Referat kecil

NERVUS CRANIALIS III, IV dan VI

Oleh:Kahfi RakhmadianNIM. 0908113675

Pembimbing:dr. Yossi Maryanti, Sp.S, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2015

I. Pendahuluan

Nervus cranialis merupakan bagian susunan saraf pusat, berpangkal pada otak dan

batang otak, berfungsi dalam sistem sensoris, motorik, dan khusus. Fungsi khusus adalah

fungsi bersifat indera meliputi menghidu, melihat, mengecap, mendengar dan keseimbangan.1

Indera penglihatan merupakan jendela bagi dunia luar untuk memperoleh informasi

dunia luar yang akan diproses guna pertahanan diri, kegiatan sehari-hari dan meningkatkan

pengetahuan.2

Sepertiga otak manusia digunakan untuk proses penglihatan, yakni tajam penglihatan,

penglihatan warna, pergerakan bola mata dan memori visual.2 Pergerakan bola mata

dilakukan oleh otot-otot ekstra okular yang dipersarafi oleh Nn. III, IV dan VI.1

N. III bersama dengan N. IV dan N. VI merupakan saraf otak yang mengatur gerakan

bola mata. Ketiga saraf otak ini relatif panjang dari batang otak menuju orbita. Karena ketiga

nervus kranialis ini memiliki kesatuan fungsi dalam menginervasi otot-otot penggerak bola

mata sehingga pemeriksaannya dilakukan secara bersama-sama.1,2,3

Salah satu kelainan yang bisa timbul bila terjadi gangguan pada ketiga saraf ini atau

salah satunya adalah strabismus yaitu kondisi dimana kedua mata tampak tidak

searah atau memandang pada dua titik yang berbeda dan dapat disebabkan

oleh ketidakseimbangan tarikan otot yang mengendalikan pergerakan mata akibat gangguan

persarafan otot bola mata. Keadaan ini banyak dijumpai dalam masyarakat. 1,2,3

II. Anatomi

2. 1 Nervus Okulomotorius

Saraf okulomotorius merupakan berkas saraf somato motorik dan visero motorik.

Yang intinya terletak sebagian di depan substansia grisea peri akuaduktal ( nukkeus motorik)

dan sebagian lagi di dalam subtansia grisea (nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung

jawab untuk persarafan otot-otot ekstra okular. Nukleus otonom atau edinger westphal

bertanggug jawab untuk persarafan parasimpatis otot-otot intra okular yakni otot sphincter

pupil dan otot ciliaris.3

Gambar 2.1 Perjalanan N.occulomotorius4

N.occulomotorius kanan dan kiri berjalan di antara A.cerebri posterior dan

A.sereberalis superior. Pada perjalan ke orbita, keduanya berjalan dari sisterna basalis melalui

ruang subarachnoid ke ruang subdural. Masing-masing saraf menyebrangi Lig. Sfenopetrosal

menuju sinus cavernosus kemudian memasuki orbita melalui fisura orbitalis superior.

Saraf parasimpatik meninggalkan saraf membentuk ganglion ciliar. Setelah memasuki orbita,

kompnen motorik terbagi menjadi dua (2). Cabang atas mempersarafi M.levator palpebra

superior dan M. rectus superior sedangkan cabang bawah mempersarafi M.rektus medialis et

inferior dan M.oblikus inferior.3

2.2 Nervus Trochlearis

Nukleus N.trochlearis terletak setinggi coliculi inferior di depan substansia grisea peri

akuaduktal , dan segera berada di bawah nukleus N.occulomotorius. Saraf ini merupakan

satu-satunya Nn. Cranialis yang keluar dari dorsal batang otak. Saraf ini melewati fisura

pontosereberalis rostralis, kemudian berjalan di bawah tentorium ke sinus cavernosus

selanjutnya ke orbita.3

Gambar 2.2 Perjalanan N.trochlearis4

2.3 Nervus Abducens

Nukleus N.abducens terletak pada masing-masing pons bagian bawah dekat medula

oblongata, di bawah lantai ventrikel ke-IV. Serat radiks abducens berjalan melalui basis pons

di garis tengah dan muncul sebagai N.abducens pada sambungan pontomedular, tepat di atas

piramid.3

Gambar 2.3 Perjalanan N.abducens4

Kedua saraf melalui ruang subarachnoid pada masing-masing sisi A.basilaris, lalu

melalui ruang subdural di depan clivus dan menembus duramater. N.abducens bergabung

dengan dua saraf lainnya yang turut mengontrol otot ekstraokular dalam sinus cavernosus.3

Gambar 2.1 Saraf otot ekstraokular, tampak lateral3

III. Fisiologi

3.1 Pergerakan Bola Mata

Tabel 3.1 Saraf otot ekstraokular dan fungsinya3

Nervus Otot Fungsi

N.occulomotorius M.rectus superior

M.rectus medialis

M.rectus inferior

M.obliqus inferior

Gerakan bola mata ke atas

Abduksi

Gerakan mata ke bawah

Gerakan mata ke atas

N.trochlearis M. obliqus superior Gerakan mata ke bawah

N.abducens M.rectus lateralis Gerakan mata lateral

Keenam pasang otot ekstraokular bekerja sama sedemikian rupa sehingga gambar

benda yang dilihat jelas dan tunggal. Gerakan mata melirik ke kiri horizontal berarti

gabungan kerja M.rectus lateralis kiri dan M.rectus medialis kanan.3

3.2 Refleks Cahaya

Jika cahaya jatuh pada retina, maka terjadi perubahan diameter pupil. Refleks cahaya

pupil ini mempunyai pengaruh yang sama seperti pengatur diafragma otomatis kamera

fotografik. Arkus refleks tidak melibatkan korteks. Oleh karena itu, refleks pupil tidak

memasuki tingkat kesadaran.3

Serat aferen arkus refleks menyertai nervus optikus meninggalkan traktus dekat

korpus genikulatumlateral sebagai berkas medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior

dan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan Nukleus

Edinger Westphal dari kedua sisi, menyebabkan refleks cahaya langsung.3

Serat eferen motorik berasal dari Nukleus Edinger Westphal dan menyertai

N.occulomotorius ke dalam orbita. Serat pre ganglion parasimpatik memasuki ganglion

ciliaris, kemudian memasuki mata dan mempersarafi otot sphincter pupil.3

IV. Gangguan Nn. III, IV dan VI

Kelainan pada pengaturan otot ekstra okular akan menghasilkan diplopia.3

4.1 Paralisis N. Occulomotorius

Kelumpuhan total N.occulomotorius akan memberikan gejala:3

- Ptosis, disebabkan paralisis M.levator palpebrae dan tidak ada perlawanan terhadap

kerja M.orbicularis occuli yang dipersarafi N.facialis

- Pupil melebar dan tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi karena terjadinya

kelumpuhan saraf parasimpatis

4.2. Paralisis N.trochlearis

Paralisis N.IV tersendiri jarang dijumpai.3 Penyebab paralisis yang paling sering ialah

trauma, dan dapat juga dijumpai diabetes melitus. Lokasi lesi dapat dijumpai di dalam orbita,

di puncak orbita atau dalam sinus cavernosus. Paralisis N.IV akan menyebabkan diplopia

dengan posisi mata agak terangkat dan kearah temporal. Bola mata yang terkena tidak dapat

digerakkan ke bawah sehingga penderita kesulitan naik turun tangga dan membaca buku.5

4.3 Paralisis N.abducens

N.VI yang mempersarafi M.rectus lateralis bila mengalami paralisis akan

menyebabkan diplopia dengan posisi bola mata melirik ke arah luar (temporolateral). Bila

penderita melihat lurus ke depan, posisi mata yang terkena akan sedikit adduksi karena kerja

M.rectus medialis belebihan.1,5

N.VI merupakan saraf otak terpanjang intra kranial sehingga rawan terhadap

gangguan misalnya fracture basis cranii, meningitis basalis, lesi di sinus cavernosus dan

tekanan tinggi intra kranial.5

Gambar 4.1 Parese saraf otot ekstraokular

V. Pemeriksaan Nn. III, IV dan VI

1. Ptosis

Pada keadaan normal, bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas

akan memoton giris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu

kelopak mata atas memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain atau bila penderita

mendongakkan kepala ke belakang-atas atau mengangkat alis secara kronis sebagai

kompensasi.6

Kelumpuhan N.III menyebabkan ptosis. Untuk menilai tenaga M. levator palpebrae

pasien disuruh memejamkan mata, pemeriksa menahan kelopak mata dan kemudian disuruh

membukanya.5

2. Pupil

a. Bentuk dan ukuran pupil5,6

Pada umumnya bentuk pupil bundar denga batas rata dan licin. Perhatikan besarnya

pupil kedua mata, apakah sama (isokor) atau berbeda (anisokor), mengecil (miosis) atau

melebar (midriasis). Otot untuk mengecilkan pupil disarafi oleh serabut parasimpatis (N.III)

sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut simpatis (thoracolumbal).5,6

Pada trauma kapitis dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap serius bila

refleks cahaya negatif. Hal ini merupakan tanda dini herniasi tentorium.3,5

b. Refleks pupil5,6

- Refleks pupil langsung

Pada waktu menyinari pupil salah satu sisi, batasi mata sebelahnya agar jangan

mendapat sinar juga. Penyinaran dilakukan dari samping dan dibatasi mata sebelahnya.

Normal akan terjadi miosis.

- Refleks pupil tidak langsung

Cara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung tetapi

yang dinilai adalah pupil mata yang tidak disinari. Hal ini penting untuk menilai apakah

lesinya pada jaras aferen (N.II) atau eferen (N.III).

- Refleks pupil akomodasi dan konvergensi

Bila seseorang melihat benda di dekat mata, kedua M.rectus medialis akan

berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ke medial disebut konvergensi dan akan diikuti

miosis karena kontraksi otot ciliaris. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan lesi di batang

otak bagian atas.

3. Gerakan bola mata

Penderita disuruh melihat ke depan kemudian dilihat posisi pupil kedua mata. Jika ada

lesi N.III, maka posisi mata kan divergen sedangkan lesi N.IV akan menyebabkan mata pada

posisi konvergen. Penderita diminta mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah nasal,

temporal, atas dan bawah sekaligus ditanyakan apakah ada diplopia dan dinilai adanya

nistagmus.5,6

Diplopia dijumpai pada pada kelumpuhan otot ekstraokular. Kerusakan N.VI saja

tidak dapat menilai lokasi lesi karena perjalannanya sangat panjang. Di batang otak, letak

nukleus Nn.cranilais berdekatan sehingga jarang dijumpai kerusakan tersendiri.3,5

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Saraf otak dan patologinya. Dalam Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. hal 114-49

2. Misbach J. Neuro-opthamologi pemeriksaan klinis dan interpretasi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1999. hal 1-40

3. Baehr M, Frotscher M. Duus’ topical diagnosis in neurology anatomy·physiology·signs· symptoms 4th. New York: Thieme. 2005. p 137-60

4. Monkhouse S. Cranial nerves functional anatomy. Cambridge: Cambridge University Press. 2006. P 121-7

5. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006. hal 34-51.

6. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC. 1996. hal 20-9