1

RADIOLOGIJA

Slobodan neautorizovan prevod prema delu RNDr. Andrej Sýkora, fakulta zdravstva PU Prešov

-zabranjeno umnožavanje--samo za internu primenu-

SADRŽAJ

1. Rendgenološki dijagnostički metodi

2. Kompjuterizovana tomografija

3. Ostali metodi u dijagnostičkoj radiologiji

4. Nuklearna medicina

5. Sigurnost i zaštita zdravlja na rendgenološkim odeljenjima

2

1. Rendgenološki dijagnostički metodi

Rendgensko zračenje

Nemački fizičar Vilhelm Konrad Rendgen / 1845 -1923 / je opisao 8. novembra 1895.g u Vurzburgu nepoznate X-zrake, koji su nevidljivi, šire se pravolinijski, ne skreću u električnom ili magnetnom polju, izazivaju fluorescenciju i zacrnjenje fotografske ploče. Za to je dobio Nobelovu nagradu 1901. godine. Ovo otkriće otvorilo je nove mogućnosti u nauci, ali posebno u medicini.

On je primetio da katodni zraci koji se dobijaju u Kruksovoj cevi (lampa iz koje je izvucen vazduh, koja ne svetli) uslovljavaju sjaj njenih unutrašnjih zidova. Rendgen je nastojao da ispita zašto sjaji zid Kruksove cevi. Uvio je lampu crnom hartijom pa je njene nevidljive zrake usmerio ka ekranu premazanim fluorescentnim materijalom: ekran je zasvetleo. To je značilo da su zraci prošli kroz hartiju, i da se inače nevidljivi, opažaju na fluorescentnom ekranu.  Tada je Rendgen stavio ruku izmedju cevi i ekrana: na ekranu su se ocrtale njegove kosti, tamne na svetloj pozadini. Zraci su prošli kroz kožu, delimicno kroz mišiće, ali ne i kroz čvrsto i gusto tkivo kostiju. Zatim je uspeo da snimi šaku svoje supruge i napravi   prvi  “ rendgen aparat“.

Danas znamo da su X zraci elektromagnetno zračenje talasne dužine 10 -9 - 10-12 m, koje se zove

rendgensko zračenje. X- zraci sadrže kontinuirani spektar tzv. zračenje kočenja (zakočno

zračenje) i linijski spektar tzv. karakteristično zračenje. Zračenje kočenja (zakočno zračenje) se

javlja kada se koče brzo leteći elektroni u polju linija sila atomskog jezgra. Karakteristično

zračenje je rezultat migracija elektrona iz višeg u niži energetski nivo.

Izvor rendgenskog zračenja je rendgenska lampa.To je visokoevakuisana cev sa dve elektrode,

anodom i katodom. Katoda je povezana za toplotni izvor sa naponom, kojim možemo regulisati

intenzitet rengenskog zračenja. Rezultat zagrevanja katode je emisija elektrona iz nje. Anoda je

3

vezana za izvor visokog napona, koji ubrzava elektrone emitovane iz katode.

Elektroni koji u anodi dolaze na deo koji se zove ognjište, fokus, koče se i njihova kinetička

energija pretvara se u energiju rendgenskog zračenja. Fokus je najčešće od volframa, molibdena,

ili drugog metala sa visokom tačkom topljenja. Preko 99% kinetičke energije elektrona pretvara

se u toplotu i samo manje od 1% u rendgenske X-zrake. Dobijeno zračenje je smeša različitih

talasnih dužina od najkraće do ultraljubičaste. Najkraća talasna dužina zavisi od maksimalne

kinetičke energije elektrona, to jest, od napona na anodi.

Način rada rendgenske cevi

Maksimalna struja elektrona koja može izaći iz užarene katode (struja zasićenja), jako zavisi od

temperature katode. Žarna nit rendgenske cevi izrađuje se od volframa, koji ima visoku tačku topljenja

(3422 ºC), pa ne dolazi do prevelikog isparavanja katode kod radnih temperatura od 2500 °C. Obično se

radi u području od 2200 do 2500 °C, što omogućuje trajanje rendgenskih cevi do 4000 radnih sati.

Katoda se može izvesti u obliku spirale ili zavojnice. Iz zavojnice elektroni bivaju usmereni u usko žarište

pomoću žarišne elektrode prema anodi, tako da padaju na vrlo usko područje anode koje se naziva

žarište. Žarišna elektroda stvara električno polje između katode i anode, koje omogućuje usnopljavanje

elektrona prema anodi. Razmak izmedu anode i katode nije velik, oko 10 mm, pa se mesto na anodi zbog

toga, a i zbog oštrog usnopljavanja kod viših anodnih napona i jačih električnih struja, jako zagreva

(katkad do užarenja). Zato treba da se anoda, čak i kod malo većih snaga, prisilno hladi. Za sasvim male

snage hladi se vazduhom dok se kod većih snaga hladi uljem ili vodom. Osim toga, mesto gde elektroni

pogađaju anodu, izrađeno je od volframa, koji uz visoku tačku topljenja ima i relativno velik atomski broj

(Z = 74), što povećava stepen iskorišćavanja.

4

Tuljac oko same anode služi za sprečavanje raspršivanja rendgenskog zračenja izvan užeg područja.

Prolaz rendgenskog zračenja kroz tuljac olakšan je prozorčićem od berilija, koji vrlo dobro propušta

rendgensko zračenje, zbog svog vrlo malog atomskog broja (Z = 4). Berilijski prozorčić se stavlja i na

spoljašnje staklo rendgenske cevi. Kako se samo oko 1% uložene energije pretvara u rendgensko

zračenje, a ostatak od 99% pretvara u toplotu to se anoda jako zagreva. Volframska anoda zagreva se na

temperaturu do 1500 °C, a bakrena anoda do 800 °C. Hladi se najčešće protokom ulja ili vode u

zatvorenom rashladnom sistemu.

Zračenje koje nastaje na fokusu anode zove se primarno zračenje. Ono koje nastaje mimo

ognjišta zove se ekstrafokusno. Mali deo primarnog i ekstrafokusnog zračenja mogu da se kreću

u raznim pravcima i oni su ustvari loše, štetno zračenje. Korisno zračenje je deo primarnog

zračenja koje izlazi iz fokusa, ima oblik kupe i izlazi određenim otvorom.

U organizmu pacijenta nakon zračenja nastaje usled tzv. Comptonovog efekta sekundarno

zračenje koje je ide u raznim pravcima, ugrožava osobe u blizini i pogoršava kvalitet i kontrast

slike. Za smanjivanje ovog štetnog zračenja koriste se posebni filteri - Buckijev filtar,

Siemenssov filtar itd.

Rendgensko zračenje se u medicini koristi kako u dijagnostičke svrhe tako i u terapiji.

U dijagnostici se najviše koristi skiaskopija (rendgenoskopija), skiagrafija (rendgenografija),

kompjuterizovana tomografija. Osnova dijagnostičkih metoda je apsorpcija rendgenskog

zračenja tkivima, njihovo širenje, fluorescencija i fotohemijsko delovanje.

Terapija rendgenskim zracima se zasniva na apsorpciji zračenja pojedinim tkivima i na njegovim

fizičkim i biološkim efektima na tkiva.

Skiagrafija i   skiaskopija

Skiagrafija (rendgenografija) znači snimanje određenog anatomskog dela organizmna na

rendgenski film pomoću rendgenskih zraka. Filmovi imaju standardne dimenzije u cm, npr. 30 x

40, 35 x 45, 18 x 24 itd. Oni su u posebnim kasetama koje sadrže folije za pojačanje, koje pod

uticajem X zraka fluoresciraju čime pojačavaju dejstvo zračenja na fotografski materijal.

Eksponirani film se iz kasete vadi u tamnoj komori gde se razvija na klasičan način.

5

Pozitivno kod skiagrafije jeste relativno nisko zračenje i postojanje snimaka kao trajnog dokaza

o bolesti. Rendgenski snimci treba da se arhiviraju minimum 5 godina, na klinikama 10 godina.

Loše kod skiagrafije jeste što se prikazuje samo deo patološkog procesa te se ne može koristiti

za tačnu procenu poremećaja funkcije.

Skiaskopija (rendgenoskopija) jeste snimanje - prikazivanje - organizma rendgenskim zracima

koji stvaraju sliku na ploči ili TV ekranu tako da se može pratiti u realnom vremenu. Loše je što

je pacijent izložen relativno visokom zračenju tako da se indikacije za ovaj metod sužavaju.

Koristi se u pulmologiji, gastroenterologiji, kod traumi, kod interventne radiologije i kod

rekonstruktivnih hirurških intervencija.

Pacijenti i osobe koje rade sa njima moraju da budu zaštićeni od štetnog zračenja olovnim keceljama naročito u oblasti genitalija, lekar i ostalo osoblje moraju nositi dozimetre koji mere izlaganje zracima.

Priprema pacijenta na radiodijagnostičko ispitivanje

Radiodijagnostički testovi su podeljeni na akutne i planirane. Akutni uključuju bilo

indikaciju iz oblasti ranjavanja, akutna stanja u internoj medicini, hirurgiji i neurologiji.

Ordinirajući lekar mora da popuni uput u kojem navodi oblast ispitivanja. Za komplikovane

uslove uvek konsultuje radiologa i zajedno određuju šta je optimalno testiranje za postizanje

najtačnije dijagnoze.

Kod traumi skeleta se pravi radiografsko ispitivanje u najmanje dve normalne projekcije

pod pravim uglom. U radiografiji pacijent ne sme da se pomera. Problemi nastaju sa mentalno

nestabilnim pacijentima, pacijentima bez svesti, kod alkoholnog mamurluka ili kod male dece.

U takvim slučajevima koriste se uređaji za pričvršćivanje ili pri ispitivanju ostaje zdravstveni

radnik adekvatno zaštićen od jonizujućeg zračenja. Za malu decu tokom ispitivanja pomaže

blizak član porodice.

Priprema pacijenta za planirane radio dijagnostičke preglede zavisi od organa koji se

ispituje. Ispitivanje gastrointestinalnog trakta vrši se natašte. Prilikom pregleda debelog creva

(irigografija) od suštinskog značaja za uspešnu realizaciju je potpuno prazan kolon, što se postiže

dijetom bez ostataka tokom tri dana pre ispitivanja i dan pre ispitivanja davanjem laksativa

u obliku tečnosti ili visokom klizmom sa posebnim položajem pacijenta.

6

Kod ultrasonografskog ( USG) ispitivanja pankreasa i žučne kese bitno je da se pacijent

12 sati pre pregleda uzdrži od hrane i dan pre ispitivanja ne jede masnu hranu ili hranu koja

stvara gasove. Dijabetičare treba pregledati tokom prepodneva kako bi se izbegle oscilacije

u koncentraciji glukoze u krvi. Pre ispitivanja se preporučuju vežbe, posebno hodanje, jer

produženo ležanje povećava crevnu distenziju (nadimanje). Na pregled karlice pacijent dolazi sa

punom bešikom (1- 2 sata pre pregleda može popiti približno pola litre tečnosti).

Kompjuterizovana tomografija - pregled uvek se vrši natašte, jer se ovde koristi kontrastno

sredstvo koje često izaziva povraćanje. Posebne pripreme su takođe potrebne kada se ispituje

karlica; preporučuje se davanje jodne supstancije oko 12 sati pre pregleda da crevne strukture

postanu neprovidne. Specijalna pažnja treba da se posveti pacijentima alergičnim na nešto. Ako

treba da dobiju jod potrebno ih je dobro pripremiti pre intervencije primenom antihistaminika i

kortikosteroida najmanje tri dana pre zakazanog pregleda.

Rendgensko ispitivanje toraksa/ grudnog koša

Ovo je suvereni istražni postupak, kome prethodi anamneza i fizikalni pregled. Na ovaj

način se ispituju pacijenti sa sumnjom na bolesti pluća, bolesti srca, i velikih krvnih sudova. U

prošlosti, višestruko snimanje celokupnog stanovništva koristilo se za aktivno traženje

tuberkuloze pluća, sada se zbog ograničavanja zračenja tako ispituju samo osobe sa rizikom koje

su bile u kontaktu sa zaraženom osobom. Skiagrafija toraksa se traži u sklopu fizikalnog

pregleda kod zapošljavanja, kod svakog hospitalizovanog pacijenta, kod internističkog pregleda,

kod pripreme za hirurške intervencije itd.

Radiografija pluća se obavlja na odeljenju za radiodijagnostiku. Pacijent se skida do

struka, prednju stranu grudnog koša prislanja na površinu plastičnog materijala tzv. vertigrafa

u kome je kaseta. Ruke se stave na kukove i ramena gura napred kako lopatice ne bi prekrile

plućna krila. Onda maksimalno udahne i zadrži dah. Tokom apneje se rendgenski film eksponira.

Rendgenska lampa je udaljena od pacijenta oko 150 cm. Opisana projekcija (posteroanteriorna -

PA) se obavlja kod bolesnika sposobnih da stoje. Nepokretni pacijenti leže.

Pacijenti sa pneumoftiziološkim i kardiološkim dijagnozama mogu se ispitivati i na druge

načine, na primer u bočnom ili kosom položaju. Ponekad se koristi pozitivan kontrast, najčešće

barijum sulfat suspenzija, za kontrastno snimanje jednjaka ili medijastinalnih organa.

7

Danas se praktično ne koristi skiaskopsko ispitivanje grudnih organa zbog visokih doza zračenja

za pacijenta. Sprovodi se samo u specifičnim indikacijama, naprimer da se prati mobilnost

dijafragme ili kod radioloških intervencija. Genitalije pacijenata moraju biti adekvatno zaštićene.

Procena rendgenskog snimka grudnog koša

Radiogram grudnog koša ocenjuje lekar - kardiolog, radiodiagnostičar ili pulmolog. Mora imati

iskustvo u proceni normalnih anatomskih varijacija koje često izazivaju dijagnostičke greške, i

mora dobro poznavati topografsku anatomiju.

Lekar procenjuje da li je pacijent bio dobro pozicioniran kod snimanja. Prvo se opisuju meka

tkiva, kosti skeleta, parenhim oba plućna krila, krvni sudovi i organi medijastinuma, posebno

srce, dijafragma i dijafragmalni uglovi.

Među meka tkiva spadaju mišići i mlečne žlezde. Tu se procenjuju mišići (sternokleidomastoidni,

musculus pectoralis major). Kod žena se gleda predeo dojki (mammae). Ponekad izaziva

dijagnostičke probleme bradavica (Mamilla), takođe kod muškaraca, kada se u formi okrugle

senke može jednostavno smatrati za patološko telo (npr metastazu).

Koštani skelet grudi se sastoji od rebara, vratnih i grudnih pršljenova, ključne kosti, lopatica,

gornjih delova gornjih ekstremiteta i grudne kosti-sternuma. Kada se opisuje gleda se zadnji i

prednji deo rebara, ocenjuje se njihova simetrija, fiziološka debljina, struktura kostiju i njihov

ukupan broj. Treba gledati hrskavice koje nisu vidljive kod mladih, ali kasnije u životu su

kalcifikovane i postaju vidljive.

Na kostima se mogu videti traumatske promene-prelomi- metaboličke promene kao i promene

kao posledice celokupne bolesti-osteoporoza u starosti. Mogu se javiti promene kao posledica

maligniteta, kako primarnih tako i sekundarnih, kao posledica metastaza (npr. rak prostate ili rak

dojke).

Parenhim plućnog tkiva. Alveole su pune vazduhom, tako da X zraci lako prolaze kroz njih što

se na rendgenskom snimku vidi kao transparentnost. U patološkim uslovima, vazduh u

alveolama zamenjen je infiltratima, inflamatornim eksudatom ili tkivom tumora. Zbog toga je

važno poznati anatomiju oba plućna krila.

8

Desno plućno krilo čine tri režnja, gornji, srednji i donji, koji obuhvataju 10 delova, gornji

režanj ima tri dela - ( Segmentum apikalis, posterior, anterior). Srednji režanj ima dva dela, i to

bočni i srednji (Segmentum Laterale i medijale). Donji režanj je podeljen na 5 delova

(Segementum apicale, basale mediale, basale anterius, basale laterale et basale posterius)

Levo plućno krilo ima dva režnja, gornji i donji, koji se sastoje od 9 delova. Gornji režanj ima

četiri dela: (Segmentum apicoposterius, anterius, lingulare superius et lingulare inferius). Donji

režanj se sastoji od pet delova.

Infiltrativne promene u plućnom parenhimu. Infiltrati smanjuju količinu vazduha u plućnom

tkivu. Po poreklu se klasifikuju kao tuberkulozni, upalni i maligni. Veličina je od nekoliko

milimetara do senčenja celokupnog režnja pluća. Kod bronhopneumonije primećuju se

višestruka oblačasta zasenčenja u središnjem delu pluća. Primarni tumori pluća se najčešće

nalaze u plućnim hilusima. Sekundarni tumori (metastaze) formiraju homogene, dobro omeđene

depozite u oba plućna krila i pokazuju se kao zasenčenja različitog prečnika.

Promene u obliku šupljina se u plućima pojavljuju kao transparentne, za rendgenske zrake

prolaznije od ostalog plućnog parenhima. Oko šupljine obično se nalazi upalni deo. Sveže

šupljine imaju tendenciju da budu manje pravilne od hroničnih. Kod apscesa i ciste, često

postoji vidljiv horizontalni nivo tečnosti, koji varira prema položaju pacijenta.

Neke šupljine mogu biti kompletno zasenčene zbog okolnog zapaljenskog odgovora plućnog

parenhima i vide se samo u tomografskim ispitivanjima.

Senčenje izazvano pleuralnim izlivom. Pleuralna tečnost, tj. tečnost između parijetalne i

visceralne pleure može biti povećana kod upalnih procesa i kod tumora ili kod srčane

insuficijencije. Kod inflamatorne i tumorske etiologije govorimo o eksudatu a kod srčane

dekompenzacije o transudatu. Međusobno se razlikuju količinom proteina koje sadrže. Manji

izlivi se javljaju kao senke, koji ispunjavaju spoljašnji ugao dijafragme. Kod veće količine

tečnosti se senka širi gore duž spoljašnje strane sa konkavnom stranom okrenutom ka plućnom

parenhimu. Kasnije se izliv može enkapsulirati.

Pneumotoraks znači veštačko prisustvo vazduha u pleuralnoj šupljini, što dovodi do potpunog ili

delimičnog kolapsa pluća. Njegova etiologija je promenljiva, najčešće je to trauma, na primer

slomljena rebra, koja izazivaju ranu na plućnom parenhimu. U normalnim uslovima, fiziološki

9

pritisak u pleuralnoj šupljini je negativan i on drži pluća rastegnuta. Pneumotoraks nastaje kada

dodje do smanjenja njegove negativnosti, odn. izjednačavanja sa atmosferskim pritiskom. Često

se javlja jatrogeni pneumotoraks posle raznih dijagnostičkih i terapijskih punkcija. Ako postoji

eksudat – tečnost - govorimo o hidropneumotoraksu.

Medijastinalni tumori. Ako tumor dostigne određenu veličinu, zadire u parenhim pluća, što se

vidi kao homogeno zasenčenje sa oštrim konturama.

Kalcifikacija. Kalcifikovani depoziti se vide kao zasenčenja, obično pravilnog oblika i mogu se

nalaziti u oblasti plućnih hilusa, limfnih čvorova ili plućnog parenhima, posebno u gornjim

regionima pluća, kada se radi po pravilu o zastarelom tuberkuloznom procesu. Oni se često

nalaze na pleuri nakon tuberkuloznog pleuritisa što se zove Pleuritis calcifikata.

Rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta (GIT)

Zamenjuje se endoskopskim ispitivanjem, ali i dalje se koristi npr kod infiltrativnog raka želuca,

anatomskih anomalija kod nekih postoperativnih stanja, stranog tela, posebno metalnog, u

probavnom traktu posle gutanja.

Kod pregleda GIT koriste se nativni pregledi bez kontrasta i pregledi sa kontrastom. Nativna

ispitivanja se prvenstveno koriste kod ileusa i kod perforiranih šupljina u GIT ili kod sumnje na

prisustvo stranih tela.

Rendgenski pregled šupljih organa GIT (tj. jednjak, želudac, dvanaestopalačno crevo, tanko i

debelo crevo) se vrši korišćenjem kontrasta jer se šuplji organi ne vide dobro na nativnom

snimku. Koriste se pozitivni i negativni kontrasti. Na ovaj način se dijagnostikuju promene

lezije na sluzokoži, poremećaji funkcije jetre (ili čak motiliteta), određuje se anatomska lokacija

i topografija okolnih organa.

Pozitivna kontrastna sredstva obuhvataju:

- barijum ( barium sulfuricum - BaSO4), suspenzija u vodi, koristi se u ispitivanju gornjih

delova gastrointestinalnog trakta nakon oralnog uzimanja, ili retrogradnim punjenjem debelog

creva kod irigografije,

10

- vodeni jodni kontrasti se koriste za manje indikacije, npr spontane ili postoperativne perforacije

creva

Kod sumnje na ezofagobronhijalnu fistulu koristi se BaSO4 jer jodni kontrasti mogu da oštete

plućno tkivo.

U negativna kontrastna sredstva spadaju vazduh i CO2 koji, u kombinaciji sa pozitivnim

kontrastnim sredstvima čine osnovu tehnike dvostrukog kontrasta. Gas ispuni želudac pomoću

šumećih tableta koje oslobađaju CO2. Manje se koristi uduvavanje vazduha pomoću

nazogastrične ili gastroduodenalne sonde.

Tehnike ispitivanja

Gastroduodenum i pasaž kroz gastrointestinalni trakt.

Pacijent dolazi na ispitivanje bez posebne pripreme, natašte. Korišćenjem radioskopije se

orijentaciono ispita gornji deo abdomena. Zatim pacijent guta dve doze suspenzije barijuma.

Prati se gutanje i prolaz kroz jednjak u različitim projekcijama (sagitalna, bočna, kosa).

Jednjak.

Među patološke promene jednjaka spadaju opstrukcije usled kompresije sa disfagijom, tumori

(benigni i maligni), poremećaj pokretljivosti – ahalazija (suženje donjeg kraja jednjaka zbog

nesposobnosti mišića da se opuste), divertikulumi i hiatus hernija.

Želudac.

Rendgenski pregled gastroduodenuma se od nedavna sprovodi uz primenu dvostrukog kontrasta.

Dvojkontrastno ispitivanje ima cilj da prikaže nabore sluzokože želuca. Princip je proširiti

hipotonični želudac gasom a istovremeno pomoću suspenzije barijuma visoke gustine prikazati

sluznicu. Hipotonija se ostvaruje administracijom spazmolitika, rastezanjem želuca primenom

šumećeg praha ili tableta. Nakon administracije kontrasta kontrast na sluznici obrazuje tanak

film koji se prikazuje. Ispitivanje se vrši prvo ležeći, pacijent se rotira oko uzdužne osovine da

se u potpunosti prikaže ceo organ. Najbolji rezultati se dobijaju korišćenjem kontrastnog agensa

velike gustine ( visoke gustine - HD) i tehnike mekog snimanja ( 65-75 kV) sa osetljivim

filmskim materijalom.

11

Na ovaj način se dobijaju mnogo bolji snimci nego jednokontrastnim ispitivanjem. Ova tehnika

omogućuje prikaz patoloških promena u ranoj fazi tumora, čira na želucu, male polipe i suptilne

promene usluznice.

Dvanaestopalačno crevo.

Ispitivanje se nastavlja na rendgenski pregled želuca. Dobri rezultati se postižu uz pomoć

kompresije distinktorom (deo rendgenoskopskih zidova rendgena), ali i dvojkontrastnim

ispitivanjem. U nekim slučajevima, čirevi na zadnjem zidu duodenuma bolje se prikazuju

primenom dvostrukog kontrasta, čir na prednjem zidu najbolje se vidi pomoću kompresije.

Patologija gastroduodenuma obuhvata peptične ulceracije želuca i dvanaestopalačnog creva,

tumore, mezenhimalne tumore i metastaze tumora (melanom, rak dojke i jajnika). Direktne

metastaze javljaju se kod karcinoma jednjaka i pankreasa.

Jejunum i ileum.

Najčešće korišćena radiološko ispitivanje tankog creva je enterokliza, gde se sonda uvodi do

duodenojejunalnog spoja i ubacuje se kontrast. Kontrast sa barijumom se koristi zajedno sa

rastvorom celuloze, što u pojedinim segmentima tankog creva dovodi do dvojkontrastne slike.

Ispitivanje se sprovodi kod bolesti tankog creva sa različitim etiologijama. Pacijent je pred

ispitivanje na dijeti i pije velike količine tečnosti. Na ispitivanje dolazi natašte i ispitivanje se

izvodi pod rendgenoskopskom kontrolom. Među patološka stanja tankog creva spada

inflamacija (Kronova bolest), infekcije (Salmonella, Shigela, Escherichia), neadekvatna

apsorpcija (poremećaj apsorpcije hranljivih sastojaka), vaskularne bolesti (ishemija), sistemske

bolesti, tumori (maligni i benigni) i anomalije razvoja.

Debelo crevo (kolon).

Rendgenski pregled debelog creva se zove irigografija i izvodi se isključivo uz dvostruki

kontrast. Osnova za uspešan ishod je temeljna priprema pacijenta. Debelo crevo mora da bude

potpuno ispražnjeno, što se postiže priemenom više tehnika (klistir, hiperosmotski rastvori).

Pacijent se ispituje ležeći. Nakon uvođenja irigatora aplikuje se oko 500ml barijumovog

kontrasta i istovremeno se uvodi vazduh. Vizualizacija svih delova debelog creva se postiže

okretanjem pacijenta.

12

Patološke promene kolona su podeljene u dve grupe: upalne promene i tumori. Inflamatorna

stanja uključuju kolitis, koji može bit neinfektivni, infektivni i vaskularni. Analiza osnovnih

lezija se zasniva na proceni tonusa, motorike i modifikacije haustracija (ispupčenja koja nastaju

na nerazdraženim dijelovima debelog crijeva pri kombinovanim kontrakcijama cirkularne i

uzdužne muskulature). Tumori debelog creva su klasifikovani u maligne i benigne. Najčešći

benigni tumor je polip (adenom). To je epitelijalni tumor koji se nalazi kod 10-20 % stanovništva

starijih od 50 godina. Ovo lezija se u većini slučajeva pretvara u rak debelog creva, u kojem

razlikujemo rane i kasne forme. Kod početnih formi ovo je uglavnom degenerisani polip. Neki

radiološki simptomi mogu da daju utisak maligniteta, posebno zbog veličine. Kod lezija sa

prečnikom manjim od 10 mm verovatnoća da se radi o karcinomu je mala. Još jedan simptom

maligniteta je nepravilnost lezije, parijetalno uvlačenje, retrakcija, ili slika "platoa" gornje baze

polipa. Nijedan od ovih simptoma ne može biti odlučujući za dijagnozu bez histološke potvrde.

Za rendgenoskopsku kontrolu se crevo uvek snima u različitim ravnima. Slike se zatim

procenjuju na negatoskopu.

Sa diferencijalno dijagnostičke tačke gledišta u obzir dolaze stenotički procesi kod divertikulitisa

ili druga inflamatorna stanja kolona. Ako nalaz nije siguran radi se biopsija za histološka

ispitivanja.

Rendgenski pregled urogenitalnog sistema

Nativni snimak stomaka se dobija kod ležećeg pacijenta (AP - projekcije). Deo od nivoa

dijafragme do simfize karlice je bez odeće. Kod postojanja grčeva savetuje se fiksacija

pacijenta. Slike se dobijaju tokom apneje u kompletnoj nepokretnosti. Kod dece i odraslih u

reproduktivnom periodu pokrivaju se gonade olovnom keceljom. Procjenjuju se kosti (lumbalna

kičma, distalna rebra, kosti karlice), meki delovi kao mišići paralumbalnog dela (m. psoas major

i minor), veličina jetre i bubrega i njihove konture, meteorizam creva. U patološkim stanjima

treba gledati i kalcifikacije (holecistolitijaza, nefrolitijaza).

Intravenska urografija je funkcionalna i dinamična procena. Korišćenjem jodiranih kontrasta

bubrežni parenhim postaje neprozračan i njegovim izlučivanjem vizualizuju se eferentni

mokraćni putevi sve do mokraćne bešike. Cilj istraživanja je da se dobije nefrogram (parenhim),

pijeloureterogram ( bubrežne čašice i ureter), cistogram (mokraćna bešika).

13

Za urografiju bilo je bitno otkrivanje jodnih kontrastnih sredstava, kojima se mogu prikazati

odvodni putevi urinarnog trakta.

Nefrogram. U ovoj fazi pregleda kontrast prolazi bubrežnim parenhimom. Tubularni nefrogram

se stvara kod prelaska bubrežnim tubularnim sistemom. Dobija se zbrajanjem svih ispunjenih

tubula. Intenzitet zavisi od koncentracije kontrasta i stepena glomerularne filtracije. Kod bolesti

krvotoka ili bubrežnog parenhima može biti nefrogram nedovoljan i pored adekvatne primene

kontrastnog sredstva. Kod sporog izlučivanja i smanjenjem glomerularne filtracije je nefrogram

produžen. Kod akutnih opstrukcija dobija se istaknut ali i proširen nefrografski efekat.

Pijeloureterogram znači kontrastni prikaz šupljina u bubrezima. U proširenja šupljina mora se

dati veća doza kontrastnog medijuma sa većom koncentracijom joda radi boljeg prikaza (npr.

ampularni tip bubrežnih čašica). Kod dovoljne količine kontrasta i dobre diureze prikazuje se

ureter, ali njegovo punjenje je isprekidano zbog peristaltičkih pokreta.

Cistogram. Intravenski cistogram predstavlja punjenje bešike kontrastnim sredstvom nakon

prolaska kroz bubreg i ureter. Zavisi od stepena razblaženja kontrasta urinom i od debljine zida

bešike. Nakon mokrenja, kod starijih pacijenata se prave snimci kao dokaz rezidualnog urina

(zbog uvećanja prostate).

Priprema pacijenta podrazumeva uklanjanje fecesa iz creva. Poseban naglasak se stavlja na izbor

kontrastnog agensa i adekvatnu hidrataciju pacijenta. Bilans vode mora biti uravnotežen bez

povećanja diureze. Pacijent treba da uzme poslednju tečnost 6-10 sati pre pregleda.

Kontrastno sredstvo, doza i način primene. Prikaz organa za izlučivanje zavisi od koncentracije

kontrasta u urinu, koja je proporcionalna koncentraciji u krvi i od glomerularne filtracije. Kod

urografije za 10-15 minuta filtrira se bubrežnim parenhimom 88 % kontrasta.

Razlikujemo dva načina primene kontrastnog sredstva: bolus (trajanje administracije 90

sekundi) i infuzija.

Tehnika bolusa je češća, njom se brzo dostiže odgovarajuća koncentracija kontrasta u krvi i stoga

bolji kvalitet nefrograma. Tehnika infuzije je poželjna za renalnu insuficijenciju i opstrukciju

odvodnih puteva urinarnog trakta.

Proces snimanja zavisi od vremena izlučivanja kontrasta bubrezima, ispunjavanja odvodnih

puteva urinarnog trakta i mokraćne bešike. Najintezivniji nephrografički efekt nastaje kod

14

primene u vidu bolusa 60 do 90 sekundi nakon završetka davanja kontrastnog sredstva. Nakon 5

i 10 minuta snimaju se bubrezi, ureteri, i bešika. Poslednji snimak je slika bešike posle

pražnjenja. Kod protrahirane-produžene urografije može se snimati do 24 sata posle davanja

kontrastnog sredstva.

Među patološka stanja za koja je indikovana iv. urografija spadaju urođene malformacije,

konkrementi - kamenje u urinarnom traktu, maligni i benigni tumori i upalni procesi.

Angiografija

Angiografski pregled je pregled vaskularnog sistema pomoću kontrasta. Ako se snimaju arterije

govorimo o angiografiji, a kod snimanja vena o flebografiji ili venografiji, kod snimanja limfnih

sudova o limfografiji. Ova ispitivanja spadaju među invazivne metode radiološke tehnike te se

sprovode u strogim sterilnim uslovima, uz korišćenje posebnih instrumenata i tehnike. Kao

kontrasti koriste se nejonski jodni kontrasti koji se izlučuju iz tela bubrezima, i stoga se nazivaju

nefrotropni. Indikacije za ove preglede moraju biti tačno definisane i sprovode se kod

hospitalizovanih pacijenata sa kompletnom internističkom kontrolom i svim hematološkim

rezultatima.

Pacijent mora biti u potpunosti pripremljen pred ispitivanje, ispitivanje je natašte i uz pacijenta je

terapeut sa kompletnom medicinskom dokumentacijom. Medicinska istorija mora da sadrži

podatke o alergiji na jodna kontrastna sredsta. Pacijentu se pre izvođenja objasni postupak, smiri

se i preporučuje se dati mu sedative i lekove protiv alergije. Ispitivanje se izvodi u lokalnoj

anesteziji. Nakon punkcije arterija ili vena uvodi se dilatator,onda metalni vodič sa fleksibilnim

završetkom i na kraju poseban kateter, kroz koji se primenjuje kontrastno sredstvo. Sve operacije

se obavljaju pod skijaskopskom kontrolom. Ispitivan vaskularni sistem se prikazuje u nizu slika.

Treba snimiti arterije, kapilare i vene. Hemostaza se kod angiografije omogućuje zavojima i

peskom, koji se stavlja na mesto punkcije. Nakon izvršenja pacijent ne sme da krvari i najmanje

12 sati posle intervencije moža da leži i miruje.

U savremenim uslovima se dijagnostička angiografija zamenjuje i kombinuje sa terapijskom

procedurom- perkutanom transluminalnom angioplastikom, koja se vrši sa posebnim balonolikim

kateterima, koji se naduvavaju i šire stenozirana mesta u arterijama koja se obično javljaju na

ateromatoznoj osnovi. Najčešće su promene na koronarnim arterijama u srcu ili na perifernim

15

arterijama donjih ekstremiteta. Pri tumoroznim promena u preoperativnoj pripremi koriste se

veštačke embolizacije pomoću posebnih čestica koje obezbedjuju manje intraoperativno

krvarenje.

2. Kompjuterizovana tomografija

Kompjuterizovana tomografija (computerized tomography- CT) se definiše kao rekonstrukcija

podataka o apsorpciji rendgenskog zračenja koje je prošlo ispitivanim objektom. Smanjenje ovog

zračenja nakon prolaza objektom se otkriva nizom detektora, koji su postavljeni nasuprot

rendgenske cevi. Širina snopa određuje u principu debljinu ispitivanog sloja.

Rendgenski zraci dolaze na detektore, i  pomoću računara se rekonstruiše slika. Nastaje

matematički rekonstruisana slika sastavljena od mnoštva tačaka koje u brojčanoj formi prikazuju

gustinu pojedinih anatomskih elemenata. Ova gustina (denzitet) se meri i izražava u Hounsfield

(hu) jedinicama.

CT se sastoji od :

- izvora X-zraka,

- sistema detektora,

- tunela u kome se vrši ispitivanje (gantry),

- komputera

- konzole za opsluživanje i procenu

- multiformatne kamere.

Različiti organi i tkiva ljudskog tela imaju tipične vrednosti gustine.Skala Houndsfielovych

jedinica ima 2.000 stepeni. Osnovne tačke na skali su gustina vode, vazduha i kompaktne kosti.

Voda ima gustinu od 0 HU, vazduh -1000 HU i kompaktne kosti +1 000 HU.

Na osnovu dobijene rekonstrukcije slike i vrednosti gustine pojedinih organa radiodiagnostik

procenjuje CT skeniranje. Indikacije za CT skeniranje moraju biti stroge prvenstveno kod dece i

16

odraslih u reproduktivnoj fazi života, jer kompjuterizovana tomografija predstavlja značajnu

dozu zračenja za pacijenta.

Priprema pacijenta za ispitivanje

Za razliku od nekih konvencionalnih rendgenskih pregleda je priprema pacijenta za CT

skeniranje relativno jednostavna. Ispitivanje glave, vrata, grudnog koša, ekstremiteta ili kičme ne

zahteva posebnu obuku, osim da pacijent mora biti natašte.

Prilikom pregleda abdomena mora se osigurati da pacijent nema u crevu ostatke kontrasta

(barijum pasta), koji izazivaju značajne artefakte. 12 sati pre ispitivanja karličnih organa

preporučuje se davanje 1 ampule jodnih kontrastnih sredstava razblaženih u 500ml vode što će

dati kontrastni prikaz - debelog creva i rektuma. Ženama se savetuje vaginalna tamponada.

Neposredno pred pregled abdomena daje se 1 bočica jodnog kontrasta u 500ml vode da se

postigne neprozirnost i vidljivost gastroduodenuma i proksimalne petlje jejunuma. Nemirne

pacijente i malu decu koja nedovoljno saradjuju, preporučuje se ispitivati u opštoj anesteziji ili

pod sedativima. Hiperperistaltika želuca i creva može se smanjiti davanjem parasimpatolitika.

Indikacije za kompjuterizovanu tomografiju

Za CT - pregled nema strogih indikacija.Međutim, ovo ispitivanje je zahtevno ne samo u

ekonomskom smislu, već i zbog značajne doze zračenja.

Vitalne indikacije su uslovi iz neuroloških i traumatskih oblasti, na primer nesvestica, teška

povreda kičme, lobanje i karlice, gde preciznu dijagnozu može dati samo kompjuterska

tomografija. Ostale indikacije treba planirati, pri čemu se istraživanje sprovodi prema određenim

algoritmima.

Kod ispitivanja mozga kompjuterizovana tomografija je indikovana kod tumora moždanog tkiva

(glijalni tumori), meningi ( meningiomi), endokrinih tumora, tumora hipofize, kranijalnih nerava

(neurinom n VIII), kod trauma - intracerebralno krvarenje i njihove lokalizacije (subduralni,

subarahnoidni, epiduralni, intraparenhimatozni hematom), kontuzije i edem mozga,

cerebrovaskularni događaji - ishemija, krvarenje kod hipertenzije, epilepsije, atrofije i anomalija,

dugotrajne, terapijski teško konrtolisane glavobolje, upalna stanja, posebno povezanih sa

komplikacijama, kao i apscesi, empijem, hidrocefalus, sumnja na encefalitis.

17

Orbita se ispituje da se utvrdi tačna lokacija i topografija intraorbitalnih ekspanzivnih procesa,

kod miozitisa očnih mišića, upala i tumora lakrimalnih žlezda, stranog tela, kao i za tačnu

lokaciju kostiju kod preloma kod hirurškog lečenja.

Facijalni deo i farinks- ždrelo se ispituju za određivanje tačne lokacije tumora sa dokazima ili za

isključivanje širenja u intrakranijalni deo kod metastaza limfnih čvorova kao i kod povreda na

kostima lica, zbog određivanja linija loma.

Ispitivanje kičme i kičmene moždine dopunjuje konvencionalne rendgenske preglede i

omogućava pouzdano određivanje prostornog rasporeda različitih struktura, na primer u

okcipitocervikalnoj ili cervikotorakalnoj oblasti, tačnu dijagnostoku hernijacije intervertebralnog

diska sa određivanjem mesta pritiska na kičmene strukture, dijagnozu siringomielije,

osteolitičkih i osteoplastičkih mesta, kod kominutivnih preloma diskolaciu slobodnih koštanih

fragmenata u kičmeni kanal, anatomske varijacije i degenerativne procese.

U predelu vrata ispituju se procesi u larinksu, traheji, hipofarinksu i jednjaku, kao i štitna žlezda,

paratiroidne žlezde i limfni čvorovi. Od patoloških uslova ispituju se primarni i sekundarni

tumori, upale i degenerativne promene. Korišćenje CT je mnogo lakše nego konvencionalne

metode za prikaz retrosternalne strume.

Grudni deo. Među intratorakalne organe spadaju pluća, medijastinum, srce, veliki krvni sudovi i

pleura. CT pregled pomaže određivanje operabilnosti tumora, obima limfnih čvorova i

metastatskih proširenja na obližnje organe. Stepen bolesti se označava po međunarodnoj TNM -

klasifikaciji, gde je T tumor, nodus - čvor je N tj. limfnih čvor a M je metastaza.

Po veličini tumori su klasifikovani u četiri grupe (T1 - T4), na primer T 1 je tumor prečnika do

3cm, T4 je veliki neoperabilni tumor. N0 je stanje bez uvećanih limfnih žlezda, N3 pozitivasn

nalaz na limfnim čvorovima na kontralateralnoj strani grudi. M0 je stanje bez metastaza,

M1prisustvo udaljenih metastaza. Tumor je operabilan samo kada nisu zahvaćeni kontralateralni

limfni čvorovi i kada ne postoje udaljene metastaze. Kod hronične bolesti plućnog parenhima

određuje CT aktivnost procesa, terapijski efekat i manifestacije širenja bolesti.

U oblasti medijastinuma koristeći CT dijagnostikuje se bilo koji tumor maligne i benigne

prirode, ciste, aneurizme i anatomske promene. Može se dijagnostikovati masivna embolija

plućne arterije korišćenjem kontrasta ordiniranog kao bolus.

18

U srcu se utvrđuje položaj i veličina srčanih šupljina, debljina zida, patološke kalcifikacije

krvnih sudova i zalistaka. Tačno se mogu diagnostikovati perikardijalni izlivi. Kod pleure se

detektuju patološke kalcifikacije, koje su tipične za tuberkulozu i pneumokoniozu ( npr

azbestoza) i tumorozne ekspanzije, npr mezoteliom.

Jetra i   bilijarni sistem se ispituju na CT za otkrivanje fokalnih promena koje mogu biti precizno

diferentovane na cistične, čvrste, tečne, polutečne i masne promene ili kalcifikate. CT skeniranja

uvek slede tek posle ultrazvuka (selekcija pacijenata).

Jetra i bilijarni sistem se uvek ispituju prvo nativno a zatim nakon i. v administracije kontrasta.

Kod sumnje na hemangion se snimanja rade i kasnije, nakon 10. minuta zbog bolje vidljivosti

tumora.

Slezina se ispituje na CT kod svih vrsta splenomegalija i hemodinamskih poremećaja. To se

sprovodi takođe zbog sumnje na trombozu vena slezine i kod portne hipertenzije. Indikacija su i

posttraumatska stanja sa sumnjom na rupturu slezine.

Pankreas se prikazuje u celosti, može se diferentovati oblik, lokacija i struktura. Mogu se

prikazati akutna i hronična inflamatorna stanja i tumorozne promene na egzokrinom ili

endokrinom delu. CT dozvoljava odgovarajuću procenu terapijskog efekta. Kod inflamatornih

stanja važno je da se odredi lokacija i širenje tečnog izliva.

Bubrezi se ispituju na CT tek posle ultrazvuka. CT se radi kod tumora zbog davanja detaljne

informacije o stepenu rasta, širenja na okolno područje, kao i o metastazama.Takođe se koristi

kod inflamacija, apscesa bubrega, hroničnih i specifičnih upala. To je metod izbora za

nefrektomije kod Gravitz-ovog ili Vilmsov-og tumora. Osim toga, CT - pregled ukazuje za

posttraumatska stanja kao što su ruptura i krvarenja u perirenalni prostor itd. Kod diferencijalno

dijagnostičkih nejasnoća koristi se i kod nefrolitijaze.

Nadbubrežna žlezda. Indikacija za ispitivanje su svi endokrini poremećaji i sumnja na tumorozni

proces. Procenjuje se oblik i veličina nadbubrega kao i lokacija i gustina i odnos prema okolnim

organima. CT - pregled pouzdano prepoznaje sve promene u obliku i veličini nadbubrežnih

žlezda. Skrining se takođe preporučuje kod bronhijalnih tumora (karcinom bronha) da se isključi

metastatsko širenje.

19

Interventna Radiologija. CT se koristi kod invazivnih radioloških procedura poput raznih

punkcija parenhimatoznih organa za prikupljanje materijala za histološki pregled i kod

intrvencija za uklanjanje abscesa i upalnih eksudata. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji u

sterilnim uslovima.

Karlični organi. Pre pregleda, pacijent mora da popije dosta tečnosti da bešika gura creva prema

gore, i mora da bude adekvatno pripremljen.

Indikacija su proširenje tumora mokraćne bešike i rektuma, sa operativnim prognozama, kod

muškaraca tumori prostate a kod žena rak jajnika. Važno je prosuditi stanje lokalnih limfnih

čvorova. Pored toga, ispituje se posttraumatsko stanje skeleta sa dislokacijom fragmenata ili

totalna zamena kuka. Korišćenjem CT može se tačno lokalizovati maligni proces na kostima.

Primena jodnih kontrastnih sredstava

I kod CT - ispitivanja se daju rendgenska kontrastna sredstva, oralno ili intravenozno. Za oralnu

primenu, daju se vodeni rastvori joda. Primena koncentrovanog kontrastnog medija rezultiraće

artefaktom. Cilj takve administracije je obezbediti vidljivost stomaka, tankog i debelog creva, a

time i njihovo diferenciranje od okolnih objekata (npr metastaza, uvećane limfne žlezde).

Posebna obuka potrebna je kod pacijenata koji su već imali alergijsku reakciju nakon primene

jodiranih kontrasta. Nakon intravenske primene može se javiti alergija i kod ljudi kod kojih

u istoriji bolesti nema alergija. Neželjene reakcije mogu se javiti tokom aplikacije ili neposredno

nakon toga, odložene reakcije su retke.

Alergijske reakcije se mogu podeliti na četiri stepena:

- blagi stepen (nemir, mučnina, glavobolja, crvenilo kože),

- srednji stepen (slabost, razražljivost, edem, hipotenzija, tahikardija, dispneja, hiperventilacija),

- teški ( grčevi, kolaps, nesvestica, bledilo, hladan znoj, šok, aritmije, bronhospazam),

- četvrti stepen ( zastoj srca i disanja, nesvestica, bledilo, cijanoza, apneja i odsustvo merljivog

pulsa

20

3. Ostale metode u dijagnostičkoj radiologiji

Ultrazvučna metoda – sonografija

Istorija

Najveća inovacija u snimanju 70-ih godina 20. veka je nesumnjivo ultrazvuk, respektivno

sonografija ili ehografija. Princip metode je ispitivanje ljudskog tela pomoću ultrazvučnih talasa.

Nije traumatski za pacijenta, ekonomski je relativno jeftin i veliki napredak duguje

tehnologijama koje imaju od njega koristi.

Osnova metode je otkriće piezoelektričnog fenomena Pjer Curiem 1898., što je kasnije

P.Langevin (1916) koristio u proizvodnji prvih ulrazvučnih (USG) sondi dizajniranih da

detektuju podmornice za vreme Prvog svetskog rata. U medicinsku praksu je došao ultrazvuk tek

1952. Kada su Hover i Wild podneli prve eksperimentalne rezultate studije bioloških tkiva eho

ultrazvučnom metodom. Slike napravljene pomoću ehografa prve generacije pojavile su se u

kasnim 60- a i bile su napravljene ručnim pomeranjem sonde po površini kože iznad ispitivanog

dela. Ove tzv. bistabilne slike sa dva nivoa osvetljenosti pokazuju siluetu ispitivanih organa ili

lezija. Slika se dobija nakon nekoliko sekundi a šum koji je nastao usled pokreta smanjuje

kvalitet slike.

U 70tim godinama pojavio se uređaj sa mehaničkim fluktuacijama, brze pokrete sonde

obezbeđivao je motor, dozvoljavali su dobijanje više slika u sekundi i tkiva su mogla da se

prikazuju u realnom vremenu. Echo struktura tkiva postala je vidljiva pomoću video rekordera u

rasponu nijansi sive boje.

U 80tim, kvalitet slike dodatno je poboljšan zahvaljujući konveksnim ultrazvučnim sondama

koje omogućuju fokusiranje snopa zraka da različitih dubina i digitalizaciju slike, što je

poboljšalo dinamiku skale sivih tonova slike. Konačno, zahvaljujući tehnološkom napretku

minijaturizovali su sonde sa visokom frekvencijom i nastala je endosonografija (endovaginalna,

endorektalna, transezofagealna ili endovaskularna).

Fizički princip. Ultrazvučni talasi su slični mehaničkim vibracijama zvuka, ali imaju višu

frekvenciju, iznad 20 000 Hz, a ljudsko uho ne može da ih čuje. U medicini se koristi frekvencija

od 1 MHz do 12 MHz. Ultrazvuk je talas pritiska koji se propagira od ispitivanog područja i

21

stvara lokalne promene pritiska koje odstupaju od ravnotežnog položaja. Brzina širenja talasi

zavisi od gustine sredine i njegove elastičnosti (E).

Za brzinu širenja važi odnos:

V = E / p

Brzina širenja je karakteristična za svaku sredinu. U svim mekim delovima ultrazvuk se propagira istom brzinom, na primer. u vodi 1540 m/s, u masnom tkivu 1450 m /s, u mišiću 1600 m / s u jetri 1550 m /s. Nasuprot tome, u vazduhu se širi brzinom 330 m/s a u koštanom tkivu oko 3000 m / s.

Talasna dužina ƛ zavisi od brzine širenja v i frekvencije f:

ƛ= v / fNa primer, talasna dužina ultrazvuka sa frekvencijom od 5 MHz u vodi je 0.308 mm.

Ehogenost i druge vrste ultrazvučne slike

Kod ultrazvučnog pregleda pojedinih organa postoji šest vrsta prikaza:

- cistični prikaz sa anehogenom unutrašnjošću,

- čvrsti oblici sa homogenom unutrašnjošću,

- kompleksna slika,

- ehogena slika sa akustičnom senkom

- prikaz komete,

- prstenasti prikaz.

Ciste imaju na ultrazvuku anehogenu unutrašnjost, t. j. ispunjene su tečnošću i obično su na

ekranu crne, dobro ograničene, imaju kružni ili eliptični oblik i njihov zadnji zid se prikazuje

bolje. Za većim cistama nastaju takozvani odjeci i odjeci se takođe mogu primetiti i kao granične

akustične senke.

22

Čvrsti oblici, u zavisnosti od strukture podeljeni su na snažne (hiperehogene), srednje

(izoehogene) ili blago ehogene (hipoehogene). Oni su dovoljno dobro ili manje jasno ograničeni.

Refleksije iza oblika su zaobljene. Primer je hemangiom na jetri, koji je hiperehogen bez

akustične senke.

Kompleksne slike daje cista sa slabo ograničenim nepravilnim zidovima, unutar su hiperehogene

strukture. Primeri su abscesi, hematom ili nekrotični tumori.

Ehogenu sliku sa akustičnom senkom daju konkrementi koji su obično hiperehogeni a iza njih je

akustična senka. Primeri su žučni ili kamen u bubregu.

Slika komete nastaje kod gomilanja mehurića gasa u crevima na granici sa tečnim sadržajem.

Kod pregleda tu su i promene izazvane crevnom peristaltikom.

Prstenasti prikaz može se videti kod poprečnog preseka tankog i debelog creva (tzv. kokarde) ili

kod metastaza u jetri. Slika se karakteriše hiperehogenim centralnim delovima okruženim na

periferiji hipoehogenim obodom.

Ultrazvučni pregled jetre

Ultrazvučni pregled jetre je metod izbora kod sumnje na patološke procese u ovom organu.

Može se indikovati kod bolova u stomaku, palpacije ekspanzija, hematomegalije, kod patoloških

biohemijskih rezultata testova jetre a može se koristiti i za dijagnozu i praćenje lečenja malignih

oboljenja. Takođe se koristi kod biopsija za histološkog ispitivanje patoloških stanja, kao i za

terapijske procedure, kao što su drenaža apscesa jetre. Pregled uz pomoć Doppler principa

omogućava određivanje prolaznosti kanala.

Pacijent leži na ledjima, respektivno na levoj strani, i ispituje se ultrazvukom na frekvenciji od

3,5 MHz i 5 MHz konveksnom sondom ispod desnog rebarnog luka, ili anterkostalnim

pristupom u različitim ravnima. Treba biti natašte i istražuje se tokom maksimalne inspiratorne

apneje.

Ultrazvučni prikaz jetre. Prati se ehogenost parenhima, koja bi trebalo da bude pravilna, blago

zrnasta i umereno intenzivno siva. Prate se konture jetre, koje su pravilne i oštre. Kod disanja se

jetra pokreće što se može pratiti u predelu Morissonovog prostora, između jetre i desnog

bubrega. Kod merenja veličine desnog i levog režnja u kranijokaudalnom pravcu patološke

23

vrednosti su veće od 150mm desno i 100 mm levo. Gleda se vena porte i ductus holedohus i

intrahepatične vene, koje se ulivaju u donje šuplje vene

Patološki procesi u jetri se dele na

a. Difuzne, netumorske hepatopatije

Difuzna steatoza je česta bolest u kojoj se veličina jetre ne menja. Ima različitu etiologiju (alkohol, dijabetes, gojaznost, hiperlipidemija). Pažnju treba posvetiti većoj ehogenosti jetre.

Ciroza se manifestuje većim ili manjim volumenom jetre, ali je najčešće atrofična (etilizam i posthepatična etiologija). Konture su neravne, u parenhimu se vide mikronoduli. U okolini se nalazi tečnosti (ascit).

b. Tumorozne hepatopatije

Benigni tumori uključuju bilijarne ciste, angiome, adenom i žarišnu nodularnu hiperplaziju. Ciste

su karakterističnog oblika, anehogene, oštrih kontura, usamljene ili višestruke. Hemangiomi su

za razliku od okolnog tkiva obično hiperehogeni, lokalizovani subkapsularno, imaju prečnik do 3

cm i pravilnije ivice. Adenomi se javljaju najčešće kod žena, imaju kružni oblik mešovite

ehogenosti, što je rezultat krvarenja i nekroze. Fokalna nodularna hiperplazija je obično slučajni

nalaz i obično bez simptoma. Ivice su obično blago vidljive, izoehogena je, i dokaz za nju je

devijacija vaskularnih struktura, u centru je nepravilan hiperehogeni ožiljak.

Maligni tumori mogu biti primarni ili sekundarni. Primarni hepatocelularni karcinom se obično

nalazi kod cirotičnih jetri. Ima nodularni ili poliobularni izgled, kada je mali hipoehogeni je.

Odlikuje se perifernim hipoehogenim obodom. Holangiokarcinom se razvija od intrahepatičnih

žučnih puteva, diferencijalno dijagnostički se teško razlikuje od hepatocelularnog karcinoma.

Sekundarni tumori su metastaze u jetri, u 50 % su od raka debelog creva, raka pluća i kod žena

od raka dojke. Najčešći su nodularnog izgleda, višestruki, hiperehogeni sa hipoehogenim

obodom. Metastaze poreklom iz jajnika i dojke su cistične prirode.

c. zarazne i parazitske hepatopatije .

Absces jetre je najčešći u desnom režnju, 85 % je solitarni. Na početku je lezija hiperehogena, ali vrlo brzo centralni delovi postaju hipoehogeni sa unutrašnjim ehom. USG pregled omogućava perkutanu ciljanu punkciju sa drenažom. Echinococcus cista je tipična parazitoza u Mediteranu, izaziva je pseća pantljičara, čovek je posredni domaćin parazita. Prema zrelosti i fazi razvoja cisti ultrazvučni –image-prikaz razlikuje 5 tipova.

24

Ultrazvučni pregled žučne kese i žučnih puteva

USG ispitivanje postaje dominantan metod u patološkim uslovima žučne kese i žučnih puteva.

Pacijent dolazi na ispitivanje na tašte, da žučna kesa bude dovoljno puna.

Ispitivanje je u ležećem položaju na levoj strani, ponekad čak i stojeći. Kod dubokog udaha

žučna kesa se nalazi ispod desnog rebarnog luka u uzdužnom pravcu dostiže veličinu 4 cm. Zid

žučne kese ne treba da bude deblji od 3 mm. Sadržaj je anehogen.

Patologija. Holecistolitijaza je često sporedni nalaz. Može se klinički manifestovati kao bilijarne

kolike ili kompilacije. Vidi se kao hiperehogene usamljene ili višestruke promene sa tipičnom

ehosenkom. Dijagnostički problem izazivaju konkrementi malog prečnika, manje od 3 mm, tzv.

mikrilitiaza.

Konkrementi u ekstrahepatičnim bilijarnim putevima se veoma teško precizno dijagnostikuju.

Direktni dokazi o kamenu su često nesigurni, indirektni dokaz je proširenje hepatoholedohusa

iznad 7 mm ( npr znak dvostruke puške u odnosu ka veni porte).

Komplikacije kamena u žuči uključuju akutni holecistitis (upala zida žučne kese), uz pratnju

značajnih kliničkih problema i tipične ultrazvučne slike. Ispitivanje je ograničeno zbog bola,

tipičan je Marfijev znak sa bolnom palpacijom žučne kese, postoji zadebljanje zida žučne kese

više od 4 mm sa dvostrukom konturom. Kod hroničnog holecistitisa postoji zadebljanje zidova,

bol je manji i žučna kesa je skupljena i atrofična.

Ultrasonografija pankreasa

USG ispitivanje pankreasa, koji se nalazi retroperitonealno je relativno komplikovano. Anatomski, pankreas je podeljen na oblast glave, vrat, telo i rep. U poprečnom preseku dostiže veličina njegove glave do 26 mm, vrat 15 mm a u oblasti tela i repa 25-30 mm.Glavne indikacije za ultrazvuk uključuju akutne i hronične bolove u abdomenu, gubitak težine, žuticu, traumu, dijabetes i druge endokrine poremećaje. USG - slike nisu specifične, ali dozvoljavaju potvrdu prisustva organske lezije ili komplikacija, npr. kalcifikacija, dilatacija pankreasnog kanala (Virsung). USG pregled pomaže ciljanu punkciju patološke mase ili akumulacije tečnosti.

Ultrasonografija bubrega i slezine

25

Još jedan organ pogodan za ciljani ultrazvuk je bubreg, slezina i mokraćna bešika. Pacijent se

ispituje ležeći na ledjima, levoj ili desnoj strani i u stojećem stavu. Prate se anatomske promene,

veličina, konture sa tipičnom ehostrukturom i okolni organi.

Na uzdužnom preseku bubreg ima oblik ovoida, veličine 11 x 5 x 4 cm, oštrih kontura i razlikuje

se centralni ehokompleks, koji se sastoji od masti i strome, uz značajnu hiperehogenost. Periferni

deo se sastoji od parenhimatoznig kortikalnog sloja eho strukture slične onoj u jetri. Odnos

parenhima sa centralnim ehokompleksom je približno 2 : 1. Sa godinama se smanjuje, kod

edema bubrega povećava. Čašice bubrega se dobro vide samo kod patoloških promena.

USG - slika jasno pokazuje patološke promene kod opstrukcije oticanja mokraće sa preprekom

(npr. kalkulus) i kod formiranja hidronefroze. Idealno se prikazuju cistične promene, na primer.

kortikalne ciste. Kod malignih procesa primećuje se invazija u perirenalni prostor.

Prilikom pregleda mokraćne bešike kod muškaraca se pregleda i prostata, kod žena i materica i

jajnici.

Takođe je važan ultrazvuk slezine kod traumatičnih stanja na nivou donjih levih rebara zbog

moguće rupture koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju.

Ultrazvuk u pedijatriji

U praksi, koristi se za slične indikacije kao kod odraslih osim ultrazvuka mozga, koji se sprovodi

kroz otvor velike fontanele u frontoparijetalnoj regiji u srednjoj liniji. Na taj način se može

ispitati dete do uzrasta od 6 meseci. Dodatne indikacije uključuju proširenje komora sa sumnjom

na hidrocefalus, kod izliva krvi u mozak, ishemije, kao i raznih malformacija.

Dopler ultrazvuk

Koristi se u angiološkoj dijagnostici kod krvnih sudova koji su lako dostupni ultrazvučnim

talasima. Na primer, ekstrakranijalni krvni sudovi i krvni sudovi ekstremiteta. U ispitivanjima se

koristi ultrazvuk sa frekvencijom od 5-10 MHz.

Pomoću Doppler signala se detektuje prohodnost krvnih sudova, mesto arteriosklerotičnog

suženja, respektivno obliterisani delovi krvnih sudova. Važno je da se ispita duboki venski

26

sistem donjih ekstremiteta kod postojanja duboke venske tromboze, jer može dovesti kasnije do

plućne embolije.

Magnetna rezonanca

Magnetna rezonanca (MR) je najmlađi metod u radiologiji. Uređaji mogu da prikažu sve delove

tela u raznim ravnima. Ispitivanje nije zahtevno što se tiče izlaganja zračenju, a vazduh ili kosti

nisu prepreka za prikazivanje.

U poređenju sa ultrazvukom ili CT je metod znatno skuplji, tehnički napredniji i teoretski

zahtevniji. Ipak magnetna rezonanca je promenila pogled na neke oblasti radiološke dijagnostike.

Osnovni principi magnetne rezonance

Osnovne komponente MR predstavljaju veoma moćan magnet, radio predajnici, radiofrekventni

prijemni kalem i izvršni računar. Unutrašnjost magneta je tunel u kome se nalazi pacijent tokom

ispitivanja. Magneti imaju magnetno polje orijentisano pretežno paralelno sa dugom osovinom

pacijenta i to polje se označava sa B0. Prikazuje se u obliku vektora koji određuje pravac

magnetskog polja, a njegova dužina ukazuje na veličinu magnetnog polja. Orijentacija unutar

magneta prikazana je imaginarno sa tri koordinate - Z, X,Y. Z označava pravac magnetnog polja

B0 paralelnog sa dugom osovinom pacijenta, X je horizontalna osovina pod pravim uglom na Z,

a vertikaalna osovina je Y. Ravan X -Y je znači orijentisana pod pravim uglom u odnosu na

magnetno polje B0. MR oprema za kliničku upotrebu ima snagu magnetnog polja u rasponu od

0,2 do 2 Tesla (T).

MR koristi činjenicu da atomska jedra smeštena u konstantnom magnetnom polju selektivno

apsorbuju energiju visokofrekventnog elektromagnetnog polja. Može se videti samo kod

atomskih jedara sa ne-nultim spinom I i ne-nultim magnetnim momentom µ, odnosno kod jedara

koji imaju neparan maseni broj kao 1H, 13C, 17O, 23Na, 31P, i slično. Veliki magnetni

momenat ima jedro vodonika (proton 1 H), koje je u značajnom meri zastupljeno u organizmu,

tako da je najprikladniji za prikazivanje MR.

Rotacione osovine protona koji se nalaze u sredini bez delovanja spoljnog magnetnog polja, su u

nesređenom stanju. Kada se pacijent stavi u jako magnetno polje MR- uređaja rotacione osovine

se rasporede u pravcu spoljneg polja B0 ( slično kao kada se igla kompasa prilagodi magnetnom

27

polju Zemlje). Magnetna osovina svakog protona počinje da rotira oko pravca spoljašnjeg

magnetnog polja. Ovo posebno rotaciono kretanje koje se zove precesno kretanje ima

rezonantnu frekvenciju, poznatu kao Larmor frekvencija (Larmor, engleski fizičar):

Ɯ0 = ɣ. B0

Gde je ɣ konstanta ( tj. giromagnetni momenat) karakteristična za svako atomsko jedro.

Rezonantna frekvencija protona u magnetnom polju koji ima magnetnu indukciju 1 T je 42,574

MHz.

Veći deo pokretnih protona sa svojim magnetnim momentom kreće se u pravcu paralelnom sa

spoljnim magnetnim poljem. Zovu se " paralelni protoni. " Povećani protoni u svom magnetnom

momentu idu ka " jugu " i zovu se "anti - paralelni ". Rezultat je formiranje mreže magnetnog

momenta u tkivima pacijenta. Tkiva postaju namagnetisana i magnetizam (M) je orijentisan

paralelno sa spoljnim magnetnim poljem B0. Veličina magnetizma zavisi od viška paralelnih

protona. Višak je proporcionalan snazi spoljnog magnetnog polja, ali uvek je veoma mali, 1 - 10

protona na 1milion protona. M zavisi i od odnosa broja protona po jedinici zapremine tkiva (tj.

protonska gustina). Većina protona, i. j. jedara vodonika, je u većini tkiva, što objašnjava zašto

je mreža magnetnog momenta M dovoljno jaka posle indukcije strujom kalemom koji se nalazi

izvan pacijenta. Takav indukovan magnetni signal se koristi za rekonstrukciju MR slika.

Signal magnetne rezonancije

Magnetizam može da indukuje struja u kalemu samo pod uslovom da se promeni veličina

magnetnog polja koje prolazi otvorom kalema. Za nastanak magnetizma u tkivima i indukciju

struje u kalemu potrebni su elektromagnetni talasi. Kada se elektromagnetni impuls prenese na

pacijenta duž osovine Y, magnetno polje elektromagnetnih talasa usmeri protone u pravcu

osovine i njihovu rotaciju oko osovine y u pravcu kazaljki na satu. Zbog toga frevencija

elektromagnetnih talasa mora biti jednaka kao Larmorova frekvencija protona. Ovo stvara

fenomen magnetne rezonancije. Pod rezonancijom razumemo sinhronizovanu vibraciju

prenesenu na magnetna polja protona a elektromagnetnih talasa tako da zajedno rezonuju

odnosno imaju jednaku frekvenciju kod promene orjentacije protonskih magnetnih momenata.

Jačina i trajanje radiofrekventnog impulsa određuju za koliko stepeni će se M (magnetizam)

otkloniti od pravca B0. Ako se radi o otklonu od 90 stepeni M će rotirati u ravni x-y koja je

28

uspravna u odnosu na pravac vektora B0. Prijemni kalem se nalazi izvan oblasti ispitivanja i pod

pravim uglom je na ravan B0. Kada M rotira u ravni x – y on će indukovati električnu struju u

kalemu koja se zove MR signal. Ovakvi signali se koriste za rekonstrukciju. Situacija je nakon

pulsa od 90-stepeni analogna rotirajućem magnetu u blizini navoja kalema.

Promene magnetnog polja putem kalema indukuju električnu struju i ako bi na kalem stavili

sijalicu ona bi svetlela. Što je magnet jači, svetlost bi bila jača. Isti princip važi i kod

prikazivanja pomoću MR. Tkiva koja su izložena jakom magnetizmu indukovaće jake signale i

na prikazanoj slici pojaviće se kao svetla, a tkiva koja su izložena slabom magnetizmu biće

indukovana slabim signalima i prikazana kao tamna.

Kontrast slike

Kontrast slike kod MR određuju razlike u magnetizmu tkiva odnosno različite jačine magnetizma

koje rotiraju u ravni x-y i indukcija struje u kalemu. Magnetizam tkiva zavisi od gustine protona.

Anatomske strukture koje sadrže malo protona-vazduh- indukovaće veoma slb MR signal i zato

su tamne.

Voda i druge tečnosti imaju veoma visoku protonsku gustinu i pretpostavilo bi se da će kod njih

intenzitet signala biti velik i da će biti svetlije. Međutim to zavisi od metode prikazivanja.

Tečnosti kao likvor se mogu javljati u obliku tamne ili svetle slike.To je zbog toga što gusina

protona nije jedina koja određuje kontrast. Od ostalih parametara dva najvažnija su tzv

relaksaciona vremena T1 i T2. Za rekonstrukciju slike je potrebno poslati nekoliko

radiofrekventnih impulsa i primiti njihove odgovore u obliku MR signala. Između emisije

radiofrekventnih impulsa protoni prolaze kroz dva različita relaksaciona procesa - T1 i T2

relaksaciju. Brzi raspad indukovanog signala je delimično rezultat postepenog nestanka

magnetizma u ravni x-y (Mxy) što nastaje kao posledica razlika u jačini lokalnog magnetnog

polja (delimično izazvano magnetnim molekulima tkiva). Protoni su izloženi različitim

magnetnim poljima i imaće usled toga male razlike u Larmorovoj frekvenciji. Višak protona će

biti oko Mxy nakon 90 procentnog pulsa i širiće se ka osovini z. Kada su individualni protoni

ravnomerno raspoređeni oko osovine z, Mxy nestaje. Ovaj nestanak magnetne mreže u ravni x-y

zove se T2 relaksacija i definiše se kao vreme dok Mxy izgubi do 63% maksimalne osnovne

vrednosti. Zajednička vrednost T2 u parenhimnom tkivu iznosi 50ms. Nakon 4-5vremena T2

29

Mxy potpuno nestaje. Vrednost T2 se menja pod uticajem fizičkih i hemijskih osobina tkiva.

Tečnosti i njima slična tkiva imaju dugačko T2 – znači Mxy i MR signal nestaje polako. Čvrsta

tkiva imaju kratak T2, znači da MR signal nestaje brzo. Relaksacija T1 je sporija od T2 i

podrazumeva postepeno raspoređivanje individualnih protona sa pravcem Bo. Tokom ovog

procesa je mreža magnetnog momenta uzduž osovine z. Mz će se povećavati od nule sa

opadajućom brzinom ka maksimalnoj vrednosti koja je određena gustinom tkiva. T1 je definisan

kao vreme do ponovnog dobijanja 63% od maksimalne vrednosti. Što je T1 kraći brža je obnova

Mz. Nakon vremena od 4-5 T1 vrednost Mz je potpuno obnovljena. Zajednička vrednost T1 u

parenhimnim organima je 500ms, ali u raznim tkivima varira. Zavisi od veličine molekula i

mobilnosti molekula, obično je kraća u tkivima sa molekulima srednje veličine i sa prosečnom

mobillnošću. Manji ali mobilniji molekuli (npr. u tečnostima) i veći manje pokretni molekuli

imaju duži T1.

Kontrasti kod ispitivanja magnetnom rezonancijom

Kod primene MR, primena kontrasta je praktično nezaobilazna. Klinička ispitivanja su pokazala

da njihova primena kod teških bolesti može izrazito da poveća dijagnostičke informacije.

Kontrasti imaju magnetne osobine i mogu da menjaju intenzitet signala u tkivima u kojima se

lokalizuju pri čemu skraćuju relaksacione procese T1 ili T2. Među najčešća kontrastna sredstva

spadaju paramagnetne soli npr gadolinijum. Daju se iv a njihova distribucija u organizmu je

slična kao kod vodenih jodnih kontrasta.

Indikacije i kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za ispitivanje MR su implantati metalnih magnetnih klipova koji se

koriste kod operacija moždanih aneurizmi kao i metalna strana tela ako je karakter metala

magnetni npr nakon ranjavanja oka zato što ugrožavaju pacijenta intenzivnim, često fatalnim

krvarenjem izazvanim pokretom metala u jakom magnetnom polju.

Daljom apsolutnom kontraindikacijom je kardiostimulator čija funkcija se može oštetiti u

magnetnom polju a indukovana struja u elektrodi može da opeče endokard. APSOLUTNA

KONTRAINDIKACIJA JE I PRVI TRIMESTAR TRUDNOĆE ZBOG MOGUĆNOSTI

30

PREGREJAVANJA PLODA. U prvom trimestru plod je u relativno velikoj količini amnionske

tečnosti i nema dovoljni kapacitet na obradu spoljašnje toplote.

Pomoću MR se mogu prikazati svi organi ljudskog tela, prvenstveno CNS, mišići i kosti,

abdominalni organi i kardiovaskularni sistem. Pozitivno kod MR je da bez kontrasta možemo

prikazati i krvne sudove (angio MR) ekstrahepatične žučne puteve, pankreatični izvodni kanal,

(MRCP) kao i mokraćne puteve (uro MR). Ispitivanje MR je suvereni metod kod ispitivanja

demijelinizacija moždanog parenhima kao i kod skleroza multipleks. MR se koristi kod svih

tumorskih nejasnih artefakata za precizniju dijagnostiku i kod određivanja predoperativnog

stanja.

Termografija

Princip termografije je registracija infracrvenog zračenja temperaturnih promena koje nastaju u

patološki promenjenom području ljudskog tela. Termografija registruje energiju

elektromagnetnog zračenja koju emituje toplota pacijenta. Ovo zračenje nalazi se u infracrvenom

spektru talasne dužine 0.8 do 10 mA i nije vidljivo za oko. Infracrveni spektar zavisi od

temperature koju emituje telo i okoline.

Emulzije koje služe za razvijanje filmova nisu osetljive na infracrvenu svetlost, te se ne može

direktno fotografski snimiti.

Ispitivanje se obavlja indirektno ili direktno. U indirektnom procesu zračenje detektuje posebna

kamera sa centriranim sistemom, detektorom i sistemom za obradu impulsa i proizvodnju

snimka. Princip direktne termografije je prevodjenje nevidljivog infracrvenog zračenja na

vidljivi spektar pomoću tečnih kristala. U medicini, najčešće se koriste kristali holesterola.

Priprema pacijenta za termografiju

Površina kože koja će se ispitivati treba biti minimalno 15-20 minuta pre pregleda otkrivena i

bez odeće koja pritiskom na telo može da stvara hipertermiju (pritisak izaziva hiperemiju).

Istovremeno se pacijent aklimatizuje na okruženje u kome se pregled vrši, i zauzima isti položaj

kao kod termografije. Aklimatizaciono vreme može se skratiti premazivanjem ispitivanog dela

alkoholom. Ispitivano mesto ne treba palpirati kako se ne bi izazvala tkivna hipertermija. Prašak,

ulja i kreme treba ukloniti sa kože. Pacijenta treba mentalno smiriti. Kožne promene, kao što su

31

bradavice, ožiljci, hematomi i ulceracije treba napisati u protokol. Pregled dojke se preporučuje

uraditi 10 dana posle menstruacije.

Prostorija za ispitivanje treba da bude dovoljno velika (približno 4 x 4 m), stalno topla (19-

21°C), bez prirodnog dnevnog svetla. U blizini pacijenta ne treba da bude izvor toplote. Tokom

termografije se upoređuju homologni organi (npr. obe dojke, obe noge).

Kliničke indikacije za termografiju

Za dijagnozu patološkog procesa je presudna veličina razlike njegove temperature i okolne

temperature,proizvodnja temperature patološkim procesom, brzina širenja, veličina i jačina

aktivnosti, kao i njeno skladištenje i osnovna temperatura kože. Iako termografija nije

dijagnostički specifična, može pružiti vredne informacije o obimu i dinamici procesa.

Temperaturne razlike se prikazuju različitim nijansama sive boje. Hladne oblasti su tamnije,

toplije je svetlije ili obojene na drugi način. Površinske vene imaju veću toplotu i mogu npr u

spoljašnjem kvadrantu dojke imitovati patološku toplotu.

Temperatura dve polovine tela nije u potpunosti identična, razlike ponekad dostižu i do 1-2 ° C.

Najtoplije je lice i trup, noge su hladnije. Topliji su takođe svi kožni nabori, npr. aksile,

ingvinalni prostori i površine ispod grudi. Termografija se kao dijagnostička metoda koristi kod

kožnih afekcija i bolesnim stanjima u dojci i ekstremitetima.

4. Nuklearna medicina

Nuklearna medicina kao nova medicinska disciplina razvijena je u 50-im godina 20. veka.

Otkriće veštačke radioaktivnosti omogućilo je stvaranje veštačkih radionuklida a njihovo

korišćenje za razvoj novih dijagnostičkih i terapijskih procedura. Radionuklidi ili radioizotopi

pokazuju svojstvo radioaktivnosti i njihova se količina u uzorku tijekom vremena smanjuje

prema zakonitostima radioaktivnoga raspada. U ljudskoj medicini, upotrebljavaju se

radioaktivno obeležene supstancije tzv. Radiofarmaceutici (radiofarmaceutski preparati).

Radiofarmaceutici su radioaktivni jedinjenja koja se koriste za dijagnozu ili terapiju pojedinih

bolesti. Sastoje se iz dve komponente radionukleida i farmaceutika. Paralelno sa njima razvijeni

su i posebni instrumenti koji primenom računara omogućuju objektivnu procenu rezultata za

dijagnostiku i terapiju.

32

Instrumenti i oprema

Dijagnoza bolesti se određuje na osnovu objektivnih merenja radioaktivnosti, in vivo ili in vitro

detekcijom zračenja emitovanog od strane radioaktivne materije. U nuklearnoj medicini su među

najčešće korišćenima scintilacioni detektori. Uređaj se sastoji od luminescentnog kristala, koji

pretvara absorbovano jonizujuće zračenja na svetlo koje se konvertuje u električne impulse.

Radioaktivnost se meri brojem impulsa u minuti. Treba biti svestan da je ova informacija

relativna i ne ukazuje na prave vrednosti radioaktivnosti.

Radioaktivni izotopi se koriste za istraživanje organa ljudskog tela na principu emisije, zračenja

radioaktivnosti iz radiofarmaceutika koji se akumulira u organu koji se ispituje.

Ovaj metod prikazivanja se zove gamagrafija. Emitovano radioaktivno zračenja meri, beleži

gama kamera, koja može da prikaže celo telo ili pojedine organe.

Radiofarmaceutici (radiofarmaceutski preparati)

Radiofarmaceutici se od drugih farmakoloških agenasa razlikuju po tome što u svojim

molekulima imaju radioaktivni atom. Moraju da zadovoljavaju uslove u pogledu radiohemijske

čistoće, t. j. u svim molekulima radiofarmaceutika su atomi istog radioaktivnog elementa. Pored

toga, moraju da ispune uslov radionukleidne čistoće, što znači da je u određenom radiofarmaku

inkorporiran jedini neophodan izotop elementa.

Kada se koristite radiofarmaceutici u dijagnostici mora se paziti na dozvoljenu količinu

izlaganja zračenju. Radiofarmaceutici su otvoreni emiteri zračenja ne samo sa radiohigijenskog

nego i sa biološkog aspekta. Nakon aplikacije u organizam ulaze u proces metabolizma i

inkorporirani radionuklid omogućava njihovo praćenje. Najčešće se radiofarmaceutici

pripremaju tako što se jedan njihov atom promeni za radionukleotid iz drugog jedinjenja

jednostavnim hemijskim postupkom. Za složenije organske materije se radioaktivni atom

ubacuje u određenom trenutku hemijske sinteze ili pak biološkim putem (npr. vitamin B 12

obeležen radioaktivnim kobaltom).

Dozu radiofarmaceutika ne određujemo na osnovu njihove mase. Njihova doza se određuje na

osnovu jedinica radioaktivnosti.

Dijagnostički metodi

33

Zajednički princip ove metode jeste stavljanje radiofarmaka u organizam, gde je on supstrat

metaboličkog procesa u organu koji se pregleda. Posle primene se prati merenjem in vivo prolaz

radiofarmaceutika kroz organ koji se ispituje, njegova brzina, količina i vreme akumulacije,

respektivno izlučivanje.

Tipični postupci dijagnostike obuhvataju ispitivanje tiroidne funkcije merenjem akumulacije

radioaktivnog joda (131 I), funkcije bubrega merenjem radioaktivno obeleženog hipurana,

funkcije jetre, koštane srži, perfuzije i ventilacije pluća. Kada se identifikovana supstanca

selektivno akumulira u određenim organima, oni postaju izvor zračenja, obično gama, tako da se

metod zove gamagrafija (scintigrafija). Na osnovu gamagrama organa može se odrediti veličina,

oblik, skladištenje i unutrašnja struktura. Slika je stoga rezultat sposobnosti organa da kumulira

radioaktivnu supstancu, pri čemu je ova sposobnost rezultat njegove funkcije.

Ako se na gamagramu pojave anomalije, t.j. organi akumuliraju manje ili više radiofarmaceutika,

radi se o lokalno izmenjenoj funkciji. Na gamagramu štitne žlezde se hiperfunkcionalni čvorovi

pojavljuju izraženije od okolnih zdravih tkiva i hladni hipofunkcionalni čvorovi u se pojavljuju

suprotno.

Prilikom određivanja funkcije štitne želzde pre gamagrafije se određuju vrednosti hormona štitne

žlezde. Najvažnije je ispitivanje nivoa tiroksina (T4), trijodtironina (T3) i koncentracije

tireotropnog hormona (TSH). Takva procena žlezde je posebno pogodna jer ispitivana osoba ne

dolazi u kontakt sa radioaktivnom materijom, za ispitivanje je dovoljno uzeti 5 ml krvi za

dobijanje seruma.

Prilikom ispitivanja plućne perfuzije se daju intravenski čestice pripremljene denaturacijom

humanog serumskog albumina toplotom, koji je obeležen radioaktivnim tehnecijumom (99Tc).

Njihova prednost je što se 3-4 sata posle davanja u plućnim krvnim sudovima raspadaju i bivaju

fagocitovani retikuloendotelnim sistemom jetre. Kod odraslih je među indikacijama za ovo

ispitivanje embolija plućnih krvnih sudova kod tromboze donjih ekstremiteta.

Ispitivanje plućne ventilacije je teže, jer pacijent mora udisati radioaktivni gas, obično ksenon

(133Kse), i zato mora sarađivati. Nakon dubokog udaha zadržava dah 10 sekundi, tokom koga se

vrši prvo snimanje. Ksenon prodire u oblasti sa oštećenom ventilacijom sporije.

Određivanje života crvenih krvnih ćelija je indikovano kod hemolitičkih anemija gde je skraćeno

njihovo vreme preživljavanja. Za ispitivanje se koristi radioaktivno obeležen chrom (51 Kr) koji

34

se čvrsto veže za eritrocit. Prvi uzorak krvi je uzet posle 24 h i ta radioaktivnost je uzeta kao

100%. Dodatno uzorkovanje se vrši posle 10-20 dana, kada se radioaktivnost smanjuje. U

zdravih osoba, vrednost radioaktivnosti se snižava za 50% u roku od 28 do 32 dana. U

hemolitičkoj anemiji je značajno smanjena jer eritrociti žive znatno kraće.

Lokalizacija tumora skeleta određuje se pomoću osteotropnog radiofarmaceutika

metilendifosfata, koji je označen sa 99mTc. Kumulira se nakon nekoliko sati u skeletu i njegova

distribucija može se obeležiti gamagrafijom celog tela. Lokalna nova formacija osteogenih

tumora se pojavljuje kao netipična radioaktivnost, što je rezultat povećanog koštanog

metabolizma. Pozitivno se prikazuju i sekundarni tumori (metastaze), ali je ovde obeležavanje

izazvano stvaranjem novoformirane kosti oko promena od strane organizma kao reakcije

odbrane.

Terapijski metodi

Kod terapijskih aplikacija radiofarmaceutika koristi se terapijski efekat jonizujućeg zračenja.

Ovo je tzv aktinoterapija, koja se razlikuje od tradicionalnih metoda time što se ovde omogućava

primena radionuklida i terapija koja se ne može realizovati tradicionalnim načinima. U

zavisnosti od načina aplikacije, mogu se razlikovati metabolički, intrakavitalni i površinski

metodia i telecurieterapija.

Kod metaboličke aplikacije se daje radioaktivni agens oralno ili intravenski. Agens podleže

metaboličkim transformacijama i selektivno se akumulira u organu koji treba da se zrači. Kod

hiperfunkcije štitne žlezde koristi se 131 I, kod policitemije vere i 32P.

Za intrakavitalnu administraciju se koriste koloidni rastvori (npr. 90 I ili 198 AU), koji se

ubrizgaju u tumore velikih telesnih šupljina (peritonealnu, pleuralnu).

Osnova telecurieterapije je zračenje ograničenog prostora. Pre su se koristile tzv. radio bombe

koje su se sastojale od olovnog plašta u kome se nalazio radioaktivni radium. Radium je

emitovao gama zrake, koje su posebnom cevi usmeravane u željeno ozračeno područje. Danas,

se koriste radioizotopi 60Co i 137Cs koji se zovu kobaltna, respektivno. cezijum bomba.

Radioterapija

35

Kod medicinske aplikacije jonizujućih zračenja treba misliti na to da svaka doza za organizam

predstavlja stalno opterećenje koje se akumulira tokom života. Uticaj radijacije na živo tkivo

izaziva reakcije koje nastaju posle njegove resorpcije. Izazivaju oštećenje ili smrt kako malignih

tako i zdravih ćelija i reakcije adaptacije i aktiviraju odbrambene mehanizme. Za razumevanje

terapijskog efekta je neophodno poznavanje radiofizikalnih principa da se odredi optimalna doza

i njegova distribucija u ciljnom području (u tumor i okolno zdravo tkivo). Jer konačni klinički

efekat nije samo rezultat lokalne i vremenske raspodele agensa, treba poznavati i osnove

radiobiologije, posebno radiosenzitivnost ozračenog tkiva i njegove modifikacije. Doza

jonizujućeg zračenja koje apsorbuju tkiva deluje na molekule ćelija direktno ili indirektno. Kod

direktnog efekta jonizujuće čestice oslobađaju hemijske veze i izazivaju raspad makromolekula.

Indirektno dejstvo nastaje kod radiolize vode gde nastaju agresivni radikali koji oštećuju ćelije.

Radiosenzitivnost

Uspešna radioterapija malignih tumora je često rezultat različite osetljivosti na zračenje odnosno

radiosenzitivnosti malignih ćelija i okolnog zdravog tkiva, u zavisnosti od proliferativnog

kapaciteta malignih ćelija i zdravih ćelija. Ćelije organizma mogu se podeliti u smislu

proliferacije na dve grupe, i to:

- ćelije koje se u odraslom organizmu nikada ne dele (ganglijske ćelije, granulociti, vlakna

poprečno prugastih mišića),

- ćelije koje se dele (ćelije tankog creva, matične ćelije koštane srži), kao i one koje su u fazi

mirovanja, ali po potrebi se mogu vratiti u proces deobe (npr. ćelije periosta kod lečenja

preloma).

Radiosenzitivnost je odnos između broja postradiaciono uništenih ćelija i visine primenjene

doze. Po pravilu, što je ćelija manje diferencirana i sa većom kinetikom proliferacije to je

osetljivija na zračenje. Ovo pravilo se odnosi i na zdrave i na maligne ćelije. Kod radioterapije

malignih tumora su ciljevi radiobiološkog efekta na tkivo tumora, za razliku od normalnih tkiva

različiti. Primena letalne doze u tumor zahteva maksimalan efekt na tumor, ali minimalnu štetu

za okolno zdravo tkivo. Kao funkcija doze, efekt zračenja na oba tipa tkiva se prikazuje u obliku

S krive. Udaljenost dve krive izražava radioterapijski odnos.

36

Radioterapijski odnos karakteriše maligne tumore prema njihovoj radiosenzitivnosti. Kod tumora

sa visokom radiosenzitivnošću dve krive su značajne razmaknute (npr. seminom, limfom,

nefroblastom). Manju udaljenost između kriva imaju relativno radiosensitivni tumori (npr

melanom, rak grlića materice). Kada se kriva smrtonosnog efekat na tumor nalazi iza krive

tolerancije normalnog tkiva tolerancije radi se o radiorezistentnim tumorima (npr. fibrosarkom,

hondrosarkom).

Promena radiosenzitivnosti

Radiosenzitivnost tkiva mogu promeniti sledeći faktori.

Snabdevanje tkiva kiseonikom. Oksigen povećava radiosenzitivnost tkiva. Ćelije dobro

snabdevene sa kiseonikom osetljivije su na zračenje u poređenju sa hipoksičnim ćelijama.

Tumorske ćelije u centru tumora nisu uopšte snabdevene kiseonikom, tj one su anoksične.

Smanjenje perifernog regiona tumora zračenjem dovodi do bolje vaskularizacije centralnog dela,

reoksigenacije i povećanja radiosenzitivnosti. Kod radioterapije malignih tumora se zbog ovog

efekta kiseonika koristi njegovo udisanje u hiperbaričnoj komori.

Vremenski faktor. Radioterapiju je moguće aplikovati jednokratno ili je ukupna doza podeljena u

više manjih doza (frakcionisanje). Da bi se postigao željeni efekat, potrebna je veća doza, ali

istovremeno nastupa reparacija subletalno oštećenog paratumoroznog tkiva.

Hemijski radiosenzibilizatori su supstance koje povećavaju tokom zračenja radiosenzibilnost

tkiva. Utiču i na zdravo tkivo, te se zbog toga koriste posebno kod srednje senzitivnih ili

radiorezistentnih tumora. Oni su podeljeni u dve grupe:

- hemijska jedinjenja bez efekta protiv tumora. Ovamo spadaju supstance koje tokom zračenja

oksidišu nastale slobodne radikale, i tako oponašaju efekat kiseonika (metronidazol,

mizonidazol).

- radiosenzitivni citostatici. Ovamo spada hemoterapija, koja u kombinaciji sa radioterapijom

ispoljava antineoplastično dejstvo.

37

Radiosenzitivnost se može povećati aditivnim efektom, koji obuhvata efekat citostatika identičan

sa zračenjem tkiva (hloralkilamini - radiomimetici, kancerogeni antibiotici - adriamicin,

bleomicinom).

Fizički radiosenzibilizatori. Hipertermijom se korišćenjem posebne opreme patološko tkivo

zagreva na 41-42 °C, čime se povećava radiosensibilizacioni efekat, prvenstveno na hipoksične

ćelije u slabo vaskularizovanim tkivima. Hipotermija se koristi za hlađenje tumora i okoline

tokom zračenja ; deluje zaštitno, posebno kada se smanjenjem temperature smanji

radiosenzitivnost okolnog zdravog tkiva (paratumoroznog tkiva).

Tehnike radioterapije

U zavisnosti od lokalizacije, obima ozračenog tkiva i na osnovu radiosenzitivnosti bira se

penetracija (kvalitet) zračenja. Na osnovu ovih kriterijuma razlikuje se površna, poluduboka,

konvencionalna i visoko voltažna radioterapija.

Površinsku radioterapiju karakteriše visoka doza na površini kože, respektivno sluznice sa

izrazitim ograničenjem do dubine od 1 - 1,5 cm. Najčešće se koristi kontaktna rendgenoterapia

gde udaljenost izvora zračenja od kože ne prelazi 5 cm. Indikacije: za lečenje nekih

neneoplastičnih i neoplastičnih lezija kože i sluzokoža (tumora kože, usta, vulve i hronični

ekcem).

Poluduboka radioterapija se izvodi konvencionalnim rendgenskim aparatima snage do 100 keV

i elektronskim zračenjem iz akceleratora (6-20 MeV). Dodatne indikacije uključuju

neneoplastične bolesti kože i aneksa (furunkuli, hidradenitis i druge upale), kao i bolne promene

mišićno-koštanog sistema (artritis, tretman ramena, tendovaginitis) a od malignih tumora na ovaj

način se treturaju samo oni lokalizovani u koži ili u njegovoj blizini.

Konvencionalna duboka radioterapija se izvodi korišćenjem rendgen opreme sa snagom od 200

do 400 keV. Pogodna je za ozračivanje tumora koji su dublje lokalizovani. Kod zračenja se

koriste kompresivni tubusi koji precizno ograničavaju zračenje, obezbeđuju konstantnu

udaljenost od izvora i anemizuju kožu, štiteći je od oštećenja zračenjem. I pored toga, često

nastaju kožne reakcije, koje su često ograničavajući faktor za primenu dovoljno visokih doza.

38

Visokonaponska radioterapija je skoro u potpunosti zamenila konvencionalnu radioterapiju

duboko lokalizovanih tumora. Oni koriste svu opremu i emitere sa snagom većom od 1 MeV.

Uključuju kobaltne i cezijumove emitere i aparat za ubrzavanje čestica ( Betatron i linearni

akcelerator). Što je veća prosečna energija zračenja to je dublje prodiranje ispod ozračene

površine, veća dubina i doza.

Načini zračenja

Na osnovu uzajamnog položaja izvora zračenja i ozračenog tumora razlikuju se intersticijalna,

intrakavitalna i transkutana terapija.

Kod intersticijskog zračenja izvor zračenja se uvodi direktno u tumor obično punkcijom.

Radiofori (emiteri) imaju oblik igala koje se umeću u tumor (226Ra, 60Co). Drugi metod je

implantacija radioaktivnih zrna (298A) upotrebom posebnog pištolja. Ova metoda se od

prethodne razlikuje po tome što radioaktivna zrna ostaju u telu do nestanka radioaktivnosti.

Delotvoran je i metod šivenja sa radioaktivnom žicom. Koriste se vlakna od tantala (182T) ili

iridijuma (192Ir), koji se uklanjaju nakon završetka zračenja. Od nedavno se koristi i izvor

neutrona - kalifornium (252Cf). Indikacije su rak na površini tela, rak kože, rak dojke, usne,

vulve, jezika i limfnih čvorova. Igla se ubrizgava u tumor u obliku geometrijskih slika za period

od 4-10 dana. Doza u tumoru je oko 70 do 90 Gi.

Intrakavitalna terapija. U ovom postupku, izvor zračenja se uvodi u telesne šupljine u blizinu

tumora. Velike telesne šupljine su obavijene seroznim slojevima trbušne maramice i plućne

maramice, ostale pripadaju malim šupljinama. Terapija malih delova tela se vrši vrši pomoću

zatvorenih izvora u obliku cevi ili drugih radiofora (perle). Među najboljim indikacijama za

primenu su tumori ženskih genitalija, i paranazalnih sinusa, spoljnih i unutrašnjih ušnih kanala i

usne duplje. Ukupna doza je 60-80 Gi. Lečenje velikih šupljina je zasnovano na unošenju

otvorenog radioizotopa ( obično 198 Au koloidnom rastvoru) u šupljinu pleure ili peritoneuma

nakon punkcije grudi ili abdomena. Indikacije za lečenje je tumorska eksudacija kod tumora

peritoneuma i plućne maramice.

Kod transkutane radioterapije izvor zračenja je udaljen od pacijenta, radi se o tzv.

teleradioterapiji. Udaljenost od kože je od 80 do 100 cm. Deli se na statičku i dinamičku.

Statička radioterapija obuhvata sve tehnike zračenja, kod kojih bolesnik ili izvor zračenja ne

39

menjaju svoj stav. Zračenje se izvodi koristeći jedno ulazno polje, dva polja, četiri polja

(unakrsno zračenje), zračenja velikih površina (sektorsko zračenje) i zračenje celog organizma,

na primer kod transplantacije organa ili akutne leukemije sa transplantacijom kostne srži.

Kod dinamičke radioterapije stalno se ozračuje tumor, dok se ulazne tačke na koži menjaju što se

postiže pomeranjem izvora zračenja oko pacijenta. Prednost ove tehnike zračenja je da se može

postignuti aplikacija visoke doze u tumoru : istovremeno se štedi okolno zdravo tkivo, posebno

koža. Nedostatak je veće jonizujuće zračenje za pacijenta i teška tehnike zračenja.

5. Sigurnost i zaštita zdravlja kod rada na rendgenološkom odeljenju

Principi zaštite zdravlja

Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je razradila program koji se tiče radiodijagnostičkih

ispitivanja. Njegov cilj je poboljšati kvalitet prikaza slike odnosno poboljšati dijagnostičku

informaciju i istovremeno ograničiti radiaciono opterećenje pacijenta i zdravstvenog osoblja na

radnim mestima sa jonizujućim zračenjem.

Zaštita zdravstvenog personala sa u dijagnostičkim prostorijama ograničava prvenstveno na

radnike koji se u njima zadržavaju tokom izlaganja pacijenta. Glavni izvor jonizujućeg zračenja

jeste difuzno Komptonovo zračenje koje nastaje u ozračenom delu organizma pacijenta. Veličina

difuznog zračenja je proporcijalno ozračenoj površini organizma pacijenta i zato je važno da

primarni snop rendgenskog zračenja pada na određeno mesto. Ova mera opreza ograničava ne

samo radijaciono opterećenje pacijenta, već i opterećenje personala za opsluživanje.

Za zaštitu personala od difuznog zračenja koriste se fizički načini kao što su ograničavanje

vremena izlaganja, udaljenosti i korišćenje zaštite. Veoma efikasan način jeste zaštita

udaljenošću, treba se truditi da se drži što veća udaljenost od pacijenta, odnosno izvora zračenja,

zbog toga što doza opada sa kvadratom udaljenosti (povećanje udaljenosti dva puta dovodi do

sniženja doze četiri puta).

Veoma važno je korišćenje ličnih sredstava zaštite kao što su kecelje, rukavice, naočari, štitovi, i

slično. Zaštiti personala doprinose i denzitometri, pridžavanje principa programa kvaliteta

rendgenskog ispitivanja i pravilno obrazovanje radnika o dejstvu jonizirajućeg zračenja na

organizam i o zaštiti od njegovog štetnog uticaja.

40

Za zaštitu pacijenta ne postoje nikakvi limiti. Doktor bi se trebao kod indikovanja ispitivanja

jonizujućim zračenjem upravljati principom opravdanosti i optimalizacije. Kod rendgenskog

ispitivanja treba da odluči da li dobijena informacija ima veći značaj za pacijenta od štetnih

delovanja zračenja na njegov organizam. Sa aspekta optimalizacije treba da misli prvenstveno na

što veće ograničenje površine tela koja se zrači tako da sa jedne strane treba da se dobije slika

ispitivanog organa ili sistema, ali da se istovremeno što manje opterećuju drugi delovi

organizma. Sa tog aspekta je važan i odgovarajući izbor anodnog napona, odnosno tvrdoća

korišćenog rendgenskog zračenja i njegova adekvatna filtracija. Izrazito sniženje doze može se

dobiti korišćenjem osetljivijih filmova odgovarajućih folija za pojačavanje koje omogućuju

višekratno skraćenje vremena ekspozicije, a time i smanjenje doze.

Značajno je i pitanje obrade filmova koji ne smeju da budu ni premalo razvijeni, a ni previše, jer

se time pogoršava kvalitet snimka, što u krajnjem kao posledicu ima ponovljenu ekspoziciju i

povećanje ukupne doze. U okviru zaštite pacijenta od radijacije moraju se zaštititi-senzitivni

organi i tkiva (štitna žlezda, testisi, itd.) pogodnim zaštitnim sredstvima. Iako se kod

rendgenskog zračenja ne primenjuje princip limita, međunarodno su za ispitivanja koja se često

ponavljaju uvedene orijentacione vrednosti. Neke orijentacione vrednosti medicinskog ozračenja

nalaze se u izjavi MZ SR br. 12/2001.

Kliničke forme oštećenja zračenjem

Rezultat mogućeg oštećenja organizma zračenjem može da bude akutna ili hronična radijaciona

bolest.

Akutna radijaciona bolest nastaje jednokratnim ozračivanjem celog organizma dozom većom od

1 GY.

Bolest ima četiri stadijuma: prodromalni, latentni, manifestni i stadijum rekonvalescencije. U

prodromalnom stadijumu javlja se glavobolja, mučnina, povraćanje, žeđ, gubitak apetita i

poremećaj sna. U latentnom stadijumu većina ovih simptoma nestaje. Tokom manifestnog

stadijuma povećava se temperatura i razvija se nekrotička angina sa agranulocitozom. Gnojnim

infekcijama se pripajaju profuzni sluzavi, krvavi prolivi, krvarenje u mke delove, kožni eritem,

poremećaj srčanog rada i preosetljivost na zvuk i svetlo. Kod visokih supraletalnih doza pacijent

umire tokom nekoliko sati zbog otkazivanja funkcija CNS-a. Kod letalnih doza se u kliničkoj

41

slici javljaju prvanstveno poremećaji u gastrointestinalnom traktu sa letalnim komplikaciajam

(perforacije, ileus). Subletalne doze izazivaju poremećaj hematopoeze. U stadijumu

rekonvalescencije postepeno se poboljšava krvna slika, smanjuju se oštećenja gstrointestinalnog

trakta i hematopoeze. Najduže se zadržava leukopenija ili trombocitopenija. Akutna radijaciona

bolest se leči supstitucijom, kauzalnom i simptomatskom terapijom. Nadoknađuje se prvenstveno

gubitak tečnosti i krvnih elemenata u obliku infuzije. Kauzalno se daju antibiotici,

hemokoagulansi i kortikosteroidi. Vrše se i eksperimenti sa transplantacijom kostne srži.

Simptomatska terapija se zasniva na hospitalizaciji u tišini kod toplotno stabilizovane sredine

davanjem antiemetika, analgetika, sedativa i hipnotika, kao i davanjem dijete bohate

belančevinama i vitaminima.

Hronična radijaciona bolest nastaje kod dugotrajnog zračenja malim dozama. Osim sistemskih

simptoma postoje i lokalni. Kod ovog oboljenja se razlikuju tri stadijuma. Stadijum početnoh

promena se sastoji od slabosti, umora, glavobolje, razdražljivosti, gubitka apetita i nesposobnosti

koncentracije. U uznapredovalom stadijumu se pripajaju i promene u krvnoj slici (anemija,

leukopenija, trombocitopenija) i lokalna oštećenja kože sa trofičkim promenama i ranam koje ne

zarastaju. U hroničnom stadijumu oboljenja se javljaju trajne promene (agranulocitoza ili

leukemija, i karcinomi kože). U prevenciji je od izuzetnog značaja higijena na radnom mestu i

pridržavanje minimalnim apsorbovanim dozama koje kod ekspozicije celog tela ne smeju da

prekorače vrednost od 0,05 Sv na godinu dana. Radnici moraju jednom godišnje proći

preventivnu zdravstvenu kontrolu.