25
REKAM MEDIK Nama :Nilawati Agama : Islam Umur :39 tahun Pekerjaan :IRT J.Kelamin :perempuan Status : menikah Alamat :- Tanggal Pemeriksaa n Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Nyeri telinga RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri di telinga kiri sejak + 2 minggu yang lalu, keluhan ini baru pertama kali dirasakan, riwayat mencongkel telinga dengan cotton but (+), riwayat demam disangkal, riwayat pilek dan batuk-batuk berulang disangkal, riwayat keluar cairan atau darah dari telinga disangkal. Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan. RPD : - RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : - Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -Telinga : kiri : MAE hiperemis (+), serumen (+), sekret (-), MT intak (+), auricular sign (+), tragus sign (+) Kanan : dbn - H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks -Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) -Palpasi : SF ka= SF ki Non Medikamentosa: - Jangan mencongkel telinga sembarangan. - Hindarkan air masuk ke telinga pada saat mandi. - Segera memeriksakan diri ke pusat kesehatan terdekat jika mengalami masalah dengan kesehatan. - Cukupi kebutuhan nutrisi dengan makanan gizi seimbang. Medikamentosa: -Gentamicyn ED 3xGtt II (as) -Metyl prednisolon 3x4 mg -Vitamin B compleks 2 x 1

Rekam medik pasien Poli.docx

  • Upload
    rizevi

  • View
    142

  • Download
    20

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIK

Nama : Nilawati Agama : IslamUmur : 39 tahun Pekerjaan :IRTJ.Kelamin : perempuan Status : menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011 AnamnesisKU : Nyeri telingaRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri di telinga kiri sejak + 2 minggu yang lalu, keluhan ini baru pertama kali dirasakan, riwayat mencongkel telinga dengan cotton but (+), riwayat demam disangkal, riwayat pilek dan batuk-batuk berulang disangkal, riwayat keluar cairan atau darah dari telinga disangkal. Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan.RPD : -RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samaRPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 82x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)-Telinga : kiri : MAE hiperemis (+), serumen (+),

sekret (-), MT intak (+), auricular sign (+), tragus sign (+)

Kanan : dbn- H/M : dbnLeher : Pembesaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Jangan mencongkel telinga

sembarangan.- Hindarkan air masuk ke telinga

pada saat mandi.- Segera memeriksakan diri ke

pusat kesehatan terdekat jika mengalami masalah dengan kesehatan.

- Cukupi kebutuhan nutrisi dengan makanan gizi seimbang.

Medikamentosa:- Gentamicyn ED 3xGtt II (as)- Metyl prednisolon 3x4 mg- Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 2: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :Otitis Eksterna Difusa AS

REKAM MEDIKNama : Rasydah Agama : IslamUmur : 30 tahun Pekerjaan : IRTJ.Kelamin : Perempuan Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011 AnamnesisKU : DemamKT : Pilek, nyeri kepalaRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal, pasien juga mengeluhkan pilek, hidung tersumbat terutama dimalam hari, nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal, batuk tidak dikeluhkan. Riwayat alergi debu dan makanan disangkal (-)RPD : Pasien sering mengalami keluhan yang sama terutama pada saat pergantian musim.RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.RPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 120/80 mmHg

N : 86x/iRR : 18 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)-Telinga : dbn- Hidung : NCH (-), sekret (+), konkha hipertropi (+)- Mulut : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Istirahat.- Perbanyak minum air putih.- Konsumsi makanan gizi

seimbang.- Olah raga secara teratur.

Medikamentosa:- Paracetamol 3 x 500 mg- CTM 3 x 4 mg- Vitamin B complex 2 x 1- Metyl Pednisolon 3 x 4 mg

Disetujui,

Page 3: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :ISPAdr. Oryza Savitri

REKAM MEDIK

Nama : Hamdiah Agama : IslamUmur : 68 tahun Pekerjaan : IRTJ.Kelamin : Perempuan Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011 AnamnesisKU : SesakRPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak +1 hari yang lalu, sesak sudah sering dirasakan sejak pasien kecil, sesak kambuh jika cuaca dingin, terkena debu atau jika pasien beraktivitas berat, sesak hilang jika pasien berobat, pada saat sesak pasien lebih nyaman tidur menggunakan banyak bantal.

Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat batuk dan pilek sebelumnya disangkal.RPD : Asma sejak pasien kecilRPK : Anak kedua pasien juga menderita asmaRPO : Salbutamol, dexamethasone, CTM

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 130/90 mmHg

N : 76 x/iRR : 22 x/i

Kepala- Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (+)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 76 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis : Asma bronkiale

Non Medikamentosa:- Perbanyak istirahat.- Cukupi gizi dengan

mengkonsumsi makanan gizi seimbang.

- Hindari faktor pencetus.- Segera berobat jika

mengalami batuk atau gejala infeksi saluran nafas lainnya.

Medikamentosa:- Salbutamol 3 x 4 mg- Metyl Prednisolon 3 x 4 mg- Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 4: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Ardilla Agama : IslamUmur : 4 tahun Pekerjaan : -J.Kelamin : Perempuan Status : Belum menikahAlamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011

BB : 16 kg

AnamnesisKU : DemamKT : BatukRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak + 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna kekuningan, nyeri tonggorok (+), nyeri menelan (+), nyeri kepala (+).RPD : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 bulan yang lalu.RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang samaRPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 86x/iRR : 22 x/i

Kepala- Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- Telinga : dbn- Hidung : NCH (-), sekret (-)- Mulut : Tonsil (T2/T2), detritus (+), faring

hiperemis (+)Leher : Pembersaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 86 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Perbanyak istirahat.- Cukupi gizi dengan

mengkonsumsi makanan gizi seimbang.

- Perbanyak minum air putih hangat.

- Kurangi/hindari makanan berminyak, es.

Medikamentosa:- Amoxicilin Syr 3 x Cth II- Paracetamol Syr 3 x Cth II- Obat pulvis 3 x 1, terdiri dari :Glyceril guaicolat 100 mg no.III CTM 2 mg no. III Mf. La pulv no. X

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 5: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :TonsilofaringitisREKAM MEDIK

Nama : Cut Rahmawaty Agama : IslamUmur : 56 tahun Pekerjaan : IRTJ.Kelamin : Perempuan Status : MenikahAlamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011 AnamnesisKU : Badan lemasKT : Sering BAKRPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM dan hipertensi yang rutin dilakukan pasien. Pasien sudah didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi sejak +2 tahun yang lalu, awal nya pasien merasa tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada malam hari, pasien lebih banyak minum dari biasanya, nafsu makan pasien tidak meningkat.RPD : Diabetes mellitus dan hipertensi sejak 2 tahun yang laluRPK : Ayah pasien menderita hipertensi, adik pasien yang ketiga menderita hipertensi.RPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 150/100 mmHg

N : 70x/iRR : 18 x/i

Kepala- Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 70x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Batasi makanan sesuai dengan

kebutuhan kalori dasar.- Biasakan pola hidup sehat,

dan oleh raga ringan secara teratur.

- Minum obat dan kontrol ulang secara teratur.

Medikamentosa:- Metformin 2 x 500 mg- Glibenclamide 1 x 5 mg- Captopril 2 x 12,5 mg- Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 6: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :DM type 2 + Hipertensi stage IREKAM MEDIK

Nama : Naifah Agama : IslamUmur : 4 tahun Pekerjaan : -J.Kelamin : Perempuan Status : Belum menikahAlamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

15 Nov 2011

BB :18 kg

AnamnesisKU : Keluar cacing saat BABKT : -RPS : Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan keluar cacing bercampur dengan tinja, keluhan baru pertama kali dialami, riwayat BAB bercampur telur cacing tidak diketahui, riwayat BAB berdarah / berwarna kehitaman disangkal.RPD : -RPK : Adik pasien juga mengalami keluhan yang samaRPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 82x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Pembesaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis :Sangkaan Askariasis

Non Medikamentosa:- Ajarkan pola hidup bersih

pada anak.- Cuci tangan sebelum makan.- Ajarkan anak untuk mamakai

alas kaki saat bermain diluar ruangan.

- Cukupi gizi anak dengan makanan gizi seimbang.

Medikamentosa:- Pirantel Pamoat 125 mg 1x 1,5

tab (single dose)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 7: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Furqan Nazi Agama : IslamUmur : 53 tahun Pekerjaan : WiraswastaJ.Kelamin : Laki-laki Status : MenikahAlamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

18 Nov 2011 AnamnesisKU : Nyeri punggung dan leherKT : -RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang hipertensi, pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + 5 tahun yang lalu, pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi sejak saat itu. Pasien mengeluhkan sering mengalami nyeri di punggung dan leher, telinga berdenging (-), jantung berdebar-debar (-), sesak napas (-). Pasien juga mengeluhkan pilek sejak pasien menjalankan ibadah haji + 3 minggu yang lalu, demam (-), batuk (-).RPD : Hipertensi sejak + 5 tahun yang laluRPK : Adik pasien yang pertama dan kedua menderita HipertensiRPO : HCT, captopril

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 170/100 mmHg

N : 76x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Pembesaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Batasi makanan sesuai dengan

kebutuhan kalori dasar.- Biasakan pola hidup sehat,

dan oleh raga ringan secara teratur.

- Minum obat dan kontrol ulang secara teratur.

- Perbanyak minum air putih hangat.

Medikamentosa:- Hidrochlorotiazide 1 x 12,5

mg- Captopril 2 x 12,5 mg- Paracetamol 3 x 500 mg- CTM 3 x 4 mg- Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 8: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :Hipertensi stage II + ISPA

REKAM MEDIKNama : M. Ilham Agama : IslamUmur : 50 tahun Pekerjaan : WiraswastaJ.Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

17 Nov 2011 AnamnesisKU : nyeri punggung dan leherRPS : Pasien datang untuk kontrol ulang darah tinggi, Pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu, awal nya pasien mengeluhkan sering mangalami nyeri dipunggung dan leher. Pasien tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya sebelumnya.RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang laluRPK : Ayah dan adik pasien juga menderita hipertensiRPO : Amlodipin

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 170/100 mmHg

N : 80x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis : Hipertensi stage II

Non Medikamentosa:- Konsumsi makanan gizi

seimbang.- Kurangi konsumsi garam.- Olah raga secara teratur

Medikamentosa:- Amlodipin 1 x 10 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 9: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Eryanti Agama : IslamUmur : 52 tahun Pekerjaan : IRTJ.Kelamin : perempuan Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

18 Nov 2011 AnamnesisKU : Nyeri punggungKT : Nyeri pinggangRPS : Pasien datang dengan keluhan sering merasa nyeri di punggu sampai ke leher sejak + 3 tahun yang lalu, nyeri hilang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari karena ingin BAK, badan terasa lemas, cepat haus (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri dirasakan sesekali, riwayat nyeri saat BAK (+).RPD : Hipertensi dan DM sejak +3 tahun yang laluRPK : tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samaRPO : Amlodipin, metformin

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 150/90 mmHg

N : 72x/iRR : 18 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 72x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis : Hipertensi stage I + DM type 2 + sangkaan ISK

Non Medikamentosa:- Konsumsi makanan gizi

seimbang.- Kurangi konsumsi garam.- Olah raga secara teratur.

Medikamentosa:- Ciprofloxacin 2 x 500 mg- Metformin 2 x 500 mg- Glibenclamid 2 x 5 mg- Captopril 2 x 12,5 mg- Vitamin B1 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 10: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Siska Ananda Agama : IslamUmur : 3 tahun Pekerjaan : -J.Kelamin : Perempuan Status : Belum menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

17 Nov 2011

BB : 13 kg

AnamnesisKU : BatukKT : PilekRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih seperti air ludah, pasien juga mengeluhkan pilek, dan hidung tersumbat terutama pada malam hari. Demam disangkal, nyeri kepala disangkal, nyeri menelan disangkal.RPD : -RPK : -RPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 82x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- Telinga : dbn- Hidung : NCH (-), sekret (+)- Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis :ISPA

Non Medikamentosa:- Perbanyak istirahat.- Perbanyak minum air putih.- Hindari makanan berminyak dan

es.- Konsumsi makanan gizi

seimbang.

Medikamentosa:- Paracetamol syr 3 x Cth I- Obat Pulvis 3 x 1, terdiri dari :Glyceril guaicolat 100 mg no.II CTM 2 mg no. II Vitamin B complex no. II Mf. La pulv no. X

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 11: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : M. Hasan Agama : IslamUmur : 70 tahun Pekerjaan : WiraswastaJ.Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

18 Nov 2011 AnamnesisKU : Nyeri pinggangKT : -RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak + 2 tahun yang lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha belakang kaki kiri, nyeri hilang saat pasien istirahat dan kambuh setelah bekerja berat. Riwayat trauma disangkal, riwayat kencing keluar batu disangkal, riwayat kencing, demam (-)RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang laluRPK : tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaRPO : Hidrochlorotiazide, asam mefenamat.

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 76x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)-T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+), Nyeri ketok CVA (-)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis :Ischialgia ec. Sangkaan LBP

Non Medikamentosa:- Perbanyak istirahat.- Perbanyak minum air putih.- Konsumsi makanan gizi

seimbang.- Kurangi konsumsi garam.- Olah raga secara teratur.

Medikamentosa:- Hidrochlorotiazide 1 x 12,5 mg- Natrium diclofenac 3 x 50 mg- Vitamin B1 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 12: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Intan Kurlia Agama : IslamUmur : 10 bulan Pekerjaan : -J.Kelamin : Perempuan Status : Belum menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

17 Nov 2011

BB : 9 kg

AnamnesisKU : MencretKT : DemamRPS : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu, frekuensi >5x, dengan volume + 50 cc setiap kali mencret, konsistensi air tanpa ampas, BAB bercampur darah atau lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi. Muntah tidak dikeluhkan, BAK lancar, frekwensi 5-8 x sehari.RPD : -RPK : kakak pasien juga mangalami keluhan yang samaRPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 88x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

mata cekung (-)- T/H : dbn- Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+)Leher : Pembesaran KGB (-)Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 88x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik meningkat (+)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Turgor kembali cepat

Non Medikamentosa:-Beri anak minum lebih sering.- Mulai pemberian PASI mulai

dari sedikit sampai seperti biasa.

Medikamentosa:- Oralit semau anak- Paracetamol syr 3 x Cth I- Zink 1 x 20 mg (10 hari)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 13: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :Diare akut tanpa dehidrasiREKAM MEDIK

Nama : Abu Bakar Agama : IslamUmur : 55 tahun Pekerjaan : WiraswastaJ.Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

19 Nov 2011 AnamnesisKU : BatukKT : SesakRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak sudah sering dikeluhkan pasien, sesak kambuh jika udara dingin, terkena debu, jika pasien lelah. Riwayat demam disangkal. Nyeri kepala (+), pilek (+).RPD : -RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samaRPO : salbutamol, ambroxol

Pemeriksaan Fisik:VS: Kes : Compos mentis

N : 82x/iRR : 24 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- Telinga : dbn- Hidung : NCH (-)- Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil (T1/T1),

Hiperemis (-)Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:-Istirahat.- Bayak mimum air putih hangat.- Cukupi asupan gizi dengan

makanan gizi seimbang.- Hindari faktor pencetus.- Olah raga secara rutin.

Medikamentosa:- Salbutamol 3 x 4 mg- Paracetamol 3 x 500 mg- Methyl prednisolon 3 x 8 mg- Glyceril guaicolat 3 x 100 mg-Amoxicillin 3x 500 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 14: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :Asma bronkiale + ISPA

REKAM MEDIKNama : Wardiah Agama : IslamUmur : 60 tahun Pekerjaan : IRTJ.Kelamin : Perempuan Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

18 Nov 2011 AnamnesisKU : Timbul benjolan di punggungKT : Nyeri di daerah benjolanRPS : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan berisi air di punggung sampai ke perut sebelah kiri. Keluhan ini sudah dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu, awalnya benjolan timbul di punggung dan menyebar hingga ke perut kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah sekitar benjolan. Demam disangkal.RPD : -RPK : -RPO : -

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 130/80 mmHg

N : 76x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)Status lokalis ar lumbal sinistraBula diatas dasar eritema, berisi cairan jernih, krusta (+), terkena 1 dermatom

Non Medikamentosa:-Istirahat.- Cukupi asupan gizi dengan

makanan gizi seimbang.- Jaga kebersihan tubuh.

Medikamentosa:- Asyclovir 5 x 400 mg - Ibuprofen 3 x 400 mg- Ranitidin 2 x 1- Vitamin C 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 15: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :Herpes zoster

REKAM MEDIKNama : Ina Maghfirah Agama : IslamUmur : 21 tahun Pekerjaan : MahasiswaJ.Kelamin : Perempuan Status : Belum Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

19 Nov 2011 AnamnesisKU : DemamKT : Batuk, PilekRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek dan hidung tersumbat sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih seperti air ludah. Nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal.RPD : -RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang samaRPO : paracetamol

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/iRR : 20 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbn, tenggorokan hiperemisLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis : ISPA

Non Medikamentosa:- Istirahat.- Perbanyak minum air putih- Cukupi asupan gizi dengan

makanan gizi seimbang.- Olah raga secara teratur.

Medikamentosa:- Paracetamol 3 x 500 mg - Gliceryl guaikolat 3 x 100 mg- CTM 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 16: Rekam medik pasien Poli.docx

REKAM MEDIKNama : Tarmizi Agama : IslamUmur : 43 tahun Pekerjaan : WiraswastaJ.Kelamin : Laki-laki Status : Menikah Alamat : -

Tanggal Pemeriksaan

Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Terapi

18 Nov 2011 AnamnesisKU : Badan lemasKT : nyeri kepalaRPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM yang rutin dilakukan pasien. Pasien sudah didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi sejak +1 tahun yang lalu, awal nya pasien merasa tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada malam hari, pasien lebih banyak minum dari biasanya, nafsu makan pasien meningkat. RPD : -RPK : Ayah pasien juga menderita DMRPO : Metformin, glibenclamide

Pemeriksaan Fisik:VS: TD : 130/80 mmHg

N : 82x/iRR : 18 x/i

Kepala- Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)- T/H/M : dbnLeher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2OThoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-)- Palpasi : SF ka= SF ki- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru- Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-)Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra- Perkusi : dbn- Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ IIAbdomen- Inspeksi : Simetris, distensi (-)- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-)- Perkusi : Tympani (+)- Auskultasi : Peristaltik (N)Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)- Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Non Medikamentosa:- Atur pola diet dan konsumsi

makanan gizi seimbang.- Olah raga secara teratur.- Kontrol dan konsumsi obat

secara teratur

Medikamentosa:- Metformin 2 x 500 mg- Glibenclamide 1 x 5 mg- Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Page 17: Rekam medik pasien Poli.docx

Diagnosis :DM type 2