, karena inotropik negatif dapat lebih menurunkan kontraktilitas.

Dapat dipakai pada fase akut/nyeri dada berulang yang tak hilang dengan nitrogliserin untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokard.

Penyekat saluran kalsium, seperti verapamil (calan); diltiazem (prokardia).

Efek vasodilatasi dapat meningkatkan aliran darah koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan preload dan kebutuhan oksigen miokardia. Beberapa diantaranya mempunyai properti antidisritmia.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan dengan KH: Mendemonstrasikan peningkatan

toleransi aktifitas yang dapat diukur/maju dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal pasien dan kulit hangat, merah muda dan kering.

Melaporkan tak adanya angina/terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obat.

1. Catat/dokumentasi frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum, selama, sesudah aktifitas sesuai indikasi. Hubungkan dengan laporan nyeri dada/napas pendek.

2. Tingkatkan istirahat (tempat tidur/kursi). Batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. Berikan aktifitas senggang yang tidak berat.

3. Batasi pengunjung dan/atau kunjungan oleh pasien.

4. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, contoh: mengejan saat defekasi.

5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, mis,, bangun dari kursi bila tak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.

6. Observasi ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada perawat/dokter.

Kolaborasi:7. Rujuk ke program

rehabilitasi jantung.

1. Kecenderungan menentukan respon pasien terhadap aktifitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan penurunan tingkat aktifitas/kembali tirah baring, perubahan program obat, penggunaan oksigen tambahan.

2. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi (mis,, perluasan IM).

3. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien; namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.

4. Aktifitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk (manufer valsava) dapat mengakibatkan bradikardi, juga menurunkan curah jantung, dan takikardi.

5. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.

6. Palpitasi, nadi tak beratur, adanya nyeri dada, atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan progam olahraga atau obat.

7. Memberikan dukungan/pengawasan tambahan berlanjut dan partisipasi proses penyembuhan dan kesejahteraan.

Cemas berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan penurunan cemas dengan KH: mengenal

perasaannya mengidentifikasi

penyebab dan faktor yang mempengaruhinya secara tepat.

Mendemonstrasikan pemecahan masalah positif.

1. Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman/situasi. Dorong pasien mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut, dll.

2. Catat adanya kegelisahan, menolak, dan/atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak mengikuti program medis).

3. Mempertahankan gaya percaya (tanpa keyakinan yang salah).

4. Observasi tanda verbal/non verbal kecemasan pasien. Lakukan tindakan bila pasien menunjukkan perilaku merusak.

5. Terima penolakan pasien tetapi jangan diberi penguatan terhadap penggunaan penolakan. Hindari konfrontasi.

6. Orientasi pasien atau orang terdekat terhadap prosedur ruyin dan aktivitas yang diharapkan.

1. Koping terhadap nyeri dan trauma emosi IM sulit. Pasien dapat takut mati dan atau cemas tentang lingkungan. Cemas berkelanjutan (sehubungan dengan masalah tentang dampak serangan jantung pada pola hidup selanjutnya, masih tak teratasi dan efek penyakit pada keluarga).

2. Penelitian menunjukkan adanya hubungan antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan peningkatan resiko IM.

3. Pasien dan orang terdekat dapat dipengaruhi oleh cemas/ketidaktenangan anggota tim kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat menghilangkan kecemasan.

4. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi kata-kata atau tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah. Intervensi dapat membantu pasien meningkatkan kontrol terhadap perilakunya sendiri.

5. Menyangkal dapat menguntungkan dalam menurunkan cemas tetapi dapat menunda penerimaan terhadap kenyataan situasi saat ini. Konfrontasi dapat meningkatkan reasa marah dan meningkatkan penggunaan penyangkalan, menurunkan kerja sama, dan kemungkinan memperlambat penyembuhan.

6. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.

Tingkatkan partisipasi bila mungkin.

7. Jawab semua pertanyaan secara nyata. Berikan informasi konsisten; ulangi sesuai indikasi.

8. Dorong pasien atau orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang, berbagi pertanyaan dan masalah.

9. Berikan periode istirahat/waktu tidur tidak terputus, lingkungan tenang, dengan tipe kontrol pasien, jumlah rangsang eksternal.

10. Dukung kenormalan proses kehilangan, melibatkan waktu yang perlu untuk penyelesaian.

11. Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat.

12. Dorong keputusan tentang harapan setelah pulang.

Kolaborasi13. Berikan anticemas/hipnotik

sesuai indikasi contoh, diazepam (valium); fluarazepam (dalmane); lorazepam (ativan).

7. Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan takut, hubungan yang asing antara perawat-pasien, dan membantu pasien/orang terdekat untuk menerima situasi secara nyata. Perhatian yang diperlukan mungkin sedikit, dan pengulangan informasi membantu penyimpanan informasi.

8. Berbagi informasi membentuk dukungan/kenyamanan dan dapat menghilangkan tegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

9. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemampuan koping.

10. Dapat memberikan keyakinan bahwa perasaannya merupakan respon normal terhadap situasi/perubahan yang di terima.

11. Memungkinkan waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan perilaku adaptasi.

12. Membantu pasien/orang terdekat untuk mengidentifikasi tujuan nyata, juga menurunkan resiko kegagalan menghadapi kenyataan adanya keterbatasan kondisi/memacu penyembuhan.

13. Meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas.

Resiko tinggi penurunan curah

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan resiko tinggi penurunan curah

1. Auskultasi TD. Bandingkan kedua

1. Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi

jantung berhubungan dengan

jantung tidak terjadi dengan KH : mempertahankan stabilitas

hemodinamik, contoh TD, curah jantung dalam rentang normal, haluaran urine adekuat, penurunan/takadanya disritmia.

Melaporkan penurunan episode dispnea, angina.

Mendemostrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

tangan dan ukur dengan posisi tidur, duduk, dan berdiri bila bisa.

2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi

3. Catat terjadinya S3, S4.

4. Auskultasi bunyi napas.

5. Pantau frekuensi jantung dan irama. Catat disritmia melalui telemetri.

6. Catat

ventrikel, hipoperfusi miokardia dan rangsang vagal. Namun, hipertensi juga fenomena umum, kemungkinan berhubungan dengan nyeri, cemas, pengeluaran katekolamin, dan/atau masalah vaskular sebelumnya. Hipotensi ortostatik(postural) mungkin berhubungan dengan komplikasi infark, contoh GJK.

2. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kelemahan/kekuatan nadi. Ketidakteraturan diduga disritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut.

3. S3 biasanya dihubungkan GJK tetapi juga terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal atau sistemik.

4. Krekels menunjukkan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokardia.

5. Frekuaensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/disritmia yang mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan kerusakan iskemik. Denyutan/fibrilasi akut atau kronis mungkin terlihat pada arteri koroner atau keterlibatan katup dan mungkin atau tidak mungkin merupakan kondisi patologi.

6. Kelebihan latihan meningkatkan konsumsi/kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi miokardia.

7. Sumbatan koroner tiba-tiba, disritmia letal, perluasan infark, atau nyeri hádala situasi yang dapat mencetuskan henti jantung, memerlukan

respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan tepat

7. Sediakan alat/obat darurat.

Kolaborasi8. Berikan

oksigen tambahan sesuai indikasi.

9. Pertahankan cara masuk IV/heparin-lok sesuai indikasi.

10. Observasi ulang seri EKG.

11. Observasi foto dada.

12. Pantau data laboratorium : contoh enzim jantung, GDA, elektrolit.

13. Berikan obat antidisritmia sesuai indikasi.

terapi penyelamatan hidup segera/memindahkan ke unit perawatan kritis.

8. Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut.

9. Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat pada adanya disritmia atau nyeri dada.

10. Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit dan efek teraphi obat.

11. Dapat menunjukkan edema paru sehubungan dengan disfungsi ventrikel.

12. Enzim memantau perbaikan/perluasan infark. Adanya hipoksia menunjukkan kebutuhan tambahan oksigen. Keseimbangan elektrolit, mis,, hipokalemia/hiperkalemia sangat besar berpengaruh pada irama jantung/kontraktilitas.

13. Disritmia biasanya pada secara simptomatis kecuali untuk PVC, dimana sering mengancam secara profilaksis.

14. pemacu mungkin tindakan dukungan sementara selama fase akut/penyembuhan atau mungkin diperlukan secara permanen bila infark sangat berat merusak sistem konduksi.

14. Bantu pemasangan/mempertahankan pacu jantung bila digunakan.

Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan resiko tinggi perubahan perfusi jaringan tidak terjadi dengan KH: mendemonstrasikan perfusi

adekuat secara individual, mis,, kulit hangat dan kering, ada nadi perifer/kuat, TTV dalam batas normal, pasien sadar/berorientasi, keseimbangan pemasukan/pengeluaran, tak ada edema, bebas nyeri/ketidaknyamanan.

1. Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu, contoh: cemas, bingung, latergi, pingsan.

2. Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer.

3. Observasi tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema.

4. Dorong latihan kaki aktif/pasif, hindari latihan isometrik.

5. Anjurkan pasien dalam melakukan/melepas kaos kaki anti embolik bila dilakukan.

6. Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan.

7. Observasi fungsi gastroentestinal, catat anoreksia, penurunan/tak ada bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi.

8. Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran

1. Perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung dan juga dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam-basa, hipoksia, atau emboli sistemik.

2. vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.

3. Indikator trombosis vena dalam.

4. Menurunkan stasis vena. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboflebitis. Namun, latihan isometrik dapat sangat mempengaruhi curah jantung dengan meningkatkan kerja miokardia dan konsumsi oksigen.

5. Membatasi stasis vena, memperbaiki aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboflebitis pada pasien yang terbatas aktivitasnya.

6. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernapasan. Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboliparu.

7. Penurunan aliran darah ke mesenteri dapat mengakibatkan disfungsi gastroentestinal, contoh kehilangan peristaltik. Masalah potensial/aktual karena penggunaan analgesik, penurunan aktivitas dan perubahan diet.

8. Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan fungsi ginjal.

urine. Catat berat jenis sesuai indikasi.

Kolaborasi9. Pantau data

laboratorium contoh, GDA, BUN, kreatinin, elektrolit.

10. Beri obat sesuai indikasi, contoh: Heparin/natrium warfarin

(cou madin)

Simetidin (tagamet); ranitidin (zantac); antasida.

9. Indikator perfusi/fungsi organ.

10. Kolaborasi obat :

Dosis rendah heparin diberikan secara profilaksis pada pasien resiko tinggi (contoh, fibrilasi atrial, kegemukan, aneurisma ventrikel, atau riwayat tromboflebitis) dapat untuk menurunkan resiko tromboflebitis atau pembentukan trombus mural. Coumadin obat pilihan untuk terapi antikoagulan jangka panjang/pasca pulang.

Menurunkan atau menetralkan asam lambung, mencegah ketidaknyamanan dan irigasi gaster, khususnya adanya penurunan sirkulasi mukosa.

Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan resiko tinggi kelebihan volume cairan tidak terjadi dengan KH : Mempertahankan keseimbangan

cairan seperti dibuktikan oleh TD dalam batas normal.

Tak ada distensi vena perifer/vena dan edema dependen.

Paru bersih dan berat badan stabil.

1. Auskultasi bunyi napas untuk adanya krekels.

2. Catat DVJ, adanya edema dependen.

3. Ukur masukan/haluaran, catat pengeluaran, sifat konsntrasi. Hitung keseimbangan cairan.

4. Timbang berat badan tiap hari.

5. Pertahankan

1. Dapat mengindikasikan edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung.

2. Dicurigai adanya gagal kongestif/kelebihan volume cairan.

3. Penurunan curah jantung yang mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan kelebihan volume/gagal jantung.

4. Perubahan tiba-tiba pada berat menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.

5. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan adanya dekompensasi jantung.

pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.

Kolaborasi6. Berikan diet

natrium rendah.7. Berikan diuretik,

contoh furosemid (lazix); hidralazin (apresoline); spironolakton dengan hidronolakton (aldactone)

8. Pantau kalium sesuai indikasi.

6. Natrium meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi.

7. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan. Obat pilihan biasanya tergantung gejala asli akut/kronis.

8. Hipokalemia dapat membatasikeefektifan terapi da dapat terjadi dengan penggunaan diuretik penurunan kalium.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah dengan KH : menyatakan

pemahaman penyakit jantung sendiri, rencana pengobatan, tujuan pengobatan, dan efek samping/reaksi merugikan.

Menyebutkan gejela yang, memerlukan perhatian cepat.

Mengidentifikasi/merencanakan perubahan pola hidup yang perlu.

1. Observasi tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat dan kemampuan /keinginan untuk belajar.

2. Waspada terhadap tanda penghindaran, contoh mengubah subjek dari informasi yang ada perilaku ekstrem (menolak/eurofia).

3. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi, contoh buku program, tip audio/visual, pertanyaan/jawaban, aktivitas kelompok.

4. Beri penguatan penjelasan faktor resiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala yang memerlukan perhatian medis cepat.

1. Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu. Menguatkan harapan bahwa ini akan menjadi ’pengalaman belajar.’ Mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan.

2. Mekanisme pertahanan alamiah seperti marah, menolak pentingnya situasi, dapat menghambat belajar, mempengaruhi respon pasien dan kemampuan mengasimilasi informasi. Perubahan untuk mengurangi pola/struktur formal mungkin menjadi lebih efektif sampai pasien/orang terdekat siap untuk menerima/memahami situasi tersebut.

3. Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi.

4. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi.

5. Dorong mengidentifikasi/penurunan faktor resiko individu, contoh merokok/konsumsi alkohol, kegemukan.

6. Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver valsava dan aktivitas yang memerlukan tangan diposisikan diatas kepala.

7. Tekankan pentingnya mengikuti perawatan dan mengidentifikasi sumber dimasyarakat/kelompok pendukung, mis,, program rehabilitasi jantung, ’kelompok koroner,’ klinik penghentian merokok.

8. Beri tekanan pentingnya menghubungi dokter bila nyeri dada, perubahan pola angina atau terjadi gejala lain.

5. Perilaku ini mempunyai efek merugikan langsung pada fungsi kardiovaskuler dan dapat mengganggu penyembuhan, meningkatkan resiko terhadap komplikasi.

6. Aktivitas ini sangat meningkatkan kerja jantung/konsumsi oksigen miokardia dan dapat merugikan kontraktilitas/curah jantung.

7. Memberi tekanan bahwa ini adalah masalah kesehatan berlanjut dimana dukungan/bantuan diperlukan setelah pulang.

8. Evaluasi berkala/intervensi dapat mencegah komplikasi.

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pola napas kembali efektif dengan KH :

1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernapasan, contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu napas, pelebaran nasal.

2. Auskultasi bunyinapas. Catat area yang menurun/tak ada bunyi napas dan adanya bunyi tambahan, contoh, krekels atau ronki.

3. Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan

1. Respons pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut. Penekanan pernapasan dapat terjadi dari penggunaan analgesik berlebihan. Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplitasi.

2. Bunyi napas sering menurun pada dasar paru selama periode waktu setelah pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis. Krekels atau ronki dapat menunjukkan akumulasi cairan.

3. Cairan pada area pleural mencegah ekspansi lengkap (biasanya satu sisi) dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

gerakan dada.4. Lihat kulit dan membran

mukosa untuk adanya sianosis.

5. Tinggikan kepala tempat tidur, letakan pada posisi duduk tinggi atausemi Fowler. Bantu ambulasi dini/peningkatan waktu tidur.

6. Tekankan menahan dada dengan bantal selama napas dalam/batuk.

Kolaborasi7. Berikan tambahan oksigen

dengan kanula atau masker, sesuai indikasi.

4. Sianosis bibir, kuku daun telinga atau keabu-abuan umum menunjukkan kondisi hipoksia sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru.

5. Merangsang fungsi pernapasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru.

6. Menurunkan pada tegangan insisi, meningkatkan ekspansi paru maksimal.

7. Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi, khususnya pada adanya penurunan/gangguan ventilasi.

Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan terdapat perilaku peningkatan dalam pemenuhan perawatan diri dengan kriteria hasil :

sesuai dengan batas kemampuan

sesuai toleransi

1. Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

2. Pertahankan dukungan,sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya.

3. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

4. Berikan pispot di samping tempat tidur bila tak mampu ke kamar mandi.

5. Letakkan alat-alat makan dan alat-alat mandi dekat pasien.

6. Bantu pasien melakukan perawatan dirinya apabila diperlukan.

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

2. Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten.

3. Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian, dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu

4. Mengupayakan menggunakan bedpan dapat melelahkan dan secara fisiologis penuh stres, juga meningkatkan kebutuhan oksigen dan kerja jantung.

5. Memudahkan pasien menjangkau alat-alat tersebut.

6. Untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan dirinya.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH :

Menunjukkan peningkatan berat badan, mencapai rentang yang diharapkan individu.

Klien menyatakan pemahaman tentang kebutuhan nutrisi.

1. Buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian.

2. Beri makan sedikit tapi sering.3. Pertahankan jadwal

penimbangan berat badan teratur seperti minggu, rabu, dan jumat sebelum makan pagi pada pakaian yang sama, dan gambarkan hasilnya.

4. Berikan makanan kecil/mudah dikunyah. Batasi asupan kafein, contoh kopi, coklat, cola.

5. Berikan perawatan mulut teratur, sering, termasuk minyak untuk bibir.

1. Malnutrisi adalah kondisi gangguan minat yang menyebabkan depresi, agitasi dan mempengaruhi fungsi kognitif/pengambilan keputusan. Perbaikan status nutrisi meningkatkan kemampuan berpikir dan kerja psikologis.

2. Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat.

3. Memberikan catatan lanjut penurunan dan/atau peningkatan berat badan yang akurat. Juga menurunkan obsesi tentang peningkatan dan/atau penurunan.

4. Makan besar dapat meningkatkan kerja miokardia dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan bradikardia/denyut ektopik. Kafein adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung.

5. Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir pecah yang disebabkan oleh pembatasan cairan.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

Setelah diberikan askep diharapkan kepatenan jalan nafas pasien terjaga denganKH : RR dalam batas normal Irama nafas dalam batas normal Pergerakan sputum keluar dari jalan

nafas Bebas dari suara nafas tambahan

a. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas, missal mengi, krekels, ronki.

b. Kaji/pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi.

c. Catat adanya derajat dispnea misalnya gelisah, ansietas, dan

a. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat dimanisfestasikan adanya bunyi nafas adventisius ( penyebaran krekels basah, emfisema, asma berat)

b. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.

c. Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantungt pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan

distress pernafasan.

d. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misal peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.

e. Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir.

f. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan sebagai pengganti makanan

kolaborasig. Berikan obat sesuai indikasi:

Bronkodilator(epinefrin)

Xantin(aminofilin)

Kromolin

Deksametason ,antihistamin

Antimicrobial

dirumah sakit(infeksi dan reaksi alergi)

d. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi .

e. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea.

f. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekanan pada diafragma.

Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti local,menurunkan spasme jalan nafas,mengi dan produksi mukosa.

Menurunkan edema mukosa dan spasme otot polos dengan peningkatan langsung siklus AMP.

Menurunkan inflamasi jalan nafas local dan edema dengan menghambat hismatin dan mediator lain.

Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi/menghambat pengeluaran histamine,menurunkan berat badan dan frekuensi spasme jalan nafas inflamasi pernafasan dan dispnea.

Banyak antimicrobial yang diindikasikan untuk mengontrol infeksi pernafasan/pneumonia.meskipun tidak ada pneumonia,terapi dapat meningkatkan aliran udara dan memperbaiki hasil

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat Mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat untukkeperluan tubuh.

Kriteria hasil :o Tanpa terapi oksigen,

SaO2 95 % dank lien tidan mengalami sesak napas.

o Tanda-tanda vital dalam batas normal

o Tidak ada tanda-tanda sianosis.

a. Kaji frekuensi,kedalaman pernafasan

b. Tinggikan kepala tempat tidur,bantu pasien untukmemilih posisi yang mudah untuk bernafas.dorong nafas dalam secara perlahan sesuai dengan kebutuhan/toleransi individu.

c. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.

d. Dorong mengeluarkan sputum,penghisapan bila diindikasikan.

e. Auskultasi bunyi nafas,catat area penurunan aliran udara /bunyi tambahan.

f. Palpasi fremitus

g. Awasi tingkat kesadaran/status mental.selidiki adanya perubahan.

h. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.berikan lingkungan yang tenang.batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/istirahat pada fase akut. Munkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai teleransi individu.

a. Berguna dalam evaluasi derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit.

b. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan nafas u/ menurunkan kolaps jalan nafas,dispnea dan kerja nafas.

c. Sianosis munkin perifer(terlihat pd kuku)/sentral(sekitar bibir/daun telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.

d. Kental,tebal & banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas dan jalan nafas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.

e. Bunyi nafas munkin redup karena penurunan aliran udara. Adanya mengi mengidinfikasikan adanya spasme bronkus.

f. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.

g. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pd hipoksia. GDA memburuk disertai bingung/somnolen menunjukan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia.

h. Selama distres pernafasan berat pasien secara total tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahat diselingi aktivitas perawatan masih penting bagi program pengobatan. Namun,program latihan ditujukan untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan dispnea berat dan dapat meningkatkan rasa

i. Awasi tanda vital dan irama jantung

Kolaborasij. Awasi /gambarkan seri GDA

dan nadi oksimetri.

k. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.

l. Berikan penekanan SSP(sedative/narkotik ,antiansietas)dg hati-hati.

m. Bantu intubasi,berikan/ pertahankan ventilasi mekanik & pindahkan ke UPI sesuai instruksi untuk pasien.

sehat.

i. Takikardi,disritmia,dan perubahan TD dapat menunjukan efek hipoksemia sistemik pd fungsi jantung.

j. PaCO2 biasanya meningkat(bronchitis,emfisema) & PaO2 secara umum menurun,sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih kecil/lebih besar.catatan:PaCO2 “normal”/meningkat menandakan kegagalan pernafasan yang akan datang selama asmatik.

k. Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia.catatan:emfisema kronis,mengatur pernafasan pasien ditentukan oleh kadar CO2

dan munkin dikeluarkan dengan peningkat PaO2 berlebihan.

l. Digunakan untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi oksigen,eksaserbasi dispnea. Dipantau ketat karena dapat terjadi gagal nafas.

m. Terjadinya/kegagalan nafas yang akan datang memerlukan upaya penyelamatan hidup.