Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan NOMOR REKAM MEDIKUniversitas Jenderal Soedirman PurwokertoJl. Dr. Soeparno, Kampus Karangwangkal, PurwokertoTelp. (0281) 641234 Fax. (0281) 629161--

REKAM MEDIK ORTODONTIA

NAMA PASIEN: .JENIS KELAMIN: laki-laki / perempuan.TANGGAL LAHIR / UMUR: . PEKERJAAN: .ALAMAT RUMAH: ....................................................................................................................NOMOR TELPON / HP: SUKU / KEBANGSAAN: .NAMA AYAH: UMUR AYAH: .SUKU AYAH: .PEKERJAAN AYAH: .NAMA IBU: UMUR IBU: SUKU IBU: .PEKERJAAN IBU:

OPERATOR: I: .. NIM : . II: .. NIM : . III: .. NIM : . IV: .. NIM : . V: .. NIM: .. DOSEN PEMBIMBING: ..PERAWATAN AKTIF TGL: . MODEL STUDI I TGL : .PERAWATAN PASIF TGL: MODEL STUDI II TGL : .PERAWATAN SELESAI TGL: .......................................... MODEL STUDI III TGL : .--

I. ANAMNESA.1. Keluhan utama: ............................................................................................................................................................................................................................ 2. Berat badan :...................kg. 3. Tinggi badan : ........................cm.4. Kelahiran : normal / abnormal .5. Kelainan endokrin : tidak ada / ada : ........................................................................................6. Pernah tindakan operasi: .7. Penyakit yang pernah/sedang diderita: Nasorespiratory / Tonsilitis / Alergis / Lain-lain: .8. Kebiasaan jelek : ada / tidak ada : bruxism / bernafas melalui mulut / menggigit bibir bawah / menggigit kuku / menjulurkan lidah / .9. Keluarga yang pernah dirawat orthodontia : ada / tidak...10. Bentuk skelet : endomorfik / mesomorfik / ektomorfik.11. Ciri keluarga yang berkaitan dengan maloklusi : ...................................12. Kesehatan saat ini : .............................

II. ANALISIS LOKAL.DIAGNOSIS EXTRA ORAL.1. Bentuk kepala : dolikosefalik / mesosefalik / brakisefalik.2. Tipe muka : dolikofasial / sempit ; mesofasial / sedang ; brakifasial / lebar.3. Tipe profil : konveks / cembung ; normal / lurus ; konkaf / cekung. Maksila : protrusi / normal / retrusi. Mandibula : protrusi / normal / retrusi.4. Bibir : kompeten / tidak kompeten . Tonus atas : hipertonus / hipotonus. Tonus bawah : hipertonus / hipotonus.5. Fungsi bicara : normal / tidak normal : ..

--

DIAGNOSIS INTRA ORAL.1. Mukosa mulut : normal / abnormal : ..2. Gingival : normal / abnormal : 3. Frenulum labii : Atas , Bawah .4. Lidah : normal / abnormal : bentuk dan aktivitas / posisi postural / posisi waktu bicara. 5. Palatum : normal / sempit tinggi / lebar datar.6. Tonsil : normal / abnormal : 7. Frekuensi karies : rendah / sedang / tinggi.8. Kebersihan mulut : kurang / sedang / baik.9. Fase gigi geligi : desidui / mixed / permanen.

ODONTOGRAM.

O: Karies gigi+: Hipokalkalsifikasi M : missing : Tumpatan: Perubahan warna UE : belum erupsi X: Pencabutan: Fraktur ST : berlebih V : sisa akar

--

KETERANGAN FOTO PERIAPIKAL / PANORAMIK.1. Benih gigi : posisi baik / abnormal : ..2. Agenisi : .3. Gigi berlebih : 4. Impaksi : 5. Lain-lain : .

III. ANALISIS FUNGSIONAL.1. Free way space : . mm (normal / abnormal)2. Path of closure : normal / abnormal : ..3. Sendi temporo mandibula : normal / abnormal : 4. Displacement mandibula : ada / tidak ada :

IV. ANALISIS MODEL STUDI.1. Bentuk lengkung geligi : Rahang atas :Simetris/Asimetris : Trapezoid/Ovoid /Parabola/U form/V form/..................Rahang bawah:Simetris / Asimetris: Trapezoid/Ovoid/Parabola/U form/V form/.................2. Jumlah lebar mesio distal 4 insisiv rahang atas :... + ..... + .... + .... = ...... mm (normal / abnormal) Jumlah lebar mesio distal 4 insisiv rahang bawah:... + ..... + .... + .... = ...... mm (normal / abnormal)

3. Diskrepansi model : Maksila: Tempat yang tersedia (available space) : ..........................................................mm Tempat yang dibutuhkan (required space): ..........................................................mm Jumlah kekurangan / kelebihan tempat : ..........................................................mm Mandibula: Tempat yang tersedia (available space) : ..........................................................mm Tempat yang dibutuhkan (required space): ..........................................................mm Jumlah kekurangan / kelebihan tempat : ..........................................................mm4. Kurva spee : positip / datar / negatip : ..........................................................mm5. Diastema:RA:.........................................................................................................RB:.........................................................................................................

--

6. Simetri dan ukuran mesio-distal gigi geligi (mm):Rahang atas: Gigi Kanan Kiri Normal 11;217,40 9,75

12;226,05 8,10

13;237,05 9,32

14;246,75 9,00

15;256,00 8,10

16;269,95 12,10

17;278,75 10,87

--

Rahang bawah: Gigi Kanan Kiri Normal31;414,97 6,60

32;425,45 6,85

33;436,15 8,15

34;446,35 8,75

35;456,80 9,55

36;4610,62 13,05

37;478,90 11,37

6. Malposisi gigi-geligi: 1828

1727

1626

1525

1424

1323

1222

1121

4131

4232

4333

4434

4535

4636

4737

4838

--

7. Midline lengkung gigi: Bergeser / tidak bergeser.Rahang atas : ke kanan / Ke kiri : ........... mm.Rahang bawah : ke kanan / Ke kiri : ........... mm.

9. Kelainan kelompok gigi: Letak berdesakan : - Anterior : Rahang atas / rahang bawah. Posterior : Rahang atas , kanan / kiri. Rahang bawah , kanan / kiri. Supra pisisi: Rahang atas, regio .......................................................................... Rahang bawah , regio ........................................................................... Infra posisi: Rahang atas, regio ...........................................................................Rahang bawah, regio ........................................................................... Retrusi: Rahang atas / rahang bawah. Protrusi: Rahang atas / rahang bawah.

10. Relasi geligi posterior rahang atas dan rahang bawah.a. Jurusan sagital : Kaninus : Kanan : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi / gigitan tonjol / gigitan silang / tidak ada relasi.Kiri : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi / gigitan tonjol / gigitan silang / tidak ada relasi. Molar : Kanan : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi / gigitan tonjol / gigitan silang / tidak ada relasi.Kiri : neutroklusi / distroklusi / mesioklusi / gigitan tonjol / gigitan silang / tidak ada relasi.

b. Jurusan transversal :O Gigitan fisura luar R A / normal.O Gigitan tonjol , regio ..............................................................................................O Gigitan fisura dalam R A , regio ..............................................................................O Gigitan silang total luar R A / R B , regio ................................................................O Gigitan silang total dalam R A / R B , regio ............................................................

--

c. Jurusan vertikal :O Normal.O gigitan terbuka , regio : ..................................................................................mm.11. Relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah.a. Jurusan sagital : O Jarak gigit : normal / bertanbah / berkurang : ............................ mm. O Gigitan tonjol , regio : .........................................................................................O Gigitan terbalik , regio : .........................................................................................b. Jurusan vertikal :O Tumpang gigit : normal / bertanbah / berkurang : ............................ mm. O Gigitan tonjol , regio: .........................................................................................O Gigitan dalam , regio: .........................................................................................O Gigitan terbuka , regio: .........................................................................................

V. ANALISIS SEFALOMETRI.1. ANALISIS SKELETAL. Rerata SD Pasien Kesimpulana. Sudut SNA822.......................................................................b. Sudut SNB802.......................................................................c. Sudut facial87,83.......................................................................d. Sudut FHP Man.263.......................................................................e. Sudut convexity08.......................................................................

2. ANALISIS DENTAL.a. Jarak I atas NA.4 mm.2.......................................................................b. Sudut I atas NA.222.......................................................................c. Jarak I bwh NB.4 mm2.......................................................................d. Sudut I bwh NB. 25 .............. .........................................................e. Sudut I atas I bwh. 135 15 .............. .........................................................Diagnosis skeletal kelas : ......................

--

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI.OFaktor keturunan: ......................................................................................................ODDM: ......................................................................................................OKebiasaan jelek: ......................................................................................................OTanggal prematur: ......................................................................................................OKelainan jumlah gigi: ......................................................................................................OLetak salah benih: ......................................................................................................OKelainan otot mulut: ......................................................................................................OKelainan patologik: ......................................................................................................ODefek congenital: ......................................................................................................OSebab yang tidak diketahui: ......................................................................................................OLain-lain: ......................................................................................................

VII. DIAGNOSIS MALOKLUSI.Klasifikasi maloklusi Angle :O kelas I. : Tipe 1 / 2 / 3 / 4 / 5 ...................................................................................................Okelas II : Div. I / 2 .....................................................................................................................Okelas III: Tipe 1 / 2 / 3 ..............................................................................................................

VIII. RINGKASAN.

--

IX. PROGNOSIS PERAWATAN.Baik / Meragukan / Buruk.Alasan:

X. MACAM PERAWATAN.OPencabutan : .....................................................................................................OPencabutan seri : ....................................................................................................OTidak ada pencabutan : .....................................................................................................OLain-lain : ....................................................................................................

XI. RENCANA PERAWATAN. Rahang atas : Rahang bawah :1. ................................................................1. ................................................................2. ................................................................2. ................................................................3. ................................................................3. ................................................................4. ................................................................4. ................................................................5. ................................................................5. ................................................................6. ................................................................6. ................................................................7. ................................................................ 7. ................................................................8. ................................................................8. ................................................................9. ................................................................9. ................................................................10. ................................................................10. .................................................................--

XII. PERANTI YANG DIGUNAKAN:OLepasan : rahang atas / rahang bawah.OCekat : rahang atas / rahang bawah.OLain-lain : ..........................................................................................................................

XIII. CATATAN:

--

--

XIV. DESAIN PERANTI: I II III

Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ...................... Tgl & paraf: ...................... IV V VI

Tgl & paraf: .................... Tgl & paraf: ..................... Tgl & paraf: ......................

NOTINGKATAN PEKERJAANNILAIPARAFTGLKETERANGAN

1INDIKASI

2CETAKAN RA / RB

3STUDI MODEL

4TRACING SEFALOMETRI

5ANALISIS KASUS

6PEMBUATAN CENGKRAM DAN PEGAS

7PEMOLESAN PERANTI

8INSERSI PERANTI

--

PROSEDUR PERAWATAN.

EVALUASI PERAWATAN.

NOTINGKATAN EVALUASINILAIPARAFTGLKETERANGAN

1EVALUASI I

2EVALUASI II

3EVALUASI III

4EVALUASI IV

5EVALUASI V

6EVALUASI VI

7EVALUASI VII

PEMBAYARAN:1. Perawatan : ......................................... 4. Ganti plat III: ........................................2. Ganti plat I: ......................................... 5. Ganti plat IV: ........................................3. Ganti plat II : ....................................... 6. Reparasi : ................................................

--

TANGGALPERAWATANPARAFKETERANGAN

REKAM MEDIK ORTODONTIA 3