LAPORAN KASUS

Low Back Pain

Disusun oleh:

Siska Putri Utami

1910221017

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran UPN “Veteran: Jakarta

Rumah Sakit dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa

Periode 25 Januari 2021 – 12 Februari 202

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Low Back Pain

Disusun Oleh:

Siska Putri Utami

1910221017

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Saraf

RS dr. Gunawan Mangunkusumo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Februari 2021

Pembimbing,

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

2

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Usia : 59 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banyubiru

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai BUMN

Status Pernikahan: Kawin

Tanggal Masuk : 26 Januari 2021

Tanggal Keluar : 29 Januari 2021

No, RM : 190152-2020

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2021, pukul

13.00 WIB, bertempat di Bangsal Dahlia RS dr. Gunawan Mangunkusumo.

Keluhan Utama

Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pertama kali dirasakan lebih kurang 5 tahun yang lalu pada punggung

menjalar sampai pantat dan kaki terutama kaki kiri bagian belakang. Nyeri dirasakan

hilang timbul seperti di ikat skala nyeri 5 dan keluhan terjadi kurang lebih 2-3 kali

dalam seminggu terutama jika bekerja dan naik motor. Keluhan berkurang dengan

berbaring di ganjal bantal serta bertambah berat jika pasien duduk, berdiri, dan

berjalan terlalu lama. Nyeri punggung ketika batuk, mengejan di sangkal. Sensasi

kesemutan, kebas, di tusuk-tusuk, kelemahan otot di sangkal. Keluhan lain seperti

pusing, nyeri perut bawah, BAB, BAK di sangkal. Menurut pengakuan pasien,

keluhan ini sudah pernah berobat jalan selama kurang lebih 2 tahun di klinik dengan

anti nyeri dan membaik.

Pasien berhenti ke klinik setelah 2 tahun pengobatan dan keluhan nyeri

terkadang masih terasa hilang timbul terutama punggung bawah ke bagian pantat

kiri memberat ketika sedang duduk di motor dengan skala nyeri 3. Pasien merasakan

3

nyeri timbul jika terlalu lama beraktivitas dan berkurang jika di pijat menggunakan

hot cream. Keluhan kesemutan, di tusuk di sangkal. Pasien hanya mengunakan obat

gosok karena keluhan tidak teralalu menggangu aktivitas pasien.

Hari masuk RS pasien datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung

bawah. Pasien merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah menjalar ke

bagian belakang kaki di dekat tulang sebelah kiri seperti diikat. Saat ditanya dari

skala 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya, pasien menyatakan skala nya 7.

Nyeri dirasakan terus menerus semakin nyeri bila pasien berganti posisi dan

punggung terasa kaku. Oleh karena itu, pasien sulit duduk atau berdiri. Untuk

mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja punggung terus di ganjal dengan

jaket/bantal. Pasien mengatakan ia masih dapat menggerakkan kedua kakinya.

Keluhan kaki kebas, kelemahan otot, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri berupa

ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Demam dan panas (-), muntah

(-), pusing (-). Pasien dating ke IGD RSGM dengan di papah dan dalam kondisi

sadar penuh, tidak ada gangguan komunikasi.

Di IGD RSGM pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral. Pasien

di diagnosis dengan suspek low back pain dan diberikan penatalaksanaan yang

sesuai. Setelah itu, pasien dipindahkan ke bangsal perawatan dahlia. Pada saat

dilakukan anamnesa yaitu pada hari perawatan ke 2, nyeri punggung bawah yang

dirasa sudah membaik. Pasien pelan pelan sudah dapat berganti posisi berbaring

namun pasien belum bisa duduk. Keluhan nyeri saat mengejan disangkal. Keluhan

lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak

mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien mengatakan BAB seperti biasa dan BAK

sedikit. Nafsu makan pasien baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma 15 tahun yang lalu (2005) karena kecelakaan motor di tabrak

dari arah belakang, pasien terjatuh terguling, riwayat pingsan, pusing, muntah di

sangkal. Setelah kecelakaan pasien beraktivitas kembali seperti biasa tanpa

penanganan medis.

Riwayat Hipertensi dan DM : Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat obatan apapun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, dm, tumor atau kanker disangkal

4

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang supir di BUMN sudah 5 tahun. Sehari-hari, pasien

duduk lama kurang lebih 5 jam dalam posisi duduk yang sama. Pola makan pasien

teratur dengan lauk pauk dan minum secukupnya. Pasien merokok (+) minum

alkohol (-). Pasien juga rajin berolahraga.

C. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : riwayat trauma (-)

Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-)

Sistem respirasi : sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB (-)

Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung bawah (+)

Sistem integumen : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : perut bagian bawah terasa kencang (+), kesulitan

mengeluarkan urin (-), kesulitan menahan buang air

kecil (-), volume BAK sedikit (+)

D. Resume Anamnesis

Tn. S datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah. Pasien

merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah menjalar sampai kaki kiri

belakang di dekat tulang seperti di ikat, dengan skala nyeri 7, punggung terasa kaku.

Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi dan

membaik jika tiduran di ganjal dengan jaket/bantal. Pasien mengatakan ia masih dapat

menggerakkan kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri

berupa ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak mengalami

penurunan kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Pasien dibawa ke IGD RSGM

dengan dipapah dan dalam kondisi sadar penuh. Keluhan yang sama sudah di rasakan

sejak 5 tahun terakhur nyeri seperti di ikat menjalar dari punggung ke pantat dan ke kaki

kiri bagian belakang. Riwayat trauma (+) Keluhan lain seperti demam mual muntah

pusing sulit BAB dan BAK di sangkal.

E. Diskusi Pertama

5

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri

merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau

digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of

Pain, 1994).

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. Jika

ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik dan viseral.

Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, sendi, ligamen, tendon dan kulit.

Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai.

Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya. Jika

ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan

psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau

viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh gangguan saraf.

Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low

Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 (bawah

costae) sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser,

Seddigh and Rauschmann, 2016).

1) Klasifikasi LBP

LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi

Perjalanan Klinis

- LBP Akut

LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam

kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama

minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.

- LBP Subakut

LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan

12 minggu.

- LBP Kronis

LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu

(Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

Etiologi

- Keterlibatan saraf

o LBP Spesifik

6

LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra

thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong.

o LBP Nonspesifik

LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra

thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).

- Sumber nyeri

Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi

o Viscerogenik

Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan,

baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum

posterior dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh

kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak

berkurang dengan istirahat (Salter, 1999).

Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya

berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah

lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih

(referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan

jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang paling diterima mengenai

mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurut

teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit

dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel

proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus).

Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang

sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah

somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).

o Vaskulogenik

Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi

vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung

(Salter, 1999).

o Neurogenik

Radikulopati adalah ada gangguan sensorik dan/atau motorik secara

objektif yang terjadi akibat kerusakan pada nerve roots dan dapat

terjadi dengan atau tanpa disertai nyeri. Kriteria definitif untuk nyeri

7

neuropati adalah ketika terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan

adanya gangguan sensorik. Kriteria nyeri neuropati probable yaitu

hanya berdasarkan adanya gangguan motorik. Kriteria nyeri neuropati

possible yaitu ketika radikulopati disertai nyeri terjadi pada ekstrimitas

maupun batang tubuh dan terjadi sesuai dengan dermatomnya.

Biasanya, radikulopati yang disertai nyeri berhubungan dengan

kerusakan langsung pada nerve roots. Namun, hal ini dapat juga terjadi

karena adanya inflamasi pada nervus spinalis (Baron et al., 2016).

Skiatika merupakan terminologi umum untuk menjelaskan nyeri pada

punggung, paha dan terkadang pada betis dan kaki yang terjadi akibat

radiasi nyeri sepanjang nervus skiatika. Herniasi diskus merupakan

penyebab tersering nyeri radikulopati lumbosacral (Baron et al., 2016).

o Spondilogenik

LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari

tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh

aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP

spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat

masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis,

keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang.

Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan bahwa proses patologis

terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa nyeri dapat

berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae

(osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri

dapat menyebar (referred pain) ke organ lain namun tidak mengikuti

dermatom. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen

menyebabkan penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang

tersebut (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al., 2016).

o Psikogenik

LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien

(Salter, 1999).

2) Etiologi LBP

Trauma

8

- Herniasi diskus intervertebralis lumbal

Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral

runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.

- LBP muskular/fascial

LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan

orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.

- LBP yang berhubungan dengan fraktur

Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan

trauma, seperti pada osteoporosis.

Inflamasi

- Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis

Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil

tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus

intervertebralis.

- Ankylosing Spondylitis

Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid

negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.

Tumor

Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke

vertebra lumbar adalah salah satu gambaran patologis multiple myeloma.

Degenerasi

- Degenerasi diskus intervertebralis

o Spondylosis deformans

Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis

disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus

intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar

vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan

kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian

posterior. Rasa nyeri pada spondylosis disebabkan oleh terjadinya

osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong durameter yang

mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).

o Hernia nucleus pulposus (HNP)

9

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian

menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.

Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.

- Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis

Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya

bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis

dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada

nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang

terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling

sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat

disebabkan oleh spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar

non-spondylolytic spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan

disebabkan oleh spondylolysis.

Penyebab Lain

LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati,

kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ

abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).

3) Faktor Risiko LBP

Usia

Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian LBP meningkat dan mencapai

puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai

dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan

pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan

bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan

dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot

meningkat. Selain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga homeostasis

jaringan semakin memburuk seiring dengan terjadinya penuaan, akibatnya,

respons terhadap stress menjadi tidak adekuat dan jaringan pun rusak (Litwic et

al., 2013)

Jenis Kelamin

Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia

sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih

besar karena cenderung mengalami osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan

10

pendapat dari beberapa ahli tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko

keluhan otot skeletal, namun beberapa hasil penelitian secara signifikan

menunjukan bahwa jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan

otot. Hal ini terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang

lebih rendah dari pada pria.

Psikologis

Faktor psikologis memegang peran penting dalam kejadian LBP. Orang-

orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di

tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan

mengalami LBP.

Berat dan Tinggi Badan

Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara

kejadian LBP dengan tinggi badan. Orang-orang dengan tinggi badan yang

besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal.

Hubungan juga ditemukan antara berat badan dengan kejadian LBP, di mana

orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang

tidak.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran

penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Mengangkat beban berat lebih dari

25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. Posisi

duduk yang kurang baik dan lama dapat menjadi factor risiko.

Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, atau mengangkat beban pada

posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Contoh posisi duduk yang

salah misalnya pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi

punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang

seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Sedangkan,

posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke

muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang

spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur

11

yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri

langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,

seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain

Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang

bawah pada usia muda. Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot,

karena menurunkan kapasitas paru-paru sehingga kemampuannya untuk

mengkonsumsi oksigen menurun (Duthey, 2013).

Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, berdasarkan sumber nyeri,

Pasien menyatakan skala nyeri pasien adalah 7, di kategorikan sebagai nyeri sedang.

Pasien menyatakan nyeri jika bergerak dan membaik jika tiduran di ganjal oleh

bantal. Terjadi kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga

pasien lebih nyaman tiduran saja. Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah

disangkal oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat

yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan

disangkal sehingga nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem

sensorik. Pasien juga memiliki riwayat trauma yang memungkinkan terjadi kelainan

tulang belakang. Pasien juga memiliki faktor risiko, seperti usia, pekerjaan sebagai supir

yang duduk lama menyebabkan ketegangan otot tulang belakang dan merokok. BAB dan

BAK normal, nyeri perut bagian bawah di sangkal.

Pasien diduga menderita LBP spesifik spondilogenik yang berasal dari kelainan

tulang belakang dan jaringan lunak disekitarnya akibat trauma lama yang dialami pasien.

Ciri-ciri LBP spondilogenik yaitu berupa rasa nyeri yang diperparah oleh aktivitas dan

sedikit banyak berkurang saat istirahat serta nyeri menjalar dari punggung bawah ke

kaki. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan

nyeri yang timbul pasien hanya tiduran saja. Hal ini menunjukan bahwa kontraksi dari

otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.

Selain itu, nyeri punggung yang menjalar hingga kedua kaki dapat juga disebabkan

neurogenik. Nyeri neurogenik berhubungan dengan kerusakan langsung pada nerve

roots. Pada kasus ini khususnya terjadi pada bagian lumbal, yang ditandai dengan adanya

nyeri radikulopati yang menjalar ke ekstrimitas bawah sesuai dengan dermatomnya.

F. Diagnosis Sementara

12

Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah

Diagnosis topik : N. Ischiadicus

Diagnosis etiologi : LBP spesifik, non spesifik

Diagnosis tambahan : -

G. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2021, pukul 13.00 WIB di

Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo.

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis [GCS: E4V5M6]

Tanda Vital

Tekanan darah : 127/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Laju pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.6˚C

SpO2 : 98%

Status Internus

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek

(+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

Telinga : serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-),

lidah deviasi -

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),

Thorax :

Cor :

- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

13

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan Dextra Sinistra

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Abdomen :

- Inspeksi : regio suprapubis distensi (-), spider nevus (-).

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : Suprapubis dullness (-), ascites (-)

- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba

Ekstremitas :

- Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)

- Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Psikiatrik

Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati : normoritmik

Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan : dalam batas normal

Daya ingat : dalam batas normal

Status Neurologis

Sikap tubuh : Simetris

Gerakan abnormal : -

Pemeriksaan saraf kranial

14

NERVUS CRANIALIS Kanan Kiri

N.I Daya Penghidu Normal/Normal

N.II Daya Penglihatan Normal/Normal

Penglihatan Warna Normal/Normal

Lapang Pandang Normal/Normal

N.III Ptosis -/-

Gerakan mata ke medial Normal/Normal

Gerakan mata ke atas Normal/Normal

Gerakan mata ke bawah Normal/Normal

Ukuran Pupil + (3 mm) + (3mm)

Reflek cahaya Langsung + +

Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen -/-

N.IV Gerakan mata ke lateral bawah +/+

Strabismus konvergen -/-

Menggigit Normal/Normal

Membuka mulut Normal/Normal

N.V Sensibilitas muka Normal/Normal

Reflek kornea + +

Trismus -/-

N.VI Gerakan mata ke lateral bawah +/+

Strabismus konvergen -/-

N.VII Kedipan mata Normal/Normal

Lipatan nasolabial Simetris/simetris

Sudut mulut Simetris/simetris

Mengerutkan dahi Normal/Normal

Menutup mata Normal/Normal

Meringis Normal

Menggembungkan pipi Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal

N.VII

I

Mendengar suara berbisik +/+

Mendengar detik arloji +/+

Tes Rinne Tidak dilakukan

15

Tes Schawabach Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

N.IX Arkus Faring Normal/Normal

Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal/Normal

Reflek muntah +

Sengau –

Tersedak –

N.X Denyut nadi 98x/mnt regular

Arkus Faring Simetris/simetris

Bersuara Normal/Normal

Menelan Normal/Normal

N.XI Memalingkan kepala Normal/Normal

Sikap bahu Normal/Normal

Mengangkat bahu Normal/Normal

Trofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi

N.XII Sikap Lidah Normal/Normal

Artikulasi Normal/Normal

Tremor Lidah -/-

Menjulurkan Lidah Normal/Normal

Trofi otot lidah Eutrofi/Eutrofi

Fasikulasi Lidah -/-

Pemeriksaan Motorik

G B B K 5/5/5 5/5/5 Tn N N

B B 5/5/5 5/5/5 N N

RF + + RP - -

+ + - -

Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil ekstremitas atas: normal

16

Sensibilitas taktil ekstremitas bawah: normal

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif

Miksi : Volume BAK sedikit, nyeri saat BAK (-)

Defekasi : BAB (-) 2 hari

Pemeriksaan Skala Nyeri (VAS)

Pemeriksaan khusus

Posisi terlentang :

- Test Lasegue : -/+

- Test Cross Lasegue : -/+

- Test Naffziger : -/-

- Test Valsava : -/-

- Test Patrick : -/-

Posisi telungkup

- Nyeri tekan otot paravertebral: -

Posisi duduk :

- Nyeri ketok CVA : -/-

H. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 15.6 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 14.1 (H) 3,6-11,0 ribu

Eritrosit 5.22 3,8-5,2 Juta

Hematokrit 43.7 35-47 %

Trombosit 224 150-400 Ribu

MCV 83.7 82-98

MCH 29.8 27-32 Pg

17

MCHC 35.6 32-37 g/dL

RDW 14.1 10-16 %

MPV 9,8 7-11 mikro m3

Limfosit 3.96 1,0-4,5 10^3/mikro

Monosit 1.10 0,2-1,0 10^3/mikro

Eosinofil 0,13 0,04-0,8 10^3/mikro

Basofil 0,04 0-0,2 10^3/mikro

Neutrofil 8,85 (H) 1,8-7,5 10^3/mikro

Limfosit% 28.1 25-40 %

Monosit% 7.8 2-8 %

Eosinofil% 0,9 (L) 2-4 %

Basofil% 0,3 0-1 %

Neutrofil% 62,9 50-70 %

PCT 0,220 0,2-0,5 %

PDW 10,7 10-18 %

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 80 74-106 mg/dL

SGOT 17 0-35 IU/L

SGPT 17 0-35 IU/L

Ureum 48 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,00 0,45-0,75 mg/dL

Asam Urat 5.86 2-7 mg/dL

HDL direct 36 28-63 mg/dL

LDL Cholesterol 56.6 2-7 mg/dL

Cholesterol 112 <200

Dianjurkan 200-239

Risiko Sedang

>=240 Risiko tinggi

mg/dL

Trigliserida 97 70 – 140 mg/dL

Rontgen Vertebrae Lumbosakral AP/Lat

18Kesan:

Skoliosis Lumbalis

Spondilosis lumbalis

Kompresi VL 2,5

I. Diskusi Kedua

Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang baik,

dan tidak ditemukan kelainan pada motorik pasien. Pasien dapat menggerakan

ekstremitas bawah sesuai instruksi pemeriksa dan memiliki kemampuan sensorik yang

baik.

Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 127/80 mmHg dalam batas

normal, nadi 98x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20x/mnt dalam

batas normal, suhu 36.6 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik.

Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan

lateral, Tampak kompresi pada VL 2,5, scoliosis lumbalis, spondylosis lumbalis,

penyempitan diskus intervertebralis VL5 - S1 dan sakralisasi. Adanya kompresi pada VL

2,5 menyebabkan pasien mengalami nyeri punggung bawah. Sementara pada

penyempitan diskus intervertebralis VL5 – S1, diskus dapat menonjol dan mengiritasi

dural dari nerve root sekitarnya sehingga dapat juga menyebabkan nyeri pada punggang

bagian bawah.

J. Diagnosis Akhir

Diagnosis klinik : Ischialgia Sinistra

Diagnosis topik : N. Ischiadicus

Diagnosis etiologi : LBP Spesifik

Diagnosis tambahan : ISK

K. Penatalaksanaan

Medikamentosa

19

Kesan:

Skoliosis Lumbalis

Spondilosis lumbalis

Kompresi VL 2,5

- IVFD Asering 20 tpm

- Inj mecobalamin 1x1

- Inj Ketolorac 2x1

- Inj Ranitidin 2x1

- PO Diazepam 2x2

- PO Amitriptilin 2x1/2 tab

Non medikamentosa

- Pemasangan korset

L. Prognosis

Death : bonam

Disease : bonam

Disability : bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

M. Diskusi ketiga

Mecobalamin 1 x 1

Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh.

Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki

keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-

gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine

1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS)

maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna

dibandingkan plasebo.

Ketorolac 2 x 1

Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).

Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu

penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan

berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan

oleh pasien.

Ranitidin 2 x 1

20

Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin

merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja

histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam

lambung.

Diazepam 2 x 2

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi

inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada

sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Amitriptilin 2 x 1/2

Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk

mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat

re uptake neurotransmiter serotonin dan nor epinefrin dan penghancuran enzime

oleh monoamin oxidase. Amitriptilin juga memiliki efek analgesik yaitu terkait

perubahan konsentrasi monoamina dalam sistem saraf pusat, terutama serotonin

dalam mempengaruhi opioid endogen.

Pemakaian korset

Fungsi atau kegunaan korset ini adalah untuk membatasi gerakan tulang belakang

bagian lumbal (pinggang) dan sakral (tulang ekor) , dengan demikian fungsi korset

secara umum adalah untuk menambah dan membantu stabilisasi tulang belakang

bagian lumbal dan membantu menegakkan tulang belakang.

N. Follow Up

Tanggal Catatan

26 Januari 2021 S Pasien masih merasakan nyeri punggung bawah (+) 2 jam

SMRS

Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas

Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)

BAK/BAB dbn

O Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

TD: 120/80 | SpO2: 98% | FN: 88 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C |

21

Nilai VAS: 7

Ekstremitas bawah:

Motorik 5/5/5

Sensibilitas taktil +/+/+

A Low back pain

P Asering 20 tpm

Inj mecobalamin 1x1

Inj Ketolorac 2x1

Inj Ranitidin 2x1

PO Diazepam 2x2

PO Amitriphilin 2 x 1/2

27 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik

Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas

Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)

BAK (+) sedikit-sedikit, BAB (-)

O Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

TD: 120/80 | SpO2: 98% | FN: 98 | RR: 20 | Suhu: 36,6˚C |

Nilai VAS: 4

Ekstremitas bawah:

Motorik 5/5/5

Sensibilitas taktil +/+/+

A LBP, ISK

P Asering 20 tpm

Inj mecobalamin 1x1

Inj Ketolorac 2x1

Inj Ranitidin 2x1

PO Diazepam 2x2

PO Amitriphilin 2 x ½

22

PO Cotrimoxazole Forte 2 x1

28 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik

Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas

Pasien bisa berdiri, jongkok, berjalan

Kedua kaki kebas (-), kesemutan (-)

BAK (+), BAB (-) 4 hari

O Keadaan umum: sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

TD: 127/80 | SpO2: 99% | FN: 78 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C |

Nilai VAS: 2

Ekstremitas bawah:

Motorik 5/5/5

Sensibilitas taktil +/+/+

A LBP

P Asering 20 tpm

Inj metilcobalamin 1x1

Inj Ketolorac 2x1

Inj Ranitidin 2x1

PO Diazepam 2x2

Jawaban konsul rehab medik korset

Rencana besok BLPL

29 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik

Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas

Pasien bisa berdiri, jongkok, berjalan

Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)

BAK (+), BAB (-) 5 hari

O Keadaan umum: sakit ringan

Kesadaran: compos mentis

TD: 120/80 | SpO2: 99% | FN: 81 | RR: 20 | Suhu: 36,4˚C |

Nilai VAS: 3

23

Abdomen:

Region suprapubis distensi (+) Membaik

Ekstremitas bawah:

Motorik 5/5/5

Sensibilitas taktil +/+/+

A LBP

P BLPL.

Non medikamentosa:

- Pemasangan Korset

24

DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi:

10.22219/sm.v13i1.5449.

Casser, H. R., Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz:

Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International,

113(13), pp. 223–233. doi: 10.3238/arztebl.2016.0223.

Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6.24 Low back pain’.

Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah

Journal of Surgery.

Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The

Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227–233.

Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin,

105(1), pp. 185–199. doi: 10.1093/bmb/lds038.

McCaffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The

University of Michigan: Mosby. Available at: https://books.google.co.id/books?

id=95BtAAAAMAAJ.

Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam

pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16–

17.

Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An

Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic

Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at:

https://books.google.co.id/books?id=oa6fDFuX-I8C.

Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human

Reproduction, 30(10), pp. 2427–2438. doi: 10.1093/humrep/dev147.

Solomon, L., Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. 9th edn. Boca Raton: CRC Press.

R, Baron., A, Binder., N, Attal., R, Casale., A.H., Dickenson. and R-D, Treede., 2016.

Neuropathic Low Back Pain in Clinical Practice. European Journal of Pain, 20, pp.861

- 837.

25