18
dan NAMA PASIEN : OPERATOR : NO.MHS : PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG

REKAM MEDIK PROSTHO

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Rekam Medik Prostho Koas

Citation preview

Page 1: REKAM MEDIK PROSTHO

dan

NAMA PASIEN : OPERATOR :

NO.MHS :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

Page 2: REKAM MEDIK PROSTHO

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS SRIWIJAYA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIBAGIAN PROSTHODONSIA

KARTU STATUS GIGI TIRUAN

JENIS PERAWATAN No :………........RA : GT Lengkap/ GTS Lepasan Tanggal : …………… GT CekatRB : GT Lengkap/GTS Lepasan GT Cekat

Nama Pasien :…………………………………….. Nama Operator:………………Jenis Kelamin: Pria/Wanita NIM : …………..…..Usia:………………………………………………Pekerjaan :……………………………………………Alamat Pekerjaan :……………………………………………………………………………Alamat Rumah (RT/RW) : ……………………………………………………………………Telepon : ………………………………………………………………………………………

A. ANAMNESIS

1. Status Umuma. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/jantung/Kelainan

darah seperti : anemia,hemophilia,leukemia/Alergi/Gastrointestinal/Penyakit Infeksi seperti KP, Lues,Hepatitis,AIDS/tidak ada(*)

b. Penyakit lain :…………………………………………………………………c. Nama Dokter Kelurga/Telepon : ……………………………………………..d. Kesimpulan Medis : …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

2. Status Khususa. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/Tidak (*)

Kalau ya dibagian mana?RA : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)RB : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)

b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? Ya/ Tidak (*)Kalau Ya, Spontan / Tidak (*), sejak …………………………………

c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/ gigi goyang/ benturan (*)Pencabutan terakhir RA: ……………………………… gigi :………………..Pencabutan terakhir RB : ……………………………… gigi :……………….

d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / Tidak (*)Pernah : -Pada RA/ RB/ RA & RB

-Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan Cekat (*)-Pengalaman dengan gigi tiruan lama :……………………………………......................……………………………………………………………………………………….….

e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan ( tujuan )?.....................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Page 3: REKAM MEDIK PROSTHO

B. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Ekstra Orala. Muka : Lonjong/ persegi/ segi tiga /kombinasi (*) simetris/ asimetris (*)b. Profil : Lurus/ Cembung/ Cekung (*)c. Pupil : Sama Tinggi/ Tidak (*)d. Tragus : Sama Tinggi/ Tidak (*)e. Hidung : Simetris/asimetris (*) pernafasan melalui hidung: lancar/ tidak (*)f. Rima Oris : Sempit/ Normal/ Besarg. Bibir Atas : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)

Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)h. Bibir Bawah : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)

Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)i. Kelenjar Getah Bening

- Submandibular kanan : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)- Submandibular Kiri : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)- Sublingualis : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)

j. Sendi Rahang :- Kiri : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ………………….- Kanan : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ……- Buka Mulut : Deviasi ke kiri/ kanan / Tidak Deviasi (*)

Trismus : …………mm/ Tidak Trismus (*)k. Kelainan lain

Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-langit/ tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/……………………………

2. Intra Orala. Pemeriksaan Umum

1) Higiene mulut : Baik/ Sedang/ Buruk (*)2) Kalkulus : Ada / Tidak (*)3) Stain : Ada / Tidak (*)4) Saliva : Kuantitas : Sedikit/ Normal/ Banyak (*)

Konsistensi : Encer/ Normal / Kental (*)5) Lidah : Ukuran : Kecil/ Normal/ Besar (*)

: Posisi Wright : Kelas I/ II/ III (*) : Mobilitas : Normal/ Aktif (*)

6) Refleks Muntah : Tinggi / Rendah (*)7) Mukosa Mulut : Sehat / ada kelainan (*)8) Gigitan

- Ada/ Tidak (*), bila ada : Stabil/ tidak stabil (*)- Overbite : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm- Overjet : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm- Gigitan Terbuka : Ada/ Tidak (*)- Gigitan silang : Ada / Tidak (*)-Hubungan Rahang : Orthognati/ Retrognati/ Prognati (*)

9) Artikulasi :- Cuspid protected/ group function/ artikulasi seimbang (*)

Ada Tidak AdaKiriKanan

- Kontak Prematur : Ada/ Tidak (*)- Blocking : Ada/ Tidak ada (*)

10) Daya Kunyah : Normal/ Besar (*)

Page 4: REKAM MEDIK PROSTHO

11) Pemeriksaan Rontgen : Detal : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : …………………. Panoramik : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….TMJ : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….Interpretasi Foto : …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………….

12) Kebiasaan Buruk :Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir- benda keras/ mendorong lidah/ mengunyah satu sisi ki atau ka/ permobilitas rahang/ ………………………...(*)

b. Pemeriksaan Gigi

1) Fraktur :2) Elemen : ………………………………Horisontal/ diagonal/ vertical (*)

Diagnosis : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

3) Lain-lain : Gigi kerucut/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal / hipoplasia/ (*)…………………………………………………………

c. Pemeriksaan Lain

1) VestibulumPosterior kiri Posterior kanan Anterior

RA Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)RB Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)

2) Processus alveolaris Rahang Atas

Bentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)

Rahang BawahBentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)

Relasi RahangAnterior : Prognati/ normal/ retrognati (*)Posterior : Kiri : Normal/ gigitan silang (*)

Kanan : Normal/ gigitan silang (*)3) Frenulum

Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RA Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RA Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RB Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Bukalis RB Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*) Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

4) Palatum Persegi/ oval/ segi 3 : Dalam/ sedang/ dangkal (*) Torus Palatina : Besar/ Kecil/ tidak ada (*) Palatum molle : House kelas I/ II/ III (*)

Page 5: REKAM MEDIK PROSTHO

5) Tuberositas alveolaris Kiri : Besar/ kecil Kanan : Besar/ Kecil (*)

6) UndercutRA RB

Kiri Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)Kanan Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)

7) Ruang retromilohioid Kiri : Dalam/ sedang/ Dangkal (*) Kanan : Dalam/ sedang/ Dangkal (*)

8) Bentuk Lengkung rahang : RA Persegi/ oval/ segi 3 (*) : RB Persegi/ oval/ segi 3 (*)

9) Ruang Protesa : Besar/ sedang/ kecil (*)10) Perlekatan Dasar Mulut : Tinggi/ normal/ rendah (*)11) Lain-lain

Eksostosis : Ada/ Tidak ada (*), Ada, regio : …………………Torus Mandibularis : Ada/ Tidak ada (*)

C. SIKAP PASIEN : Filosofi/ exacting/ indifferent/ histerical

D. KUMPULAN DATA UTAMA ( HUBUNGAN DENGAN PROSTHODONSIA ) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

E. DIAGNOSIS ……………………………………………………………………………………………………..

F. RENCANA PERAWATAN

Dibagi menjadi dua bagian :1. Gigi Tiruan Lepasan

RA : Sebagian/ Lengkap (*), elemen…………………………………………………… RB : Sebagian/ Lengkap (*), elemen……………………………………………………

2. Gigi Tiruan Cekat RA : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen……………………… RB : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen……………………….

1) Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian/ Lengkap (*)

a. Perawatan PraProsthodontik1. Perawatan periodontal : Ada / tidak ada (*)2. Perawatan bedah : Ada/ tidak ada (*)

Ada : Pencabutan gigi, elemen ……………………………………………………Lain-lain : ……………………………………………………………………………….

3. Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada (*), Ada pada gigi-gigi ……………………………….4. Rekontouring : Ada/ Tidak ada (*)

Ada : - Pembuatan mahkota ……………………………………………………………… - Pengasahan gigi miring ………………………………………………………….. - Pengasahan gigi ekstrud…………………………………………………………..

- Lain-lain…………………………………………………………………………..5. Persiapan tempat cengkeram : Ada/ Tidak ada (*)

Ada pada gigi-gigi………………………………………………………………………….6. Macam Cetakan :

a. RA : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)b. RB : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)

7. Warna gigi : ……………………………………………………………………………….

Page 6: REKAM MEDIK PROSTHO

b. Desain

2) Gigi Tiruan Cekat

a. Perawatan PraProsthodontik

1) Perawatan periodontal : Ada/ Tidak ada (*), Ada, pada gigi ………………………….2) Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………3) Pencabutan gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………4) Pengasahan Selektif : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………5) Perawatan Orthodonsi : Perlu/ tidak perlu (*)6)

b. Mahkota Tiruan Tipe : Penuh/ sebagian (*) Elemen : ……………………….…. Warna : ……………………………………

Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)…………………………………………………….. Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….

c. Mahkota Pasak Tipe : Terpisah/bersatu (*) (detached/attached) Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………

Bahan : Pasak : …………………. Mahkota : ………………….

Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)……………………………………………………..

Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………………..

d. Gigi Tiruan Jembatan Tipe : Rigid/ semi rigid/ cantilever/ Adhesive bridge (*) Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………

Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*) Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)…………………………………………………….. Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….

e. Desain

Page 7: REKAM MEDIK PROSTHO

G. PROGNOSIS : Baik/ sedang/ Buruk (*)

H. DISKUSI

1. Pada Tanggal : ……………………………………………………………………….

2. Catatan : ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Dosen,

……………………………

I. PEMERIKSAAN ULANG

1. Relining : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

2. Reparasi : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

Sebab : ………………………………………………………………………………

3. Lain-lain : …………………………………………………………. tanggal : ………………….

4. Keterangan : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Page 8: REKAM MEDIK PROSTHO

REKAPITULASI NILAI STATUS PROSTHODONSIA

A. ANAMNESIS

1. Status Umum ………………………………………………… 0 – 0.5 – 12. Status Khusus ………………………………………………... 0 – 0.5 – 1

B. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Ekstra Oral ………………………………………………….. 0 – 1 – 22. Intra Oral

a. Pemeriksaan umum ………………………………… 0 – 1 – 2b. Pemeriksaan gigi …………………………………… 0 – 1 – 2c. Pemeriksaan Lain ………………………………….. 0 – 1 – 2

C. SIKAP PASIEN …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1

D. KUMPULAN DATA UTAMA …………………………………… 0 – 0.5 – 1

E. DIAGNOSIS ………………………………………………………. 1 – 2 – 3

F. RENCANA PERAWATAN1. Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian / Lengkap

a. Perawatan PraProsthodontik ……………………………….. 0.5 – 1 – 1.5b. Desain ……………………………………………………… 0.5 – 1 – 1.5

atau2. Gigi Tiruan Cekat

a. Perawatan PraProsthodontik ………………………………. 0 – 0.5 – 11) Mahkota Tiruan2) Mahkota Pasak 0 – 0.5 – 13) Gigi Tiruan jembatan

b. Desain ……………………………………………………… 0 – 0.5 – 1

G. PROGNOSIS…… …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1

H. DISKUSI…………………………………………………………… 4 – 7 – 10

I. PEMERIKSAAN ULANG………………………………………... 0 – 0.5 – 1

Total Nilai …………….

( 30 )

Page 9: REKAM MEDIK PROSTHO

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjungan

Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf

Ke - 1 Status 30 ………Cetakan pertama RACetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4

Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )Ke-2 Diskusi 10 4- 6- 8- 10

Sendok cetak pribadi RASendok cetak pribadi RB( outline,wax spacer,stopper )

4 1- 2- 3- 4

Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadi (foto )Muscle Trimming RA Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4Muscle Trimming RB Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4

Lab Working cast RA/RB ( 2 buah )PPS ( Posterior Palatal Seal )Blocking papilla incisivum & torus palatinusWax up basisBasis Akrilik ( Fleat akrilik )

Ke- 3 Uji Coba basis akrilik 4 1- 2- 3- 4Lab Bite RimKe- 4 Uji coba Bite Rim ( foto )

Penentuan dimensi vertical dan maxilla-mandibular relathionship (foto )

6 2- 4- 5- 6

Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi Anterior RA 4 1- 2- 3- 4

Ke- 5 Uji coba Estetik ( foto )Lab Penyusunan gigi Anterior RB 4 1- 2- 3- 4

Penyusunan gigi Posterior RA 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi Posterior RB 4 1- 2- 3- 4

Ke-6 Uji Coba GTP malam ( foto ) 4 1- 2- 3- 4Lab Flasking

Boiling OutCuringPolishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6

Ke- 7 Insersi GTP RAInsersi GTP RB

Ke- 8 Kontrol -1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4Ke- 9 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )

Total 100

Page 10: REKAM MEDIK PROSTHO

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjungan

Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf

Ke - 1 Status 30 ………Cetakan pertama RACetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4

Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )Diskusi 10 4- 6- 8- 10Surveying dan designSendok cetak pribadi RASendok cetak pribadi RB( outline,wax spacer,stopper )

4 1- 2- 3- 4

Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadiMuscle Trimming RA ( Kls I )Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4Muscle Trimming RB ( Kls I )Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4Working cast RA/RB ( 2 buah )Wax up basisBite Rim 4 1- 2- 3- 4

Ke- 3 Uji coba Bite rimPenentuan dimensi vertical /oklusi sentrik

6 2- 4- 5- 6

Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4Pemasangan cengkeram 12 6- 8- 10- 12Gigi 1 ………………………Gigi 2 …………………………Gigi 3 ……………………………Gigi 4 …………………………..Penyusunan Gigi RA 4 1- 2- 3- 4Penyusunan gigi RB 4 1- 2- 3- 4Kontur gusiFlaskingBoiling OutCuringPolishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6

Ke- 4 Insersi GTS RAInsersi GTS RB

Ke-5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4Ke-6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )

Total 100

Page 11: REKAM MEDIK PROSTHO

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjunga

n

Macam PekerjaanBobot Nilai Paraf

Ke - 1 Status 30 ………

Cetakan RA

Cetakan RB 4 1- 2- 3- 4

Lab Model Diagnostik ( 3 buah )

Diskusi 10 4- 6- 8- 10

Ke-2 Preparasi gigi sandaran I 12 6- 8- 10- 12

Preparasi gigi sandaran II 12 6- 8- 10- 12

Preparasi sandaran III

Cetakan model kerja 4 1- 2- 3- 4

Mahkota Sementara 4 1- 2- 3- 4

Lab Model Kerja

Pemasanagan okludator/artikulator 4 1- 2- 3- 4

Pola lilin jembatan 6 3- 4- 5- 6

Pemendaman

Burning out

Pengisian Akrilik

Polishing

Hasil Akhir GTC 10 4- 6- 8- 10

Ke-3 Try in GTC ( Foto )

Insersi sementara GTC

Ke-4 Insersi Tetap GTC( Foto )

Ke- 5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4

Ke- 6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )

TOTAL 100

Page 12: REKAM MEDIK PROSTHO

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTL/ GTS

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….Kasus RA : GTL / GTS ( ………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..

Kasus RB : GTL / GTS (.………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..

( Pakai / tidak pakai lingual bar ) : Rp …………………...

Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )

Disetujui oleh dosen / asisten : drg. …………………………………………………………….

Paraf : ……………………………….

Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf PetugasKompon buah 25 %

RpAlginat RpGips biasa RpMoldano RpShellac RpXantigen RpPasta ZOE Rp--- RA Rp--- RB RpMoldano RpGips Biasa 25 %

RpMalam RpGigi 25 %

bh Rp Full set Rp

Kawat cm RpAkrilik 25 %

RpTotal Rp

Page 13: REKAM MEDIK PROSTHO

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTC

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Kasus : Mahkota Tiruan/ Mahkota Pasak/ Jembatan (*)

Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )

Disetujui oleh dosen / asisten : drg. ………………………………

Paraf : ……………………………..

Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf PetugasDisposible injeksi 25 %

RpAnastetikum RpAlginat 25 %

RpMoldano RpRubber base RpXantigen RpLilin model RpInlay wax RpMoldano RpOrden/logam 50 %

RpAkrilik RpFletcher RpSemen polycarboxylat

Rp

Total Rp