[Type text]

RESUME BLOK 16 SKENARIO 2

P E N Y A K IT O M P O N ED A R A H K NOleh : KELOMPOK C 1. Putu Kristalina Witari

082010101023082010101026 082010101028 082010101033 082010101034 082010101035 082010101036 082010101037 082010101038 082010101040 082010101041 082010101043 082010101072 082010101077 072010101053

2. Ayu Budhi Trisna 3. Riska Ratwita Wibawa 4. Alfa Miftahul Khoir 5. Yuyun Mawaddatur 6. R. Anggi Dwi Putra 7. Mh. Yudha Alhabsy 8. Anindhita Novia D. 9. Raras Silvia Gama 10. Anggun Puspita Dewi 11. Mekania Tamarizki 12. Achwana Sri Arundany 13. Ina Soraya 14. Wendy Yuhardika M.P 15. Siti Riska R.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

1

[Type text]

SKENARIO 2

Seorang Ibu mengantarkan anak laki-laki berusia 3 tahun ke puskesmas. Dia menyampaikan akhir-akhir ini anaknya terlihat pucat, lemas, dan nafsu makannya menurun. Dokter puskesmas menanyakan pola makan di rumah dan riwayat kesehatan keluarga. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan fisik pada anak tersebut, dan selanjutnya mengirim pasien tersebut untuk dilakukan pemeriksaan darah dan faal hemostasis.

2

[Type text]

KOMPONEN DARAH NORMAL

Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antara sel yang terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar, serta memiliki sifat protektif terhadap organisme dan khususnya terhadap darahnya sendiri. Komponen cair darah disebut plasma terdiri dari 91 92% air yang berperan sebagai medium transpor, dan 8 9 % zat padat. Zat padat tersebut antara lain protein protein seperti albumin, globulin, faktor faktor pembekuan dan enzim, unsur organik seperti zat nitrogen nonprotein (urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino), lemak netral, fosfolipid, kolesterol, dan glukosa, dan unsur anorganik berupa Na, Cl, bikarbonat, K, Ca, Mg, P, Fe, dan I. Walaupun semua unsur memainkan peranan penting dalam homeostasis, tetapi protein plasma sering terlibat dalam diskakrasia darah. Di antara tiga jenis utama protein serum, albumin terbentuk dalam hati berjumlah sebesar 53% dari seluruh protein serum. Peran utama albumin adalah mempertahankan volume darah dangan menjaga tekanan osmotik koloid, keseimbangan pH dan elektrolit, serta transpor ion ion logam, asam lemak, hormon, dan obat obatan. Globulin yang terbentuk dari jaringan hati dan limfoid terdapat sebesar 43 % dari protein serum. Globulin sangat penting untuk pembentukan antibodi. Fibrinogen yang jumlahnya hanya 4% berperan sebagai faktor pembekuan. Unsur sel darah terdiri dari sel darah merah(eritrosit), sel darh putih (leukosiy), dan fragmen sel yang disebut trombosit. Eritrosit berfungsi sebagai transpor dan pertukaran oksigen dan karbondioksida, leukosit berfungsi untuk mengatasi infeksi, dan trombosit untuk hemostasis.

Plasma DarahPlasma darah adalah komponen darah berbentuk cairan berwarna kuning yang menjadi medium sel-sel darah, dimana sel darah ditutup, yang berbentuk butiran-butiran darah. Di dalamnya terkandung benang-benang fibrin/fibrinogen yang berguna untuk menutup luka yang terbuka. Plasma darah merupakan komponen terbesar dalam darah, dimana besar volume nya 55% dari volume darah yang terdiri dari 90% berupa air dan 10% berupa larutan protein, glukosa, faktor koagulasi, ion mineral, hormon dan karbon dioksida. Karena dinding kapiler permiabel bagi air dan elektrolit maka plasma darah selalu ada dalam pertukaran zat dengan cairan interstisial. Dalam waktu 1 menit sekitar 70% cairan plasma bertukaran dengan cairan interstisial.

3

[Type text] Fungsi plasma darah adalah mengangkut sari makanan ke sel-sel serta membawa sisa pembakaran dari sel ke tempat pembuangan serta menghasilkan zat kekebalan tubuh terhadap penyakit atau zat antibodi. Isi Kandungan Plasma Darah Manusia : 1. Gas oksigen, nitrogen dan karbondioksida 2. Protein seperti fibrinogen, albumin dan globulin 3. Enzim 4. Antibodi 5. Hormon 6. Urea 7. Asam urat 8. Sari makanan dan mineral seperti glukosa, gliserin, asam lemak, asam amino, kolesterol, dan sebagainya. Plasma darah dapat dipisahkan di dalam sebuah tuba berisi darah segar yang telah dibubuhi zat anti-koagulan yang kemudian diputar sentrifugal sampai sel darah merah jatuh ke dasar tuba, sel darah putih akan berada di atasnya dan membentuk lapisan buffy coat, plasma darah berada di atas lapisan tersebut dengan kepadatan sekitar 1025 kg/m3. Serum darah adalah plasma tanpa fibrinogen, sel dan faktor koagulasi lainnya. Fibrinogen menempati 4% alokasi protein dalam plasma dan merupakan faktor penting dalam proses pembekuan darah. Protein plasma juga mempunyai peran yang penting dalam pengaturan distribusi air antara plasma dan ruang interstisial, karena sebagai protein ia tidak dapat melewati dinding kapiler. Dengan demikian, tekanan osmotik koloidnya akan menahan air dalam sirkulasi darah. Peran yang terbesar dilakukan albumin (80%). Albumin juga mempunyai arti yang besar untuk ikatan protein obat. Tekanan osmosis plasma yaitu 7,3 atm dan dijaga dengan pengaturan osmosis yang berfungsi dengan baik. Pada tekanan ini, yang berperan sampai 96% elektrolit anorganik. Perbandingan ion yang satu terhadap ion yang lain dan pH plasma juga dijaga hampir tetap oleh proses pengaturan khusus. Kation dengan konsentrasi plasma tertinggi adalah natrium sedangkan anion plasma yang secara kuantitatif paling berarti adalah klorida.

4

[Type text]

ERITROSIT Eritrosit adalah cakram bikonkaf tidak berinti yang kira kira berdiameter 8 m, tebal di bagian tepi 2 m dan ketebalan berkurang di bagian tengah menjadi 1 m atau kurang. Karena lunak dan lentur maka selama melevati mikrosirkulasi maka sel sel ini mengalami perubahan konfigurasi. Stroma bagian luar membran sel mengandung antigen golongan darah A dan B serta faktor Rh yang menentukan golongan darah seseorang. Komponen utama eritrosit adalah hemoglobin protein (Hb), yang mengankut sebagian besaer oksigen dan sebagian kecil fraksi karbondioksida dan mampertahankan Ph normal melalui serangkaian dapar intraselular. Molekul molakul Hb tertdiri atas 2 pasang rantai polipeptida (globin) dan 4 kelompok heme, masing masing mengandung sebuah atom besi. Konfigurasi ini memungkinkan pertukaran gas yang sesuai. Rata rata orang dewasa memiliki jumlah eritrosit kira kira 5 juta permilimeter kubik, masing masing eritrosit memiliki siklus hidup sekitar 120 hari. Keseimbangan tetap dipertahankan antara kehilangan dan penggantian normal sel darah sehari hari. SISTEM ERITROIDSistem eritroid terdiri atas sel darah merah ( red cell ) atau eritrosit dan prukusor eritroid. Unit fungsional dari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron yang mempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen Prekusor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hemopoeitik melalui jalur sel induk mieloid, kemudian menjadi sel induk eritroid yaitu BFU-E dan selanjutnya CFU-E. Prekusor eritroid (pronormoblast) kemudian berkembang menjadi basophilic (early normoblast) selanjutnya polychromatophilic normoblast, dan acidophilic(late) normoblas. Sel ini kemudian kehilangan intinya, masih tertinggal sisa-sisa RNA, yang bila dicat dengan pengecatan khusus akan tampak menyerupai jala sehingga disebut retikulosit. Retikulosit akan dilepas kedarah tepi, kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosit dewasa. Proses ini disebut eritopoesis yang terjdi dalam sumsum tulang. Apabila sumsum tulang mengalami kelainan misal fibrosis, eritopoesis terjadi diluar sumsum tulang seperti di lien dan hati, maka proses ini disebut sebagai eritopoesis ekstra meduler. Proses pembentukan eritopoesis memerlukan : 1. Sel induk : CFU-E, BFU-E, normoblast(eritroblast) 2. Bahan pembentuk eritrosit : besi, vit B12, asam folat, protein 3. Mekanisme regulasi : faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormon eritropoetin

Struktur eritrosit5

[Type text] Eritrosit matang merupakan suatu cakram, bikonkaf dengan diameter sekitar 7 mikron. Eritrosit merupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini hanya terdiri atas membran dan sitoplasma tanpa inti sel. Komponen eritrosit : 1. Membran eritrosit 2. enzim, yg terpenting : dalam embden meyerhoff payhway: pyruvate kinase dalam pentose pathway: enzim G6PD ( glucose 6-phosphate dehydrogenase) 3. Hemoglobin berfungsi sebagai alat angkut Oksigen. Komponennya terdiri atas : a. Heme, yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi b. Globin : bagian protein yang terdiri atas 2 ratai alfa dan 2 rantai beta perubahan struktur eritrosit akan menimbulkan kelainan. Kelainan yang timbul karena kelainan membran disebut membranopati, kelainan akibat gangguam sistem ensim eritrosit disebut ensimopati, sedangkan kelainan akibat gangguan struktur hemoglobin disebut hemoglobinopati.

Destruksi eritrositDestruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescense sedangkan destruksi patologik disebut hemolisis. Hemolisis dapat terjadi intra vaskular dan ekstra vaskular terutama disestem RES yaitu lien dan hati. Hemolisis yang terjadi pada eritosit akan mengakibatkan terurainya komponen hemoglobin menjadi berkut: 1. Komponen protein yaitu globil yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali 2. Komponen heme akan pecah menjadi dua,yaitu : a. Besi : yang akan dikembalikan ke pool besi dan dipakai ulang b. Bilirubin : yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu,

6

[Type text]

ERITROPOIESIS Setiap orang yang normal memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru setiap hari melalui proses eritropoiesis yang komplek dan teratur dengan baik.

Dalam minggu pertama kehidupan embrio sel darah Selama pertengahan trimester masa gestasi hepar Selama bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir Pada dasarnya semua sumsum tulang produksi sel darah

merah diproduksi di yolk sac

merupakan organ utama dalam produksi sel darah merah, namun ada juga di limpa dan limfonodi

diproduksi di sumsum tulang

merah hingga berusia 5 tahun tapi pada usia lebih dari 20 tahun sumsum tulang panjang, kecuali bagian proximal humerus dan tibia, menjadi sangat berlemak dan tidak produksi sel darah merah lagi kebanyakan sel darah merah diproduksi di sumsum tulang membranosa seperti : vertebra, sternum, iga, ilium.

LEUKOSIT Pertahanan tubuh terhadap infeksi adalah peran utama leukosit. Batas normal jumlah leukosit berkisar dari 4000 10.000 per milimeter kubik. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasi dalam darah perifer adalah neutrofil (50 75%), eosinofil (1-2%), basofil (0,5-1%), monosit (6%), dan Limfosit (25-33%). Neutrofil, eosinofil, dan basofil disebut juga granulosit, artinya sel yang bergranula dalam sitoplasmanya. Diameter granulosit berkisar dari 10 14 m identifikasi tergantung pada afinitas granula tersebut terhadap zat warna tertentu. Sel yang granulanya memiliki afinitas eosin, yang berwarna merah sampai jingga disebut eosinofil, sedangkan sel yang memiliki afinitas berwarna biru atau basa disebut basofil. Granula neutrofil yang juga disebut neutrofil segmen atau leukosit polimorfonuklear (PMN), mempunyai afinitas sedikit terhadap zat warna basa atupun eosin, dan memberi warna biru atan merah muda pucat yang dikelilingi oleh sitoplasma yang berwarna merah muda. Walaupun semua mekanisme regulator untuk diferensiasi dan pematangan leukosit serta semua sel turunannya belum sepenuhnya dimengerti, tetapi identifikasi beberapa faktor perangsang koloni (CSF) atau faktor pertumbuhan hemopeietik telah menjelaskan proses tersebut. CSF adalah glikoprotein yang berasal dari sel yang tergolong dalam kelompok regulator leukosit yang lebih besar yang dinamakan sitokin. CSF secara terus menerus disintesis oleh beberapa sel, sel sel yang7

[Type text]

terpenting adalah sistem limfosit makrofag, fibroblas, dan sel endotel yang ditemukan dalam sumsum tulang. CSF telah dideteksi dalam beberapa jaringan tubuh, dalam serum dan urine manusia. Kadar CSF yang dapat dideteksi ditemukan dalam serum selama masa peradangan, infeksi virus, dan stress. Tampaknya terus ada produksi setelah stimulasi oleh berbagai antigen dan mikroorganisme serta produk produknya, seperti endotoksin. CSF dipercaya bekerja di tempatnya dihasilkan atau bersirkulasi dan melekatkan diri pada reseptor tertentu di permukaan sel dari prekusor hemopeietik, bekerja untuk diferensiasi yaitu granulosit, monosit dan garis sel limfatik. Sel sel mengalami suatu fase prolirferasi mitotik, diikuti oleh fase pematangan. Waktu yang diperlukan berfariasi untuk leukosit yang bebeda dan bervariasi dari 9 hari untuk eosinofil sampai 12 hari untuk neutrofil. Semua fase ini akan mengalami pertambahan kecepatan selama terjadi infeksi. Di sumsum tulang setelah sel menjadi matang, sel tersebut menjadi lebih kecil, intiny berbentuk bulat atau oval dan memiliki 2 5 lobus, dikelilingi oleh sitoplasma yang mengandung granula halus tersebar merata. Granula ini mengandung enzim enzim (seoerti mieloperoksidase, muramidase dan kation protein anti bakteri) yang pada degranulasi leukosit akan membunuh dan mencernakan bakteri. Sumsum tulang memiliki tempat cadangan penyimpanan yang tetap, kapasitasnya sekitar 10 kali jumlah neutrofil yang dihasilkan setiap hari. Bila timbul infeksi, neutrofil cadangan ini dimobilisasi dan dilepaskan ke sirkulasi, di sana sel sel tersebut berdiam selama 6-8 jam kemudian di jaringan. Neutrofil dalam sirkulasi dibagi antara kelompok sirkulasi dan kelompok marginal. Dengan gerakan seperti amuba, neutrofil bergerak neutrofil bergerak dengan cara diapedesis dari kelompok marginal masuk ke dalam jaringan dan membran mukosa. Neutrofil merupakan sistem pertahanan tubuh primer melawan infeksi bakteri, metode pertahanannya adala proses fagositosis. Kelompok granulosit konstan dipertahankan, dipengaruhi oleh interaksi sel ke sel, dan hormon pertumbuhan serta sitokin dari sel inflamasi. Eosinofil mempunyai fungsi fagosit yang lemah tidak dipahami secara jelas. Eosinofil kelihatannya berfungsi sebagai reaksi antigen antibodi dan meningkat pada serangan asma, reaksi obat obatan dan infestasi parasit. Basofil membawa heparin, faktor faktor pengaktifan histamin dan trombosit vdalam granula gra\nulanya untuk melakukan reaksi peradangan pada jaringan. Kadar basofil yang meningkat ditemukan pada gangguan mieloproliferatif, yaitu gangguan pada sel sel pembentuk darah. Monosit lebih besar daripada neutrofil dan memiliki inti monomorfik yang relatif sederhana. Intinya terlipat atau berlekuk dan kelihatan berlobus dengan lipatan seperti otak. Sitoplasmany kelihatan jauh lebih banyak dibandingklan dengan intinya dan menyerap warna biru keabuan yang tidak begitu nyata, granulanya tersebar. Diferensiasi, pematangan dan pelepasan monosit terjadi lebih dari 24hari. Monosit meninggalkan sirkulasi menjadi makrofag jaringan serta merupakan bagian dari8

[Type text]

sisten\m monosit makrofag. Umur monosit adalah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Monosit mempunyai fungsi fagosit, membuang sel sel cedera dan mati, fragmen fragmen sel, dan mikroorganisme. Limfosit adalah leukosit mononuklear lain dalam darah, yang memiliki inti bulat atau oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma sempit berwarna biru yang mengandung sedikit granula. Bentuk kromatin inti sarat dengan jala jala yang berhubungan di dalam. Limfosit berfariasi dalam ukuran dari kecil (7-10 m) sampai besar, seukurab granulosit dan tampaknya berasal dari sel induk pluripoten di dalam sumsum tulan dan migrasi ke jaringan limfoid lain termasuk kelenjar getah bening, lien , timus, dan permukaan traktur gastrointestinal dan traktus respiratorius. Dapat dipulas dengan warna basa Mengumpulkan sedikit hemoglobin

Terdiri dari sisa aparatus golgi, mitokondria dan Sedikit organel. Pada tahap ini sel berjalan dari sumsum tulang ke Kapiler darah melalui diapedesis. Penurunan transportasi oksigen ke jaringan akan

meningkatkan kecepatan produksi sel darah merah. Contoh : 1. anemia maka sumsum tulang mulai memproduksi eritrosit dalam jumlah banyak sekali2. pada tempat dengan ketinggian yang sangat tinggi maka oksigen yang diangkut ke

jaringan tidak adekuat sehingga produksi eritrosit meningkat.

Faktor utama yang merangsang produksi eritrosit adalah

eritropoeitin, dihasilkan oleh ginjal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan tekanan O2 atmosfer, penurunan kandungan O2 darah arteri, dan penurunan konsentrasi hemolobin. akan merangsang eritropoesis.

Pada keadaan hipoksia pada bagian tubuh lainnya maka Bila tidak ada eritropoeitin maka sumsum tulang hanya

membentuk sedikit eritrosit. Pada jumlah eritropoetin banyak sekali dan jika tersedia banyak sekali besi dan bahan nutrisi lainnya diperlukan maka kecepatan produksi eritrosit meningkat 10x lipat hingga lebih. zat besi dan tembaga.9

Maturasi sel darah merah tergantung pada jumlah

makanan yang adekuat dan penggunaanya yang sesuai seperti vitamin B12, asam folat, protein,

[Type text]

Pematangan sel darah merah membutuhkan Vitamin

B12 dan asam folat karena diperlukan untuk pembentukan timidin trifosfat, salah satu blok pembangun penting DNA eritrosit.

10

[Type text]

TROMBOSITTrombosit bukan merupakan sel, tetapi merupakan fragmen-fragmen granular, berbentuk cakram, tidak berinti. Trombosit merupakan unsure sel seluler sumsung tulang terkecil dan penting untuk hemostatis dan koagulasi.

Produksi Trombosit Trombosit dihasilkan dalam sumsung tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Prekusor megakariosit-megakarioblast-muncul melalui proses diferensiasi dari sel induk hemopoeitin. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan keduanya. Pada berbagai stadium dalam perkembanganya, sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma yang menyatu membentuk membrane pembatas trombosit. Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan 4000 trombosit. Interval waktu semenjak diferensiasi sel induk manusia sampai produksi trombosit berkisar sekitar 10 hari. Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit dan dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombosit mempunyai reseptor untuk trombopoetin (C-MPL) dan mengeluarkanya dari sirkulasi,

11

[Type text]

karena itu kadar trombopoetin

tinggi pada trombositopenia akibat aplasia sumsung tulang.

Trombopoetin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit. Jumlah trombosit normal adalah 250x109/L dan lama hidup trombosit yang normal adalah 7-10 hari. Hingga sepertiga dari trombosit keluaran sumsung tulang dapat terperangkap dalam limpa yang normal. Struktur Trombosit Secara ultrasuktur, trombosit terdiri atas :

Zona Perifer terdiri atas glikokalik, suatu membrane ekstra yang terletak di bagian luar, di dalamnya terdapat membrane plasma, dan lebih dalam lagi terdapat suatu kanal terbuka.

Zona Sol-Gel terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, system tubulus padat (berisi nukleotida adenine dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombostenin, suatu protein penting untuk kontraktil.

Zona organela terdiri atas granula padat, mitokondria, granula , dan organela (lisosom dan reticulum endoplasmic). Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenine, serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Sedangkan granula berisi dan melepaskan fibrinogen, PDGF, enzim lisosim. Terdapat tujuh faktor trombosit yang diidentifikasi dan diketahui cirri-cirinya.

Antigen Trombosit Beberapa protein permukaan trombosit telah terbukti merupakan antigen penting dalam autoimunitas yang spesifik terhadap trombosit manusia (human platelet antigen, HPA). Pada sebagian besar kasus, terdapat dua alel berbeda, yang disebut alel a atau b. Trombosit juga mengekspresikan antigen ABO dan antigen leukosit manusia (human leucocyte antigen, HLA) klas I, tetapi tidak mengekspresikan HLA klas II. Fungsi Trombosit Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostatis normal terhadap cedera vascular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregrasi, dan fusi serta aktivitasnya prokoagulan sangat penting untuk fungsinya. Adhesi dan Agregrasi trombosit sebagai respons terhadap cedera vascular

12

[Type text]

Setelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Mikrofibril subendotel mengikat multimer VWF yang lebih besar, yang berikatan dengan komplek Ib membrane trombosit (gambar 18.4). Di bawah pengaruh tekanan shear stress, trombosit bergerak di sepanjang permukaan pembuluh darah sampai GPIa/IIa mengikat kolagen dan menghentikan translokasi. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis dan menonjolkan pseudopodia panjang, yang memperkuat interaksi antar trombosit yang berdekatan. Aktivasi trombosit kemudian dicapai melalui glikoprotein IIb/IIIa yang mengikat fibrinogen untuk menghasilkan agregrasi trombosit. Komplek reseptor IIb/IIIa juga membentuk tempat pengikatan sekunder dengan VWF yang menyebabkan adhesi lebih lanjut. Reaksi Pelepasan Trombosit Pemajanan kolagen atau kerja thrombin yang menyebabkan sekresi isis granula trombosit yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosim, -trombloglobulin, dan faktor penetral heparin(faktor trombosit 4). Kolagen dan thrombin mengaktifkan sekresi prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol (yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui kinase C) dan inositol triphosphat (pelepasan kalsium) dari membrane yang memnyebabkan pembentukan senyawa yang labil yaitu tromboksan A2 , yang menurunkan kadar cAMP dalam trombosit serta mencentuskan reaksi pelepasan. Tromboksan A2 tidak hanya memperkuat agregrasi trombosit tetapi juga mempunyai aktivitas vasokontriksi yang kuat. Reaksi pelepasan dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit. Salah satu zat yang berfungsi demikian adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh endotel vascular, merupakan inhibitor agregrasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskluar. Agregrasi trombosit ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan makin banyaka menyebabkan makin banyak trombosit yang beragregasi pada cedera vascular. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong membrane trombosit yang berdekatan untuk melakat satu sama lain. Bersamaan dengan itu, terjadi reaski pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan tromboksan A 2 sehingga menyebabkan agregrasi sekunder. Proses umpan balik positif ini menyebabkan terbentuknya massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel. Aktivitas prokoagulan trombosit Setelah agregrasi trombosit dan pelepasan, fosfolipid membrane yang terpajan (faktor trombosit, platelet factor 3) tersedia untuk dua jenis reaksi dalam kaskade koagulasi. Kedua jenis reaksi yang diperantarai fosfolipid ini tergantung dengan kalsium.13

[Type text]

Reaksi pertama (tenasse) melibatkan faktor IXa, VIIIa, dan X dalam pembentukan faktor Xa. Reaksi kedua (protrombinase) menghasilkan pembentukan thrombin dari interaksi faktor Xa, Va, dan protrombin (II). Agregasi trombosit ireversibel Konsentrasi ADP tinggi, enzim yang dilepaskan selama reaksi pelepasan, dan protein kontraktil trombosit menyebabkan fusi yang ireversibel pada trombosit-trombosit yang beragregrasi pada lokasi cedera vascular. Thrombin juga mendorong terjadinya fusi trombosit dan pembentukan fibrin memprkuat stabilitas sumbat trombosit yang terbentuk. Faktor pertumbuhan PDGF yang ditemukan dalam granula spesifik merangsang sel-sel otot polos vascular untuk memeprbanyak diri dan hal ini akan mempercepat penyembuha vascular setelah cedera.

14

[Type text]

HEMOPOEISISadalah proses pembentukan darah. Darah terbagi atas: Bagian yang berbentuk (formed elements) Terdiri atas sel-sel darah merah (eritrosit), sel-sel darah putih (leukosit), dan keeping-keping darah (trombosit; platelet). Bagian yang tak berbentuk Plasma yang terdiri atas molekul-molekul air, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, enzim. TEMPAT HEMOPOEISIS Janin 0-2 bulan kantung kuning telur 2-7 bulan hati, limpa 5-9 bulan sumsum tulang Bayi Dewasa sumsum tulang (pada semua tulang) vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis, ujung proksimal femur dan humerus Pada beberapa minggu pertama gestasi, kantung kuning telur, yolk sac, adalah tempat utama terjadinya hemopoiesis. Sejak usia 6 minggu sampai bulan ke-6-7 masa janin, hati dan limpa merupakan organ utama yang berperan dan terus memproduksi sel darah sampai sekitar 2 minggu setelah lahir. Sumsum tulang adalah tempat yang penting sejak usia 6-7 bulan kehidupan janin dan merupakan satu-satunya sumber sel darah baru selama masa anak dan dewasa normal. Pada masa bayi, seluruh sumsum tulang bersifat hemopoietik tetapi pada masa anak, terjadi penggantian sumsum tulang oleh lemak yang sifatnya progresif di sepanjang tulang panjang, sehingga pada masa dewasa, sumsum tulang hemopoietik terbatas pada tulang rangka sentral dan ujung-ujung proksimal os femur dan humerus. Bahkan, pada daerah hemopoietik tersebut, sekitar 50% terdiri dari lemak. Sumsum berlemak biasanya dapat berubah kembali untuk hemopoiesis, dan pada banyak penyakit, juga terjadi perluasan hemopoietik pada tulang panjang. Hati dan limpa dapat kembali berperan seperti masa janin (hemopoiesis ekstramedular) Hemopoiesis dibagi berdasarkan: a. Hemopoisis Prenatal (3 stadium) 1. Stadium Mesoblastik15

Berdasarkan waktu terbentuknya :

[Type text]

b.

Masa embrio 2 bulan Yolk sac: kantung kuning telur tempat utama terjadinya hemopoisis jaringan mesenkim Didominasi eritroblast primitif hemoglobinisasi Janin sejak 2-7 bulan Organ utama yang berperan hati dan limpa Janin sejak umur 5 bulan kelahiran seumur hidup Sumsum tulang (bone marrow) menggantikan hati dan limpa Bayi semua sumsum tulang Dewasa sumsum tulang pada tulang pipih (vertebra, costa, sternum,

Pulau-pulau darah

2. Periode hepatik/limpa

3. Stadium mieloid

tengkorak, sakrum, pelvis sarta ujung proks os femur & humerus) Hemopoisis postnatal Kelahiran sampai seumur hidup Pada sumsum tulang: granulopoisis, eritropoisis, dan trombopoisis Pada limpa, kelenjar limfe, dan thymus: Limfopoisis Berdasarkan tempat terbentuknya 1. Hemopoisis intrameduler terjadi pada stadium mieloid 2. Hemopoisis ekstrameduler Hati, limpa, thymus dapat kembali berperan aktif seperti masa janin pada keadaan tertentu

KOMPONEN KOMPONEN HEMOPOEISIS Meliputi : Komponen atau kompartemen ke-1 Komponen atau kompartemen ke-2 Terdiri atas sel-sel darah mulai dari sel induk, sel bakal dan sel matur Disebut sebagai stroma atau lingkungan mikrohemopoeitik (LMH) komponen 1 diibaratkan sebagai benih sedangkan komponen 2 dianggap sebagai media tanaman Komponen atau kompartemen ke-3 Terdiri atas zat-zat yang dapat mestimulasi sel-sel darah untuk berproliferasi, berdiferensiasi dan berfungsi sesuai dengan tugas yang sudah direncanakan disebut Hemopoeitic Growth Factor16

[Type text]

KOMPONEN SEL DARAH 1. Sel Induk Hemopoietik merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), trombosit dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast. Terdapat di sumsum tulang, yang merupakan asal dari seluruh sel dalam darah Sel darah ini diproduksi terus-menerus sepanjang hidup seseorang maka ada bagian sirkulasi dari sel ini masih seperti aslinya dan disimpan dalam sumsum tulang guna mempertahankan suplainya. a)

Merupakan sel-sel yang akan berkembang menjadi sel darah, termasuk sel darah

Sel induk yang paling primitive disebut sel induk pluripotent (totipotent) Sel ini mempunyai sifat: Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri. pernah habis meskipun terus membelah.b)

17

[Type text] c)

Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan Menurut sifat kemampuan diferensiasinya:

fungsi tertentu.a) Pluripotent (totipotent) stem cell : sel induk yang mempunyai kemampuan untuk

menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.b) Commited stem cell : sel induk yang mempunyai komitmen untuk berdiferensiasi

melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan ini adalah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.c) Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa

jenis sel. Misalnya, CFU-GM (colony forming unit-granulocyte/monocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit dan sel-sel monosit.d) Unipotent stem cell : sel induk yang hanya dapat berkembang menjadi satu jenis sel

saja. Contoh: CFU-E (colony forming unit-erythrocyte) hanya dapat menjadi eritrosit, CFU-G (colony forming unit-granulocyte) hanya mampu berkembang menjadi sel-sel granulosit. 2. Sel Stem Commited Dengan stimulasi dari Stem cell Factor dari LMH maka SIP bisa berdiferensiasi Bertugas menurunkan turunan sel darah yaitu melalui jalur myeloid (CFU-GEMM) menjadi sel stem commited. dan limfosit (Limfosit Progenitor Cell = LPC) 3. Sel Darah Dewasa Terdiri atas golongan granulosit (eosinofil, basofil, neutrofil), golongan eritrosit, leukosit, trombosit serta limfosit B dan T. KOMPONEN LINGKUNGAN SEL HEMOPOEITIC Merupakan subtansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif. Meliputi: a. Mikrosirkulasi dalam sumsum tulangb. Sel-sel stroma: sel endotil, sel lemak, fibroblast, makrofag, dan sel reticulum (blanket cell)

c. Matriks ekstraseluler: fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan Berfungsi untuk: a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoiesis yang dibawa oleh peredaran darah mikro dalam sumsum tulangb. Komunikasi antarsel (cell to cell communication), terutama ditentukan oleh adanya adhesion

moleculec. Menghasilkan zat yang mengatur hemopoiesis: hematopoietic growth factor, cytokine, dll 18

[Type text]

KOMPONEN HEMOPOEITIC GROWTH FACTOR (HGF) a.

Adalah senyawa yang dapat menstimulasi proliferasi, diferensiasi dan Diproduksi oleh stroma Memiliki 3 sifat biologis: Pleitrofi: 1 HGF dapat menstimulasi beberapa sel bakal. Misalnya, IL-3 yang dapat menstimulasi CFU-G maupun CFU-E dan CFU-Meg, meskipun dalam derajat yang berbeda (Multi-CSF)b.

aktivasi fungsional dari sel bakal darah

Redudansi: 1 sel bakal dapat distimulasi oleh 2 HGF.

Misalnya, CFU-E dapat distimulasi oleh IL-3 maupun E-CSF (eritropoetin) meskipun dalam derajat berbeda.c.

Transmodulasi reseptor: reseptor sel bakal A dapat pula

berfungsi sebagai reseptor sel bakal B

Selain HGF, zat-zat yang dapat mempengaruhi mekanisme regulasi: a. Hormon hemopoetik spesifik: Erythropoetin : hormon yang dibentuk di ginjal yang khusus merangsang pertumbuhan prekursor eritroid. b. Hormon non spesifik (hanya dalam jumlah sedikit)19

[Type text]

i. Androgen menstimulasi eritropoiesis ii. Estrogen menimbulkan inhibisi eritropoiesis iii. Glukokortikoid iv. Growth hormon v. Hormon tiroid Dalam hemopoiesis normal, terjadi feed back mechanism: mekanisme umpan balik yang dapat merangsang hemopoiesis jika tubuh kekurangan komponen darah (positive loop) atau menekan hemopoiesis jika tubuh kelebihan komponen darah tertentu (negative loop).

20

[Type text]

KOAGULASIHemopoisis dan koagulasi merupakan serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan bekuan fibrin pada tempat cedera. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel. Pada saat cedera, ada tiga proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi, antara lain sebagai berikut: 1. vasokontriksi sementara 2. reaksi trombosit yang terdiri dari : adhesi, reaksi pelepasan dan agregasi trombosit 3. aktivasi faktor-faktor pembekuan, antara lain : I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII Fibrinogen prekursor fibrin (protein terpolimerisasi) Protrombrin prekursor enzim proteolitik trombin dan mungkin akselerator lain pada konversi protrombin Tromboplastin aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin Kalsium untuk aktivasi protrombin dan pembentukan fibrin Akselerator plasma globulin faktor plasma yang mempercepat konversi protrombin trombin Akselerator konversi protrombin serum faktor serum yang mempercepat konversi protrombin Globulin antihemofilik (AHG) faktor plasma yang berikatan dengan faktor III trombosit dan faktor IX; mengaktivasi protrombin Faktor Christmas faktor serum yang berkaitan dengan faktor trombosit III dan VIII; mengaktivasi protrombin Faktor Stuart-Prower faktor plasma dan serum; akselerator konversi protrombin Pendahulu tromboplastin plasma (PTA) faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor XII; akselerator pembentukan trombin Faktor Hageman faktor plasma; mengaktivasi PTA (XII) Faktor penstabil fibrin faktor plasma; menghasilkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut di dalam urea Faktor Fletcher (prakalikren) faktor pengaktivasi-kontak Faktor Fitzgerald (kininogen berat-molekul-tinggi) faktor pengaktivasi-kontak

Faktor-faktor pembekuan

21

[Type text]

Faktor pembekuan, kecuali faktor III dan faktor IV, merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi darah sebagai molekul inaktif. Aktivasi faktor koagulasi karena enzim memecahkan fragmen bentuk prekursor yang tidak aktif mengaktivasi prokoagulan berikutnya. Hati tempat sintesis semua faktor koagulan kecuali faktor VIII, XI, dan XIII. Vitamin K sintesis faktor protrombin II, VII, IX dan X. Faktor VIII molekul kompleks yang terdiri atas tiga subunit : (1) bagian prokoagulan antihemofilia VIIIAHG, (2) subunit lain tempat antigenik, (3) faktor von Willebrand, VIIIVWF adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah. Fase-fase koagulasi Vasokontriksi adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh ADP dan sejumlah kecil trombin agregasi trombosit. Faktor III trombosit, dari membran trombosit mempercepat pembekuan plasma sumbatan trombosit + protein filamentosa FIBRIN. prokoagulan. Tiap faktor yang

diaktivasi, kecuali faktor V, VIII, XIII dan I enzim pemecah-protein (protease serin)

22

[Type text]

GOLONGAN DARAHGOLONGAN DARAH O-A-BDua jenis antigen berbeda tetapi berhubungan - tipe A dan tipe B terdapat pada permukaan eritrosit berbagai orang. Antigen ini diturunkan, seseorang dapat tidak mempunyai salah satu dari antigen ini, atau ia dapat mempunyai salah satu atau keduanya. Antigen tipe A dan tipe B dalam sel membuat sel peka terhadap aglutinasi, sehingga dinamakan aglutinogen. Golongan darah dengan genotip dan unsur aglutinogen serta aglutininnya Genotip OO OA atau AA OB atau BB AB Golongan O A B AB Aglutinogen A B A dan B Aglutinin Anti-A dan anti-B Anti-B Anti-A -

Bila aglutinogen tipe A tidak terdapat dalam sel darah merah seseorang dalam plasmanya terbentuk antibody yang dikenal sebagai aglutinin anti-A. juga, bila tidak terdapat aglutinogen tipe B dalam sel darah merah, dalam plasma terbentuk antibody yang dikenal sebagai aglutinin anti-B. Bila darah tidak cocok sehingga aglutinin anti-A atau anti-B tercampur dengan sel darah merah yang masing masing mengandung aglutinogen A atau B, sel darah merah diaglutinasi dengan proses sebagai berikut: Aglutinin melekatkan dirinya pada sel darah merah. Karena aglutinin bivalen atau polivalen, satu aglutinin pada saat yang sama dapat mengikat dua sel darah merah, karena itu menyebabkan sel melekat satu sama lainnya. Hal ini menyebabkan sel menggumpal. Kemudian gumpalan menyumbat pembuluh darah di seluruh sistem sirkulasi. Selama beberapa jam sampai beberapa hari sel darah putih fagositik dan sistem retikuloendotelial merusak sel yang teraglutinasi, mengeluarkan hemoglobin ke dalam plasma. Sebelum melakuakn transfusi, perlu menentukan golongan darah resipien dan darah donor sehingga darah akan cocok. Penentuan golongan darah dilakukan sebagai berikut : setetes darah atau lebih diambil dari orang yang akan ditentukan golongan darahnya. Darah ini diencerkan kira kira 50 kali dengan larutan NaCl fisiologis sehingga pembekuan tidak akan terjadi. Dua tetes suspensi ini diletakkan pada secara terpisah pada kaca mikroskop, dan setetes serum aglutinin anti A dicampurkan dengan salah satu tetes suspensi sel sedangkan setetes serum aglutinin anti B dicampur dengan suspensi sel yang kedua. Setelah dibiarkan beberapa menit agar berlangsung proses aglutinasi, dilihat di bawah mikroskop untuk menentukan apakah sel menggumpal atau tidak. Bila sel telah menggumpal, diketahui bahwa telah terjadi reaksi imun antara serum dan sel.

23

[Type text]

Penggolongan darah menunjukkan aglutinasi sel berbagai golongan darah dengan aglutinin anti - A dan anti - B Sel darah merah O A B AB Anti-A + + Anti-B + +

GOLONGAN DARAH Rh Pada sistem O-A-B, aglutinin bertanggung jawab pada timbulnya reaksi transfusi yang terjadi secara spontan, sedangkan pada sistem Rh agglutinin spontan hamper tidak pernah terajdi. Sebagai gantinya, orang pertama kali harus terpapar secara masif ke antigen Rh, biasanya dengan transfusi darah kepada orang tersebut, sebelum ia akan membentuk cukup aglutinin untuk menyebabkan reaksi transfusi yang bermakna. Terdapat enam jenis antigen Rh yang lazim, yang masing masingnya dinamai faktor Rh, tetapi hanya tiga diantaranya yang dikenal sebagai antigen Rh C,D,E biasanya cukup antigenik untuk menyebabkan pengembangan bermakana antibodi anti- Rh yang sanggup menyebabkan rekasi transfusi. Sehingga seseorang yang mempunyai salah satu dari ketiga antigen ini atau hanay kombinasinya dikatakan positif Rh. Orang yang tidak mempunyai antigen C,D, atau E dikatakan negatif Rh. Bila sel darah merah yang mengandung satu faktor Rh atau lebih, atau hasi pemecahan sel sepeerti ini disuntikkan ke dalam orang dengan Rh negatif, dengan perlahan lahan akan terbentuk aglutinin anti Rh, konsentrasi maksimal aglutinin terjadi kira kira dua atau empat bulan kemudian. Bila terpapar faktor Rh berulang kali, orang dengan Rh negatif akhirnya tersensitisasi kuat terhadapfaktor Rh. Pada transfusi darah positif Rh berikutnya ke orang serupa, yang sekarang diimunisasi terhadap faktor Rh, dapat timbul reaksi transfusi dan dapat separah reaksi yang timbul dengan darah golongan A dan B.

24

[Type text]

Sintesis HemoglobinFungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan CO2 dari jaringan ke paru. Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein khusus yaitu hemoglobin. Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Sisntesis hemoglobin terjadi di dalam sumsung tulang Tiap molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai polipeptida 22, masing-masing dengan gugus hemenye sendiri. Darah orang dewasa normal juga mengandung dua hemoglobin yang lain dalam jumlah kecil HbF dan HbA2. Keduanya juga mengandung rantai , tetapi juga secara berurutan dengan rantai dan , selain rantai . Perubahan utama hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir. Sintesis heme terjadi di mitokondria dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yaitu ALA sintase. Vitamin B6 adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritripoetin. Akhirnya protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme masing-masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer terdiri atas empat rantai globin masing-masing dengan gugusan hemenya sendiri dalam suatu kantung kemudian dibentuk untuk menyusun satu molekul hemoglobin.

25

[Type text]

ANEMIA DEFISIENSI BESIDefinisi Merupakan anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi tubuh untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang, yang ditandai dengan hipokromik mikrositer pada hasil labolatorium yang menunjukkan cadangan besi kosong, besi serum menurun, TIBC (total iron binding capacity) meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum menurun, poengecatan besi sumsum tulang negatif dan adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi. Metabolisme besi Besi merupakan trace element vital yang sangat dibutuhkan oleh tubuh untuk pembentukan hemoglobin, mioglobin, dan berbagai enzim.Besi terdapat dalam berbagai jaringan dalam tubuh berupa: 1. Senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh 2. Besi cadangan, senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang 3. Besi transport, besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen yang lainnya. Absorbsi besi Tubuh mendapatkan masukan besi yang berasal dari makanan. Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorbsi.Absorbsi besi paling banyak terjadi di bagian proksimal duodenum disebabkan oleh Ph dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu dalam absorbsi besi. Ada 3 fase absorbsi besi:1. Fase luminal

Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk: a. Besi heme : terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsi tinggi, tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga biovaiabilitasnya tinggi b. Besi Non-heme : berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh pemacu dan bahan penghambat sehingga bioavaibilitasnya rendah. Bahan pemacu ; meat factor, vitamin C Bahan penghambat ; tanat, phytat, dan serat (fibre)26

[Type text] 2. Fase ukosal

Penyerapan besi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal.Penyerapan terjadi secara aktif melaliu proses yang sangat komplek dan terkandali (carefully regulated).

Sel absorbtif terletak pada puncak vili usus. Pada brush border dari sel absorbtif, besi dari feri dikonversi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase, mungkin di mediasi oleh protein duodenal cytochorome b-like (DCYTB).

Setelah besi masuk sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk ferritin, sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ke dalam kapiler usus.Pada proses ini terjadi reduksi dari feri ke fero oleh enzim ferooksidase, kemudian besi (feri) diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus.

3. Fase korporeal

Besi diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin.Transferin akan lelepaskan besi pada RES melalui pinositosis.Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi.

Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan diikat oleh reseptor transferin (tfr) yang terdapat dalam permukaan sel, terutama sel normoblas Suatu pompa proton menurunkan Ph dalam endosom, menyebabkan perubahan konformasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi dalam dengan transferin

Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali.

Banyaknya absorbsi besi tergantung pada : 1. Jumlah kandungan besi dalam makanan 2. Jenis besi dalam makanan : besi heme atau non heme 3. Adanya bahan penghambat atau pemacu absorbsi dalam makanan 4. Jumlah cadangan besi dalam tubuh 5. Kecepatan eritropoesis Klasifikasi Defisiensi Besi Menurut Beratnya Defisiensi27

[Type text]

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan:1. Deplesi besi (iron depleted state): cadangan besi menurun tetapi penyadiaan besi untuk

eritropoesis belum terganggu2. Eritropoesis Defisiensi Besi (iron deficient erythropoesis): 2cadangan besi kosong,

penyediaan untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul enemia secara labolatorik 3. Anemia defisiensi besi: cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun Kehilangan besi akibat perdarahan menahun dapat berasal dari: saluran cerna (ex; infeksi cacing tambang, kanker kolon, hemoroid dll), saluran kemih (ex;hematuria), saluran nafas (ex; hemoptoe) dll Faktor nutrisi: akibat berkurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi yang tidak baik Kebutuhan basi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan

Gangguan absorbsi besi : gastrektomi, ropical sprue atau kolitis kronik

Pada orang dewasa, anemia defisiensi yang dijumpai diklinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia. Patogenesis

Perdarahan menahun menyebabkan kehila vngan besi sehingga cadangan besi makin menurun, jika cadangan besi menurun keadaan ini disebut iron depleted state atau negatif iron balance

28

[Type text]

Apabilah jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun akibatnya timbul anemia hipokroik mikrositer, disebut sebagai iron deficiensi anemia

Gejala Anemia Defisiensi Besi 1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia disebut sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabilah kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging.2. Gejala khas akibat defisiensi besi

Gejala khas pada defisiensi besi:

Koilonychia :kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok

Atrofi papil lidah :permukan lidah menjadi sangat licin dan mengkilap karena papil lidah hilang

Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut,berupa bercak pucat keputihan

Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga timbul aklorida Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah, kaca dll.

Pemeriksaan Labolatorium1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit; 2. Konsentrasi serum besi menurun pada ABD, dan TIBC meningkat 3. Ferritin serum merupakan indikator cadangan besi yang sangat baik, kecuali pada keadaan

inflamasi dan keganasan tertentu.4. Protoporfirin merupakan bahan antara pada pembentukan heme 5. Kadar reseptor transferin dalam serum meningkat pada defisiensi besi 6. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia normoblastik ringan ampai sedang dengan

normoblas kecil-kecil29

[Type text] 7. Studi ferokinetik 8. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia

Diagnosis Secara labolatoris untuk menegakkan diiagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut:

dua dari parameter dibawah ini: besi serum < 50 mg/dl TIBC > 350 mg/dl Saturasi transferin < 15% ferritin serum 20 % Positif kuat

Menurun/ N Menurun/ N Normal Normal/ Meningkat > 20 % Positif dengan ring sideroblast

Meningkat

Meningkat

Normal

Normal

[Type text]

eritrosit Feritin Serum Elektrofoesis Hb Menurun < 20 g/dl N Normal 20-200 g/dl N Meningkat > 50 g/dl Hb. A2 meningkat Terapi1. Terapi kausal : tergantungpenyebabnya, misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan

Meningkat > 50 g/dl N

hemoriod, menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan tumbuh kembali2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement

terapy: Terapi besi oral.merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus) dosis 3 x 200mg. Preparat lainnya; ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinat Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Pengobatan besi diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Efek samping utama besi per oral adalah gagguan gastrointestinal yang dijumpai pada 15- 20%, yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. Terapi besi perenteral Terapi besi perenteral sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Indikasi pemberian: 1. intoleransi terhadap pemberian per oral 2. kepatuhan terhadap obat yang rendah 3. gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif31

[Type text]

4. penyerapan besi terganggu, misal; gastrektomi 5. keadaan kehilangan darah yang banyak, yg tidak cukup dengan per oral 6. kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek, misal kehamilan trimester 3 atau operasi 7. defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin preparat yang tersedia ialah iron dextran complex (mengandung 50 mg besi/ml) efek samping yang timbul dapat menyebabkan reaksi anafilaksis (jarang), efek samping lainnya ialah flebitis, sakit kepala, flussing, mual muntah, nyeri peru dan sinkop. Dosis pmberian Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg3. Pengobatan lain a.

Diet : sebaiknya diberikan makanan tinggi protein terutama dari hewani Vit C 3x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi Transfusi darah indikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah : i. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung ii. Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat mencolok iii. Penderita memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat, seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi

b. c.

Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed red cell) untuk mengurangi bahaya oveload. Sebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena. Respon Terhadap Terapi Dalam pengobatan dengan preparat besi, seorang penderita dinyatakan memberikan respon baik bila : retikulosit naik pada minggu pertama, menjadi normal setelah hari 10-14, diikuti kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu. Jika respon terhadap terapi tidak baik, perlu dipikirkan : 1. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum 2. Dosis besi berkurang 3. Masih ada perdarahan cukup banyak

32

[Type text]

4. Ada penyakit lain, seperti penyakit kronik, peradangan menahun atau pada saat yang sama ada defisiensi asam folat 5. Diagnosis salah Jika dijumpai keadaan diatas, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan yang tepat. Pencegahan 1. Pendidikan kesehatan, yaitu : a. Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki. b. Penyuluhan gizi : Untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi. c. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering didaerah kronik. d. Suplementasi besi : terutama untuk segemen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita. e. Fortifikasi bahan makanan dengan besi.

33

[Type text]

ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIK

Definisi Anemia akibat penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi di sumsum tulang masih cukup.

Etiologi Belum diketahui. Tetapi penyakit yang mendasari timbulnya anemia akibat penyakit kronik adalah: 1. Infeksi kronik a. tuberculosis paru b. infeksi jamur kronik c. bronkhiektasis d. penyakit radang panggul kronik e. osteomielitis kronik f. infeksi saluran kemih kronik g. colitis kronik 2. Inflamasi kronik a. arthritis rematoid b. lupus eritematosus sistemik c. inflammatory bowel disease d. sarkoidosis e. penyakit kolagen lain 3. Neoplasma ganas a. Ca : ginjal, hati, kolon, pancreas, uterus, dll b.Limfoma maligna : limfoma Hodgin dan limfoma non-Hodgin

Patogenesis Pengaruh sitokin proinflamasi, IL-1, dan TNF- terhadap eritropoesis 1. 2. 3. 4. 34 Gangguan pekepasan Fe dari RES (sel makrofag) ke plasma pemendekan masa hidup eritrosit Pembentukam eritropoetin tak adekuat Respon sumsum tulang terhadap eritropoetin tak adekuat

[Type text]

berkurangnya penyediaan Fe untuk eritropoesis

gangguan pembentukan Hb

anemia hipokromik mikrositer

Manifestasi Klinik Tidak khas karena didominasi oleh gejala penyakit dasar. Syndrom anemia tidak terlalu mencolok karena penurunan Hb tak terlalu berat

Pemeriksaan laboratorik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anemia ringan sampai sedang, Hb jarang < 8 g/dl Anemia bersifat normositer atau mikrositer ringan (MCV 75-90 fl) Besi transferin sedikit menurun Protoporfirin eritrosit meningkat Feritin serum normal atau meningkat Reseptor transferin normal Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru Prosia, besi sumsum tulang atau meningkat dengan butir-butir hemosiderin yang kasar

Diagnosis 1. 2.35

Dijumpai anemia ringan sampai sedang pada setting penyakit dasar yang sesuai Anemia hipokromik mikrositer ringan atau normokromik normositer

[Type text]

3. 4.

Besi serum menurun disertai dengan cadangan besi sumsum tulang masih positif dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal kronik, penyakit hati kronik dan hipotiroid

Diagnosis Banding 1. 2. 3. Anemia defisiensi besi Trait thalassemia Anemia sideroblastik

Terapi Perhatiakan: 1. 2. 3. 4. Jika penyakit dasar dapat diobati dengan baik, anemia akan sembuh dengan sendirinya Anemia tidak memberi respon pada pemberian besi, asam folat, atau vitamin B12 Transfusi jarang diperlukan karena derajat anemia ringan pemberian eritropoetin terbukti dapat menaikkan Hb, tetepi harus diberikan terus menerus

Jika anemia akibat penyakit kronik disertai defisiensi besi pemberian preparat besi meningkatkan Hb, tetapi kenaikannya berhenti setelah mencapai 9-10 g/dl

36

[Type text]

ANEMIA SIDEROBLASTIKAdalah anemia refrakter dengan sel hipokrom dalam darah tepi dan sumsum tulang yang meningkat,anemia ini dipastikan dengan adanya banyak sideroblas cincin (ring sideroblast) yang patologis dalam sumsum tulang. Sideroblast cincin ini adalah eritroblast abnormal yang banyak mengandung banyak granula besi yang tersusun dalam suatu bentuk cincin atau kerah yang melingkari inti bukan beberapa granula besi yang tersebar secara acak yang tampak bila eritroblast normal diwarnai dengan pewarnaan besi. Anemia sideroblastik didiagnosis bila 15 % atau lebih eritroblast dalam sumsum tulang adalah sideroblast cincin tetapi sideroblast cincin ini dapat ditemukan dalam jumlah yang lebih sedikit padsa berbagai kondisi hematologik.

Pada bentuk herediter anemia dicirikan oleh suatu gambaran darah yang sangat hipokrom dan mikrositik.Mutasi tersering adalah pada gen asam aminolevulinat sintase (ALA_S) yang terdapat pada kromosom X.piridoksal 6 fosfat adalah suatu koenzim untuk ALA-S.jenis lain yang jarang dijumpai meliputi defek mitokondria,responsif tiamin,dan defek autosom lain.

Klasifikasi anemia sideroblastik: a. Herediter biasanya terjadi pada pria,dibawa oleh wanita dan juga jarang pada wanita. b. Didapat 1. Primer : mielodisplasia 2. Sekunder : pembentukan sideroblast cincin juga dapat terjadi disumsum tulang pada penyakit keganasan sumsum tulang lain dan juga karena obat.

37

[Type text]

ANEMIA MEGALOBLASTIKAnemia megaloblastik adalah anemia yang khas ditandai oleh adanya sel megaloblast dalam sum sum tulang. Sel megaloblast adalah sel precursor eritrosit dengan entuk sel yang besar disertai adanya kesenjangan pematangan sitoplasma dan inti , dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi inti besar dengan susunan kromosom yang longgar. Anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan pembentukan DNA pada inti eritroblast , terutama akibat defisiensi vitamin B12 dan asam folat. PATOGENESIS Anemia megaloblastik disebabkan oleh terjadinya defisiensi vitamin B12 dan asam folat , dan fungsi vitamin B12 dan asam folat : a. Pembentukan DNA inti sel b. Khusus untuk pembentukan selubung myelin Akibat dari gangguan sintesa DNA pada inti eritroblast ini maka : a. Maturasi inti lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar b. Sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel lambat Sel eritroblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin yang lebih longgar disebut sel megaloblast. Sel megaloblst fungsinya tidak normal , dihancurkan waktu masih dalam sum sum tulang (hemolisis intramedular) sehingga terjadi eritropoesis inefektif dan masa hidup eritrosit jadi lebih pendek , yang berujung pada anemia. ETIOLOGI Anemia megaloblastik disebabkan karena kekurangan vitamin B12 dan asam folat Defisiensi besi Anemia pernisiosa Diit(vegetarian ) Tropical sprue Gastrektomi GAMBARAN KLINIK Gambaran umum anemia megaloblastik adalah: 1. Anemia timbul perlahan dan progresif 2. Kadang kadang disertai ikterus ringan 3. Glositis dengan lidah berwarna merah, seperti daging Pada defisiensi vitamin B12 dijumpai gejala neuropati,sedangkan defisiensi besi tidak disertai gejala neuro pati. Gejala neuropati berupa subacute combined degeneration 1. Neuritis perifer : mati rasa , rasa terbakar pada jari38

Defisiensi folat acid Gizi Penyakit Coeliac Tropical sprue Kehamilan

[Type text]

2. Kerusakan columna posterior :gangguan posisi , vibrasi dan tes Romberg positif 3. Kerusakan columna lateralis : spasitisitas dengan deep reflex hiperaktif dan ganggua serebrasi. GAMBARAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai: 1. Hb menurun dari ringan samapi berat(3-4g/dl) 2. Dijumpai oval macrocyte dengan poikilositosis berat 3. MCV meningkat 110-125 fl, sedangkan retikulosit normal 4. Kadang disertai dengan trombositopenia 5. Pada pemeriksaan sum sum tulang dapat dijumpai: a. Hiperplasia eritrosit dengan sel megaloblast b. Giant metamyelocyte c. Sel megakariosit yang besar d. Cadangan besi sum-sum tulang meningkat 6. Kadar bilirubin indirek serum dn LDH meningkat

39

[Type text]

ANEMIA DEFISIENSI ASAM FOLATAsam folat atau folat sangat dibutuhkan manusia. Kekurangan zat ini mengakibatkan bayi lahir cacat. Folat dapat mencegah penyakit kardiovaskular, Alzheimer, dan kanker. Sayuran berwarna hijau tua, buah-buahan, biji-bijian, susu, daging, dan sereal merupakan sumber alami folat. Istilah asam folat atau folat merupakan salah satu komponen dari vitamin B kompleks. Asam folat, sebagai bentuk yang paling stabil, sangat jarang terdapat dalam pangan atau dalam tubuh manusia. Asam folat umumnya digunakan sebagai komponen dalam suplemen vitamin atau fortifikan pada pangan. Dalam praktiknya, istilah folat mengacu pada bentuk folat yang terdapat secara alami dalam bahan pangan, sedangkan asam folat adalah istilah yang mengacu pada unsur kimia yang terdapat dalam suplemen atau sebagai fortifikan. Secara alamiah, folat terdapat dalam berbagai struktur kimia. Folat yang ditemukan pada pangan dapat langsung dimetabolisme di dalam tubuh manusia. Berdasarkan berbagai penelitian, asam folat atau folat telah diketahui memiliki berbagai efek yang sangat menguntungkan bagi kesehatan manusia. Sumber folat alami terutama adalah sayuran berdaun hijau tua (bayam, asparagus), buah-buahan, baik segar maupun sarinya, polong-polongan, biji-bijian, susu, daging, serta sereal yang difortifikasi (produk gandum dan sereal sarapan) (Lombardi, 2003). Fungsi Asam Folat Satu-satunya fungsi dari koenzim folat dalam tubuh adalah sebagai perantara dalam transfer unit-unit berkarbon tunggal. Koenzim folat berperan sebagai akseptor dan donor dari unit berkarbon tunggal dalam berbagai reaksi yang sangat penting dalam metabolisme asam nukleat dan asam amino. Dalam metabolisme asam nukleat, koenzim folat memiliki peran yang sangat vital melalui dua jalur. Jalur pertama adalah dalam sintesis DNA dari prekursornya, yang sangat bergantung pada peran folat. Jalur yang kedua adalah peran koenzim folat dalam sintesis metionin. Metionin adalah asam amino yang sangat dibutuhkan dalam pembentukan S-adenosilmetionin (SAM). SAM adalah donor grup metil (unit berkarbon tunggal) yang digunakan dalam berbagai reaksi metilasi biologis, termasuk metilasi sejumlah sisi DNA dan RNA (Marinus, 2003). Metilasi40

[Type text]

DNA sangat penting dalam pencegahan kanker. Koenzim folat juga dibutuhkan dalam metabolisme beberapa asam amino, seperti sintesis metionin dari homosistein dan pembentukan vitamin B12. Defisiensi folat dapat menyebabkan penurunan sintesis metionin dan peningkatan produksi homosistein. Kenaikan jumlah homosistein di dalam tubuh dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan beberapa penyakit kronis lain. Metabolisme homosistein menjadi metionin yang melibatkan koenzim folat ternyata juga memiliki jalur lain. Jadi, selain menghasilkan metionin, proses tersebut juga menghasilkan asam amino sistein dengan bantuan dua molekul vitamin B6. Berdasarkan siklus metabolisme yang terjadi, jumlah homosistein di dalam darah diregulasi oleh tiga vitamin, yaitu asam folat, vitamin B6, dan vitamin B12 (Marinus, 2003). Kecukupan Asupan Berdasarkan Recommended Dietary Allowance (RDA), kecukupan asupan folat ditentukan berdasarkan perannya dalam menghasilkan jumlah sel darah merah yang normal dan jumlah homosistein darah yang stabil. Kecukupan juga ditentukan berdasarkan cadangan folat yang ada di dalam hati. Kecukupan folat bagi wanita hamil juga ditentukan berdasarkan pertimbangan tersebut. Sejauh ini kecukupan folat bagi wanita hamil belum mempertimbangkan adanya gangguan lain yang mungkin muncul selama kehamilan akibat defisiensi folat seperti Neural Tube Defect (NTD). Folat sebagai pencegah penyakit tertentu dikategorikan sebagai folat yang harus disuplementasi selama kondisi yang diperlukan. Kecukupan folat dinyatakan dalam satuan yang lain. Satuannya adalah Dietary Folate Equivalent (DFE). Penggunaan satuan ini dimotori oleh Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, Amerika Serikat. Penggunaan satuan DFE dalam kecukupan folat merefleksikan suatu ketersediaan asam folat sintetik yang lebih tinggi daripada asam folat alami yang terdapat dalam pangan. Hal tersebut berhubungan dengan daya cerna dan daya serapnya. Perhitungan dengan satuan DFE dilakukan dengan ketentuan: (a) 1 mikrogram (mcg) folat alami dalam pangan = 1 mcg DFE, (b) 1 mcg folat dalam pangan fortifikasi = 1,7 mcg DFE, (3) 1 mcg41

[Type text]

suplemen folat tanpa konsumsi pangan = 2 mcg DFE. Contoh perhitungannya, bila satu takaran saji makanan mengandung 60 mcg folat, akan menyumbangkan 60 mcg DFE. Sementara itu, konsumsi satu porsi pasta yang difortifikasi folat sejumlah 60 mcg akan menyumbangkan 1,7 x 60 mcg = 102 mcg DFE karena ketersediaannya lebih tinggi. Sementara itu, konsumsi suplemen folat berdosis 60 mcg tanpa didampingi oleh konsumsi pangan lainnya akan menyumbangkan 2 x 60 mcg = 120 mcg DFE bagi tubuh. Defisiensi Defisiensi folat dapat disebabkan oleh beberapa kondisi. Penyebab utama adalah kurangnya asupan folat melalui pangan, rendahnya penyerapan usus terhadap folat, serta gangguan penyerapan akibat konsumsi alkohol. Kondisi lainnya yang perlu diwaspadai adalah masa kehamilan. Saat kehamilan terdapat laju pembelahan sel dan sintesis asam amino yang tinggi. Keadaan ini dapat menyebabkan defisiensi asam folat apabila tidak ditunjang oleh asupan yang memadai. Kondisi yang juga dapat memacu defisiensi adalah masa penyembuhan penyakit tertentu yang mengharuskan konsumsi obat-obatan tertentu. Zat-zat dalam obat dapat mengikat folat yang terdapat dalam pangan dan menyebabkan ketersediaan folat di dalam tubuh menjadi menurun, sehingga terjadi defisiensi. Gejala-gejala defisiensi pada tahap awal mungkin tidak dapat dideteksi secara visual, tetapi bisa diketahui dengan pemeriksaan darah yang menunjukkan kenaikan kadar homosistein darah. Gejala defisiensi folat sangat rentan pada individu yang sedang mengalami fase pembelahan sel cepat, yaitu masa kehamilan atau masa pertumbuhan. Apabila pada fase tersebut tidak terdapat cadangan folat yang cukup, pembelahan sel akan menjadi abnormal. Risiko bahaya akan semakin tinggi apabila abnormalitas pembelahan sel terjadi pada sel tulang dan sumsum tulang belakang. Abnormalitas akan menyebabkan sel-sel darah merah yang dihasilkan menjadi lebih sedikit jumlahnya, tetapi memiliki ukuran yang lebih besar daripada normal. Kondisi semacam ini disebut sebagai anemia megaloblastik atau anemia makrotik, yaitu suatu kondisi yang sama persis anemia yang terjadi akibat defisiensi vitamin B12. Keadaan anemia dapat menyebabkan fungsi sel darah merah menurun. Suplai oksigen yang harus42

[Type text]

diberikan pada sel-sel tubuh yang lain menjadi berkurang. Keadaan rendah oksigen dapat menyebabkan gejala-gejala kelelahan, lemah dan lesu, napas pendek dan terengah-engah. Cegah Penyakit Kardiovaskular Kenaikan homosistein dalam darah disebabkan oleh tidak terjadinya perubahan homosistein menjadi metionin yang dimotori oleh folat. Lebih dari 80 penelitian menemukan bahwa kenaikan homosistein darah dapat menyebabkan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Sebuah penelitian menemukan bahwa penurunan homosistein darah sebesar 1 mikromol per liter telah dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular sebesar 10 persen. Mekanisme spesifik homosistein dalam menyebabkan penyakit kardiovaskular belum diketahui secara pasti. Namun, beberapa peneliti telah menduga bahwa mekanismenya berhubungan dengan penggumpalan darah, vasodilasi arteri, dan penebalan dinding arteri. Sayangnya, tetap tidak ditemukan suatu bukti ilmiah bahwa menurunkan jumlah homosistein darah selalu akan menurunkan risiko kardiovaskular pada tingkat yang sama. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa suplementasi folat yang cukup, baik bagi pria mupun wanita, dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular hingga 45 persen. Meskipun demikian, mekanisme pencegahan dan penurunan risiko kardiovaskular oleh folat belum dapat diketahui secara pasti. Kesimpulan sementara para ilmuwan adalah mekanismenya merupakan suatu interaksi positif antara homosistein, folat, vitamin B6, dan vitamin B12. Tingkatkan Kemampuan Otak Simpan Memori Peran folat dalam metabolisme asam nukleat dan reaksi metilasi dapat menunjang kinerja dan fungsi otak yang normal. Dalam beberapa penelitian, sejumlah dosis suplemen folat diberikan kepada para lansia yang mulai mengalami penurunan daya ingat dan dementia. Hasilnya adalah peningkatan dalam kemampuan menyimpan memori jangka pendek. Folat diketahui dapat menghambat atropi sel-sel otak yang berjalan secara alami seiring dengan bertambahnya usia. Penelitian dilakukan terhadap otak penderita alzheimer yang telah meninggal dunia. Belakangan juga diketahui bahwa Alzheimer memiliki hubungan erat dengan kandungan homosistein darah dan vitamin B12. Kandungan vitamin B12 plasma yang rendah (kurang dari 15043

[Type text]

piktomol/liter) atau kandungan folat plasma yang rendah (kurang dari 10 nmol/liter) dapat melipatgandakan risiko Alzheimer dan dementia vaskuler. Kadar homosistein darah yang melebihi 14 mikromol/liter juga diduga dapat meningkatkan risiko Alzheimer hingga dua kali. Belum pernah dilaporkan adanya dampak negatif akibat konsumsi folat yang berlebihan. Dosis maksimum diterapkan hanya pada asam folat sintetis. Meskipun demikian, perlu ditetapkan batas maksimum konsumsi folat berdasarkan perannya. Folat yang berlebihan ternyata dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 yang menyebabkan anemia megaloblastik.

44

[Type text]

ANEMIA DEFISIENSI VITAMIN B12Vitamin B12 atau Cyano-cobalamine merupakan salah satu vitamin B yang berguna untuk membentuk sel darah merah, melindungi lapisan myelin yang membungkus urat saraf, mempengaruhi pertumbuhan dan kesuburan,dibutuhkan untuk pembentukan DNA, sangat penting bagi perempuan hamil dan menyusui, serta membantu pencernaan lemak, protein, dan karbohidrat. Jumlah yang dibutuhkan oleh tubuh yaitu 2,5 - 3,0 mikrogram perhari. Namun demikian vitamin B12 harus tetap ada dalam tubuh kita. Kekurangan vitamin B12 dapat mengakibatkan anemia. Definisi Anemia Karena Kekurangan Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia

megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12. Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik. Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas). Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal. Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin). Penyebab Penyerapan yang tidak adekuat dari vitamin B12 (kobalamin) menyebabkan anemia pernisiosa. Vitamin B12 banyak terdapat di dalam daging dan dalam keadaan normal telah diserap di bagian akhir usus halus yang menuju ke usus besar (ilium). Supaya dapat diserap, vitamin B12 harus bergabung dengan faktor intrinsik (suatu protein yang dibuat di lambung), yang kemudian mengangkut vitamin ini keilium, menembus dindingnya dan masuk ke dalam aliran darah. Tanpa faktor intrinsik, vitamin B12 akan tetap berada dalam usus dan dibuang melalui tinja. Pada anemia pernisiosa, lambung tidak dapat membentuk faktor intrinsik, sehingga vitamin B12 tidak dapat diserap dan terjadilah anemia, meskipun sejumlah besar vitamin dikonsumsi dalam makanan seharihari. Tetapi karena hati menyimpan sejumla besar vitamin B12, maka anemia biasanya tidak akan muncul sampai sekitar 2-4 tahun setelah tubuh berhenti menyerap vitamin B12. Selain karena kekurangan faktor intrinsik, penyebab lainnya dari kekurangan vitamin B12 adalah: - pertumbuhan bakteri abnormal dalam usus halus yang menghalangi penyerapan vitamin B1245

[Type text]

- penyakit tertentu (misalnya penyakit Crohn) - pengangkatan lambung atau sebagian dari usus halus dimana vitamin B12 diserap - vegetarian. Gejala Selain mengurangai pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan: - kesemutan di tangan dan kaki - hilangnya rasa di tungkai, kaki dan tangan - pergerakan yang kaku. Gejala lainnya adalah: - lemah - lesu - tidak nafsu makan - susah buang air besar - buta warna tertentu, termasuk warna kuning dan biru - luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar - penurunan berat badan - warna kulit menjadi lebih gelap - linglung - depresi - penurunan fungsi intelektual. Diagnosa Biasanya, kekurangan vitamin B12 terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin untuk anemia. Pada contoh darah yang diperiksa dibawah mikroskop, tampak megaloblas (sel darah merah berukuran besar). Juga dapat dilihat perubahan sel darah putih dan trombosit, terutama jika penderita telah menderita anemia dalam jangka waktu yang lama. Jika diduga terjadi kekurangan, maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalam darah. Jika sudah pasti terjadi kekurangan vitamin B12, bisa dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya. Biasanya pemeriksaan dipusatkan kepada faktor intrinsik:

46

[Type text] 1. Contoh darah diambil untuk memeriksa adanya antibodi terhadap faktor intrinsik. Biasanya

antibodi ini ditemukan pada 60-90% penderita anemia pernisiosa.2. Pemeriksaan yang lebih spesifik, yaitu analisa lambung. Dimasukkan sebuah selang kecil

(selangnasogastrik) melalui hidung, melewati tenggorokan dan masuk ke dalam lambung. Lalu disuntikkanpentagastrin (hormon yang merangasang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena. Selanjutnya diambil contoh cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik. Jika penyebabnya masih belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling. Diberikan sejumlah kecil vitamin B12 radioaktif per-oral (ditelan) dan diukur penyerapannya. Kemudian diberikan faktor intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali. Jika vitamin B12 diserap dengan faktor intrinsik, tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa. Pengobatan Pengobatan kekurangan vitamin B 12 atau anemia pernisiosa adalah pemberian vitamin B12. Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan), karena itu diberikan melalui suntikan. Pada awalnya suntikan diberikan setiap hari atau setiap minggu, selama beberapa minggu sampai kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal. Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali/bulan. Penderita harus mengkonsumsi tambahan vitamin B12 sepanjang hidupnya. Pencegahan Jika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa dicegah melalui pol makanan yang seimbang.

47

[Type text]

ANEMIA APLASTIKDEFINISI Anemia aplastik merupakan anemia yang terjadi akibat kegagalan hemopoiesis ditandai pansitopenia dan aplasi sumsum tulang. Anemia aplastik ada 2 macam yaitu yang didapat dan yang herediter. Untuk anemia aplastik herediter akan dijelaskan di bagian akhir. KLASIFIKASI Berdasar derajat pansitopenia darah tepi anemia aplastik dapat diklasifikasikan menjadi anemia aplastik tidak berat, berat, dan sangat berat. Berikut adalah klasifikasinya: Klasifikasi Anemia aplastik berat Selularitas sumsum tulang Sitopenia sedikitnya 2 dari 3 seri sel darah Anemia aplastik sangat berat Anemia aplastik tidak berat Kriteria < 25% Hitung neutrofil < 500/L Hitung trombosit < 20.000/L

- Hitung retikulosit absolute < 60.000/L Sama seperti di atas kecuali hitung neutrofil yang < 200/L Sumsum tulang hiposelular namun

sitopenia tidak memenuhi kriteria berat ETIOLOGI Dikaitkan dengan: -

Radiasi dan kemoterapi Kehamilan Hepatitis viral Fasciitis eosinofilik Idiopatik (sebab tidak diketahui) Hipersensitivitas atau dosis obat berlebih kloramfenikol, fenilbutazon, senyawa sulfur, emas, antikonvulsan, dan obat sitotoksik seperti mileran atau nitrosourea Infeksi virus EBV, influenza A, dengue, TB milier, CMV, AIDS, dan parvovirus Kehamilan Zat kimia seperti benzene dan insektisida Lupus eritematosa sistemik

-

-

48

[Type text]

PATOFISIOLOGI Setelah dilakukan penelusuran, anemia anaplastik ini merupakan penyakit autoimun dimana yang terjadi adalah terdapat defisiensi stem cell. Pada reaksi autoimun ini yang terjadi adalah limfosit T sitotoksik memerantarai destruksi stem cell hemopoietik. Sel limfosit T ini menghasilkan interferon- dan TNF- yang menginhibisi secara langsung hemopoiesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel-sel CD34+ (petanda imunologis dari stem cell). Klon sel-sel T immortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga mensekresi sitokin T-helper-1 yang bersifat toksik langsung ke sel-sel CD34. Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai destruksi spesifik yang diperantarai sel T ini. Kelainan respon imun tersebut kadang dikaitkan dengan infeksi virus atau pajanan obat tertentu atau zat kimia tertentu. MANIFESTASI KLINIS & DIAGNOSIS Anemia aplastik dapat muncul secara mendadak (dalam beberapa hari) atau perlahan (minggubulan). Hitung jenis darah menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan fatig, dispnea, dan palpitasi. Trombositopeni menyebabkan mudah memar dan perdarahan mukosa. Neutropeni meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Dapat juga menimbulkan sakit kepala dan demem. Penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, dan aspirasi serta biopsy sumsum tulang. Selain dengan gejala-gejala di atas terkadang anemia jenis ini dapat asimtomatik. Anemia aplastik pada kenyataannya dapat ditemukan dengan gejala bervariasi. Berikut adalah keluhan yang sering ditemukan: Tabel keluhan pasien anemia aplastik (n=70)(Salonder, 1983) Jenis keluhan Perdarahan Badan lemah Pusing Jantung berdebar Demam Nafsu makan berkurang Pucat Sesak napas Penglihatan kabur Telinga berdengung PEMERIKSAAN FISIK Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan:-

% 83 30 69 36 33 29 26 23 19 13

Pucat pada kulit, tapi pada pemeriksaan terutama dilihat dari bantalan kuku, telapak tangan, membrane mukosa mulut, dan konjungtiva (indicator baik untuk menilai pucat).

49

[Type text] -

Perdarahan (oleh defisiensi trombosit) pada kulit (petekie dan ekimosis), gusi, retina, hidung (epistaksis), saluran cerna, kemih, dan kelamin. Demam karena defisiensi leukosit yang menyebabkan mudah terjadi infeksi sehingga terjadi demam.

-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah tepi Terdapat pansitopenia (kekurangan semua jenis sel-sel darah), secara morfologis eritrosist terlihat normokrom normositer, dan jumlah retikulosit rendah atau tidak ada. LED Laju endap darah meningkat terutama karena pada anemia ini mudah terjadi infeksi karena defisiensi leukosit. Faal Hemostasis Waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan buruk karena trombositopenia. Sumusum Tulang Pada biopsy sumsum tulang menunjukan keadaan yang disebut pungsi kering dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan jaringan lemak. Virus Untuk mengetahui kaitan virus, meliputi pemeriksaan virus Hepatitis, HIV, parvovirus, dan CMV. Tes Ham atau Tes Hemolisis Sukrosa Untuk membedakan dengan diagnosis bandingnya yaitu PNH yang memberi hasil positif pada tes ini. Kromosom Pada anemia aplastik didapat tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan sitogenetik dengan fluorescence in situ hybridization (FISH) dan imunofenotipik dengan flow cytometry untuk menyingkirkan Diagnosis banding yaitu myelodisplasia hiposeluler. Defisiensi imun Diperiksa melalui penentuan titer immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T. Lain-Lain Pada anemia aplastik anak, HbF meningkat dan pada anemia aplastik juga ditemukan kadar eritropoetin meningkat. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS 50

Nuclear Magnetic Resonance Imaging

[Type text]

Untuk menilai luasnya perlemakan Radionuclide Bone Marrow Imaging Luas kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoiesis aktif untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sel induk. DIAGNOSIS BANDING-

PNH (Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria) Sindrom myelodisplastik

-

PENATALAKSANAAN Terapi untuk anemia aplastik meliputi imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang (TST). Terapi TST dianjurkan untuk pasien dengan usia muda sedangkan terapi imunosupresi biasanya dianjurkan pada pasien lebih tua. Terapi imunosupresi diberikan karena penyakit ini merupakan penyakit akibat autoimun. Obat-obat imunosupresi yang digunakan yaitu antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan Siklosporin A (CsA). TST merupakan terapi kuratif dimana jika dilakukan angka kelangsungan hidup jangka panjang lebih besar. Sumsum tulang yang ditransplantasi adalah sumsum tulang dari saudara kandung dengan histocompatible leukocyte antigens (HLA) yang cocok. Terapi ini dilakukan pada pasien yang usianya masih muda karena makin meningkat umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor yang disebut graft-versus-host disease (GVHD). Terapi suportif: Merupakan upaya untuk mencegah infeksi dan perdarahan dengan cara:-

Lingkungan hygiene cegah infeksi Antibiotic cegah infeksi Tranfusi eritrosit berupa packed red cell untuk mengurangi keluhan akibat anemia Tranfusi trombosit bila perdarahan atau trombosit < 20.000/mm3 (profilaksis)

ANEMIA APLASTIK HEREDITER Sindrom kegagalan sumsum tulang herediter antara lain meliputi:-

Anemia Fanconi kelainan autosomal resesif ditandai defek pada DNA repair dan memiliki predisposisi kea rah leukemia dan tumor padat.

51

[Type text] -

Diskeratosis congenital sindrom kegagalan sumsum tulang yang diwariskan dan muncul dengan trias pigmentasi kulit abnormal, distrofi kuku, dan leukoplakia mukosa. Sindrom Shwachman-Diamond kelainan autosomal resesif ditandai disfungsi eksokrin pankreas, disostosis metafiseal, dan kegagalan sumsum tulang. Trombositopenia amegakaryositik kelainan ditandai trombositopenia berat dan tidak adanya megakaryosit saat lahir.

-

-

Anemia aplastik herediter ini mirip dengan yang didapat, hanya saja pada anemia aplastik herediter ini jarang berespon terhadap terapi imunosupresif. Kegagalan sumsum tulang herediter biasanya muncul pada dekade I dan kerap disertai anomaly fisik (tubuh pendek, kelainan lengan, hipogonadisme, bintik-bintik caf-au-lait pada anemia fanconi).

52

[Type text]

ANEMIA HEMOLITIKAnemia hemolisis adalah kadar hemoglobin kurang dari normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya. Etiologi dan Klasifikasi Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena : 1) defek molekular : hemoglobinopati dan enzimopati 2) abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran 3) faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi :1. Anemia Hemolisis Herediter, yang termasuk kelompok ini :

o Defek enzim/enzimopati Defek jalur Embden Meyerhof defisiensi piruvat kinase defisiensi glukosa fosfat isomerase defisiensi fosfogliserat kinase defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G-6PD) defisiensi glutaion reduktase

Defek jalur heksosa monofosfat

o Hemoglobinopati Thalassemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati lain

o Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter2. Anemia Hemolisis Didapat, yang termasuk kelompok ini adalah :

o Anemia hemolisis imun, misalnya : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi, transfusi o Mikroangiopati, misalnya : Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik o Infeksi, misalnya : infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah pasien, anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 1) Anemia hemolisis intrakorpuskular.53

[Type text]

Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien. 2) Anemia hemolisis ekstrakorpuskular. Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit yang kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien. Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan imunoglobulin pada kejadian hemolisis, anemia hemolisis dikelompokkan menjadi :1. Anemia Hemolisis Imun.

Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk antigen eritrosit pasien (disebut autoantibodi)2. Anemia Hemolisis Non-Imun.

Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defek molekular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan autoantibodi seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis dan klostridium. Patofisiologi Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membran sel eritrosit. Hemolisis intravaskular jarang terjadi. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskular. Pada hemolisis ekstravaskular destruksi sel eritrositdilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag. Manifestasi Klinis Pasien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek dan sesak. Pasien juga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang harus ditanyakan saat anamnesis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali didapatkan pada beberapa anemia hemolitik. Pada anemia berat dapat ditemukan takikardi dan aliran murmur pada katup jantung.54

[Type text]

Pemeriksaan Laboratorium Retikulositosis merupakan indikator terjadinya hemolisis. Retikulositosis mencerminkan adanya hiperplasia eritroid si sumsum tulang tetapi biopsi sumsum tulang tidak selalu diperlukan. Retikulositosis dapat diamati segera, 3-5 hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosis banding retikulositosis adalah pedarahan aktif, mielotisis dan perbaikan supresi eritropoeisis. Anemia pada hemolisis biasanya normositik, meskipun retikulositosis meningkatkan ukuran mean corpuscular volume. Morfologi eritrosit dapat menunjukkan adanya hemolisis dan penyebabnya. Misalnya sferosit pada sferositosis herediter, anemia hemolitik autoimun, sel target pada thalassemia, hemoglobinopati, penyakit hati; schistosit pada mikroangiopati, prostesis intravaskular dan lain-lain. Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain, peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 2 dan SGOT dapat menjadi bukti adanya percepatan destruksi eritrosit. Baik hemolisis intravaskular maupun ekstravaskular, meningkatkan katabolisme heme dan pembentukan bilirubin tidak terkonjugasi. Hemoglobin bebas hasil hemolisis terikat dengan haptoglobin. Hemoglobin-haptoglobin ini segera dibersihkan oleh hati hingga kadar haptoglobin menjadi rendah sampai tidak terdeteksi. Pada hemolisis intravaskular kadar hemoglobin bebas dapat melebihi kadar haptoglobin sehingga hemoglobin bebas difiltrasi oleh glomerolus dan direabsorpsi oleh tubulus proksimal dan mengalami metabolisme. Hasil metabolisme di ginjal ini menghasilkan ikatan antara besi heme dengan simpanan protein (feritin dan hemosiderin). Selanjutnya hemosiderin dikeluarkan ke urin dan terdeteksi sebagai hemosiderinuria. Pada hemolisis intravaskular yang masif, ambang kapasitas absorpsi hemoglobin oleh tubulus proksimal terlewati, sehingga hemoglobin dikeluarkan ke urin dalam bentuk hemoglobinuria.

55

[Type text]

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNDEFINISI Anemia hemolitik autoimun (autoimmune hemolytic anemia=AIHA/AHA) merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibidy terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. PATOFISIOLOGI Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. Aktivasi sistem komplemen Secara keseluruhan aktivesi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskular yang ditandai dengan hemoglobin dan hemoglobinuria. Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur altenatif. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sbagai aglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. a. Aktivasi Komplemen Jalur Klasik Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit. C1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada jalur klasik. Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b (dikenal sebagai C3-convertase). C4b2b akan memecah C3 menjadi fragmen C3a dan C3b. C3b mengalami perubahan konformasional sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan C3c. C3d dan C3g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3. C3b akan membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b2b3b (C5 convertase). C5 convertase akan memecah C5 menjadi C5a (anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran. Kompleks penghancur membran terdiri dari molekul C5b, C6, C7, C8, dan beberapa molekul C9. Kompleks ini akan menysisp ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. b. Aktivasi Komplemen Jalur Alternatif Aktivator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi akan berikatan dengan membran seldarah merah. Faktor B kemudian melekat pad