of 33 /33
1 Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid Novi Anggriyani Hermawan NIM 102012514 Email : [email protected] Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat; Telp: (021)5694206 I. Pendahuluan Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh kegansan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, kegansan tiroid termasuk jenis kegansan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukkan. Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah ddidapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat

Sken 7 BLOK 21

Embed Size (px)

DESCRIPTION

PBL

Citation preview

Hipertrofi Prostat Benigna pada Pria Lansia

Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

Novi Anggriyani HermawanNIM 102012514Email : [email protected]

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat; Telp: (021)5694206

PendahuluanKelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh kegansan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, kegansan tiroid termasuk jenis kegansan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukkan.

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah ddidapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.

Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antar lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.

IsiAnamnesisAnamnesis didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.1

Anamnesis yang baik akan terdiri dari:Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.

Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.

Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.

Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.

Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.

Anamnesis susunan sistem mengumpulkan data-data positif dan negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. 1 Sebagaian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagaian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.

Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukana, riwayat radiasi pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.

Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sedangkan pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.2Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening didaerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan terkadang berfluktuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.

Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu:

Riwayat keluarga Tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun

Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter

Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidismeNyeri dan kencang pada nodul

Lunak, rata dan tidak terfiksir

Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia 60 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita

Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia

Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak

Padat, keras, tidak rata dan terfiksir

Limfadenopati servikalRiwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan penunjangBiopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurang dari 5%, dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduannya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki.

Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjukarkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.

Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.

LaboratoriumKeganasaan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasaan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar trioglobulin juga ditemukkan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas.

PencitraanPencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukkan jinak atau ganas, tetapi dapat menentukkan mengarahkan nodul tiroid tersebutk cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.

Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang 99-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid kurang lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.

USG pada awal evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambar solid, capuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. Dari suatu seri penelitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan yang kemungkinan ganas dari nodul solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada indivdu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan lanjutan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara periodik. Nodul yang tidak terdeteksi dengan USG pada pasien Grave umumnya jinak. Dari 315 pasien Grave ditemukan 106 nodul ukuran 8 mm atau lebih, pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma.

Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena disamping tidak memberikan keterangan untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT Scan dan MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi trakea.

Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik)Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan supresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjat tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13-15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada atau adanya Respons terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.

Diagnosa bandingHipertiroidDikenal juga sebagai tirotoksikosis, hipertiroidisme merupakan respon jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid berlebihan. Terdapat dua tipe yaitu: penyakit Graves dan goiter nodular toksik.

Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh dan lebih sering ditemukkan pada wanita. Predisposisi familial dan berkaitan dengan bentuk autoimun. Terdapat dua kelompok gambaran utama, yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperpasia kelenjar tiroid dan hipetiroidisme akibat sekreksi hormon tiroid berlebihan. Gejala hipertiroid berupa hipermetabolisme dan aktivitas saraf simpatis berlebihan, seperti lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi dan takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan biasanya berupa mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi.

Goiter nodular toksik sering ditemukan pada pasien lanjut usia. Hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya timbul lebih lambat dibandingkan dengan penyakit Graves.

Tes laboratorium menunjukkan kadar T3 dan T4 bebas dan total dalam serum yang tinggi, serta kadar TSH serum yang rendah.

LimfadenitisLimfadenitis adalah peradangan atau pembesaran kelenjar getah bening.

Gejala klinis. Infeksi saluran pernapasan atas, sakit tenggorokan, sakit telinga, coryza, konjungtivitis, impetigo, demam, anoreksia. Terdapat riwayat kontak dengan kucing atau hewan ternak, kesehatan gigi yang buruk. Pada limfadenitis servikalis biasanya terdapat kaku leher, tortikolis dan pembesaran kelenjar limfe yang padat, hangat, eritematosa dan nyeri.

Aspirasi sering menunjukkan penyebab dan dapat menghilangkan gejala jika kelenjar limfe besar atau pada posisi yang aneh. Pada kasus yang tidak berkomplikasi cukup diberikan antibiotik.

Karsinoma nasofaringPaling sering disebabkan Epstein-Barr virus, selain itu juga dapat disebabkan faktor genetik dan kebiasaan makan. Umunya penderita berusia dewasa muda. Kanker ini jarang terlihat melalui mulut.

Gejala klinis. Epistaksis, hidung tersumbat, tinitus dan pendengaran menurun atau tuli unilateral disebabkan tabung Eustachius tertutup akibat tertekan sehingga selaput gendang tidak dapat bergerak, tidak terdapat nyeri, sefalgia, rudapaksa saraf kranial, bila telah terjadi metastasis ke kelenjar limfe dapat menyebabkan pembesaran kelenjar limfe. Lokasi metastase paling sering ke tulang, paru, hati. Metastase tulang tersering ke pelvis, vertebra, iga dan keempat ekstremitas. Manifestasi metastasis tulang adalah nyeri kontinu dan nyeri tekan setempat, lokasinya tetap, tidak berubah-ubahdan secara bertahap bertambah hebat. Pada fase dini tidak selalu terdapat perubahan pada foto sinar X, bone scan seluruh tubuh dapat membantu diagnosis. Metastasis hati, paru dapat sangat tersembunyi, kadang hanya ditemukkan ketika dilakukan tindak lanjut rutin dengan roentgen toraks, pemeriksaan hati dengan CT atau USG.

Pemeriksaan penunjang. Parameter rutin yang biasa diperiksa untuk skrining kanker nasofaring adalah VCA-IgA (>/= 1:80), EA-IgA, EBV-DNAseAb. Bila dua diantara 3 indikator tersebut positif maka menunjukkan kanker nasofaring positif.

Penanganannya adalah dengan penyinaran.3Karsinoma tiroid folikuler18% dari keganasan pada tiroid, puncak insidens pada dekade kelima, wanita:pria rasio 3:1.

Patologi. Secara makroskopis terbungkus kapsul, kebanyakan unisentrik. Folikel histologi, tetapi sel-sel dapat bergerombol dan tampak ganas dengan kapsul dan invasi vaskuler. Penyebaran melalui darah ke tulang, paru-paru, atau hati seringkali timbul pada permulaan.

Manifestasi klinis. Perubahan ini terjadi pada goiter yang telah berlangsung lama. Biasanya hanya merupakan nodul tunggal. Nyeri dan perlekatan lanjut. Pada metastase biasanya konsentrasi yodium lebih pekat.

Pengobatan dan prognosis. Tiroidektomi total merupakan pilihan utama pembedahan. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan.4Pengobatan lain untuk kanker yang berdiferensiasi ataupun tumor sisa.

L-Tiroksin. Setelah reseksi diterapi dengan L-Tiroksin dalam jumlah cukup untuk menurunkan level TSH yang bersirkulasi.

Terapi radioaktif yodium sken seluruh tubuh dengan RAI, dan pelepasan dari sisa tiroid normal pada leher dan untuk menterapi metastatse jauh yang ditemukan dengan 131I. Alat radiasi eksternal dapat dipakai untuk invasi pada trakea atau esofagus.

Kemoterapi Doxorubicin (Adriamisin) untuk lesi metastase yang luas yang tidak mempengaruhi konsentrasi yodium.5Karsinoma tiroid papilareDua pertiga keganasan tiroid. Puncak pada dekade ketiga dan keempat. Lebih virulen pada orang lanjut usia. Rasio wanita:pria adalah 3:1.

.

Manifestasi klinis. Nodul asimtomatik, bercak kalsium pada radiografi aspirasi jarum biasanya diagnostik.5Pemeriksaan penunjang. Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat , dan untuk menentukan volume tumor. Pemeriksaan rontgen berguna untuk melihata dorongan, tekanan dan penyempitan trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi didalam jaringan tiroid.

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul dingin, yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit mengangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal.

Terapi. Lesi berdiameter 1 cm terapinya tiroidektomi total atau hampir total. Dosis supresif hormon tiroid diberikan untuk seumur hidup.

Prognosis. Baik untuk berusia muda, buruk pada pasien >50 tahun. Secara keseluruhan 10% sampai 12% meninggal karena penyakitnya.

Karsinoma tiroid medulareSel C, yang menghasilkan kalsitonin, timbul dari krista neuralis, APUD. Postero lateral dari glandula.

Patologi. Mikroskopik sampai 10cm. Bilateral merupakan syarat dalam kasus-kasus familial. Kelompok dari sel dipisahkan oleh area kolagen dan amiloid; dapat berupa polihedral dan menyerupai karsinoid atau sel gelendong. Penyebaran regional ke nodus-nodus di leher dan mediastinum superior, kemudian ke bawah.

Gambaran klinis. 3,5% sampai 11,9% dari keganasan tiroid. Familial dan rata-rata diawal duapuluhan, (neoplasia endokrin yang multipel) ([MEN]-IIA pada yang lebih tua, MEN-IIB pada anak-anak) autosom domninan. Nodul tunggal atau jamak; pada diagnosis 15% sampai 20% merupakan metastase nodus. Umum terjadi diare, episode flushing, 2% sampai 4% mempunyai sindrom Cushing yang berasal dari produksi ACTH ektopik. Hiperkalsemi dan feokromositoma dapat menyertai.

Sindrom karsinoma medulare familial MEN-IIA: karsinoma medulare multisentrik atau sel C yang membesar, fekromositoma atau hiperplasia medulare dan hiperparatiroidisme. MEN-IIB: karsinoma medulare (biasanya virulen), feokromositoma dan neuroma selaput lendir bibir, lidah, atau konjungtiva; neuroma ganglion dari usus besar; fasies yang khas dan habitus yang menyerupai Marfan.

Hiperplasia medulare adrenal atau feokromositoma bersifat multisentrik pada 70%. Feokromositoma dapat bersifat ganas, metastase lebih sering bila asalnya ekstraadrenal.

Diagnosis. Peningkatan kadar serum kalsitonin menggunakan radioimunosai pada diagnosis dengan massa di tiroid. Anggota keluarga harus dperiksa juga untuk mendapatakan kasus yang dini. Antigen karsinoembrionik (CEA) juga meningkat. Kembalinya serum yang meningkat menunjukkan gejala kekambuhan dari tumor. Serum kalsium dan katekolamin harus dipelajari sebelum melakukan operasi.

Pengobatan. Total tiroidektemo dikarenakan multisentrik. 50% mempunyai nodus yang positif. Diseksi leher jika secara klinis nodus ikut terlibat. Skening Thalium dapat menemukan metastase. Efek APUD Debulking ameliorates. Kemoterapi pada metastase yang progresif. Feokromositoma harus pertama kali dioperasi; adrenalektomi bilateral total lebih disukai karena multisentrisitasnya. Hiperplasia dari lesi sel utama paratiroid.

Prognosis. Kemungkinan hidup 80% pada 5 tahun dan 57% pada 10 tahun.

Karsinoma tiroid anaplastik10% dari keganasan tiroid. Dapat timbul sebagai perubahan dari tumor diferensiasi. Rasio pria/wanita 3:1. 50% terjadi pada dekade ketujuh dan kedelapan; rata-rata pada usia 66 tahun.

Makroskopis tidak berkapsul menyerang struktur yang berdekatan. Histologi: struktur sel bervariasi dari sel gelendong sampai sel raksasa berintik banyak; mitosis banyak didapatkan.

Timbul dengan pembesaran tiroid dengan rasa sakit, sering kali melekat; gejala penekanan sering dijumpai. Metastase menuju paru-paru. Jarang dilakukan reseksis. Diagnosis dengan jarum biopsi, kemudian mulai dengan terapi tambahan. 75% meninggal dalam waktu 1 tahun.

Diagnosa kerjaKarsinoma tiroid adalah penyebab keganasan tersering dari sistem endokrin. Tumor ganas biasanya berasal dari epitel folikularis yang terklasifikasi sesuai histologinya. Adenokarsinoma papilare dan folikulare lebih sering ditangani dan prognosis lebih baik pada pasien dengan stadium awal penyakit. Sebaliknya, adenokarsinoma anaplastik lebih agresif dan berespon buruk terhadap pengobatan dan biasanya dengan prognosis yang jelek.

Faktor usia penting dalam menentukan prognosis. Karsinoma tiroid pada usia muda (45thn) biasanya mempunyai prognosis yang buruk. Karsinoma tiroid pada umumnya dua kali lebih sering mengenai wanita dibanding pria, tapi biasanya pada pria prognosisnya lebih buruk. Faktor resiko penting yang perlu diketahui adalah riwayat melakukan radiasi pada kepala dan leher pada usia anak-anak, ukuran nodul yang besar (>4cm), invasi ke kelenjar getah bening dan adanya metastasis.Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. Asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. Tingkat keganasannya.

Asal sel

Tumor epitelial

Tumor berasal dari sel folikulare

Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varia.

Ganas: Karsinoma

Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare, karsinoma papilare (konvensional, varian)

Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)

Tak berdiferensiasi (anaplastik)

Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tiroid neuroendokrin)

Karsinoma medulare

Tumor berasal dari sel folikulare dan sel C

Sarkoma

Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang berhubungan)

Neoplasma miselaneus

Tingkat kegansan

Tingkat keganasan rendah : karsinoma papilare, karsinoma medulare (dengan invasi minimal)

Tingkat keganasan menengah : karsinoma folikulare (dengan invasi luas), karsinoma medulare, limfoma maligna, karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

Tingkat keganasan tinggi : karsinoma tidak berdiferensiasi, hemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)

EtiologiEtiologi kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor, termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik dan onkogen, jenis kelamin, faktor diet, dll.

Kenaikan sekresi hormon TSH dari kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake yodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker.

Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.

Sebagian karsinoma medular tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom nomor 10.

Penyakit hiperplasia jinak tiroid seperti struma nodusa dan adenoma tiroid dapat bertransformasi ganas menjadi karsinoma. Transformasi ganas adenoma berhubungan dengan tipe patologik, adenoma folikular tipe embrional dan tipe fetal lebih mudah menjadi ganas.Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar, hormon wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Ada penelitian menemukan, pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Pada jaringan karsinoma papilar tiroid kandungan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) tertinggi, disimpulkan bahwa ER, PR ,erupakan faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid pada wanita.6EpidemiologiInsidens karsinoma tiroid di Indonesia belum diketahui hingga sekarang, disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang terpadu (sentralisasi pada badan litbang departemen kesehatan RI. Yang ada ialah pendataan kanker di berbagai rumah sakit atau lembaga pendidikan di Indonesia yang bervariasi dari angka yang satu ke angka yang lain). Di amerika serikat insidens karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah 5,5/100.000 wanita, 2,4/100.000 pada laki-laki dan terbanyak pada usia 25-65 tahun. Di Indonesia tambunan Jakarta menemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor tiroid selama tahun 1963 s/d 1969. Syarwani di Surabaya tahun 1973 menemukan 15% keganasan dari 601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun (1969 s/d 1978). Reksoprwiro dkk di Surabaya tahun 1982 menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya. Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus dengan tonjolan tunggal pada tiroid pada tahun 1982 dan Tjindarbumi dkk menemukan 10,7% keganasan dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) di rumah sakit Dr. cipto mangunkusumo Jakarta. Berdasarkan distribusi seks wanita lebih banyak dari laki-laki = 9:2. Menurut distribusi umur kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur 40-60 tahun.

Gejala klinisAdanya nodul tiroid

Suara serak

Limfadenopati servikal

Susah nafas

Batuk

DisfagiaRiwayat radiasi pengion pada saat anak-anak

Nodul padat, keras, tidak rata, dan terfiksirRiwayat keganasan tiroid sebelumnya.7PatofisiologiRadiasipenelitian terbaru dari patofisiologi karsinoma tiroid fokus kepada adanya radiasi eksternal yang terpredisposisi kepada rusaknya kromosom yang menyebabkan perubahan susunan genetik. Radiasi eksternal terhadap mediastinum, wajah, kepala, dan leher pada berbagai pengobatan seperti teknik pengobatan pada jerawat, pembesaran timus, dan tonsil. Radiasi penyinaran meningkatkan resiko perubahan nodul jinak menjadi nodul yang ganas. Radiasi dari kebocoran nuklir dapat meningkatkan resiko terkenanya karsinoma tiroid. Efek radiasi pada anak-anak lebih bermakna dibanding pada dewasa. Sebagai catatan, radiasi dari I131 dapat meminimalisasi faktor resiko terkenanya karsinoma tiroid.8TSH dan Faktor Pertumbuhanbanyak dari karsinoma tiroid yang mengekspresikan reseptor terhadap TSH dan berespon terhadap TSH. Observasi ini menunjukkan adanya supresi T4 dari TSH pada pasien dengan karsinoma tiroid. Ekspresi berlebih dari reseptor TSH menyebabkan terapi ambilan I131 yang distimulasi oleh TSH

KomplikasiKomplikasi setelah dilakukan tiroidektomi, yaitu:

Pendarahan Risiko ini minimum, tetapi harus hati-hati dalam mengamankan hemostasis dengan penggunaan drain yang bijaksana. Perndarahan selalu mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul, biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlukan secepat mungkin dekompresi leher segera dan mengembalikan pasien ke kamar operasi.

Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara Dengan tindakan anastesi mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum dan cukup jarang terjadi.

Trauma pada nervus laryngeus recurrens Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) larynx. Pengetahuan anatomi bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mencegah cedera saraf ini atau pada nervus laryngeus superior.

Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan Hal ini dirujuk pada thyrotoxic storm, yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat menghambat glandula thyroidea overaktif dalam pasien yang dioperasi karena tiroksikosis.

Sepsis yang meluas ke mediastinum Juga komplikasi ini tdak boleh terlihat dalam klinik bedah saat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profilaksis. Perhatian bagi hemostasis adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat dan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai dengan infeksi yang dapat diabaikan.

Hipotiroidisme pascabedah Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah thyroidea jarang terlihat saat ini. Ia dihati-hatikan dengan pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pascabedah.

PenatalaksaanMedika mendtosaTerapi supresi L-tiroksin

Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun folikulare merupakan 90% dari seluruh karsinma tiroid mempunyai tingkat pertumbuhan yang lambat maka evaluasi lanjutan perlu di lakukan selama beberapa decade sebelum di katakana sembuh total. Selama periode tersebut di berikan terapi terapi supresi dengan L-tiroksin dosis suprafisologis untuk menekan produksi TSH. Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak di tekan, TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok resiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L-tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata-rata 2 ug/KgBB. Terapi supresi dengan L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir-akhir ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulangyaitu meningkatnya bone turnover, bone loss dan resiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih nyata efek samping nya di banding usia muda. 2Non medika mentosaOperasi

Tiroidektomi total, bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila di temukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, di teruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare setelah tiroidektomi total mengingat tinggi nya metastasis KGB regional di lanjutkan dengan central and bilateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik mengingat perkembangan yang cepat dan umum nya di ketahui setelah kondisinya lanjut biasanya tidak dapat di operasi lagi. Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut. Fokus-fokus karsinoma papiler di temukan di kedua lobus tiroid pada 60-85% pasien. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5-10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral. Efektivitas terapi ablasi Iodium radioaktif menjadi lebih tinggi. Spesifitas pemeriksan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak-banyak nya.2

Terapi ablasi iodium radioaktif

Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi selanjut nya di berikan terapi ablasi iodium radioaktif 131-I. Dosis 131-I berkisar 80mCi di anjurkan untuk di berikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik iodium ke dalam sel folikuler termasuk sel ganas yang berasal dari sel folikuler. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitive dengan terapi ablasi. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi yaitu merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma, meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131-I, untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal. 2

Terapi ablasi iodium radioaktif umunya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm kecuali di temukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis. Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar hormone tiroid di turunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulus hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L. Mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari biasanya di perlukan waktu 4-5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi di kerjakan karena peningkatan iodium non-radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptake iodium radioaktif. 2

Faktor resikoResiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi, sekitar 50% pada anak-anak di bawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa resiko itu kurang dari 10%. Laki-laki mempunyai insidens nodula tiroid yang bersifat karsinoma yang lebih tinggi di bandingkan dengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak, atau pembesaran cepat nodula yang memang sudah ada sebelumnya harus menambah kecurigaan bahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang yang sebelumnya telah mengalami kontak radiasi terapeutik di daerah kepala atau leher, dapat juga menimbulkan karsinoma tiroid di kemudian hari. Insidens kontak radiasi selama masa kanak-kanak pada karsinma tiroid di bawah usia 15 tahun di laporkan mencapai 50% dan untuk pasien di bawah usia 30 tahun mencapai 20%. Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama setelah kontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahun untuk kemudian mulai menurun. Beberapa jenis kanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis tiroid dapat timbul dengan insiden familial. Ditemukan goiter pada seseorang yang mempunyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini merupakan faktor penting untuk diagnose keganasan tiroid.7PenutupKarsinoma tiroid termasuk dalam 10 kanker yang banyak diderita, dan dapat diklasifikasikan berdasarkan asal sel dan tingkat keganasannya. Untuk mengetahui jenis karsinoma perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, yang menjadi standar emas untuk menentukan jenis karsinoma adalah BAJAH. Dan untuk mengetahui metastasis karsinoma tersebut dapat diketahui dengan anamnesis yang lebih cermat dan dilakukan pemeriksaan pencitraan.

Pada pasien ini harus dilakukan pemeriksaan penunjang sehingga dapat diketahui jenis karsinoma tiroid dan ada atau tidaknya metastasis ke organ lain, sehingga dapat ditentukan penatalaksanaan yang tepat.

Daftar PustakaGleadle J. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: EMS; 2007. h. 11-16.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jakarta: Interna Publishing; 2014. h. 2471-7.Wim De-Jong. Kanker, apakah itu? Pengobatan, harapan hidup, dan dukungan keluarga. Jakarta: Arcan; 2004.h.250-251.R. Sjamsuhidajat, et all. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-De Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2010.h. 808-14.Seymour I. Schwartz. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2004.h.541-6.Reksoprodio S. Ilmu bedah. Jakarta. FKUI. Cetakan pertama; 2009. h. 367-8Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta. EGC. Edisi ke 6; 2011. h.1232-34.Robbins, Cotran. Dasar patologis penyakit. Jakarta. EGC. Edisi 7; 2010. h.1201.