Restricción del crecimiento uterino

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Restricción del crecimiento uterino. JUAN DAVID SOLARTE ERAZO ICESI-FVL OBSTETRICIA. Bajo peso al nacer. Se clasifica en tres grupos: (1) RNPT < 37 semanas con peso apropiado para su edad gestacional; - PowerPoint PPT Presentation

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  • Restriccin del crecimiento uterinoJUAN DAVID SOLARTE ERAZO ICESI-FVL OBSTETRICIA

  • Bajo peso al nacer

    Se clasifica en tres grupos:

    (1) RNPT < 37 semanas con peso apropiado para su edad gestacional;

    (2) RNPT con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): 37 semanas, pequeos para la edad gestacional.

  • RCIUPatologa caracterizada por una limitacin del potencial del crecimiento fetal, de causa heterognea, asociada con un aumento de 6 10 veces riesgo de muerte perinatal.4 a 15% de los embarazos.

    Resultado: disminucin en el peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional segn tablas de crecimiento

  • Fases del crecimiento fetalFuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.

    Fase Cambios Semanas de gestacinHiperplasia celularIncremento rpido en el nmero de clulas Primeras 16 semanas Hiperplasia e hipertrofia celular Incremento en el nmero y tamao celular 17-32 semanas Hipertrofia celular Incremento rpido en el tamao celular. Depsito de grasa y glucgeno > 32 semanas

  • Consideraciones En el periodo antenatal el diagnostico es indirecto.No hay datos de la poblacin Colombiana.Tablas de hadlock.

  • Conclusin Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal o por debajo del percentil 3.

    Circulacin feto placentaria Disminucin del liquido amniticoAlteracin en las pruebas de bienestar fetal.

  • RCIU asimtricoRCIU asimtrico

    Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU.

    A) alteraciones placentarias 1- disminucin de la presin de perfusin - enfermedades renales - cardiopatas - HTA - DM severa- colagenosis

  • RCIU asimtrico2- Aumento de la resistencia vascular - enfermedad hipertensiva gestacional - insuficiencia placentaria 3- disminucion de la superficie vascular de intercambio - desprendimiento parcial de la placenta - insuficiencia placentaria por embarazo prolongado - anomalas de implantacin de la placenta

  • RCIU asimtricoB) desnutricin materna - deficit de ingestion de alimentos - dieta desequilibrada - tabaquismo - hiperinsulinismo severo - anemia severa

  • Alteraciones cromosmicas (Tr. 13, 18, 21, Turner)infecciones CONGENITAS TORCH

    Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU. RCIU simtrico

  • Diagnstico prenatal

    Historia perinatal

    Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemtica

  • Altura uterina

    Mtodo de tamizaje de crecimiento fetal anormal. Su medicin a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%.

    CONFIRMAR CON ECO SI MENOS DE 10 DESVIACION ESTANDAR

  • Ganancia materna de peso durante la gestacin

    Pobre ganancia se asocia con nacimientos de nios pequeos para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal

  • PARA RCIU NESESITAMOS UNA ECO ES LA UNICA FORMA DE HACER EL DIAGNOTICO.

    Estimacin del peso fetal: HADLOCK

    PERIMETRO CEFALICOCIRCUNFERENCIA ABDOMINALLONGITUD DEL FEMUR

    ERROR DE MAS O MENOS 15% DEL PESO REAL.

  • CALCULO DEL PERCENTIL DE CRECIMIENTO:

    DESPUES DE TENER EL PESO FETAL Y LA EDAD GESTACIONAL, CALCULAR EL PERCENTIL.CALCULAR EN LAS TABLAS DE HADLOCK

  • relacin (CC/CA) elevada, relacin (LF/CA) elevada, volumen de lquido amnitico disminuido y apariencia placentaria.

    La relacin CC/CA elevada RCIU asimtrico. En el feto normal, es :mayor a 1,0 antes de la semana 32; 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0 despus de la semana 34.

    En el feto con RCIU asimtrico, la relacin CC/CA permanece mayor de 1,0 despus de la semana 32.

  • Volumen lquido amnitico

    El volumen de LA disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo sanguneo renal. ILA MENOR A 5CM= OLIGOAMNIOS.5 Y 7 CM= LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD8 Y 18CM= LIQUIDO NORMAL

    MIRAR CUATRO CUADRANTES

  • La ecografa Doppler

    De las arterias uterina, umbilical, cerebral media, ductus venoso y vena umbilical, en combinacin con parmetros biomtricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeo para la edad gestacional o de un feto con RCIU.

  • REMITIR PERINATOLOGIAVALORACION MORFOLOGICAENFERMEDAD CROMOSOMICASIGNOS DE INFECCIONPRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: DOPPLER

  • ETIOLOGIA

  • CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCIRCIU SECUNDARIA A INSUFICIENCIA PLACENTARIA SON LOS DE ALTO RIESGO.DOPPLER MUY IMPORTANTE ARTERIA UMBILICAL.PERIL BIOFISICO.MONITORIA FETAL ELECTRONICA.

    SEGUIMIENTO:

  • HOSPITALIZAR SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO CON EL EMBRAZODOPPLER QUE DEMUESTRE ASFIXIA FETALPERDIDA EN EL SEGUIMIENTO (INDIGENAS)

  • Diagnstico neonatal

    En todos los recin nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil 3, se deben buscar malformaciones congnitas y estigmas de infecciones (exantema cutneo, hepatoesplenomegalia y anomalas oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis).

  • Consecuencias fetales y neonatalesMuerte intrauterina

    Mayor riesgo (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1) relacin directa con la severidad del RCIU

    Debido a:hipoxia crnica, asfixia perinatal o malformaciones congnitas.

  • Asfixia perinatal

    Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crnica,

    OJO CON LAS CONTRACCIONES UTERINAS

    -Peor Apgar a los 5 minutos-pH

  • Hipotermia

    menor tejido celular subcutneo y menores depsitos de grasa parda que limitan la termognesis. ESTRES DEL EXPULSIVO.

  • Hipoglicemia

    La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de los recin nacidos con RCIU, siete veces ms frecuente que en los recin nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los primeros tres das de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas

  • Hipocalcemia

    Los niveles de calcio srico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes son prematurez y asfixia perinatal.

  • Policitemia

    hematocrito central 65% despus de las 12 horas de vida, con una incidencia reportada del 15 al 17%.

    La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recin nacidos con RCIU.

  • Sepsis neonatalcompromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminucin de la concentracin de IgG, ndice fagoctico y lisozimas.MUY PROPENSOS A SUFRIR INFECCIONES.

  • Enterocolitis necrotizante

    mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95% 1,49-3,03).

  • ManejoEvitar las prdidas de calor (gorro, sbana plstica) El cuidado piel a piel es una medida til para evitar la hipotermia. Evitar la hipoglicemia, iniciar la lactancia materna lo ms pronto posible. En los recin nacidos con asfixia perinatal, SDR, edad gestacional < 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la EG, se debe tener precaucin con el inicio de la alimentacin enteral, debido al mayor riesgo de ECN.

  • En dichos casos, LEV con tasa de infusin de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min.

    Monitorear los niveles de glicemia en la primera hora de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe administrar una dosis bolo y aumentar la tasa de infusin de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min.

  • Cuadro hemtico debido al riesgo de policitemia neonatal.

    Hospitalizacin en unidad neonatal si peso al nacer < del percentil 3 para EG, edad gestacional < 35 semanas, Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congnitas al examen fsico.

  • Pronstico neurolgico

    La RCIU se asocia con mayor incidencia de parlisis cerebral (diferencias estadsticamente significativa, importancia clnica pobre, pues es un resultado raro)Menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento acadmico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo sndrome de ADH. Peor mientras a menor EG en el diagnstico prenatal y cuando se evidencia disminucin o ausencia del flujo al final de la distole en el Doppler de arteria umbilical.

  • Crecimiento posnatal

    Los nios con peso al nacer < percentil 10 para la EG usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el 1o ao de vida. Se asocia con mayores concentraciones de hormona del crecimiento e IGF-1.

    Cerca del 20% de los nios con RCIU son de talla baja a los 4 aos de edad; a los 18 aos, el 8% contina teniendo talla baja.

  • Consecuencias en la vida adulta

    Se pueden generar cambios fisiolgicos permanentes en el feto. Dicho fenmeno se denomina programacin fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crnicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensin arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

  • La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recin nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional

    *OBJETIVO DEL MILENIO EL NUMERO 4 Y META A 2015 OJO 70 POR CIENTO NO SON RCIU SINO EXPRESION FENOTIPICA **INSUFICIENCIA PLACENTARIA *Prueba de tamizaje barata y que hay que hacer a toda embarazada una medida de tres a cuatro centimetros por debajo de lo esperadoPara la edad gestacional obliga a descarta rciu por eco *AUMENTAR MENOS DE 7 K