SEMINARIO 70: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO .•Restricción del crecimiento

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  • Dres. Andrea von Hoveling Schindler, Susana Aguilera Pea, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Ziga Ibaceta, Juan Guillermo Rodrguez Ars

    Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

    Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Lus Tisn Brousse

    Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile

    SEMINARIO 70: EVALUACIN

    ECOGRFICA DE LA RESTRICCIN DE

    CRECIMIENTO FETAL

  • Introduccin

    Definicin

    Etiologa

    Factores de riesgo

    Screening

    Clasificacin

    Diagnstico ecogrfico

    Prxima presentacin: vigilancia antenatal, momento y va de parto.

  • Introduccin

    Restriccin del crecimiento intrauterino

    (RCIU):

    Primer reporte data del ao 1947; reconocida

    como entidad diagnstica desde 1963.

    Incidencia entre 3 y 10%.

    Indicador del nivel de vida de la poblacin,

    aunque variaciones se pueden deber a

    distintas definiciones operacionales.

  • Introduccin

    Patologa de importancia debido a asociacin a

    complicaciones inmediatas y tardas. Inmediatas

    Asfixia perinatal

    Aspiracin de meconio

    Policitemia

    Hipoglicemia e hipocalcemia

    Hipotermia

    Hemorragia pulmonar y cerebral

    Trastornos de coagulacin

    Enterocolitis necrotizante

    Mayor frecuencia de anomalas genticas

    Riesgo de muerte sbita del lactante

  • Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002

  • Introduccin

    Complicaciones a largo plazo: Trastornos del desarrollo:

    Parlisis cerebral

    Retardo mental

    Retardo del aprendizaje

    Alteraciones pondoestaturales

    Barker y Osmond: asociacin de RCIU con: HTA

    DM2

    Coronariopata

    Dislipidemia

    Observacin realizada en fetos con peso

  • Definicin

    Biolgica: expresin insuficiente del

    potencial gentico en cuanto a

    crecimiento.

    Cientficamente adecuada.

    Difcil aplicacin clnica: ajuste por sexo, talla

    y paridad maternas, etc.

  • Epidemiolgica (ACOG): feto con estimacin de

    peso inferior al percentil 10 correspondiente a

    su edad gestacional.

    Fcil de determinar aplicando tablas de distribucin

    poblacional.

    Nmero importante de fetos sanos considerados

    dentro de un grupo de riesgo, y fetos potencialmente

    enfermos pueden ser dejados afuera.

    Curvas deben ser adecuadas a la poblacin en que se

    aplican, o se aumenta el riesgo de falsos positivos o

    negativos.

    Definicin

  • Tablas poblacionales:

    Basadas en peso de nacimiento a determinada edad

    gestacional: se extrapola que los pesos de esos RN

    son representativos de esa determinada EG.

    Especialmente cuestionable en edades extremas, en

    que el nmero de pacientes considerados suele ser

    pequeo.

    Basadas en estimaciones ultrasonogrficas: sesgo

    dado por el observador. Estimaciones suelen no ser

    corroboradas.

    Definicin

  • OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY

    Etiologa

    Volume 59, Number 8

  • RCIU atribuible a disfuncin placentaria (mayora):

    Etiopatogenia similar a preeclampsia y desprendimiento de

    placenta:

    Invasin trofoblstica deficiente de las arterias espiraladas uterinas.

    Persistencia de alta

    impedancia en territorio

    uteroplacentario, disfuncin

    placentaria progresiva.

    RCIU por genopata o

    infeccin:

    Mecanismo segn patologa

    especfica.

    Etiologa

  • Factores de riesgo

    Factores maternos Enfermedad vascular materna,

    preeclampsia, HTA crnica.

    Enfermedades del colgeno ( LES -SAFL).

    Diabetes Mellitus con vasculopatas.

    Cardiopata con capacidad funcional II o III.

    Desnutricin materna grave.

    TORCH

    Tabaquismo, drogadiccin, alcoholismo

    Hipoxia crnica

    Anomalas uterinas

    Talla materna

    Nefropata

    Mal incremento ponderal

    Bajo NSE

    Antecedente de RCIU, bito o aborto recurrente

    Factores fetales Anomalas cromosmicas(13-18-

    21,Turner).

    Genopatas( acondroplasia, anemia falciforme).

    Defectos constitucionales o dismorfismos (sndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis).

    Embarazos mltiples.

    Embarazo extrauterino.

    Embarazo prolongado.

    Infecciones.

  • Factores de riesgo

    Factores Placentarios

    Insuficiencia placentaria crnica

    Anomalas placentarias

    (infartos)

    Anomalas del cordn

    Placenta previa

    Anastomosis vasculares

    (transfusin feto-fetal)

    Factores ambientales:

    Altura

    Txicos

  • Etiologa

    Sociales Bajo incremento de

    peso

    Tabaco

    Bajo nivel socioeconmicos

    Obsttricos RCIU previo

    Obito o Mortinato

    Aborto Recurrente

    Mdicos

    SHIE

    IRC

    ITU

    Enfermedades Hepticas

    ICC

    Hemoglobinopatas

    Trombofilias

    Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.

    Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

  • Screening de poblaciones de

    riesgo Doppler de arterias uterinas: aumento de

    resistencia. Precoz (11-14 semanas): experimental. Considerar slo IP,

    dado notch habitual a esta edad gestacional. Constituira un screening universal.

    De segundo trimestre Cuociente de probabilidad (LR) de 5 en pacientes con aumento de la impedancia de

    las arterias uterinas

    Doppler normal LR 0,8.

    Mejor predictor cuando la enfermedad se presenta en forma ms severa:

    Sensibilidad al definir RCIO como

  • Clasificacin

    Se debe tratar de diferenciar entre fetos constitucionalmente pequeos y fetos enfermos:

    Fetos pequeos para la edad gestacional: Entre percentiles 3-10, ndice ponderal intrauterino normal

    Crecimiento continuo en el carril

    de peso

    Ausencia de patologa materna

    Doppler maternofetal normal

    Ausencia de hallazgos

    patolgicos concomitantes

    50-70% de los fetos

  • Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

    Clasificacin

    Fetos con restriccin de crecimiento

    intrauterino: Todo feto creciendo

  • Clasificacin

    Simtricos o tipo 1: Incluye hasta un 85% de fetos constitucionalmente pequeos.

    RCIU reales: Simtricamente pequeos

    Relaciones CC/CA.- LF./CA. normales

    Generalmente de causa gentica o infecciosa

    Mal pronstico neonatal por patologa de base

    Asimtricos o tipo 2: Cabeza mayor que abdomen.

    Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria.

    Condiciones adversas generalmente desde las 27 semanas.

    Este grupo concentra la morbimortalidad evitable.

    Pronstico dado por severidad y prematurez, usualmente iatrognica por causa fetal o materna.

  • Caractersticas del feo con RCIU dependern del momento de accin

    de la noxa.

    Ultrasonografa en Obstetricia, Enrique Oyarzn E.

    2003, Editorial Mediterrneo

  • Diagnstico ecogrfico

    Pacientes derivadas por sospecha clnica (incremento ponderal, altura uterina), o bien hallazgo en examen de rutina.

    1. Certificar edad gestacional (EG) FUR segura y confiable, ecografa precoz.

    Primera ecografa tarda Dimetro transcerebelar:(segundo y tercer trimestres):

    Variabilidad interobservador de 34%

    Rango de EG (90% de los casos):

    02 das entre las semanas 22 y 28.

    5 das entre las semanas 29 y 36.

    Centros de osificacin Epfisis distal del Fmur: 94% a las 34 semanas.

    Epfisis Proximal de la Tibia: entre semanas 34 y 39.

    Epfisis Proximal del Hmero > 1 mm: 69% a las 40 - 42 semanas.

  • Diagnstico ecogrfico

    2. Certificar retardo de crecimiento

    Mediciones de: Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad)

    Longitud de fmur

    Dimetro biparietal

    Estimacin de peso fetal (diferentes frmulas)

    Retardo patolgico certificado en caso de signos concomitantes o p

  • Pronstico

    Depende de:

    Magnitud de la restriccin de crecimiento.

    Patologa de base.

    Edad gestacional al nacimiento.

    Vigilancia antenatal, momento y va de

    interrupcin: prxima presentacin!!

  • Referencias

    M Alberry, P Soothill. Management of fetal growth restriction.

    Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

    Wendy L. Kinzlera and Anthony M. Vintzileos. Fetal growth restriction: a modern approach.

    Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:125131

    Giancarlo Mari, Farhan Hanif. Intrauterine Growth

    Restriction: How to Manage and When to Deliver.

    Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 2, 497509

    Ahmet Alexander Baschat. Pathophysiology of Fetal Growth

    Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Volume 59, Number 8. Obstetrical and Gynecological Survey.

    Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 18, No. 3, pp. 383396, 2004