Petunjuk Pengisian Rekam Medik

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    1/25

    PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIK

    OPERATOR : Nama lengkap mahasiswa yang merawat

    NOMOR REKAM MEDIK : Sesuai nomor rekam medik pasien

    TANGGAL : Sesuai dengan tanggal penulisan rekam medik

    STATUS UMUM PASIEN

    IDENTITAS PASIEN

    NAMA :Nama diisi sesuai dengan nama lengkap pasien dapatditanyakan langsung atau dilihat pada kartu identitas.

    JENIS KELAMIN : Centang sesuai dengan jenis kelamin pasien

    TEMPAT, TANGGAL LAHIR: sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien

    UMUR : Sesuai dengan umur pasien ketika saat pemeriksaan

    PEKERJAAN : Sesuai pekerjaan atau profesi pasien

    ALAMAT : Sesuai dengan alamat pasien saat ini atau alamat yang

    paling mudah untuk dihubungi (alamat surat) NO. TELEPON :Sesuai dengan nomor telepon pasien atau nomor yang

    paling mudah untuk dihubungi

    STATUS PERKAWINAN : Sesuai dengan status perkawin pasien

    PENDIDIKAN TERAKHIR : Sesuai dengan pendidikan terakhir pasien

    SUKU : Sesuai dengan suku atau kelompok etnik pasien

    AGAMA : Sesuai dengan agama pasien

    NAMA ORANG TUA : Sesuai dengan nama lengkap orang tua (khusus pasien

    anak-anak)

    PEKERJAAN ORANG TUA : Sesuai dengan pekerjaan orang tua

    ALAMAT ORANG TUA : Sesuai dengan alamat orang tua

    ANAMNESA

    KELUHAN UTAMA :

    Hal ini berkaitan dengan apa yang dikeluhkan oleh pasien dan alasan pasien datang ke

    dokter gigi. Keluhan utama dari pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter gigi

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    2/25

    dalam menentukan prioritas perawatan (rasa sakit ataupun ngilu, rasa tidak nyaman,

    perdarahan, pembengkakan, halitosis, rasa malu dan alasan estetis).

    RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

    Mengidentifikasi keluhan utama, yaitu dengan mencari tahu kapan rasa sakit/ rasa tidak

    nyaman itu pertama kali muncul. Apakah keluhan itu bersifat berselang atau terus-menerus,

    seberapa sering, apa faktor pemicunya.

    1. Merupakan riwayat kronoligis perkembangan keluhan pasien.

    2. Terdiri atas berbagai pertanyaan sebagai berikut:

    a. Kapan pertama kali keluhan tersebut dirasakan?

    b. Apakah ada perubahan keluhan sejak saat itu?

    c. Apakah makin parah, lebih baik,ataukah sama saja?

    d. Apakah ada sesuatu yang menyebabkan kelainan itu timbul atau membuatnya

    makin parah? (misalnya, panas, dingin, atau saat makan dapat memperparah rasa

    sakit gigi).

    e. Apakah ada sesuatu yang dapat mengurangi keluhan? (misalnya, obat analgetik,

    yang dibeli bebas dapat mengurangi rasa sakit yang ringan sampai parah).

    RIWAYAT KESEHATAN GIGI & MULUT :

    Riwayat dental perlu ditanyakan karena akan memengaruhi seorang dokter gigi dalam

    menentukan rencana dan manajemen perawatan yang akan dilakukan. Hal yang perlu

    diketahui seperti pasien rutin ke dokter gigi atau tidak dan perawatan gigi yang pernah

    dilakukan.

    Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan :

    - Seringkah anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya? (berkaitan dengan motivasi ,

    kemungkinan kedatangan pada kunjungan berikutnya)

    - Kapan terakhir kali anda ke dokter gigi dan perawatan apa yang dilakukan? (dapat

    sedikit menunjukkan masalah yang dihadapi saat ini?)

    - Pernahkah anda mendapatkan perawatan ortodonsi? (merupakan petunjuk motivasi

    yang baik)

    - Pernahkah anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya?

    - Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?

    - Apakah anda menggunakan benang gigi atau dental floss? (motivasi, pengetahuaantentang pencegahan?)

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    3/25

    RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

    Dapat memberikan informasi penting untuk diagnosis Dapat mengubah rencana perawatan

    Riwayat medis yang tidak lengkap dapat menimbulkan resiko bagi kesehatan pasien,dokter gigi, juga staf pendukung lainnya.

    Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah:

    1. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh, seperti batuk dengan sistem

    respirasi, lesi oral dengan kelainan gastointestinal dan lesi kulit, kecemasan, depresi

    dengan kelainan kejiwaan

    2. Perawatan bedah dan radioterapi yang pernah dilakukan

    3. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya (berkaitan dengan rongga mulut)

    4. Riwayat rawat inap

    Berikut ini beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan :

    - Pernahkah anda menderita penyakit berat atau dirawat di rumah sakit? (bila pernah

    masuk rumah sakit menunjukkan pasien pernah mempunyai penyakit yang cukup

    berat)

    - Pernahkah anda menjalani operasi? (bila pernah berarti ada penyakit yang cukup

    berat, bisa juga didapat informasi tentang kepekaan pasien terhadap obat anastesi)

    - Bila pernah, apakah ada masalah? (seperti perdarahan berlebihan, reaksi alergi

    terhadap obat dan sebagainya)

    - Apakah saat ini anda dalam perawatan seorang dokter? (Dapat menunjukkan adanya

    suatu masalah yang cukup serius)

    - Apakah anda sedang mengonsumsi obat? (bila ya, kemungkinan ada masalah yang

    sedang dihadapi. Obat yang diresepkan untuk mengatasi masalah gigi dapat bereaksi

    dengan obat yang ada)

    - Pernakah anda ditolak menjadi pendonor darah? (Kemungkina ada virus yang

    berkembang biak dalam darah).

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    4/25

    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

    Bila dicurigai akan adanya diagnosis yang melibatkan kondisi herediter, tambahkan

    catatan rinci tentang kesehatan, usia, dan riwayat medis dari orang tua, kakek-nenek,

    saudara kandung dan anak-anak.

    Beberapa penyakit bersifat herediter seperti hemofilia, diabetes melitus yang tidak

    bergantung pada insulin, hipertensi, epilepsi, penyakit jantung, kelainan psikiatri dll.

    RIWAYAT KEADAAN SOSIAL EKONOMI :

    Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran tentang gaya hidup pasien yang

    kemungkinan berpengaruh besar terhadap kesehatan umum dan kesehatan gigi pasien.

    Berisikan rincian tentang:

    Olahraga (resiko anastesi)

    Berat badan dalam kaitan dengan tinggi badan (gangguan makan)

    Diet (vegetarian, kandungan asam yang tinggi, sifat kariogenik, dan seterusnya).

    Minuman beralkohol (penyakit periodontal, resiko anastesi, kanker mulut).

    Mengunyah tembakau dan pinang (kanker mulut)

    Kondisi lingkungan rumah (tidak terawat, stress)

    Berkunjung ke luar negeri (penyakit daerah tropis)

    Bekerja (stres fisik/psikologis)

    Stres (gangguan psikomatik)

    Penggunaan obat bebas (narkoba) (resiko infeksi silang, gigi tidak terawat, resiko

    terkena penyakit jantung pada penggunaan kokain, resiko peningkatan karies pada

    pengguna metadon)

    Informasi yang diperoleh dari riwayat sosial antara lain:

    1. Pasien memiliki keluarga

    2. Keadaan sosio-ekonomi pasien

    3. Pasien bepergian keluar negeri (berkaitan beberapa penyakit infeksi misalnya

    penyakit di daerah tropis atau wabah negara tertentu)

    4. Kebiasaan merokok, minum alkohol, penggunaan obat-obatan

    5. Informasi tentang diet dan makan pasien

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    5/25

    KONDISI SISTEMIK

    A. Gangguan Jantung

    Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontraindikasi pencabutan gigi. Kontraindikasi

    pencabutan gigi bukan berarti kita tidak dapat melakukan tindakan pencabutan gigi pada

    pasien ini, namun dalam penanganannya perlu konsultasi pada para ahli dalam hal ini dokter

    spesialis jantung. Pada penyakit ini denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik

    menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.

    Contoh pertanyaan yang dapat diajukan:

    1. Apakah anda memiliki gangguan jantung? (Resiko angina/ serangan jantung,

    resiko untuk anastesi umum).

    2. Pernahkah anda menderita bising jantung atau kelainan katup jantung? ( Resikountuk infeksi endokarditis setelah pencabutan gigi).

    B. Hipertensi/Hipotensi

    Pada penyakit darah tinggi denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik

    menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan

    terus-menerus. Ketika pasien memliki tekanan darah yang tidak terkontrol dengan baik, maka

    sebaiknya merujuk ke dokter untuk memastikan kontrol yang memadai sebelum perawatangigi.

    Contoh pertanyaanyang diajukan:

    Apakah anda memiliki riwayat hipertensi?

    C. Kelainan Darah

    Kelainan darah merupakan suatu gangguan pada sistem peredaran darah yang meliputi :

    anemia, thalassemia, hemofilia dan leukemia.

    Pertanyaan ini dimaksudkan agar operator dapat menghindari terjadinya suatu komplikasi

    pada pasien, ketika pasien mendapatkan suatu perawatan. Misalnya dalam perawatan

    ekstraksi gigi maupun perawatan gigi lainnya yang dapat menimbulkan terjadinya suatu

    perdarahan.

    Contoh pertayaan yang diajukan:

    1. Apakah saudara memiliki kelainan pada sistem peredaran darah?

    (Misalnya: anemia,thalassemia, hemofilia atau leukemia)

    2. Sudah berapa lama anda mengalami gangguan pada sistem peredaran darah?

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    6/25

    3. Pernakah anda mengalami perdarahan berlebihan setelah terluka atau setelah

    melakukan pencabutan gigi? (Bila ya, ada kecenderungan terjadi perdarahan dalam

    perawatan).

    D. Diabetes Melitus

    Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronis berupa gangguan metabolisme yang

    ditandai dengan hiperglikemi karena terganggunya aktivitas insulin. Pada kondisi ini akan

    terjadi peningkatan kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol

    menyebabkan penderita diabetes beresiko lebih tinggi untuk mengalami masalah kesehatan

    mulut.

    Diabetes yang tidak terkontrol mengganggu sel darah putih dan sel-sel imun seperti

    neutrofil, monosit dan makrofag yang berfungsi untuk pertahanan tubuh. Hal ini

    menyebabkan kemampuan tubuh untuk melawan bakteri menjadi menurun, dan penderita

    menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Di tambah lagi dengan adanya peningkatan kadar sel

    radang dalam cairan saku gusi,menyebabkan jaringan periodontal lebih mudah terinfeksi dan

    mengakibatkan kerusakan tulang.

    Penderita Diabetes Mellitus rentan terhadap masalah-masalah dalam rongga mulut seperti:

    1.

    Mulut kering (xerostomia).2. Radang gusi (gingivitis) dan radang jaringan periodontal (periodontitis).

    3. Luka sukar sembuh.

    4. Oral thrush (adanya jamur di rongga mulut)

    Pertanyaan ini dimaksudkan agar operator dapat menghindari masalah yang tidak

    diinginkan. Misalkan pasien hendak melakukan mencabut gigi, sebab luka pada penderita

    diabetes sukar sembuh. Selain itu juga ada resiko terjadinya infeksi sekunder dan perdarahan

    yang cukup banyak setelah tindakan yang dilakukan oleh dokter gigi. Oleh karena itu dokter

    gigi akan memberikan tindakan premedikasi bila dipandang perlu, sebelum melakukan

    tindakan perawatan pada penderita diabetes.

    Contoh pertanyaan yang diajukan:

    1. Maaf sebelunya, apakah saudara mengidap penyakit diabetes mellitus?

    2. Sudah berapa lama anda mengidap penyakit tersebut?

    3. Apakah anda sering merasa haus, lapar pada malam hari dan sering buang air kecil pada malam hari?

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    7/25

    E. Gangguan Ginjal

    Keadaan ini perlu ditanyakan kepada pasien, karena ada beberapa hal yang perlu

    diperhatikan sebelum melakukan perawatan, sebagai berikut:

    1. Penderita penyakit ginjal mempunyai kecenderungan terhadap infeksi sehingga

    perawatan antibiotik profilaksis perlu dilakukan sebelum tindakan yang melibatkan

    pembedahan.

    2. Pasien dengan penyakit ginjal juga rentan terjadi pendarahan, oleh karena itu tindakan

    yang melibatkan pembedahan harus dilakukan pada saat pasien tidak menggunakan

    dialysis.

    3. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, perawatan endodontik gigi desidui dan

    gigi dengan akar lebih dari satu harus dihindari karena dapat meningkatkan resiko

    infeksi.

    4. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan tindakan pembedahan

    pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, yaitu konsultasi dengan dokter ahli, pada

    kasus anemia berat, hematokrit pasien harus pada level yang memungkinkan untuk

    dilakukan tindakan, dilakukan tindakan pencegahan untuk mencegah pendarahan

    meluas, pencegahan local untuk mengontrol pendarahan dilakukan dengan

    menempatkan spons gelatin dalam soket dan jahitan untuk mengoptimalkan

    penyembuhan luka, penggunaaan vasokontriksi yang minimal, pengunaan lokal

    anastesi yang minimal untuk menghindari keracunan.

    5. Perawatan gigi pada pasien dengan riwayat penyakit ginjal membutuhkan kerja sama

    antara dokter gigi dan dokter penyakit dalam/ nephrologist.

    Contoh pertanyaan yang dapat diajukan:

    a. Apakah anda memiliki gangguan pada ginjal?

    b. Pernahkah anda melakukan cuci darah? Jika pernah, kapan terakhir andamelakukan cuci darah?

    F. Hepatitis

    Perlu ditanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis untuk menghindari

    resiko penularan virus, baik ke dokter gigi maupun ke pasien yang lainnya (infeksi silang).

    Hal penting yang harus diperhatikan dokter gigi yaitu risiko penularan perkutan melalui

    tusukan atau luka dengan instrumen yang terinfeksi dari pasien HBV-positif atau HCV- positif maupun absorbsi melalui permukaan mukosa (mata, rongga mulut).

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    8/25

    Contoh pertanyaan yang diajukan:

    Pernahkah anda menderita hepatitis atau gangguan hati lainnnya? (Resiko infeksi

    silang dan masalah perdarahan).

    G. Gangguan Saluran Pernafasan

    1. Asma: menghindari pasien menjadi stress yang bisa menjadi pemicu kambuhnya

    penyakit asma, sehingga bisa meminimalisir resiko saat dilakukan anastesi.

    2. Tuberculosis: menghindari terjadinya infeksi silang dari pasien ke dokter gigi.

    Contoh pertanyaan:

    a. Apa bapak/ibu/saudara sedang punya masalah dengan pernafasan?

    b. Apa bapak/ibu/saudara susah atau sesak ketika bernafas?

    H. Gangguan Saluran Pencernaan

    Sistem pencernaan dapat terganggu karena efek samping pemberian obat, seperti obat

    AINS (Anti-Inflamasi Non Steroid) pra dan pasca perawatan gigi dan mulut. Selain

    menimbulkan efek terapi (efek analgesik, antipiretik, dan anti inflamasi), AINS juga memiliki

    efek samping, karena didasari oleh hambatan pada sistem biosintesis PG (prostaglandin).

    Selain itu, kebanyakan obat bersifat asam di lambung.

    Contoh pertanyaan:

    a. Apa bapak/ibu/saudara sudah pernah mengonsumsi obat pereda rasa sakit?

    b. Obat pereda sakit apa yang pernah diberikan dokter kepada bapak/ibu/saudara?

    c. Apa bapak/ibu/saudara memiliki masalah pencernaan?

    d. Apa bapak/ibu/saudara ada penyakit maag?

    I. Epilepsi

    Epilepsi merupakan salah satu gangguan neurologic dengan gejala adanya serangan yang

    timbul berulang yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik abnormal sel saraf otak.

    Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menghindari kejang yang dapat terjadi tiba-tiba. Hal-

    hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan gigi pada pasien epilepsi adalah penyediasan

    alat mouth props dan fingerstd untuk mencegah tergigitnya lidah.

    Contoh pertanyaan:

    1. Apakah anda pernah mengalami kejang secara tiba-tiba?

    2. Apakah anda mengidap penyakit seperti epilepsi?3. Apakah sudah dilakukan penanganan untuk penyakit tersebut?

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    9/25

    J. HIV/AIDS

    Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menghindari operator dari infeksi lewat kontak saliva

    dan darah. Selain itu penularan infeksi silang antara pasien ke pasien melalui alat-alat yang

    telah tercemar.

    Contoh pertanyaan:

    1. Maaf sebelumnya, apakah anda mengidap penyakitseperti HIV/AIDS?

    2. Jika ya. Sejak kapan anda mengidap penyakit tersebut?

    3. Apakah sudah pernah dilakukan penanganan penyakit tersebut?

    Pertanyaan yang dapat membantu memprediksi penyakit HIV/AIDS:

    1. Apakah saat ini anda sedang mengonsupsi obat-obatan? Jika ada, tanyakan obat apa

    yang di konsumsi.2. Perhatikan tanda-tanda dalam rongga mulu pasien misalnya.

    K. Alergi Obat

    Perlu ditanyakan kepada pasien untuk mencegah timbulnya reaksi alergi disaat pemberian

    obat-obatan kepada pasien. Beberapa jenis obat-obatan dalam kedokteran gigi dapat memicu

    timbulnya reaksi alergi mulai dari reaksi alergi yang ringan hingga reaksi alergi yang berat.

    Beberapa contoh obat yang biasa digunakan dalam kedokteran gigi yang berpotensimenimbulkan reaksi alergi pada pasien yaitu :

    1. Anastetik lokal

    2. Antibiotik (penisilin)

    3. Obat-obatan NSAID Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (aspirin,

    fenilbutason)

    Beberapa contoh pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien untuk mengetahui

    ada/tidaknya riwayat alergi obat, antara lain :1. Pernahkah anda mencabut gigi sebelumnya ?

    Bila pernah, apakah ada masalah ketika anda mencabut gigi ? (untuk mengetahui

    kepekaan terhadap obat anastesi dan ada/tidaknya reaksi alergi obat anastesi)

    2. Pernahkah anda mempunyai masalah dengan anastesi gigi/anastesi umum ?

    3. Pernahkah anda mempunyai masalah ketika mengonsumsi obat antibiotik ?

    4. Pernahkah anda mempunyai masalah ketika mengonsumsi obat, misalnya aspirin ?

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    10/25

    L. Alergi Makanan

    Perlu ditanyakan kepada pasien untuk mencegah timbulnya reaksi alergi ketika dilakukan

    perawatan. Beberapa bahan maupun produk kedokteran gigi memiliki kandungan yang sama

    atau serupa dengan kandungan pada beberapa jenis makanan. Walaupun biasanya hanya

    mengandung sebagian kecil, namun tetap perlu diperhatikan guna mencegah timbulnya reaksi

    alergi pada pasien.

    Beberapa contoh bahan maupun produk kedokteran gigi yang memiliki kandungan yang

    sama atau serupa dengan kandungan pada makanan yaitu:

    1. Polishing paste ( biasanya mengandung gluten, pinenuts dan nut oils)

    2. Anastetik topikal (biasanya mengandung bahan perasa buah, misalnya : strawberry,

    jeruk, pina colada, dll)

    3. Propofol (biasanya mengandung protein dalam telur)

    4. Temporary cement (memiliki kandungan eugenol yang berasal dari minyak cengkeh)

    5. Fluoride treatment (dapat memiliki kandungan kacang-kacangan dan susu)

    6. Pasta gigi (dapat mengandung protein susu)

    7. Handskun (latex, kandungan pada latex serupa dengan kandungan protein pada

    pisang, melon, alpukat, kiwi, wortel, tomat, kentang, dan chestnut)

    8. Nitrous oxide (memiliki zat yang struktur molekulnya seperti yang ada pada telur)

    Beberapa contoh pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien untuk mengetahui

    ada/tidaknya riwayat alergi makanan, antara lain :

    1. Apakah anda memiliki alergi makanan ?

    2. Apakah anda alergi minum susu ?

    3. Apakah anda memiliki alergi pada buah-buahan?

    PEMERIKSAAN OBJEKTIF

    A. Pemeriksaan Tanda Vital

    Tekanan Darah

    1. Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter dan stetoskop.

    2. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran tekanan darah:

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    11/25

    a. Sebelum melakukan pengukuran, pasien sebaiknya menghindari kegiatan fisik

    seperti olahraga, merokok, dan makan, minimal 30 menit sebelum pengukuran, dan

    juga duduk beristirahat setidaknya 5-15 menit.

    b. Pengukuran sebaiknya dilakukan dalam ruangan yang tenang, pasien tenang dan

    posisi duduk.

    3. Cara mengukur tekanan darah:

    a. Pasanglah manset pada lengan atas (kiri/kanan) dengan batas bawah manset 2-3 cm

    dari lipat siku dan perhatikan posisi pipa manset yang akan menekan tepat di atas

    arteri brakialis.

    b. Letakkan stetoskop tepat diatas arteri brakialis

    c. Rabalah pulsasi arteri pergelangan tangan (arteri radialis)

    d. Pompalah manset hingga pulsasi arteri radialis menghilang, kemudian ditambahkan

    lagi tekanan hingga 30 mmHg.

    e. Bukalah katup maset dan tekanan manset dibiarkan menurun perlahan dengan

    kecepatan 2-3 mmHg /detik.

    f. Bila bunyi pertama terdengar, ingatlah dan catatlah sebagai tekanan sistolik.

    g. Bunyi terakhir yang masih terdengar dicatat sebagai tekanan diastolik.

    h. Turunkan tekanan manset sampai 0 mmHg, kemudian lepaskan manset.

    4. Tekanan darah normal yaitu 120/80 mmHg

    5. Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan

    diastolik lebih dari 90 mmHg.

    6. Hipotensi adalah keadaan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan

    diastolik kurang dari 60 mmHg.

    Nadi

    1. Denyut nadi diukur dengan cara palpasi arteri radialis pada pergelangan tangan pasien

    selama satu menit penuh, atau selama 30 detik dan kalikan 2.

    2. Denyut nadi normal untuk usia 1-2 tahun 80-130 x/menit; usia 3-4 tahun 80-120

    x/menit; usia 5-6 tahun 75-115 x/menit; usia 7-9 tahun 70-110 x/menit; usia >10 tahun

    60-100 x/menit.

    Pernapasan

    1. Pastikan pasien dalam keadaan rileks/tenang, kemudian hitung pernapasan tanpa

    diketahui oleh pasien.

    2. Pernapasan dihitung 1 kali inspirasi dan 1 kali ekspirasi.

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    12/25

    3. Pernapasan normal untuk usia 2 tahun 25x/menit; usia 4-12 tahun 19-23 x/menit; usia

    14-18 tahun 16-18 x/menit; dewasa 12-20 x/menit; lansia 14-16 x/menit.

    B. Pemeriksaan Ekstraoral

    1. Deformitas adalah suatu kondisi kelainan bentuk secara anatomi dimana struktur tulang

    berubah dari bentuk yang seharusnya.

    2. Nyeri adalah rasa tidak nyaman, baik ringan maupun berat.

    3. Bengkak adalah suatu kondisi dimana terjadi perubahan bentuk suatu jaringan menjadi

    lebih besar dari bentuk yang seharusnya.

    4. Gangguan fungsi adalah keadaan dimana suatu organ tidak dapat melakukan fungsinya

    secara normal.

    Kepala

    1. Pemeriksaan visual kepala dilihat dari depan. Perhatikan apakah bentuk kepala pasien

    simetris/asimetris yang berlebihan. Jika terlihat asimetris diberi centang ( ) pada

    kolom deformitas.

    2. Untuk memeriksa daerah leher, mintalah pasien mengangkat dagunya ke atas sehingga

    daerah leher akan terlihat. Perhatikan saat pasien menelan; pembengkakan pada kelenjar

    tiroid akan bergerak pada saat menelan.

    Dengan posisi sama, pasien memutar kepala ke kiri, lalu ke kanan untuk memeriksa

    regio submandibula sisi kiri dan kanan. Bila pasien tidak terlalu gemuk, biasanya

    pembengkakan kelenjar sublingual, nodus limfatik, dan kelenjar submandibula akan

    terlihat.

    Fasial

    1. Pemeriksaan visual dilakukan pada daerah wajah yaitu mata, pipi, dan bibir2. Mata Perhatikan kedipan mata (Frekuensi rendah menunjukkan adanya masalah

    psikologis/mungkin penyakit Parkinson. Frekuensi tinggi menunjukkan

    ansietas atau kekeringan mata, mis: sindrom Sjrgen); Konjungtifva pucat

    (anemia);

    3. Pipi Pemeriksaan visual dilakukan untuk mengetahui adanya pembengkaan pada

    pipi. Misalnya pipi yang bengkak karena sakit gigi ataupun adanya keganasan

    dalam rongga mulut.4. Bibir Pemeriksaan visual : Perhatikan tonus otot (misalnya, sudut mulut yang

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    13/25

    turun dan ketidakmampuan bibir untuk membentuk huruf o pada Bells

    palsy ), setiap perubahan warna atau tekstur, ulserasi, bercak, lesi herpetic,

    keilitis angularis. Perhatikan juga kemampuan/ketidakmampuan bibir untuk

    berfungsi.

    Palpasi bimanual : Palpasi untuk mengetahui adanya tonjolan.

    Otot pengunyahan

    1. Periksa bila ada nyeri tekan

    2. Otot masseter : Berasal dari anterior arkus zigomatikus dan massuk ke dalam bagian

    luar sudut mandibula. Lakukan palpasi pada asal perlekatan otot dan insersinya dengan

    menggunakan satu jari dari satu tangan intraoral dan jari telunjuk serta jari tengah daritangan yang lain pada pipi pasien.

    3. Temporalis : Berasal dari garis superior dan inferior temporalis di atas telinga dan

    masuk ke dalam prosesus koronoideus serta tepi anterior ramus asendens. Lakukan

    palpasi ekstraoral pada awal otot dan intraoral pada insersinya.

    Kelenjar ludah

    1. Parotis

    a. Kelenjar terletak di distal ramus asendens mandibula.

    b. Pemeriksaan dilakukan dari arah depan. Bagian bawah daun telinga akan terdorong

    ke luar bila kelenjar membengkak. Lakukan palpasi pada kelenjar untuk melihat

    adanya pembengkakan atau perabaan yang lunak.

    2. Submandibula

    a. Lakukan palpasi pada kelenjar saliva submandibula di atas dan di

    bawah otot milohioideus.

    b. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah dari satu tangan untuk

    pemeriksaan intraoral, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan

    yang lain dari luar mulut.

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    14/25

    Kelenjar limfe

    1. Pemeriksaan dilakukan dari arah belakang

    pasien.Bagian leher dibiarkan terbuka dengan

    memintapasien melonggarkan bajunya. Leher tidak

    perlu dipanjangkan, karena ototsternomastoideus

    harus dalam posisi rileks. Dengan menggunakan

    ujung jari, bawa kelenjar ke arah struktur yang

    lebih keras.

    2. Submental Kepala sedikit menunduk ke depan, gerakkan nodus ke arah bagian dalam

    tulang mandibula.

    3. Submandibula Sama seperti di atas, hanya kepala pasien

    dimiringkan ke arah sisi yang diperiksa.

    4. Jugulodiastrik Gerakkan tepi anterior otot sternomastoideus ke

    arah belakang

    5. Jugulo-omohioid Gerakkan tepi posterior otot sternomastoideus

    ke arah depan

    Tulang Rahang

    Palpasi pada tulang rahang dilakukan secara ekstraoral pada RA dan RB.

    Temporomandibular joint (TMJ)

    1. Periksa antara lain : Luas pergerakan, nyeri tekan, suara, lacking , nyeri tekan otot,

    bruksisme, rasa sakit daerah kepala/leher dan oklusi.

    2. Luas pergerakan diukur dengan mengukur pembukaan rahang masksimal yang bebas

    dari rasa sakit.

    3. Nyeri tekan pada TMJ diketahui dengan cara palpasi dengan cara menekan bagianlateral sendi. Gerakan ini diikuti dengan palpasi intra-aurikular dengan cara

    meletakkanjari kelingking ke dalam meatus akustikus eksterna dan menekannya ke arah

    depan.

    4. Dengarkan suara klik

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    15/25

    PEMERIKSAAN INTRA ORAL

    A. Jaringan Lunak Mulut

    1. Bibir

    Pemeriksaan visual: Perhatikan tonus otot (misalnya; sudut mulut yang turun dan

    ketidakmampuan bibir untuk membentuk huruf o pada Bells palsy ), setiap perubahan

    warna atau tekstur, ulserasi, bercak, lesi herpetik, keilitis angularis. Perhatikan juga

    kemampuan/ketidakmampuan bibir untuk berfungsi.

    Palpasi bimanual: Palpasi untuk tonjolan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk,

    satu intraoral, yang lain ekstraoral.

    2. Lidah Periksa lidah dalam keadaan istirahat dan dijulurkan. Catat bila ada hambatan dalam

    pergerakan lidah.

    Tepi lateral gunakan kasa steril untuk memegang ujung lidah dan menggerakannya ke

    satu isi. Tarik pipi dan periksa bagian lateral lidah, ulangi pemeriksaan untuk sisi

    yang lain.

    Pemeriksaan dasar mulut dan ventral lidah (sebagian besar kanker mulut terdapat

    pada regio ini). Dasar mulut diperiksa deengan meminta pasien menyentuh ujung

    lidahnya ke palatum.

    Kelainan pada lidah:

    a. Ankylosis (tongue tie): Tidak ada atau pendeknya frenulum lingual, letak frenulum

    dekat sekali dengan ujung lidah, hal ini menyebabkan gerakan lidah terbatas. Terbagi

    atas: true tongue tie (komplit angkylosia), mild ankylosia, frenulum sedikit pendek.

    b. Bifid tongue (cleft tongue): penyatuan lidah sebagian/ujung lidah terbelah

    c. Fissure tongue yang abnormal (scrotal tongue): terdapat selah-selah pada punggunglidah. Bentuk fissure: simetriss dan bentuk groove/lekukan. Hal ini dapat dikarenakan

    sindrom keturunan yang dikenal sebagai Melkerson Losenthal Syndrome

    d. Macroglossia / Microglossia: adalah kelainan lidah yang menyebabkan membesarnya

    lidah (macroglossia) atau mengecilnya lidah (microglossia).

    e. Hairy tongue: gambaran klinis: memanjangnya papilla filiformis, ada rambut halus,

    pigmen hitam pada lidah, hiperplasi dan hyperkeratinisasi. Hairy tongue karena obat-

    obatan

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    16/25

    f. Geographic tounge: inflamasi yang tidak diketahui penyebabnya. Bercak-bercak pada

    punggung lidah tanpa ada papilla filiformis. Gambaran klinis: seperti peta, meluas dan

    dapat berrpindah-pindah, berupa bintik macular warna pink, sering terdapat pada

    anak-anak dan wanita, tidak ada keluhan.

    g. Glossodynia/ glossopyrosis: lidah terasa sakit/ terbakar. Disebabkan karena gangguan

    sistemik, nutrisi, psyhosomatik.

    3. Mukosa Bukal

    Pemeriksaan dilakukan dengan mulut terbuka lebar, tarik pipi ke samping dan periksa

    mukosa pipi. Kemudian dengan mulut setengah terbuka, periksa sulkus maksila dan

    mandibula. Ulangi pemeriksaan yang sama untuk sisi sebelahnya.

    Beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa bukal:

    a. Erosi

    Hilangnya sebagian permukaan epitel yang tidak melibatkan jaringan ikat di

    bawahnya.

    b. Ulkus

    Hilangnya seluruh permukaan epitel disertai terbukanya jaringan ikat di bawahnya.

    c. Vesikel

    Akumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan

    diameter kurang dari 5 mm.

    d. Bula

    Akumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan

    diameter lebih dari 5 mm.

    (Catatan : Vesikel dan bula sering kali ditemukan sudah dalam keadaan pecah dan

    terbuka, berbentuk ulserasi)

    e. Plak

    Daerah luas, berbatas tegas dan lebih tinggi dari region sekitarnya.

    f. Papula

    Tonjolan kecil, berbatas tegas dan lebih tinggi dari region sekitarnya.

    g. Makula

    Perubahan warna pada suatu daerah tertentu, sama tinggi dengan sekitarnya dan

    berbatas tegas.h. Pustula

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    17/25

    Daerah menggelembung yang berisi pus.

    4. Mukosa Palatinal

    Pemeriksaan dilakukan dengan menekan lidah menggunakan spatel lidah. Palatum

    durum diperiksa secara visual disertai palpasi. Palatum molle diperiksa secara visual,

    termasuk mobilitasnya.

    Beberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa palatinal :

    a. Sinus :

    Saluran satu arah (buntu), yang dilapisi epitel. Perlu dilakukan suatu usaha untuk

    mengeluarkan pus dari suatu sinus. Pemeriksaan untuk sinus ini dapat digunakan

    dengan menggunakan sonde atau gutta percha cone .

    b. Fistula :

    Saluran dilapisi epitel yang menghubungkan dua rongga, misalnya rongga mulut

    dengan sinus maksilaris (fistula oro-antral).

    c. Erosi, ulkus, vesikel, bula, plak, papula, makula, dan pustula juga sering ditemukan

    pada mukosa palatinal.

    5. Gingiva

    Pemeriksaan pada gingiva yaitu diperiksa secara visual dan palpasi : dilihat

    warna/bentuk/ukuran/texture. Gingiva dapat diperiksa paling mudah dengan cara

    menutup mulut sebagian dan bibir diretraksi dengan jari-jari, tongue blade, atau lip

    retractor.

    Gingiva normal :

    a. Warna gingiva, warna attached gingiva dan marginal gingiva pada umumnya

    berwarna pink yang dipengaruhi oleh suplai darah.

    b. Contour gingiva sangat bervariasi dan bergantung pada bentuk maupunkesejajarannya dalam lengkung gigi, lokasi dan bentuk daerah kontak proksimal, serta

    luas embrasure gingiva sebelah fasial dan lingual. Marginal gingiva mengelilingi gigi

    menyerupai kerah baju.

    c. Konsistensi gingiva padat, keras, kenyal dan melekat erat pada tulang alveolar.

    d. Tekstur permukaan gingiva memiliki tekstur seperti kulit jeruk yang lembut dan

    tampak tidak beraturan, yang disebut stippling.

    e. Posisi, posisi menunjukkan tingkatan dimana marginal gingiva menyentuh gigi.

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    18/25

    f. Ukuran, ukuran gingiva menunjukkan jumlah total elemen seluler dan intraseluler,

    serta vaskularisasinya.

    6. Frenulum

    Pemeriksaan frenulum dilakukan dengan cara menggunakan jari telunjuk dan ibu jari

    kedua kedua tangan

    a. Frenulum normal : Perlekatan sampai batas mukogingival junction

    b. Frenulum sedang : perlekatan sampai attached gingiva

    c. Frenulum tinggi : perlekatan sampai free gingival, interdental papilla,

    B. Peta Mukosa

    1. Labial commisure right; merupakan daerah yang terletak pada sudut bibir sebelah

    kanan

    2. Buccal mucosa right; merupakan mukosa bukal bagian kanan

    3. Labial commisure left; merupakan daerah yang terletak pada sudut bibir sebelah kiri

    4. Buccal mucosa left; merupakan mukosa bukal sebelah kiri

    5. Labial mucosa upper; merupakan mukosa labial bagian atas

    6. Labial mucosa lower; merupakan mukosa labial bagian bawah

    7. Buccal sulcus right maxillary; merupakan sulkus bukal bagian kanan rahang atas

    8. Labial sulcus maxillary; merupakan sulkus bukal rahang atas

    9. Buccal sulcus left maxillary; merupakan sulkus bukal bagia kiri rahang atas

    10. Buccal sulkus mandibular; merupakan sulkus bukal rahang bawah

    11. Labial sulcus mandibular; merupakan sulkus labial rahang bawah

    12. Buccal sulkus left mandibular; merupakan sulkus bukal kiri rahang bawah

    13. Alveolar ridge buccally right maxillary; merupakan linggir alveolar bucal kanan

    rahang atas

    14. Alveolar ridge labially maxillary; merupakan linggir alveolaris labial rahang atas

    15. Alveolar ridge buccally left maxillary; merupakan linggir alveolaris bukal kiri rahang

    atas

    16. Alveolar ridge buccally right mandibulla; merupakan linggir alveolar bukal kanan

    rahang bawah

    17. Alveolar ridge labially mandibular;merupakan linggir alveolar labial rahang bawah

    18. Alveolar ridge buccally left mandibular; merupakan linggir alveolar bukal kiri rahang bawah

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    19/25

    19. Alveolar ridge palatally right; merupakan; linggir alveolar palatal bagian kanan

    20. Alveolar ridge palatally anterior; merupakan linggir alveolar palatal bagian anterior

    21. Alveolar ridge palatally left; merupakn linggir alveolar palatal bagian kiri

    22. Alveolar ridge lingully right; merupakan linggir alveolar lingual bagian kanan

    23. Alveolar ridge lingully anterior; merupakan linggir alveolar lingual bagian anterior

    24. Alveolar ridge lingully left; merupakan merupakan linggir alveolar lingual bagian

    kanan

    25. Floor of mouth lateral right; merupakan dasar mulut lateral bagian kanan

    26. Floor of mouth triangular area; merupakan dasar mulut bagian triangular

    27. Floor of mouth lateral left:dasar mulut bagian lateral kiri

    28. Vebtral surface og thr tongue right merupakan ventral lidah bagian kanan

    29. Vebtral surface og thr tongue left; merupakan ventral lidah bagin kakan

    30. Margin of the tongue right; merupakan bagian kanan

    31. Margin of the tongue leftmerupakan tepi lidah bagian kiri

    32. Tip of the tongue: merupak ujung lidah bagian depan

    33. Dorsum of the tongue right; merupkan pangkal lidah bagian kanan

    34. Dorsum of the tongue left; merupakan pangkal lidah bagian kiri

    35. Base of the tongue; merupakan dasar lidah

    36. Hrd palate right; merupakan palate keras nagian kanan

    37. Hard palate left; merupakan palatum keras bagian kiri

    38. Soft palate right; merupakan palatum lunak bgian kanan

    39. Soft palate left; merupakan palatum lunak bagian kiri

    40. Anterior tonsilar pillar right; merupakan dinding tonsil bagian depan kanan

    41. Anterior tonsilar pillar left; merupakan dinding tonsil bagian depan kiri

    42. Vermillian border upper; merupakan bibir bagian atas

    43. Vermillian border lower; merupakan bibir bagian bawah

    Jika ditemukan lesi pada mukosa rongga mulut, tulis jenis lesi yang ada, cirri-cirinya, letak

    dari lesi tersebut, dan memberi tanda lesi dan letaknya pada peta mukosa rongga mulut di atas

    serta diagnosa pembanding dari lesi tersebut.

    C. Jaringan Keras

    1. Oklusi

    Pemeriksaan oklusi dilakukan untuk melihat posisi normal apabila adanya hubunganstatis antara gigi rahang atas dan rahang bawah selama interkuspasi (pertemuan tonjol gigi

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    20/25

    atas dan bawah secara maksimal), sedangkan posisi tidak normal apabila hubungan antara

    gigi rahang atas dan bawah tidak sesuai. Contohnya

    a. Crossbite

    Crossbite adalah suatu keadaan jika rahang dalam keadaan relasi sentrik terdapat

    kelainan-kelainan dalam arah transversal dari gigi geligi maksila terhadap gigi geligi

    mandibula yang dapat mengenai seluruh atau setengah rahang, sekelompok gigi, atau

    satu gigi saja. Berdasarkan lokasinya crossbite dibagi dua yaitu:

    1) Crossbite anterior

    Suatu keadaan rahang dalam relasi sentrik, namun terdapat satu atau beberapa gigi

    anterior maksila yang posisinya terletak di sebelah lingual dari gigi anterior

    mandibula.

    2) Crossbite posterior

    Hubungan bukolingual yang abnormal dari satu atau beberapa gigi posterior

    mandibula.

    b. Deep bite

    Deep bite adalah suatu keadaan dimana jarak menutupnya bagian insisal insisivus

    maksila terhadap insisal insisivus mandibula dalam arah vertikal melebihi 2-3 mm. Pada

    kasus deep bite , gigi posterior sering linguoversi atau miring ke mesial dan insisivus

    madibula sering berjejal, linguo versi, dan supra oklusi.

    c. Open bite

    Open bite adalah keadaan adanya ruangan oklusal atau insisal dari gigi saat rahang

    atas dan rahang bawah dalam keadaan oklusi sentrik.

    d. Scissors bite

    Scissors bite adalah keadaan dimana gigi-gigi maksila bagian posterior beroklusi

    sepenuhnya pada aspek bukal gigi-gigi mandibula bagian posterior.

    2. Maloklusi

    Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui adanya penyimpangan dari oklusi normal

    yang ditandai dengan tidak benarnya hubungan antar lengkung disetiap bidang spatial atau

    anomali dalam posisi giginya. Klasifikasi Angle :

    a. Klas I Angle

    Klas I Angle disebut juga neutro oklusi ditandai dengan tonjol mesiobukal dari molar

    pertama permanen maksila terletak pada bukal groove dari molar pertama permanen

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    21/25

    mandibula. Kaninus maksila terletak pada ruangan antara tepi distal dari kaninus

    mandibula dan tepi mesial dari premolar pertama.

    b. Klas II Angle

    Klas II Angle disebut juga disto oklusi yaitu tonjol mesio bukal dari molar pertama

    permanen maksila beroklusi pada ruangan antara tonjol mesio bukal dari molar pertama

    permanen mandibula dan tepi distal dari tonjol bukal premolar kedua mandibula.

    Divisi I : Anterior rahang atas letaknya labioversio (protrusif)

    Divisi II : Anterior rahang atas letaknya palatoversi (retrusif)

    c. Klas III Angle

    Klas III Angle, memperlihatkan tonjol mesio bukal dari molar permanen pertama

    maksila beroklusi pada ruangan inter dental, di antara bagian distal dari tonjol distal

    molar pertama permanen mandibula dengan tepi mesial dari tonjol mesial molar kedua

    permanen mandibula

    3. Torus palatinus

    Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya penonjolan tulang yang umum terjadi

    di daerah palatum durum

    4. Torus mandibula

    Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya penonjolan tulang yang terjadi di

    rahang bawah bagian lingual. Biasanya terdapat di satu sisi (sisi kanan atau kiri) dan juga

    kedua sisi.

    5. Palatum

    Pemeriksaan dilakukan untuk melihat keadaan pasien dengan pertumbuhan rahang atas

    ke lateral kurang (kontraksi) biasanya palatumnya tinggi sempit, sedangkan yang

    pertumbuhan berlebihan (distraksi) biasanya mempunyai palatum rendah lebar.

    6. Supernumerary teethPemeriksaan dilakukan pada gigi geligi apabila didapati adanya gigi yang berlebih dari

    jumlah gigi normal.

    7. Diastema

    Pemeriksaan dilakukan pada gigi untuk melihat adanya ruang diantara gigi yang

    bersebelahan.

    8. Gigi Anomali

    Pemeriksaan dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada gigi geligi.9. Gigi Tiruan

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    22/25

    Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apabila terdapat gigi tiruan pada rongga mulut.

    10. OHI-S ( Oral Hygiene Index Simplified)

    Pemeriksaan dilakukan untuk mengukur kebersihan gigi mulut dengan menggunakan

    metode dari Green dan Vermillion. OHI-S diperoleh dengan cara menjumlahkan Debris

    Index dan Kalkulus Index.

    OHI-S = Debris Index (DI) + kalkulus Index (CI)

    Untuk menilai kebersihan gigi dan mulut seseorang yang diamati adalah adanya

    debris (plak) dan kalkulus pada permukaan gigi. Pemeriksaan klinis yang dilakukan untuk

    memudahkan penilaian pemeriksaan debris dan kalkulus dilakukan pada gigi tertentu dan

    permukaan tertentu dari gigi tersebut, yaitu:

    Untuk rahang atas yang diperiksa:

    1. Gigi M1 kanan atas pada permukaan bukal

    2. Gigi I1 kanan atas pada permukaan labial

    3. Gigi M1 kiri atas pada permukaan bukal

    Untuk rahang bawah yang diperiksa :1. Gigi M1 kiri bawah pada permukaan lingual

    2. Gigi I1 kiri bawah pada permukaan labial

    3. Gigi M1 kanan bawah pada permukaan lingual

    Bila ada kasus salah satu dari gigi-gigi tersebut tidak ada (telah dicabut/tinggal sisa

    akar), penilaian dilakukan pada gigi-gigi pengganti yang sudah ditetapkan untuk

    mewakilinya, yaitu:

    1. Bila gigi M1 rahang atas atau rahang bawah tidak ada, penilaian dilakukan padagigi M2 rahang atas/rahang bawah.

    2. Bila gigi M1 dan M2 rahang atas atau rahang bawah tidak ada, penilaian

    dilakukan pada gigi M3 rahang atas /rahang bawah.

    3. Bila M1, M2 dan M3 rahang atas atau rahang bawah tidak ada, tidak dapat

    dilakukan penilaian.

    4. Bila gigi I1 kanan rahang atas tidak ada, penilaian dilakuakn pada I1 kiri rahang

    atas.5. Bila gigi I1 kanan dan kiri rahang ata tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    23/25

    6. Bila gigi I1 kiri rahang bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada gigi I1 kanan

    rahang bawah.

    7. Bila gigi I1 kiri dan kanan rahang bawah tidak ada, tidak dapat dilakuakn

    penilaian.

    Pelakasanaan pemeriksaan untuk penilaian Debris Index dan kalkulus Indeks:

    1. Sebelum kita menilai untuk Debris atau kalkulus, pertama-tama permukaan gigi

    yang akan dilihat dibagi dengan garis-garis khayalan menjadi 3 bagian yang sama

    luasnya.

    2. Penilaian Debris Index

    a. Untuk pemeriksaan menggunakan alat sonde atau Periodontal explorer.

    Pertama-tama lakukan pemeriksaan debris pada 1/3 permukan incisal/oklusal

    gigi, jika pada daerah ini ada debris yang terbawa sonde, nilai yang diperoleh

    untuk gigi tersebut adalah 3. Sonde diletakkan secara mendatar pada

    permukaan gigi.

    b. Bila pada daerah 1/3 incisal/oklusal tidak ada debris yang terbawa sonde,

    pemeriksaan dilanjutkan pada bagian 1/3 tengah. Jika ada debris yang terbawa

    oleh sonde dibagian ini, nilai untuk gigi tersebut adalah 2.

    c. Jika pada pemeriksaan di daerah 1/3 tengah tidak ada ada debris yang terbawa

    sonde, pemeriksaan dilanjutkan ke 1/3 bagian servikal. Jika ada debris yang

    terbawa sonde pada bagian ini, penilaian utuk gigi tersebut adalah 1.

    d. Jika pada pemeriksaan di daerah 1/3 servikal tidak ada debris yang terbawa

    sonde (bersih), penilaian untuk gigi tersebut adalah 0.

    3. Penilaian kalkulus indeks

    a. Sebelum dilakukan pemeriksaan, perlu kita perhatikan jenis karang gigi yang

    berada pada permukaan gigi. Apakah karang gigi supragingival atau

    subgingival posisi karang gigi tersebut.

    b. untuk memperoleh kalkulus indeks, cara pemeriksaan hampir sama dengan

    pemeriksaan untuk memperoleh debris indeks.

    OHI-S atau Oral Hygiene Index simplified ini merupakan penjumlahan debris indeks

    dan kalkulus index. Penilaian OHI-S score adalah sebagai berikut.

    1. Baik, apabila nilai berada di antara 0 1,2

    2. Sedang, apabila nilai berada di antara 1,3 3,0

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    24/25

    3. Buruk, apabila nilai berada diantara 3,1 6,0

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pemeriksaan penunjang dilakukan apabila dibutuhkan data pendukung dalam penentuan

    diagnosis dan rencana perawatan. Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan

    laboratorium dan pemeriksaan radiografi.

    1. Pemeriksaan Laboratorium

    Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan dalam penatalaksanaan pasien dengan riwayat

    penyakit maupun kondisi sistemik seperti penyakit jantung, hiper/hipotensi, kelainan

    darah, hemofilia, diabetes mellitus , penyakit ginjal, hepatitis, gangguan pernafasan,kelainan pencernaan, epilepsi, HIV/AIDS, serta alergi obat ataupun makanan.

    2. Pemeriksaan Radiografi

    Pemeriksaan radiografi dilakukan sebagai informasi tambahan dalam penentuan

    diagnosis dan rencana perawatan. Dua jenis pemeriksaan radiografi yang sering

    dilakukan adalah radiografi intra oral dan radiografi ekstraoral.

    a.

    Radiografi Intraoral1) Oklusal

    Memperlihatkan gambar radiografi dari bagian oklusal mandibula atapun

    maksila. Dilakukan untuk memeriksa erupsi gigi, fraktur rahang, adanya gigi

    supernumerary , serta abnormalitas dari jaringan keras dan jaringan lunak gigi

    dan mulut.

    2) Periapikal

    Memperlihatkan gambar radiografi seluruh bagian gigi (mahkota sampi pada

    bagian akar serta jaringan pendukung gigi). Seringkali terdapat dua sampai

    empat gigi dalam satu foto periapikal. Foto periapikal dapat menunjukkan

    adanya infeksi pada apikal gigi, morfologi akar, panjang saluran akar gigi, post-

    trauma , kista apikal, dan gambaran evaluasi impant pada gigi, lesi serta status

    jaringan periodontal gigi.

    3) Bite-wing

  • 8/10/2019 Petunjuk Pengisian Rekam Medik

    25/25

    Memperlihatkan gambar radiografi mahkota dari premolar dan molar pada sisi

    kanan ataupun kiri. Digunakan untuk mendeteksi karies pada bagian

    interproksimal, karies rekuren serta ketinggian tulang alveolar.

    b. Radiografi Ekstraoral

    1) Panoramik/OPG (Orthopantomograph)

    Memperlihatkan gambar radiografi keseluruhan gigi maksila dan mandibula

    serta jaringan pendukung gigi. Digunakan untuk melihat jaringan periodonsium,

    tinggi tulang alveolar, keadaan patologis, TMJ, sinus, gigi impaksi, saraf, pola

    erupsi gigi, orientasi gigi M3, keadaan akar, fraktur, kista dan restorasi.

    2) Sefalometri

    Pemeriksaan radiografi sefalometri digunakan dalam perawatan ortodonti dan

    untuk kepentingan bedah mulut sebagai bahan pertimbangan penentuan

    diagnosis dan terapi. Foto sefalometri juga digunakan untuk mengevaluasi

    kemajuan perawatan dan mendeteksi fraktur rahang.