LAPORAN KASUS

“Multiple HNP”

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Saraf

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Disusun Oleh:

Grace Fidia 1620221200

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2017

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. PT

2. Umur : 50 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Kristen Protestan

5. Alamat : Panjang Kidul 4/1

6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga dengan aktivitas ringan

7. Pendidikan : S1

8. Status : Sudah menikah

9. No CM : 043xxx-20xx

10. Tanggal pemeriksaan:30 Oktober 2017 di poli saraf RSUD Ambarawa

B. DATA DASAR

Dilakukan autoanamnesis, 1 November 2017 di rumah pasien.

1. Keluhan Utama : Nyeri pada leher

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Kira-kira 2 tahun sebelum pemeriksaan, Ny. PT usia 50 tahun

mengeluh nyeri pada jari tangan kanan dan kiri serta nyeri jari kaki kanan

dan kiri. Bila diberi skala nyeri, pasien memberikan skala 5 pada nyeri

yang dirasakannya. Nyeri muncul tiba-tiba saat pasien beraktifitas ringan

dirumah. Keluhan nyeri tidak menjalar sampai ke tungkai atas maupun

tungkai bawah pasien, sehingga pasien mengabaikannya dan merasa tidak

perlu berobat ke dokter. 1 bulan kemudian, nyeri yang dirasakan hanya di

jari sekarang menjalar sampai kedua tangan, kedua bahu dan pasien

merasa tangannya melemah, nyeri juga menjalar sampai lutut dan pasien

merasa kakinya melemah. Keluhan dirasakan hilang timbul, berlangsung

selama beberapa menit kemudian hilang, membaik saat pasien beristirahat

dan memburuk ketika pasien beraktivitas berat. Pasien tidak dapat

melakukan pekerjaannya dan keluhan ini sangat mengganggu aktivitas dan

kualitas tidurnya. Namun, nyeri tidak disertai dengan keluhan lainnya.

Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter keluarga. Dari

2

dokter keluarga, pasien langsung di rujuk ke dokter spesialis penyakit

dalam RSUD Ambarawa, dr. Alex. Dari penyakit dalam, Ny. PT dicurigai

reumatik, namun setelah di cek lab, hasil menunjukkan bahwa reumatik

(-). Setelah itu, 4 bulan sebelum pemeriksaan (Juli 2017), dr.Alex

menyarankan pemriksaan CRP kualitatif, namun hasilnya negatif. Ny.PT

tidak mengalami perubahan sama sekali.

Setelah pemeriksaan dan pengobatan pada poli penyakit dalam

selama 3 bulan, tidak ada perubahan yang dialami Ny.PT. Nyeri pada

kedua tangan dan kedua kaki masih hilang timbul. Dan sekarang

diberberat karena Ny.PT merasakan nyeri kepala yang sangat berat. Nyeri

kepala terasa tertusuk-tusuk dibagian kepala belakang nyeri juga disertai

dengan pusing berputar, seolah-olah sekeliling Ny.PT berputar, tidak

disertai dengan telinga berdenging dan pendengaran masih normal.

Muncul tiba-tiba saat beraktifitas ringan, disertai dengan mual dan muntah

yang hebat. Nyeri kepala dirasakan membaik bila menutup mata,

menghilang dengan tidur dan diperberat dengan berubahnya posisi kepala.

Tidak ada suara berdenging atau berdesis di telinga Ny. PT serta ada

perubahan perilaku yang ia alami, jika memegang benda apapun dengan

periode yang cukup lama (memegang benda sekitar 1-2 menit) ia refleks

menjatuhkan/melempar benda yang sedang ia genggam tanpa sadar.

Ny.PT juga sering merasa kaku pada tangan dan kaki kanannya. Rasa kaku

muncul tiba-tiba, tidak hanya saat sedang beraktifitas tetapi saat

beristirahat juga. Rasa kaku kira-kira dirasakan 2-5 menit lalu nanti

menghilang dan muncul tiba-tiba lagi. Karena masa pengobatan di

penyakit dalam sudah habis, Ny.PT kembali ke dokter keluarga dan

akhirnya dirujuk ke dokter spesialis saraf RSUD Ambarawa pada Agustus

2017

Di Poli Saraf RSUD Ambarawa, 2 bulan sebelum pemeriksaan (5

Agustus 2017) dengan keluhan yang serupa, Ny.PT didiagnosa CTS

dextra, brachialgia, paroxismal tonic seizure, dan cephalgia kronis. Pada

saat itu, dokter spesialis saraf memberikan obat Depacote ER 2 x 500 mg,

Ranitidin 2 x 1, Flunarizin 2 x 5 dan menyarankan untuk foto rontgen

3

cervical serta rencana rujuk ke RS Kariadi Semarang. Hasil foto rontgen

dikonsulkan kembali ke dokter spesialis saraf 1 minggu setelahnya (12

Agustus 2017) menunjukkan bahwa tidak ada kelaianan yang berarti

sehingga dokter menyarankan untuk meneruskan terapi yang diberikan

sebelumnya.

Ny.PT tidak merasakan perubahan sama sekali dari gejala yang

dialaminya, bahkan nyeri kepala terasa semakin memberat meskipun saat

sedang beraktivitas ringan, sehingga 3 hari setelah pembacaan hasil

rontgen (15 Agustus 2017), Ny.PT kembali datang ke poli saraf RSUD

Ambarawa dan dokter menyarankan untuk segera rujuk ke RS Kariadi

dengan diagnosa chepalgia kronis dan paroxismal tonic seizure sambil

memberi tambahan obat yaitu clobazam 2 x 10. 1 bulan sebelum

pemeriksaan (5 September 2017), Ny.PT pergi ke RS Kariadi dan

dilakukan pemeriksaan EMG serta elektrolit darah. Hasil pemeriksaan

memberi kesan spasmofilia dan elektrolit darah dalam batas normal.

Pasien diperintahkan untuk rawat jalan dan dibiberi obat pulang. 3 minggu

sebelum pemeriksaan (25 September 2017) Ny.PT sedang mencuci dengan

posisi jongkok, ia merasakan nyeri kepala yang sangat hebat yang muncul

tiba-tiba. Nyeri kepala disertai dengan mual namun tidak ada suara

berdenging ataupun berdesis pada telinganya. Ny. PT tidak sanggup untuk

berdiri dan mempertahankan posisi tubuhnya sehingga ia memutuskan

untuk pergi ke RS Kariadi hari itu juga. Pada hari yang sama Ny. PT

langsung dirawat di bangsal RS Kariadi dan keesokan harinya (26

September 2017) dilakukan pemeriksaan MRI cervicothoracal tanpa

kontras dengan menunjukkan adanya hnp.

Dari hasil MRI, Ny.PT diberikan obat peroral dan juga parenteral

sambil dilakukan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

dan TMS (Trans Magnetic Stimulation) serta mendapatkan neck collar

saat ia menjalani rawat inap di RS Kariadi. Setelah membaik dan stabil,

Ny,PT di izinkan pulang setelah 10 hari menjalani rawat inap (6 Oktober

2017) dengan diberi obat Ranitidin 2 x 100mg, Sianokobalamin 50 mcg,

Tiamin 50 mg, Asam folat 1 mg, dan Piridoksin 10 mg dan pesan untuk

4

melanjutkan terapi TMS di RS Kariadi, namun karena EMS sakit, Ny.PT

tidak melanjutkan program fisioterapi tersebut dan kembali kontrol ke

RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada leher. Keluhan pandangan

kabur tidak ada, pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda tidak ada,

telinga berdengung tidak dikeluhkan. Pasien juga menyangkal pernah

mengalami kejang, mulut lumpuh, maupun bicara pelo. Pasien juga

mengeluhkan suka merasakan kesemutan pada kedua tangan dan kaki

kanan suka kaku dan terasa panas. Keluhan tambahan tidak hanya

dirasakan saat beraktifitas, tetapi juga saat pasien duduk/beristirahat.

Masalah buang air besar dan buang air kecil selama perjalanan penyakit

dalam batas normal. Daya ingat dan fungsi berpikir masih dalam batas

normal. Pasien juga menyangkal sedang memiliki beban pikiran yang

dapat menimbulkan stres.

Pasien sekarang sudah dalam masa menopause. Terakhir haid kira-

kira 1 tahun yang lalu. Riwayat menstruasi saat masih produktif ialah

sikuls lancar 7 hari selama 30 hari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma diakui pasien pada tahun 2013 (4 tahun yang lalu)

yang menyebabkan Ny.PT tidak bisa berjalan selama 2 hari. Pada saat itu,

pasien jatuh dengan posisi terduduk karna lantai yang licin. Pasien

pingsan, namun tidak kejang maupun mual dan muntah. Saat itu tidak

dilakukan pemeriksaan khusus. Ia hanya pergi ke klinik dokter dan diberi

obat anti nyeri saja

Riwayat lain :

a. Riwayat tekanan darah tinggi ataupun anemia disangkal

b. Riwayat sakit kencing manis disangkal

c. Riwayat sinusitis disangkal

d. Riwayat maag diakui

e. Riwayat TB disangkal

f. Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal

g. Riwayat kejang disangkal

5

h. Riwayat gigi berlubang disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

a. Riwayat keluhan serupa disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

c. Riwayat sakit kencing manis disangkal

d. Riwayat TB disangkal

5. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi :

Pasien sehari- hari berperan sebagai ibu rumah tangga memiliki 3

orang anak yang sehari-harinya melakukan aktivitas ringan-sedang seperti

membersihkan rumah, memasak, mencuci pakaian dengan mesin cuci,

dan menjemur pakaian. Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman

keras. Pasien tidak pernah berolah raga.

Pasien sempat bekerja sebagai karyawan bank, karyawan hotel

yang suka bekerja lembur, dan karyawan pabrik keramik yang suka

mengangkat berat setiap hari dengam shift kerja 8 jam per hari. Namun

pasien mulai berhenti bekerja sejak tahun 2016 karena keluhan penyakit

yang dialaminya.

6. Anamnesis Sistem :

a. Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala belakang (+), nyeri leher

(+), pingsan (-), pusing berputar (+)

b. Sistem Kardiovaskuler :Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung

(-), nyeri dada (-)

c. Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-)

d. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-)

e. Sistem Muskuloskeletal : Nyeri bahu (+), nyeri punggung-pinggang

(-), Kesemutan kedua tangan (+), kekakuan anggota gerak bawah

kanan (+)

f. Sistem Integumen : Ruam merah (-)

g. Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

6

C. RESUME ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Ny. HS usia 50 tahun

datang ke poli saraf RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada leher.

Keluhan hilang timbul, muncul secara tiba-tiba walaupun sedang beraktifitas

sangat ringan, berlangsung beberapa menit kemudian hilang, membaik

dengan istirahat dan menyenderkan kepala pada penyangga dan diperburuk

oleh aktivitas yang memerlukan perubahan posisi kepala. Keluhan disertai

dengan kepala belakang terasa berat, kesemutan pada kedua tangan dan kaki

kanan suka kaku. Keluhan mual, muntah, dan telinga berdenging disangkal.

Pasien sudah minum obat dari RS Kariadi untuk mengurangi rasa nyeri dan

berat di kepalanya. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan aktivitas

ringan namun memiliki riwayat pekerjaan mengangkat beban berat sebagai

karyawan pabrik keramik.

D. DISKUSI I

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala nyeri pada leher, yang

menjalar sampai kepala belakang dan bahu, kesemutan pada tangan kanan

dan kaki kanan suka kaku dan terasa lemah. Nyeri merupakan suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau

digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Berdasarkan keluhan pasien, nyeri pada leher bersumber dari somatic

dalam bisa berasal dari tulang, otot, maupun sendi dan berjenis nyeri

neurogentik yairu nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi

atau gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer

Mengarah pada gejala klinis cervical syndrom yang bisa disebabkan oleh

banyak faktor seperti trauma, infeksi maupun degenarative. Nyeri menjalar

sampai ke bagian kepala belakang, bahu dan kaki karena sesuai dengan

penjalaran saraf di daerah lesi yang terkena, dalam hal ini dicurigai dibagian

servikal. Cervical syndrome adalah sindrome atau keadaan yang ditimbulkan

oleh adanya iritasi atau kompresi pada radikssyaraf cervical yang yang

7

ditandai dengan adanya rasa nyeri pada leher (tengkuk) yang dijalarkan ke

bahu dan lengan sesuai dengan radiks yang terkena. Rasa nyeri yang

dijalarkan ini disebut nyeri radikuler, artinya bahwa rasa nyeri tersebut

berpangkal pada tempat perangsangan dan menjalar ke daerah persyarafan

radiks yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom.

Manifestasi nyeri tengkuk dapat berlokasi di daerah tengkuk sendiri atau

menyebar ke tempat lain, daerah sebaran yang terbanyak adalah anggota

gerak atas dan kepala.

Etiologi

Terdapat dua penyebab timbulnya cervical syndrome yaitu :

1. Foramen intervertebralis menyempit

Terbentuknya osteofit atau eksostosis yang masuk ke dalam

foramen interveterbralis sehingga dapat menekan radiks. Adanya

penipisan dari diskus intervertebralis sehingga keadaan ini akan

mendekatkan jarak kedua pedikel yang membentuk foramen

intervertebralis. Namun demikian adanya penyempitan foramen

intervertebralis harus disesuaikan dengan gejala dan tanda yang

dikeluhkan penderita dan ditemukan dalam pemeriksaan.

2. Foramen intervetrebalis tetap utuh

Peradangan dari syarafnya sendiri misal radikulitis

Dorongan dari tumor, abses atau pendarahan oleh karena trauma tumor

Radiks mengalami tarikan, misalnya pada trauma whiplast (pecut) yaitu

trauma oleh karena anggukan kepala yang intensif yang didahului oleh

tengadahan kepala, dimana radiks dorsalis C5, C6, dan C7 teregangdan

mengalami reksis. HNP cervikalis yang paling sering terdapat diantara C5

dan C6 serta antara C6 dan C7 sehingga menekan radiks C6 dan radiks C7

 

MANIFESTASI KLINIS

Syaraf cervikal yang berperan pada persyarafan bahu, lengan sampai jari-jari

adalah syaraf cervikal yang berasal dari segmen-segmen medula spinalis C5, C6,

C7 dan C8. Berdasarkan keterangan di atas, radiks-radiks dari segmen inilah yang

memegang peranan timbulkan cervical syndrome.

8

Selain anamnesis, untuk menegakkan diagnosis di dibutuhkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

E. HERNIASI NUCLEUS PULPOSUS (HNP)1. Definisi

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan annulus

fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture

annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus yang menyebabkan

kompresi pada element saraf. Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi

pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerve

L4, L5, dan S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar

ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal yang sering

dirasakan penderita HNP. Weakness pada grup otot tertentu namun jarang

terjadi pada banyak grup otot.

Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat

elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis,

merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga

nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan kearah kanalis spinalis.

2. Anatomi

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain

dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga

beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari

dua bagian utama yaitu :

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan

menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya

seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring).

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

c. Daerah transisi.

9

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari

nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia.

Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air

dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Gambar diskus intervertebralis dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Gambar 1. Diskus intervertebralis

10

Gambar 2. Herniasi nukleus pulposus

3. Klasifikasi

HNP terbagi atas beberapa tingkatan :

a. HNP Sentral.

Bila terjadi di sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan

retensi urine.

b. HNP Lateral.

Bila terjadi di lateral akan menimbulkan nyeri pada punggung bawah, di

tengah-tengah antara pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki, akan

terasa juga nyeri tekan dan nyeri disepanjang bagian belakang ( Laseque

positif )

Menurut lokasi penonjolannya, HNP dibedakan menjadi :

a. HNP Sentral.

Tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan

pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau mielopati apabila

mengenai medula spinalis.

b. HNP Posteolateral.

Pada umumnya terjadi pada vertebra lumbalis.

Grade HNP berdasarkan pemeriksaan MRI, yaitu :

11

a. Protuded intervertebra disc ;  penonjolan nukleus kesatu arah tanpa disertai

ruptur dari annulus fibrosus.

b. Proalapsed intervertebra Disc ; nukleus pulposus berpindah tempat tapi

belum keluar dari lingkungan annulus fibrosus.

c. Ekstrured intervertebra Disc ; sebagian dari nukleus pulposus keluar dari

serat – serat annulus fibrosus.

d. Sequestered intervertebrae Disc ; nukleus pulposus telah keluar menembus

ligamentum longitudinale posterior.3

Gambar 3. Staging HNP

4. Faktor Risiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar

12

pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan

seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.5. Batuk lama dan berulang.

6. Etiologi

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang

lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan

karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di

daerah lumbal dapat menyembul atau pecah.1

Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena

adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus

intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada

kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan

oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan

dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong

ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus

pulposus terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat

muncul dari kolumna spinal.

7. Patofisiologi

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum ferensial.

Karena adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut menjadi lebih

besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP

hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat

13

diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang

belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra

dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan

sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut

dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low

back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang

tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus

pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks

yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura.

Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa

discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra bertumpang

tindih tanpa ganjalan.

8. Gejala Klinis

Gejala klinis bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena.

Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus

pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri

radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar

sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala

kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda

ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang

timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot

sesuai dengan miotom yang terkena.

9. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.

Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri;

kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;

14

memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula

pekerjaan, riwayat trauma.

b. Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan

saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.

1)Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada

gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat

diketahui radiks mana yang terganggu.

2)Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atrofi otot.

3)Pemeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon

menghilang, misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen

S1 terganggu.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:

1) Pemeriksaan range of movement (ROM). Pemeriksaan ini dapat

dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa.

Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk

memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri.

2) Straight Leg Raise (Laseque) Test. Tes untuk mengetaui adanya

jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa

memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi

maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan

lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbal.

3) Lasegue Menyilang. Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi

disini secara otomatis timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal

ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.

4) Tanda Kernig. Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring

difleksikan pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat.

Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat

melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan

tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka

dikatakan tanda kernig positif.

15

5) Ankle Jerk Reflex. Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika

tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus

di tingkat kolumna vertebra L5-S1.

6) Knee-Jerk Reflex. Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak

terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di

tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.

c. Diagnosis Penunjang

1) X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.

Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray

dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah

atau perubahan alignment dari vertebra.

2) Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray

dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis

3) MR

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

4) Elektromyografi Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk

mengidentifikasi kerusakan nervus

F. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan 1 November 2017 WIB di rumah Ny.PT

a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. GCS : E4M6V5

d. Berat badan : 55 kg

e. Tinggi badan : 152 cm

f. Status Gizi : normoweight

g. Vital sign

16

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 76 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 36 0 C secara aksiler

h. Status Internus

i. Kepala : mesocephal, nyeri belakang kepala (+)

ii. Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2,5mm/2,5mm), edema pupil (-/-), reflek pupil direk (+/+),

reflek pupil indirek (+/+), reflek kornea (+/+), ptosis (-)

iii. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

iv. Telinga : serumen (+/+), sekret (-/-), nyeri mastoid (-/-)

v. Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah (-),

lidah deviasi (-)

vi. Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas

normal), Tes Provokasi (Spurling (+)), Tes Distraksi Kepala (+),

Tes Valsava (+)

vii. Thorax :

1. Cor :

a. Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

b. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

d. Auskultasi: Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop

(-)

2. Pulmo :

Depan Dextra Sinistra

17

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Depan Belakang

viii. Abdomen :

1. Inspeksi : dinding abdomen rata, perabaan supel, spider

naevi (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

2. Auskultasi : bising usus (+) normal

3. Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

4. Palpasi : nyeri tekan(-), hepar & lien tak teraba

ix. Ekstremitas :

1. Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)

2. Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

i. Status Neurologis

i. Sikap Tubuh : Simetris

ii. Gerakan Abnormal : Tidak ada

iii. Cara berjalan : terseok-seok

iv. Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Sdn Sdn

N. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik

18

Pengenalan warna Sdn Sdn

Lapang pandang Sdn Sdn

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya

konsensual

+ +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-

bwh

Baik Baik

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis Kedipan mata Baik Baik

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan pipi + +

Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn Sdn

N. VIII. Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji + +

19

Vestibulokoklearis

Tes Rinne TD TD

Tes Schwabach TD TD

Tes Weber TD TD

N. IX.

Glosofaringeus

Arkus faring TD TD

Daya kecap lidah 1/3

post

Sdn

Refleks muntah TD

Sengau -

Tersedak -

N. X. Vagus Denyut nadi 76 x/menit

Arkus faring Simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII.

Hipoglossus

Sikap lidah Simetris

20

Artikulasi Baik

Fasikulasi lidah +

Menjulurkan lidah +

Trofi otot lidah Eutrofi

v. Pemeriksaan Motorik

vi. Reflek patologis : (-)

vii. Pemeriksaan Sensibilitas: dbn

viii. Pemeriksaan Fungsi Vegetatif:

1. Miksi : BAK normal, inkontinentia urine

(-), retensio urine (-), anuria (-)

2. Defekasi : BAB cair (-), inkontinentia

alvi (-), retensio alvi (-),

ix. Koordinasi dan keseimbangan

1. Cara berjalan : dbn

2. Tes Romberg : Negatif (-)

3. Tes telunjuk hidung               : Normal

4. Tes telunjuk telunjuk             : Normal

5. Rebound Phenomenon           : Normal

Pemeriksaan Rangsang Meningeal

6. Kaku kuduk : (-)

7. Laseque : (+)

8. Kernig sign : (-)

9. Brudzinski I : (-)

10. Brudzinski II : (-)

11. Brudzinski III : (-)

12. Brudzinski IV : (-)

Pemeriksaan Kognitif

21

G

RP

N N

N N

Cl -/-

Secara umum tidak terdapat gangguan fungsi kognitif pada pasien. Pasien dapat

dengan mudah menyebutkan tanggal dan hari.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique (5 Agustus 2017)

22

Hasil :

- Alligment kurang lordosis

- Tak tampak kompresi maupun listesis

- Tak tampak penyempitan diskus maupun foramen

intervertebralis

2. EMG ( 5 September 2017)

Hasil

Motorik dan sensorik ekstremitas superior :

- Motorik N. medianus kanan : latensi, amplitude, dan NCV

dbn

- Motorik N. ulnaris kanan : latensi, amplitude dbn dan

NCV menurun

- Sensorik N. Medianus kanan : latensi, amplitude dan NCV

23

dbn

- Sensorik N. Ulnaris kanan : latensi, amplitude, dan NCV

dbn

EMG spasmofilia

Chovstek sign (-), spasme karpal (+)

Kesan

Pada pemeriksaan saat ini didapatkan neuropati motoric N. Ulnaris kanan

lesi demyelinisasi

Pemeriksaan spasmofilia dapat mendukung spasmofilia (+++)

3. MRI 1.5 Tesla (26 September 2017)

Pemeriksaan MRI Cervicothoracal tanpa kontras

24

- T1WI axial, sagital, coronal

- T2WI axial, sagital, coronal

- T2WI fat sat, sagital

- Myelografi

Hasil :

- Pada mielogram tampak indentasi minimal pada regio cervical.

- Alignment normal, tak tampak kompresi maupun listhesis.

- Tak tampak pemipihan corpus vertebra cervical.

- Tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis pada corpus vertebra

cervical yang tervisualisasi

- Tampak osteofit multiple pada aspek anterior vertebra C4-Th12 dan

aspek posterior C5-7

- Tak tampak schmorl’s node

- Tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis pada medula spinalis

regio cervicalis

- Tak tampak massa ekstra maupun intra spinalis

- Tak tampak diskus intervertebralis cervicothoracal

- Tak tampak intensitas patologis diskus intervertebralis cervicothoracal

- Tampak bulging posteocentral dan posterolateral kanan kiri diskus

intervertebralis C5-6, C6-C7 disertai pendesakan thecal sac dan

penyempitan foramen neuralis setinggi level tersebut

- Tak tampak facet joint fluid collection

- Tak tampak penebalan ligamentum flavum

Kesan :

1. Spondilosis cervicothoracalis

25

2. Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis

vertebra C5-6, C6-C7 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan

foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut

3. Bulging posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis vertebra C5-6,

disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan

kiri

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri pada leher, nyeri belakang kepala

dan nyeri bahu yang merupakan kumpulan gejala cervikogenik disertai sampai

penjalaran nyeri ke bagian tangan. Didukung dengan tes Lhermitt (+), Spurling

(+). Suhu tubuh normal menandakan tidak adanya reaksi inflamasi yang

menandakan penyebab nyeri pada leher bukan karena infeksi penyakit. Hasil dari

MRI cervical menunjukan bulging dan pendesakan thecal sac pada C5-6, C6-7,

serta penyempitan foramen neuralis kanan kiri pada segmen C5-6 yang

menguatkan diagnosa HNP cervical. Namun terdapat test laseque (+) yang sesuai

juga pada keluhan Ny.PT yaitu nyeri sampai ke kaki kanan. Mungkin ada

penyakit tambahan yaitu osifikasi postero lateral ligamen (OPLL). OPLL adalah

ganguan umum yang sering dikaitkan dengan gejala neuologi sekunder untuk

kompresi sumsum tulang belakang. OPLL merupakan kalsifikasi abnormal dari

ligamentum longitudinal posterior. Osifikasi OPLL merupakan proses patologis

dimana ligamentum longitudinal posterior menjadi semakin kalsifikasi yang

sering menimbulkan gejala stenosis pada tulang belakang. Manifestasi klinis

OPLL tergantung pada ukuran OPLL, diameter kanalis spinalis dan berbagai

gerakan pada tulang belakang. Beberapa pasien tidak meunjukkan gejala, tetapi

yang lain datang dengan defisit neurologis seperti radikulopati, mielopati, dan

pada kasus berat mengalami gejala usus dan gejala kandung kemih berupa

inkotinensia, timbulnya gejala biasanya bertahap.

I. DIAGNOSIS AKHIR

1. Diagnosis Klinis : Cervical syndrome, Low Back Pain

2. Diagnosis Topis : Radix dan neuron cervical dan lumbal

26

3. Diagnosis Etiologi : Multiple HNP dd OPLL

J. TATALAKSANA

1. Konservatif

- Non Medika Mentosa :

a. Fisioterapi rutin

b. Edukasi :

o Mengendalikan faktor resiko.

o Minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur.

o Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadwal.

- Medikamentosa :

- PO Renadinac 2x50 mg

- PO Ranitidin 2x1mg

- PO Asam folat 2x1 mg

- PO Clobazam 2 x 10 mg

2. Operatif

- Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari

diskus intervertebral

- Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural

pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi

kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks

- Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

- Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau

bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus

spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk

menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

3. Planning

MRI Lumbosacral

27

K. PROGNOSIS

- Death : Dubia ad bonam

- Disease : Dubia ad bonam

- Dissability : Dubia ad bonam

- Discomfort : Dubia ad bonam

- Dissatisfaction : Dubia ad bonam

- Distutition : Dubia ad bonam

DISKUSI III

1. Renadinac

Renadinac mengandung zat aktif Diclofenac, obat yang termasuk

golongan nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) dengan nama kimia 2-

(2,6-dichloranilino) asam fenilasetat. Cara kerja Diclofenac adalah menghambat

kerja enzim siklooksigenase (COX). Enzim ini berfungsi untuk membantu

pembentukan prostaglandin saat terjadinya luka dan menyebabkan rasa sakit dan

peradangan. Dengan menghalangi kerja enzim COX, prostaglandin lebih sedikit

diproduksi, yang berarti rasa sakit dan peradangan akan mereda.

2. Ranitidin

Termasuk sebagai obat H2 reseptor bloker. Bekerja dengan Mengurangi

produksi asam lambung. Menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor

H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung; volume

lambung dan konsentrasi ion hidrogen  berkurang. Tidak mempengaruhi sekresi

pepsin, sekresi faktor intrinsik yang distimulasi oleh penta-gastrin, atau serum

gastrin. H2 antagonis adalah inhibitor kompetitif histamin pada reseptor H2 sel

parietal. Mereka menekan sekresi asam normal (alami) oleh sel parietal dan

sekresi asam yang dirangsang makan. Mereka melakukannya dengan dua

mekanisme: histamin yang dilepaskan oleh sel-sel ECL dalam perut diblokir dari

28

pengikatan dengan reseptor H2 sel parietal yang merangsang sekresi asam, dan zat

lain yang meningkatkan sekresi asam (seperti gastrin dan asetilkolin) efek yang

dimiliki pada sel parietal dikurangi ketika reseptor H2 diblokir.

3. Asam Folat

Secara alami konjugat asam folat (folat makanan, pteroylpolyglutamates)

yang ada dalam berbagai makanan, terutama hati, ginjal, ragi, sayuran berdaun

hijau, sayuran lainnya, buah jeruk dan jus, dan legumes. Sebuah sumber eksogen

asam folat diperlukan untuk sintesis nukleoprotein dan pemeliharaan

erythropoiesis yang normal. Pada kasus ini asam folat digunakan untuk

4. Carbamazepin

Carbamazepine  merupakan obat dengan fungsi untuk mencegah dan

mengontrol kejang(anti konvulsan). Obat ini termasuk dalam kelas obat yang

dikenal sebagai antikonvulsant atau obat anti epilepsi. Obat ini juga digunakan

untuk meredakan tipe-tipe sakit saraf tertentu (seperti trigeminal neuralgia). Obat

ini bekerja dengan mengurangi penyebaran aktivitas kejang pada otak dan

mengembalikan keseimbangan normal aktivitas saraf.

Selain diberikan obat, bisa juga ditatalaksana dengan operatif. Tujuan

terapi operatif ialah mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi

nyeri dan mengubah defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat

yaitu berupa:

- Defisit neurologik memburuk.

- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

- Paresis otot tungkai bawah.

- Terapi Konservatif gagal

29

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Volume ke-2. Edisi ke-7. United states: Elsevier; 2012.

2. Yeung JT, John IJ, Aftab SK. Cervical disc herniation presenting with neck

pain and contralateral symptoms: a case report. J Med Case Rep. 2012; 6:166

3. Klezl Z, Coughlin TA. Focus on cervical myelopathy. British Editorial Society

of Bone and Joint Surgery; 2012.

4. Daroff, jankovic, Mazziotta, Pomeroy

5. Yeung JT, John IJ, Aftab SK. Cervical disc herniation presenting with neck

pain and contralateral symptoms: a case report. J Med Case Rep. 2012; 6:166.

6. Schmalstieg William F, Brian GW. Approach to acute or subacute

myelopathy. Department of Neurology: Mayo Clinic College of Medicine.

2010; 75:S2-S8.

7. Hassan HA. Cervical spondylosis [internet]. Suez Canal University: Center of

Research and Development in Medical Education and Health Services Suez

Canal University Hospital; 2016 [disitasi tanggal 23 Agustus 2016]. Tersedia

dari:Bradley’s neurology in clinical practice.

http://emedicine.medscape.com/article/3 06036-overview

8. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa

Indonesia. 1998. hal 505

31

9. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging

characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

10. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis

Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31

11. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose

penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026

32