LAPORAN KASUS

PENURUNAN KESADARAN BERULANG PADA PASIEN

DENGAN MULTIPLE MYELOMA

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Saraf RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Agnes Nina Eureka

1910221018

Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

1

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Multiple Myeloma

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen SARAF

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Agnes Nina Eureka

1910221018

Telah Disetujui Oleh Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, Msc

Tanggal: Februari 2018

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SW

No RM : 0x243x-2011

Umur : 73 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Protestan

Alamat : Gatot Subroto, Ngancar, Bawen

Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

Tanggal masuk : 29 Januari 2021

Tanggal keluar : -

II. DATA DASAR

Aloanamnesis dilakukan kepada anak pasien pada tanggal 4 Februari 2021 (hari ke 7

perawatan) jam 05;00 WIB di Ruang Wijaya Kusuma RSUD Ambarawa

Keluhan Utama

Lemas dari pagi hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki nafsu makan dan

hanya makan dalam jumlah yang sedikit. Pasien terlihat sangat lemas pada pagi hari

sebelum masuk rumah sakit dan dibawa oleh keluarga ke IGD RSGM. Pasien masih

3

dapat mengeluhkan keluhan yang dialami saat masih di IGD. Pada hari perawatan

kedua, pasien kurang merespon keadaan sekitar, tidak merespon keluarga, sulit

membuka mata, cenderung tidur dan sulit dibangunkan. Pasien mendapat transfusi

darah setelah hari perawatan kedua sebanyak 2 kantong. Pasien mengalami perbaikan

kondisi pada hari perawatan ketujuh, mulai merespon keadaan sekitar dan membuka

mata secara spontan, namun masih lemas dan sulit berkomunikasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pertama kali dirawat oleh karena keluhan serupa pada tahun 2015

dengan keluhan lemas di RSGM. Pada saat dirawat pasien menerima transfusi darah

dan gejala pasien membaik sehingga dapat dipulangkan. Pasien berulangkali masuk

rawat inap dengan gejala serupa dan pada tahun 2017 dirujuk ke RS Kariadi untuk

pemeriksaan darah. Pada saat itu, pasien terdiagnosa dengan penyakit Multiple

Myeloma. Pasien dirawat di RS Kariadi selama 1 bulan dan menjalani pengobatan

secara rawat jalan di RS Kariadi selama satu tahun hingga 2018. Setelah

menyelesaikan rawat jalan kondisi pasien membaik dan dapat beraktivitas dengan

baik seperti sediakala. Pasien kembali memiliki gejala serupa dan berulangkali

dirawat di RSGM mulai 2019 yang lalu dengan keluhan lemas. Setiap dirawat,

keluhan pasien membaik setelah mendapatkan transfusi darah dan dipulangkan.

Pasien mengalami penurunan berat badan secara progresif sejak Desember

2020 lalu, namun masih dapat berbicara, berjalan dengan walker dan mengurus diri

sendiri. Pasien juga mengalami keluhan nyeri BAK dan membaik setelah mendapat

tatalaksana dari dokter. Pasien sering mengeluh nyeri pada kedua tungkai dan sering

merasa takut kesakitan bila dipegang. Pasien cenderung lemas dan lebih sering

beristirahat, pasien lebih sering tidur karena merasa lebih nyaman dibanding saat

bangun. Nafsu makan pasien secara bertahap berkurang dan hanya ingin

mengkonsumsi makanan lunak.

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, paru, diabetes, saraf,

epilepsi, ataupun riwayat trauma. Pasien mengaku memiliki riwayat asam urat tinggi

beberapa tahun lalu.

4

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat keluhan serupa, hipertensi,

diabetes, jantung, stroke dan epilepsi pada anggota keluarga.

Riwayat Penggunaan Obat :

Pasien sempat mengkonsumsi obat untuk keluhan BAK pada desember 2020

lalu, namun tidak dapat mengingat obat yang dikonsumsi. Selama 2018 pasien sempat

mengkonsumsi obat dari Singapura atas instruksi dokter namun tidak dapat

mengingat nama obat yang dikonsumsi. Pasien saat ini tidak memiliki obat rutin.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Pasien merupakan ibu rumah tangga sejak muda, dengan aktivitas keseharian

bekerja mengurus rumah. Saat ini tinggal serumah di suatu perumahan dengan

higienitas yang baik dengan dirawat oleh seorang pembantu. Sebelum mengalami

penyakit saat ini pasien dapat melakukan aktivitas ringan seperti makan, berbincang,

dan beribadah, namun mengalami kesulitan untuk mandi dan berjalan harus

menggunakan walker.

Anamnesis Sistem:

Sistem serebrospinal : nyeri punggung (+), keluhan punggung tidak lurus (+)

Sistem neurologis : saat ini mengalami penurunan kesadaran

Sistem kardiovaskular: : saat ini tidak ada keluhan

Sistem respirasi : saat ini tidak ada keluhan

Sistem gastrointestional : BAB lunak, ampas sedikit, inkontinensia (-)

Sistem integumen : kulit kering sejak tahun lalu

Sistem urogenital : saat ini tidak ada keluhan, memiliki riwayat nyeri

BAK Desember 2020 yang lalu

Sistem muskuloskeletal : saat ini tidak ada keluhan, memiliki riwayat asam urat

tinggi beberapa tahun lalu, sering mengeluhkan nyeri

pada seluruh tungkai bawah dan nyeri pada kedua lutut

5

Resume Anamnesis

Pasien seorang wanita berusia 73 tahun datang dengan keluhan utama lemas.

Selama 5 hari terakhir konsumsi nutrisi pasien sangat sedikit. Pasien cenderung tidur,

hanya dapat mengkonsumsi makanan lunak dan sedikit minuman. Pada hari kedua

perawatan, pasien tidak respon terhadap lingkungan sekitar dan sulit dibangunkan.

Pasien kemudian mendapatkan transfusi darah, dengan total mencapai 2 kantong.

Pasien mengalami perbaikan kondisi pada hari perawatan ketujuh, mulai membuka

mata secara spontan dan merespon lingkungan sekitar. Selama perawatan tidak ada

keluhan pusing berputar, pusing melayang, nyeri kepala cekot-cekot, mual, muntah

menyemprot, baal, kejang sebelumnya. Pada saat pemeriksaan pasien dapat

melakukan kontak pandangan namun tidak dapat berkomunikasi dengan pemeriksa,

tidak dapat menjawab dan mengikuti perintah pemeriksa. BAB dengan ampas sedikit

dan BAK normal. Pasien memiliki riwayat dirawat RS dengan keluhan serupa sejak

2015, dan pernah didiagnosis memiliki penyakit multiple myeloma pada 2017.

Riwayat hipertensi, stroke, penyakit jantung dan diabetes baik pada pasien maupun

keluarga disangkal. Pasien merupakan ibu rumah tangga sejak muda, saat ini tinggal

dengan pembantu yang merawat di lingkungan perumahan dengan higienitas baik.

Diskusi I

Dari data alloanamnesis pada pasien didapatkan keluhan lemas pada seluruh

badan. Keluhan lemas yang terjadi pada pasien telah berlangsung lama sejak

Desember 2020 dan memburuk dalam seminggu terakhir. Keluhan ini dapat disebut

sebagai malaise, yaitu suatu kondisi lemas, lemah dan rasa tidak nyaman secara

umum pada seluruh tubuh. Malaise pada pasien telah dialami sejak 2015 dan dapat

teratasi dengan perawatan dari RS. Adapun setiap perawatan dari RS selalu diberikan

transfusi darah. Keluhan malaise pasien yang dapat diperbaiki dengan melakukan

transfusi darah dapat mengarahkan pada gejala anemia. Anemia merupakan

penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) atau eritrosit dalam darah mencapai dibawah

nilai normal, diukur per mm3 atau berdasarkan volume sel darah merah per 100 mL

6

darah. Pada pasien ini terjadi anemia secara kronis, sehingga perfusi jaringan tidak

adekuat pada seluruh tubuh. Dapat dicurigai bahwa terdapat penurunan perfusi

jaringan pada serebral yang dapat menyebabkan perburukan respon pasien terhadap

lingkungan sekitar.

Kondisi anemia pasien dengan penurunan berat badan dapat terjadi akibat

malnutrisi yang dialami pasien sejak desember lalu dan/atau dari riwayat keganasan

yang muncul kembali dan melatarbelakangi kondisi pasien saat ini. Malnutrisi dapat

terjadi pada pasien ini akibat intake sulit yang dialami sejak Desember 2020, dan

keluhan kulit kering dan berat badan menurun dalam onset yang sama. Namun

dengan malnutrisi muncul tanpa penyakit baru dan dalam onset yang sama dengan

munculnya malaise, dapat diarahkan bahwa kondisi anemia terjadi akibat keganasan

yang pernah dialami pasien, Multiple Myeloma. Hal ini didukung dengan gejala yang

didapat dari hasil anamnesis, yaitu penurunan berat badan drastis, malaise, dan nyeri

pada tulang.

Multiple myeloma (myeloma atau myeloma sel plasma) merupakan kanker sel

plasma yang ada di sumsum tulang, dimana sebuah klon dari sel plasma yang

abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan

sejumlah antibody yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.

Lesi myeloma cells tersebut berkumpul dan membentuk tumor di sebuah multiple

(kumpulan) daerah di tulang. Anatomi multipel mieloma dapat dicari pada lokasi

predominan mencakup vertebrae, tulang iga, pelvis, femur, dan tengkorak (USDHHS,

2004).

III. MULTIPLE MYELOMA

Multiple myeloma (myeloma atau myeloma sel plasma) merupakan kanker sel

plasma yang ada di sumsum tulang, dimana sebuah klon dari sel plasma yang

abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan

sejumlah antibodi yang abnormal yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.

Normalnya, sel plasma hanya mencapai ≤5% dari kadar sel darah dalam sumsum

tulang. Karena suatu alasan yang belum jelas, sel plasma dapat tumbuh tidak

terkontrol; ketika ini dilakukan, sel plasma ini sudah disamakan sebagai myeloma

7

cells. Myeloma ini dapat memadati sumsum tulang dan merusak tulang (NCCN,

2011).

Laporan tahunan insiden mieloma di Inggris diperkirakan 60-70 juta jiwa.

Secara keseluruhan prevalensinya sama seperti peningkatan berdasarkan data dari

angka survival lebih dari dekade terakhir. Rata-rata usianya sekitar 70 tahun. Hanya

15% pasien yang berumur kurang dari 60 tahun. Mieloma memiliki insiden yang

tinggi pada kelompok etnik Afro-Carribean dibandingkan Kaukasian tapi itu hanya

sedikit dari epidemiologi khusus. Kasus terbanyak menunjukan de novo tapi barubaru

ini diketahui bahwa mieloma didahului tanpa gejala di fase monoclonal gammophaty

of undetermined significance (MGUS) pada hampir semua pasien (Jenny et al.,

2010). Diestimasikan sekitar 19.920 kasus baru dari multipel mieloma akan terjadi di

Amerika Serikat pada tahun 2008. Terdiri dari 11.190 pria dan 8.730 wanita. Multipel

mieloma lebih sering pada pria dibandingkan wanita, dan hampir dua kali lebih sering

pada ras kulit hitam dibandingkan kulit putih. Rata-rata diagnosis umur 65 sampai 70

tahun. Sekitar 10.690 orang Amerika diramalkan akan meninggal karena multipel

mieloma pada tahun 2008. Selama tahun 2006, rentan lima tahun masa bertahan

hidup seorang multipel mieloma diperkirakan 34%. Kelangsungan hidup lebih tinggi

pada kaum muda dan lebih rendah pada orang tua, menurut American Cancer Society

(NCCN, 2011).

Penyebab multipel mieloma tidak diketahui. Tapi yang kita ketahui ada

beberapa faktor yang meningkatkan resiko seseorang terkena multipel mieloma,

termasuk terlampau banyak dengan pestisida dan radiasi. Ilmuan sedang meneliti

tentang kaitannya dengan gen pada multipel mieloma untuk menemukan

penyebabnya (Anderson et al., 2011). Selain itu ada beberapa faktor lain, yakni: usia

di atas 65 tahun memberikan kesempatan mengembangkan multipel mieloma;

berdasarkan study epidemiologi orangorang Amerika-Afrika lebih rendah

dibandingkan Amerika-Asia; jenis kelamin pria lebih banyak dari wanita; riwayat

seorang dari monoclonal gammophaty of undetermined significance (MGUS).

MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal

membuat protein M. adakalanya orang-orang MGUS mengembangkan kanker-kanker

8

tertentu, seperti multipel mieloma. Untuk itu orang dengan MGUS perlu dilakukan

laboratorium tes rutin (tiap 1 atau 2 tahun) untuk menilai peningkatan lebih lanjut

protein M. Riwayat penyakit keluarga juga berpotensi untuk terjadinya multipel

mieloma. Banyak faktor resiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti

telah mempelajari apakah terpapar pada bakteri (terutama virus) atau bahan kimia,

mempunyai perubahan gen tertentu, serta makanan tertentu, atau menjadi gemuk

(obesitas) dapat meningkatkan resiko pengembangan multipel myeloma (Dwitya,

2011).

Secara normal sel plasma berkembang dari sel B di limfonodus akibat dari

respons imun terhadap infeksi atau penyakit. Transformasi dari sel B menjadi sel

plasma ganas melibatkan proses yang panjang termasuk abnormalitas genetik

multipel, yang pada akhirnya sel plasma menjadi ganas, dengan proliferasi yang tidak

terkendali. Limfosit B mulai disumsum tulang dan berpindah ke kelenjar getah

bening. Saat limfosit B dewasa, dia akan menampilkan protein yang berbeda pada

permukaan selnya. Ketika limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal

sebagai sel plasma. Multipel mieloma berkembang di limfosit B setelah

meninggalkan kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel

normal paling erat hubungannya dengan sel mieloma yang umumnya dianggap baik

sebagai sel memori diaktifkan sel B atau para pendahulu untuk sel plasma,

plasmablast. Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di

bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, sering kali melalui

penataan ulang (repair DNA), kontrol ini hilang. Seringkali bergerak gen promoter

untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi.

Perkembangan multipel mieloma pada pusat post-germinal limfosit B. Translokasi

kromosom antara gen immunoglobulin heavy chain pada kromosom 14, lokus 14q32

dan okogen (seringnya pada 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dab 20q11) sering ditemui

pada pasien dengan multipel mieloma. Hasil mutasi berupa disregulasi dari okogen

yang berperan pada perkembangan awal pada pathogenesis dari mieloma. Kromosom

14 yang abnormal ditemukan pada 50% kasus mieloma. Delesi dari kromosom 13

juga ditemukan pada 50% kasus. Produksi sitokin oleh sel plasma terutama IL-6,

9

reseptor yang mengaktivasi NF-ĕB (RANK) ligand, dan tumor necrosis factor (TNF)

menstimulasi pertumbuhan sel mieloma dan menghambat apoptosis sehingga terjadi

proliferasi yang mengakibatkan kerusakan yang terlokalisir seperti osteoporosis, lesi

litik tulang. Sel mieloma juga memproduksi faktor pertumbuhan untuk angiogenesis

(vascular endothelial growth factor/ VEGH), sehingga dapat membentuk pembuluh

darah baru. Pembuluh darah inilah yang memberikan oksigenasi dan nutrisi. Sel

mieloma yang matur mungkin gagal dalam mengaktivasi sistem imun dan

memproduksi substansi yang dapat menurunkan respons imun tubuh secara normal

terhadap antigen. Sehingga sel berkembang tidak terkendali. Pertumbuhan tumor

yang tidak terkendali inilah yang mengakibatkan manifestasi klinis (Dwitya, 2011;

Lestarini, 2010).

Manifestasi klinis multipel mieloma sangat bervariasi. Keluhan dan gejalanya

berhubungan dengan masa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek

fisikokimia, imunologik, dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel

plasma ini. Gejala tersebut meliputi (Lestarini, 2010; NCCN, 2011):

1. Nyeri tulang, biasanya di tulang belakang, tulang pinggang dan kepala.

Sesuai dengan perjalanan multipel mieloma, hal ini dimulai dari pemakaian

tulang terusmenerus. Kerusakan ini bisa menyebabkan rasa nyeri,

kelemahan dan patah tulang.

2. Anemia (jumlah darah merah menurun), selama sel mieloma terus

bertambah banyak, mereka menekan jumlah sel darah merah, menyebabkan

kelemahan dan fatigue.

3. Merasa sangat haus, sering terkena infeksi dan demam, serta kehilangan

berat badan.

4. Gangguan ginjal, akibat kerusakan dari kelebihan jumlah produksi protein

oleh sel mieloma dan tingginya kadar kalsium dalam darah yang

menyebabkan rusaknya tulang.

5. Venous thromboembolism (VTE), pasien dengan multipel mieloma adalah

yang paling riskan terkena VTE. Resiko ini meningkat oleh karena beberapa

10

penggunaan agen terapi seperti thalidomide dan lenalidomide. Profilaksis

mungkin bisa menjadi tepat untuk menghindari VTE.

6. Hyperviscosity, paling jarang ditemukan dibandingkan karakteristik di atas.

Jika kadar immunoglobulin darah meningkat, viskositas darah juga bisa

meningkat. Hal ini dapat merubah mental status disebabkan sumbatan

pembuluh darah dan menurunnya aliran darah ke otak. Hemoragik retinal,

perdarahan mukosa dan gejala kardiopulmonari, seperti napas pendek dan

nyeri dada, dapat terjadi. Jika bertambah parah, hiperviskositas dapat

menjadi kegawatdaruratan yang membutuhkan penanganan cepat.

7. Gambaran lain adalah makroglosia, sindrom saluran karpal dan diare akibat

penyakit amiloid. Pada sekitar 2% kasus terdapat sindrom hiperviskositas

disertai dengan purpura, perdarahan, gangguan penglihatan, gejala sistem

saraf pusat, neuropati serta gagal jantung.

Sementara gejala neurologis yang dapat terimplikasi dari Multiple Myeloma yang

lebih umum dapat timbul akibat kompresi sistem saraf berupa spinal cord, nerve root,

plasmacytoma pada intracranial, invasi pada leptomeningeal, nerupati perifer akibat

protein IgM/IgG atau IgA M-Protein, atau sebagai efek samping dari penggunaan

obat neurotoksik berupa vincristine, thalidomide, dan bortezomib. Gejala dari

komplikasi tersebut berupa (Schluterman,2004; Blade & Rosiñol, 2007):

1. Komplikasi pada medulla spinalis berupa nyeri radicular sesuai dermatome

kompresi, kelemahan, rasa tebal. Hal ini perlu evaluasi dari MRI/CT/EMG.

2. Komplikasi intracranial berupa osteodural MM, cranial MM/

plasmacytoma, brain parenchym plasmacytoma, osteodural plasmacytoma

(prognosis terburuk). Gejala yang dapat timbul dari komplikasi ini berupa

nyeri, sakit kepala, kejang dan kelumpuhan saraf otak.

3. Komplikasi pada susunan saraf tepi berupa neuropati perifer, plasmacytoma

pada tulang, neuropati akibat kompresi.

4. Komplikasi cerebrovascular berupa stroke atau thrombosis vena

11

Untuk lebih menegakkan diagnosis, perlu dilakukan tes laboratorium, seperti

(USDHHS, 2004; Price, 2006):

1. Tes darah : diperiksa jumlah sel darah dan substansi lainnya. Mieloma

menyebabkan tingginya kadar plasma sel dan kalsium. Kebanyakan orang

dengan mieloma terkena anemia. Mieloma juga meningkatkan kadar

protein: M protein, beta-2-microglobulin dan protein lainnya.

2. Tes urin : laboratorium memeriksa Bence Jones protein, tipe dari protein M

dalam urin. Laboran menghitung jumlah protein Bence Jones dalam urin

hingga 24 jam. Jika ditemukan dalam jumlah yang banyak, perlu dilakukan

monitoring ginjal. Protein Bence Jones dapat menyumbat dan merusak

ginjal.

3. Radiologi, untuk memeriksa adanya lesi osteolitik atau tulang yang patah.

4. Biopsi, adalah satu-satunya cara untuk mengetahui sel mieloma ada di

sumsum tulang. Dokter kemudian akan memindahkan beberapa dari

sumsum tulang itu untuk dijadikan sample menggunakan local anesthesia.

Ada 2 cara untuk mengambil sumsum tulang ; (a) bone marrow aspiration:

menggunakan jarum yang tipis untuk mengambil sample (b) bone marrow

biopsy : menggunakan jarum yang padat/rapat untuk mengambil potongan

tulang dan sumsum tulang

12

Tabel 1 Temuan Klinis Laboratorium Dalam MM Simptomatik dan Asimptomatik (Putra & Yulianto, 2018)

Gambaran positif untuk menegakkan diagnosis mencakup hal berikut ini (Putra &

Yulianto, 2018):

1. Lebih dari 10% sel plasma dalam sumsum tulang.

2. Ditemukannya sel mieloma dalam tulang atau bone marrow biopsy.

3. Adanya protein mieloma (komponen M) pada imunoelektroforesis urine

atau plasma

4. Adanya lesi tulang litik “punched-out” radiogram rangka

5. Apusan perifer yang mengandung sel myeloma

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran rekuren

Diagnosis Topik : Cerebral (difus)

Diagnosis Etiologi :

Vaskuler : Acute Cerebral Ischaemia

Imunologik : Autoimmune Hemolitic Anemia

Metabolik : Anemia Penyakit Kronis; Anemia Neoplastik; Marasmus

Neoplasma : Multiple Myeloma; Leptomeningeal Myelomatosis

13

Tabel 2 Staging Multiple Myeloma (Putra & Yulianto, 2018)

V. PEMERIKSAAN FISIK

V.1. Pemeriksaan Umum

Kesan umum : Sakit sedang, Apatis, E4M5V4

Tanda-Tanda Vital :

- Tekanan darah : 136/60 mmHg

- Frekuensi nadi : 75x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

- Frekuensi nafas : 21 x/menit, regular

- Suhu tubuh : 36,9°C

- Saturasi : 97 % dengan O2 100% 7 lpm (via NRM)

V.2. Pemeriksaan Umum

Kepala : Bentuk kepala normocephal, rambut putih keabu-abuan, terdistribusi

merata, tidak mudah dicabut.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher.

Kaku kuduk (-), kuduk kaku (-), brudzinsky I (-)

Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies.

Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva

anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),

refleks kornea (+/+)

Telinga : AD: Bentuk telinga normal, membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan

dan tarik (-)

AS: Bentuk telinga normal, membrane timpani sulit dinilai, nyeri

tekan (-)

Hidung : Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya

sekret. Tidak tampak nafas cuping hidung.

Mulut : Mukosa gusi pucat dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-) , perdarahan gusi

(-), sianosis (-), Perot (-)

14

Thoraks

Pulmo :

1. Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan

supraclavicula (-)

2. Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama

3. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

4. Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-),wheezing (-/-)

Kesan : Paru dalam batas normal

Cor :

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2. Palpasi : Ictus cordis teraba, bergeser pada kaudolateral

3. Perkusi : Batas kiri bawah: ICS 9 mid axilaris anterior sinistra

Batas kiri atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal dekstra

Batas kanan atas: ICS 2 parasternal dekstra

4. Auskultasi : Bunyi Jantung I tunggal, intensitas normal

Bunyi jantung II splitting saat inspirasi dan tunggal saat

Ekspirasi (split tak konstan), intensitas normal

murmur (-), gallop (-).

Kesan : Terdapat pergeseran IC dan batas jantung, kesan kardiomegali

Abdomen:

1. Inspeksi : Cekung, supel

2. Auskultasi: Bising usus (+), normal (2 x menit)

3. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen

4. Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-), turgor buruk

15

Ekstremitas : Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (-/-), CRT>2detik, atrofik

LILA 19 cm

V.3 Status Psikiatri

Tingkah Laku : Hipoaktif

Perasaan Hati : TDN

Orientasi : Buruk

Kecerdasan : TDN

Daya Ingat : TDN

V.4 Status Neurologis

Sikap tubuh : Simetris

Gerakan Abnormal : Tidak ada

Cara berjalan : Tidak bisa dinilai

Ekstremitas : Lateralisasi (-)

a. Saraf Kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu TDN TDN

N. II. Optikus

Daya penglihatan TDN TDN

Pengenalan warna TDN TDN

Lapang pandang TDN TDN

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

16

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh - -

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit TDN TDN

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. AbdusenGerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial - -

Sudut mulut DBN DBN

Mengerutkan dahi TDN TDN

Menutup mata + +

Meringis TDN TDN

Menggembungkan pipi TDN TDN

Daya kecap lidah 2/3 ant TDN TDN

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik TDN TDN

Tes Rinne TDN TDN

Tes Schwabach TDN TDN

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang TDN

Reflek Muntah TDN

17

Sengau Tidak

Tersedak TDN

N. X (VAGUS) keterangan

Arkus faring Dalam batas normal

Reflek muntah TDN

Bersuara Dalam batas normal

Menelan TDN

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Dalam batas normal

Sikap Bahu Dalam batas normal

Mengangkat Bahu Dalam batas normal

Trofi Otot Bahu Tidak

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidahTidak terdapat

deviasi

Artikulasi TDN

Tremor lidah Dalam batas normal

Menjulurkan lidahTidak terdapat

deviasi

Kekuatan lidah Dalam batas normal

Trofi otot lidah Dalam batas normal

Fasikulasi lidah Dalam batas normal

b. Fungsi Motorik

Gerakan

B B

18

B B

Kekuatan

5555 5555

5555 5555

Tonus

N N

N N

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks ulna dan radialis Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

Refleks Patologis

Babinski + +

Chaddock - -

Oppenheim + +

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

c. Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Eksteroseptif Terasa Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

19

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu TDN TDN

Propioseptif TDN TDN

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar TDN TDN

Rasa graphestesia TDN TDN

Rasa barognosia TDN TDN

Rasa topognosia Terasa Terasa

d. Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Pemeriksaan Brudzinski : : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Brudzinski III : negatif

Brudzinski IV : negatif

e. Fungsi Luhur

Fungsi Luhur: TDN

Fungsi Vegetatif: BAK dan BAB reguler, tidak terdapat inkontinensia

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

Jenis PemeriksaanHasil

Nilai Rujukan2/12/20 29/1/21 31/1/21

Hematologi

Darah perifer lengkap

Hb 4,2 7,1 8,4 12,5 – 16,1 gr/dl

Ht 12,6 12,6 25,8 36 - 47%

20

Eritrosit 1,39 2,58 3,00 4,0– 5,2 juta/µL

MCV 90,5 87,6 85,5 78 – 95 fL

MCH 30,2 27,5 27,8 26 – 32 pg

MCHC 33,4 31,3 32,4 32 – 36 gr/dL

Trombosit 52,0 164 83 150.000 – 350.000/µL

Leukosit 15,1 5,3 3,7 3800 –10.600/µL

Hitung Jenis

Eosinofil 0,02 0,3 1-3 %

Basofil 0,513 0,2 0-1%

Neutrofil 86,1 55,9 52-76 %

Limfosit 7 33,7 20-40 %

Monosit 6,26 9,9 2-8 %

Kimia Klinik

Ureum 72 13-43 mg/dL

Kreatinin 1,4 0,6-1,2 mg/dL

Na 143 135-155

K 4,1 3,5-5,5

Cl 110 95-105

Albumin 1,56 3,5-5,0 g/dL

2. Apusan darah tepi

Berdasarkan rekam medis pasien telah melakukan pemeriksaan darah tepi pada

tanggal 15/8/2016 dengan hasil sebagai berikut:

Eritrosit : Normositik, burr, normokromik, rouleaux, aglutinasi

Leukosit : Jumlah cukup, granulasi toksik neutrophil, vacuolisasi

Netrofil & monosit

Trombosit : jumlah menurun, morfologi dalam batas normal

Kesan : suspek gangguan ginjal dd/ multiple myeloma, AIHA.

Retikulosit 1%

21

3. Radiologi

Pasien memiliki beberapa arsip hasil foto radiologi berikut ekspertise. Foto radiologi

terdapat pada lampiran, berikut hasil ekspertise pemeriksaan radiologi pasien:

Bone Survey: 27/01/2017

Cranium AP Lateral, Vertebra

Thoracolumbal AP, Lumbosacral AP,

Pelvis AP, Humerus Antebrachii Manus

Kanan dan Kiri AP, Femur Cruris Pedis

Kanan Kiri AP

Multiple lesi litik pada ossacranium

corpus; vertebra lumbal 4; aspek superior

acetabulum kiri; 1/3 distal os humerus

kanan&kiri; 1/3 distal os radius ulna

kanan & kiri; metacarpal 2,3,4,5 manus

kanan dan kiri; Distal phalang digiti 1

manus kiri; 1/3 distal os femur kiri; Spur

pada condyles medialis os tibia kanan &

kiri

Thorax AP Semierect: 27/01/2017 Cardiomegaly (dengan kalsifikasi arcus

aorta); Gambaran bronkopneumonia;

Effusi pleura kiri

Thorax AP 29/1/21 Skoliosis thorakalis; Suspek

Cardiomegali; Cenderung gambaran TB

Paru aktif dd/ dengan pneumonia

Bone Marrow Biopsy: 27/01/2017 Sumsum tulang blood tap, tidak

ditemukan fragmen, SBB predominan

positif, hitung jenis tidak dapat

dikerjakan, sebaran eritrosit sumsum

tulang & darah tepi rouleux usul BMP

ulang

4. Serum Protein Electrophoresis (2/1/2018)

22

Hasil dari pemeriksaan serum protein electrophoresis memberikan kesan terdapat

hypoalbuminemia (kurva albumin

rendah). Selain kesan tersebut terdapat

monoclonal gammopathy (‘M Spike’)

khas dari multiple myeloma. Grafik

disamping menunjukkan peningkatan

tajam pada zona gamma, dimana hanya

ada immunoglobulin yang akan

terdeteksi pada regio tersebut.

Peningkatan runcing dan tajam

disebutkan sebagai M-Spike.

DISKUSI II

Pada saat pemeriksaan, pasien terkesan sakit sedang, dengan tingkat kesadaran

apatis. Hasil pemerisaan tanda vital pasien dalam batas normal, dan saturasi pasien

mencapai 97% dengan bantuan supplementasi oksigen. Beberapa temuan pada

pemeriksaan umum mengacu pada gambaran klinis anemia, seperti konjungtiva

anemis, sklera ikterik dan mukosa mulut yang terlihat pucat. Selain tanda klinis

anemis, pada pemeriksaan ditemukan beberapa temuan yang menggambarkan kondisi

cardiomegali. Temuan berupa pergeseran batas jantung berikut ictus cordis. Abdomen

pasien terlihat cekung dengan turgor kulit yang buruk, tidak disertai nyeri tekan pada

seluruh lapang abdomen. Pemeriksaan ekstrimitas pasien menggambarkan temuan

klinis atrofi pada seluruh ektrimitas. Gambaran klinis yang mendukung adanya

malnutrisi pada pasien tertuang pada kulit kering, atrofi seluruh massa otot dan

lingkar lengan atas <21 cm. Sehingga dari pemeriksaan status generalis dapat dinilai

adanya gambaran klinis dari anemia, kardiomegali dan penurunan status nutrisi.

Hasil pemeriksaan status psikiatri kurang layak dinilai akibat penurunan

kesadaran dan minimnya respon dari pasien. Pada pemeriksaan neurologis tidak

terdapat lateralisasi pada anggota gerak tubuh. Pemeriksaan nervus kranialis sulit

dilakukan dengan penurunan kesadaran pasien saat pemeriksaan. Pada penilaian

23

fungsi motorik, pasien dapat melakukan gerakan spontan, tidak terdapat perbedaan

antara sisi kiri maupun kanan. Tonus otot ekstrimitas normal. Refleks fisiologis

sesuai batas normal. Ditemukan reflex patologis babinski (kiri dan kanan) serta

oppenheim (kiri dan kanan). Tanda reflex Babinski menandakan adanya lesi upper

motor neuron, dan merupakan manifestasi umum yang ditemukan pada stroke

iskemik akut. Secara umum penilaian fungsi sensorik dan fungsi luhur pasien dalam

keadaan baik. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda rangsang mengingeal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan assesment terhadap riwayat pasien, skor siriraj

pasien mencapai -3,5 menandakan adanya infark serebri. Temuan pada pemeriksaan

neurologis menggambarkan adanya kecurigaan terjadinya stroke infark akut. Namun

temuan ini perlu diintegrasikan dengan temuan klinis lainnya.

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat gambaran anemia berat berat (Hb < 8)

berulang, dan perbaikan dengan transfusi darah. Berdasarkan gambaran MCV MCH

MCHC, anemia yang dialami pasien merupakan anemia normositik normokrom.

Gambaran anemia tersebut dapat dihasilkan oleh penyakit kronis, kehilangan darah,

keganasan pada sumsum tulang, atau gagal ginjal. Mengingat riwayat penyakit pasien

maka lebih memungkinkan bahwa anemia yang muncul terjadi akibat keganasan,

dengan riwayat pasien memiliki multiple myeloma terkonfirmasi dengan serum

protein electrophoresis. Gambaran rouleaux pada apusan darah tepi memberikan

penguatan pada hasil SPE, dimana rouleaux seringkali terkait dengan tingginya

paraprotein dalam darah (immunoglobulin, globulin, infeksi). Hasil laboratorium

dengan anemia berat, dapat menjadi sebab dari defisit neurologis yang dialami pasien,

akibat kurangnya perfusi pada jaringan otak yang menyebabkan iskemia pada otak.

Gambaran radiologi thorax pasien pada perbedaan 4 tahun menunjukkan

kecurigaan kardiomegali yang sama, namun perlu diperhatikan adanya scoliosis pada

pemeriksaan 2021 yang sebelumnya tidak ditemukan pada 2017. Perubahan

alignment dari vertebrae memerlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan kecurigaan

apakah scoliosis bersifat pathologis akibat keganasan. Hasil foto pada tahun 2017

memberikan gambaran lesi litik tersebar pada tulang pasien dengan beberapa banyak

bersifat bilateral. Hal ini merupakan salah satu gambaran klinis yang dapat ditemukan

24

pada multiple myeloma. Adanya lesi pada tungkai pasien juga dapat menjelaskan

nyeri kronik yang dialami pasien pada kedua tungkai.

Sehingga berdasarkan dari seluruh temuan diatas menguatkan diagnosis bahwa

keluhan pasien saat ini berasal dari Multiple Myeloma yang dialami pasien. Adapun

diagnosis ini perlu dilengkapi dengan scan MRI untuk menilai defisit neurologis dan

apakah ada lesi myeloma terutama pada otak.

VI. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran rekuren

Diagnosis topis : Cerebral (difus)

Diagnosis etiologi : Multiple Myeloma

VII. TATALAKSANA

1. Non Medikamentosa

Tirah baring

Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

o Diagnosis pasien

o Tatalaksana yang akan dilakukan

o Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

Rehabilitasi Medik

Diet Putih Telur 9 butir

Transufsi darah (Packed Red Cell Transfusion) dengan premedikasi

Furosemide

2. Medikamentosa

Tatalaksana Saraf:

o Inj. Mecobalamin 1 x 300 mg

o Inj. Citicolin 2 x 500 mg

Tatalaksana IPD:

25

o IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + Futrolit

o IV Azitromicin 1 x 500 mg

o IV N-Acetylcistein 1 x 600 mg

o IV Omeprazole 1 x 40 mg

o IV Albumin 20% (0.5 – 1g/kg/dosis)

o PO Prorenal 3 x 1

DISKUSI III

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan

medikamentosa. Tatalaksanan nonmedikamentosa meliputi tirah baring, edukasi,

rehabilitasi medik, diet putih telur dan transfusi darah. Diet putih telur ditujukan

untuk meningkatkan albumin pasien. Transfusi darah diberikan untuk mengkoreksi

kondisi anemia dari pasien. Sebelum transfusi telah diberikan premedikasi

furosemide sebagai antidiuretik untuk mencegah resiko terjadinya overload cairan.

1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + Futrolit

Stabilisasi hemodinamik dilakukan dengan pemberian cairan euntuk

memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit dan cairan tubuh. Futrolit yang

digunakan pada pasien ini sering digunakan pada kasus kehilangan darah maupun

cairan, hipokalsemia, konstipasi, rendah kadar magnesium, defisiensi kalium,

Electrolyte imbalance, inkonsistensi pH, hyponatremia, dan kondisi lainnya.

Walaupun pasien tidak mengalami electrolyte imbalance pada saat ini, pasien

mengalami anemia berat dan diharapkan pemberian futrolit dapat membantu

menstabilkan kondisi hemodinamik pasien.

2. Inj Mecobalamin 1 x 1

Metilkobalamin adalah metabolit dari vitamin B12 yang berperan sebagai

koenzim dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna

dalam pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Metilkobalamin berperan

26

pada neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan 32

perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat glutamate-

induced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan

metilkobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson,

termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi

hipoglikemia dan status epileptikus.

3. Inj. Citicolin 2 x 500 mg

Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan

sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui

potensiasi dari produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan kemampuan untuk

meningkatkan kemampuan kognitif, Citicolinediharapkan mampu membantu

rehabilitasi memori pada pasien dengan luka pada kepala dengan cara membantu

dalam pemulihan darah ke otak.

4. Inj Azitromicin 1 x 500 mg

Azitromisin merupakan antibiotic makrolid yang digunakan untuk menangani

infeksi bakteri. Obat ini diberikan dalam upaya menangani kemungkinan adanya

infeksi dalam paru pasien seperti yang terlihat pada rontgen thorax terbaru (gambaran

infeksi +).

5. IV Omeprazole 1 x 40 mg

Omeprazol merupakan obat golongan proton-pump inhibitor, yang bekerja

dengan menghambat enzim H+/K+/ATPase sehingga mengurangi produksi asam

lambung. Obat ini diberikan pada pasien dengan tujuan mencegah terjadinya

perdarahan saluran gastrointestinal atas akibat terjadinya stress gastritis atau ulserasi

lambung. Hal ini penting mengingat pasien juga mengalami kekurangan protein

sehingga meningkatkan resiko terjadinya ulserasi.

6. Inj N-Acetylcistein 1 x 600 mg

27

NAC sering digunakan untuk pengobatan keluhan pernafasan, NAC mampu

mengurangi keluhan sesak atau batuk pada pasien dengan edema paru. NAC

diberikan akibat keluhan sesak yang dialami pasien.

7. IV Albumin 20% (0.5 – 1g/kg/dosis)

Albumin diambil dari plasma manusia, dan diberikan untuk mengkoreksi kadar

albumin yang rendah pada pasien ini. Hal ini ditujukan agar dapat menjaga tekanan

osmotic dari plasma pasien, buffer pH dan pengangkutan serta pertukaran metabolit

dalam jaringan.

8. PO Prorenal 3 x 1

Prorenal diberikan sebagai supplementasi ginjal, untuk mencegah terjadinya

acute kidney injury yang dapat terjadi dari beberapa proses dalam MM, salah satunya

dari hiperkalsemia.

Tatalaksana dari multiple myeloma memiliki banyak regimen. Regimen

tersebut memiliki indikasi khusus, seperti candidat transplan, sudah pernah

melakukan pengobatan, ataupun sebagai maintenance. Penanganan dari pasien ini

dengan Multiple Myeloma yang pernah ditatalaksana memiliki beberapa kombinasi

pilihan. Salah satu regimen yang disarankan oleh NCCN pada guildeline 2020 berupa

Daratumumbab/Carfilzomib/Dexamethasone (Kumar et al., 2020):

1. Daratumumbab 16 mg/kg IV per minggu

Merupakan antibody monoclonal yang memblokir suatu protein dalam tubuh

yang mempengaruhi perkembangan sel tumor. Antibodi monoclonal hanya

menargetkan sel spesifik dalam tubuh sehingga dapat menangani multiple myeloma

dan melindungi sel yang sehat dari dampak pengobatan. Pemberian Daratumumbab

mengikuti siklus pengaturan dosis 4 atau 6 minggu dalam 25-55 minggu.

2. Carfilzomib 20 mg/m2 IV dalam 10 menit persiklus

28

Merupakan obat anti-kanker sebagai selective proteasome inhibitor. Obat ini

mengikat dan menginhibisi proteasome 20s secara ireversibel. Dengan ini diharapkan

sel kanker mengalami proteolysis akibat penumpukan protein seluler yang tidak

diinginkan. Penumpukan protein tersebut selain menyebabkan proteolysis juga

menyebabkan berhentinya siklus sel, apoptosis, dan inhibisi berkembangnya tumor.

Pemberian Carfilzomib mengikuti siklus yang berbeda-beda dosis tergantung tanggal

harinya.

3. Dexamethasone

Obat ini merupakan obat kortikosteroid yang berperan sebagai antiinflamasi.

Dengan mengurangi inflamasi, obat ini dapat mengurangi beberapa gejala yang

terjadi dalam progresi penyakit. Salah satunya adalah pembengkakan disekeliling

tumor. Dengan mengurangi pembengkakan inflamatorik tersebut dapat mengurangi

penekanan tumor terhadap jaringan sekitar, seperti saraf. Anti-inflamatorik ini juga

bermanfaat dalam mengurangi anemia yang disebabkan akibat inflamasi

berkepanjangan, seperti anemia aplastic atau anemia hemolitik yang sering ditemukan

pada pasien dengan keganasan.

29

Tabel 3 Regimen Penanganan MM kasus relaps (Kumar et al., 2020)

VIII. FOLLOW UP

5-2-21

HP 8

S : Secara umum kondisi pasien membaik, sudah dapat melakukan

kontak (+) dan merespon bicara. Masih merasa lemah untuk

bergerak, namun sudah dapat bergerak dengan spontan.

Terkadang sering mendadak tidur.

O :

KU : Compos mentis. E4M6V5

TD : 130/60 mmHg

Nadi : 88x/mnt

RR : 20x/mnt

Suhu : 36 0C

Ekstremitas:

Motorik gerakan bebas, dapat bergerak spontan

P :

Inj. Mecobalamin 1 x 300

mg

Inj. Citicolin 2 x 500 mg

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm +

Futrolit

IV Azitromicin 1 x 500 mg

IV N-Acetylcistein 1 x 600

mg

IV Omeprazole 1 x 40 mg

PO Prorenal 3 x 1

30

RF (+)

Meningeal signs (-)

RP (-)

A :

Multiple Myeloma

31

LAMPIRAN

HASIL FOTO RADIOLOGI 2017

32

33

34

HASIL RADIOLOGI 2021

35

DAFTAR PUSTAKA

1. National Comperhensive Cancer Network, 2011, Multiple Myeloma : treatment

options for refractory or relapsed disease. PCE Oncology – e-Rounds. (cited :

20 April 2011). Available from : URL :

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf

2. US Departement of Health and Human Services. What you need to know about

multiple myeloma. USA. National Care Institute. Sept 2004 : 3-9.

3. Dwitya KP. Makalah patologi sistem imun “multiple myeloma”. Jurusan ilmu

kesehatan masyarakat. Semarang: Universitas Negeri Semarang; 2011 : 1-3.

4. Anderson KC, Raje N; Peterson DE., et al. Advances in the treatment of multiple

myeloma. Cancer Care. New York. Elsevier Oncology; 2011 : 2-5.

5. Putra, I., & Yulianto, D., Multiple Myeloma. Bali: Universitas Udayana; 2018 : 8 –

9.

6. Jenny B, Roger O et al. Guidelines on the diagnosis and management of multiple

myeloma. British Committee for Standards in Haematology in conjunction with

the UK Myeloma Forum (UKMF). London. 2010 : 4-7.

7. Lestarini AL. Multipel mieloma. Bagian Patologi Klinik FK UNRAM/ RSU

Propinsi NTB. Jurnal kedokteran. Mataram. 2010 (6): 7-11.

8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : konsep klinis dasar proses – proses penyakit.

Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. vol 1. p 286-288.

9. Bladé, J., & Rosiñol, L. (2007). Complications of Multiple Myeloma.

Hematology/Oncology Clinics of North America, 21(6), 1231–

1246. doi:10.1016/j.hoc.2007.08.006 

10. Qu, J‐F, Chen, Y‐K, Luo, G‐P, et al. Does the Babinski sign predict functional

outcome in acute ischemic stroke?. Brain

Behav. 2020; 10:e01575. https://doi.org/10.1002/brb3.1575

36

11. Schluterman KO, Fassas AB, Van Hemert RL, Harik SI. Multiple Myeloma

Invasion of the Central Nervous System. Arch Neurol. 2004;61(9):1423–1429.

doi:10.1001/archneur.61.9.1423

12. Kumar SK, et al. NCCN Guidelines Insights: Multiple Myeloma, Version 1.2020.

J Natl Compr Canc Netw. 2019 Oct 1;17(10):1154-1165. doi:

10.6004/jnccn.2019.0049. PMID: 31590151.

37