PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA PASIEN : __________________________________________

NOMOR REKAM MEDIK : __________________________________________

MILIK PSKG FK UNSRI

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

DATA PRIBADI

Nama pasien : …………………………………………………………….

Nama keluarga : …………………………………………………………….

Tempat lahir/tgl lahir : …………………………/………………………………….

Suku : ……………………………………………………………..

Jenis kelamin : pria wanita

Status perkawinan : kawin belum kawin janda/duda

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Alamat tetap : ……………………………………………………………...

……………………………………………………………….

Alamat termudah dihubungi : ………………………………………………………………

……………………………………………………………….

Telepon rumah/Hp : ………………………………………………………………

Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/S3

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Peserta Asuransi Kesehatan : ………………………………………………………………

Riwayat Penyakit/Kelainan Sistemik

Penyakit/kelainan sistemik

Ada Disangkal Penyakit/kelainan sistemik Ada Disangkal

Alergi: debu, Dingin HIV/AIDSPenyakit Jantung Penyakit pernapasan/paruPenyakit Tekanan Darah Tinggi

Kelainan pencernaan

Penyakit Kencing Manis/Diabetes Melitus

Penyakit ginjal

Penyakit kelainan DarahPenyakit/kelainan kelenjar ludah

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G

Epilepsy

Kelainan Hati Lainnya

Palembang,Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

(…………………...….) (………………………….)

Diisi oleh pasien

STATUS UMUM PASIENRujukan : ………………………………………………………………………….……..……..Keadaan Umum : …………………………………………….………………………….….…………..Berat Badan : …………….kg Tekanan Darah :……………………...…..….…..mmHgTinggi Badan : …………….cm Nadi : ………………………….……./menit

Pernapasan :…………………………….……./menitPupil Mata : ………………………………………

ANAMNESISKeluhan Utama……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Keluhan Tambahan…………………………………………………………………………………………………………………Riwayat perawatan gigi

Belum pernah dirawatPernah dirawat : jelaskan………………………………………………………………...

Kebiasaan Buruk :………………………………………………………………………….Riwayat Sosial : ...……………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN EKSTRA ORALWajah : Simetri Asimetri ………………………………………………………Bibir : Sehat ada kelainan …………………………………………………..KGB Submandibula :

Kanan : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit Kiri : tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit

Kelenjar lainnya : ……………………………………………………………………………………...

KEADAAN UMUM INTRA ORALDebris : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Plak : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Kalkulus : tidak ada ada, regio : ……………………………………….Perdarahan Papilla Interdental : tidak ada ada, regio : ………………………………………. Identifikasi Resiko Karies : pH Plak : ………….. pH Saliva : …………...Gingiva : sehat ada kelainan : ……………………………………….Mukosa : sehat ada kelainan : ……………………………………….Palatum : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….Lidah : sehat/normal kelainan/anomali: ..…………………………………….Dasar Mulut : sehat ada kelainan : ……………………………………….Hubungan rahang : ortognati retrognati prognatiKelainan gigi geligi : tidak ada ada : ……………………..…………………………….Lain-lain : .…………………………………………….……………………………….OHI-SDI

CI OHI-S = DI + CI Ket : baik= ..........+…….. sedang= ……... buruk

PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

PEMERIKSAAN LANJUTANRadiologi : Panoramik

Sefalometrik TMJ Dental : Regio ……………...…………………………. Lain-lain ………………..….…………………………..

Laboratorium : ………………………………………………………….

Bukalpalatal

lingualBukal

TEMUAN MASALAH………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URUTAN PRIORITAS MASALAH1. …………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………6. …………………………………………………………………………………………………………7. …………………………………………………………………………………………………………8. …………………………………………………………………………………………………………9. …………………………………………………………………………………………………………10. …………………………………………………………………………………………………………

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK Instruktur Klinik

Tanggal : ……………………………………..

Nama Operator : ……………………………………..

NIM : ……………………………………... (………………………………….)

NO. Tanggal Gigi Diagnosa Tindakan Paraf Ket.