Preskas saraf dopller kranial

  • Published on
    01-Dec-2015

  • View
    22

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jurnal doppler

Transcript

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Zulkarnaini

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Ulhee KarengJenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: IslamSuku

: Aceh

Pekerjaan

: PNSTanggal pemeriksaan

: 30 Maret 2012II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Nyeri Pinggang2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang yang dirasakan memberat selama beberapa minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang tersebut diakui pasien sudah dialaminya selama 10 tahun terakhir sejak tahun 2001. Nyeri terasa terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat serta banyak berjalan dan hanyaterbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sebelumnya pasien mengaku pernah jatuh di kamar mandi dan dibawa ke panti pijat untuk diurut. Namun, pasien tidak merasakan adanya perbaikan pada sakitnya. Jenis obat yang diminum tidak diketahui. Demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-).

Pekerjaan penderita sekarang pegawai negeri tapi penderita juga pernah ber profesi sebagai atlit karate selama 12 tahun yang lalu. 3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga :DisangkalIII. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit, reguler

Pernafasan

: 20 x / menit

Suhu

: Afebris

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna

: Sawo matang

Turgor

: Cepat kembali

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Oedema

: (-)

Anemia

: (-)

b. Kepala

Rambut:Hitam, sukar dicabut

Wajah:Simetris, edema (-), deformitas(-).

Mata:Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-)

Telinga:Serumen (-/-)

Hidung:Sekret (-/-)

Mulut

Bibir:Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-)

Lidah:Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil: Hiperemis (-/-)

Faring: Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (-d. Thorax

InspeksiStatis : kesan normal

Dinamis : kesan normal

Axilla : Pembesaran KGB (-)

Palpasi :

Stem FremitusParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasNormalNormal

Lapangan Paru TengahNormalNormal

Lapangan Paru BawahNormalNormal

Perkusi :

Paru KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasSonorSonor

Lapangan Paru TengahSonorSonor

Lapangan Paru BawahSonorSonor

Auskultasi :

Suara Nafas PokokParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasVesikulerVesikuler

Lapangan Paru TengahVesikulerVesikuler

Lapangan Paru BawahVesikulerVesikuler

Suara Nafas TambahanParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Thorak Belakang

Inspeksi : Kesan normalStem FremitusParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasNormalNormal

Lapangan Paru TengahNormalNormal

Lapangan Paru BawahNormal

Normal

Perkusi :

Paru KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasSonorSonor

Lapangan Paru TengahSonorSonor

Lapangan Paru BawahSonorSonor

Auskultasi

Suara Nafas PokokParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasVesikulerVesikuler

Lapangan Paru TengahVesikulerVesikuler

Lapangan Paru BawahVesikuler Vesikuler

Suara Nafas TambahanParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis di ICS V 1 jari di dalam LMCS. Perkusi

:

Atas

: Sela iga III

Kiri : Linea Mid Clavikula Sinistra

Kanan : Linea Para Sternal Dextra

Auskultasi

: BJ I > Bj II, regular, bising (-)e. Abdomen

Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muscular (-) Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

f. Genitalia

: Tidak diperiksa

g. Anus

: Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang

: Kesan normali. Kelenjar Limfe

: Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas

: SuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianosis - - - -----

Oedema - - - -----

Fraktur - --

-----

V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E4 M6 V5 = 15 Pupil

: isokor 3 mm / 3 mm

Reflek Cahaya Langsung

: +/+

Reflek Cahaya Tidak Langsung

: +/+

Tanda Rangsang Meningeal

Laseque

: (-) Tanda Laseque kontralateral

: (-) Tanda Laseque terbalik

: (-)-Neris sign

: (-)B. Nervi CranialesKelompok Optik

Kanan

Kiri

Nervus II (visual) : Visus

Kesan Normal

Kesan Normal Lapangan Pandang

Kesan Normal

Kesan Normal Melihat Warna

Kesan Normal

Kesan Normal Nervus III (otonom) :

Ukuran Pupil

3 mm

3 mm

Bentuk Pupil

Bulat Bulat

Reflek Cahaya Langsung +

+

Reflek Cahaya Tidak Langsung +

+

Nistagmus

(-)

(-) Strabismus

(-)

(-) Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

Lateral

dbn

dbn

Atas

dbn

dbn

Bawah

dbn

dbn

Medial

dbn

dbn

Diplopia

-

-

Kelompok Motorik

Nervus V ( fungsi motorik)

Membuka mulut

: dalam batas normal Menggigit dan mengunyah: dalam batas normal Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

: dalam batas normal Menutup mata

: dalam batas normal Menggembungkan pipi: dalam batas normal Memperlihatkan gigi

: dalam batas normal Sudut bibir

: dalam batas normal Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara

: dalam batas normal Reflek menelan

: dalam batas normal Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu : dalam batas normal Memutar kepala

: dalam batas normal Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis

: dalam batas normal Menjulurkan lidah

: dalam batas normalKelompok Sensoris

Nervus I (fungsi penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wajah): Kesan normal

Nervus VII (fungsi pengecapan): Kesan normal

Nervus VIII (fungsi pendengaran): Kesan normal

C. Badan

Motorik

Gerakan respirasi

: Abdominothoracal

Bentuk columna vertebralis

: Dalam batas normal

Gerakan columna vertebralis

: SimetrisSensibilitas

Rasa suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa raba

: Dalam batas normal

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan

: normal/normal

Kekuatan

: sdn/sdn

Tonus

: dalam batas normal

Atrofi

: -/- Refleks

Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan

: normal /normal

Kekuatan

: 55555555

55555555 Tonus

: dalam batas normal

Atrofi

: -/- Jalan jinjit

: dbn Jalan dengan tumit

: dbn Refleks

Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Babinski

: -/-

Chaddok

: -/-

Schaeffer : -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim : -/-

Klonus

Paha

: -/-

Kaki

: -/-

Tanda Laseque

: (-)

Tanda Laseque kontralateral

: (-)Tanda Laseque terbalik

: (-)Neris sign

: (-)Sensibilitas

Rasa suhu

: dbn

Rasa nyeri

: dbn

Rasa raba

: dbnF. Gerakan Abnormal

: (-)

G. Fungsi Vegetatif

Miksi

: Inkontinensia Urin (-)

Defekasi

: Inkontinensia Alvi (-)

H. Koordinasi, Cara Berjalan dan Keseimbangan Koordinasi

: dalam batas normalCara berjalan

: dalam batas normalKeseimbangan

: dalam batas normalA. Fungsi Luhur Memori

: dalam batas normal

Fungsi bahasa

: dalam batas normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI : Kesan Herniasi Nukleus Pulposus L4-5VII. RESUME

Tn.Z, seorang laki-laki usia 30 tahun bersuku Aceh datang dengan keluhan utama nyeri pinggang yang dirasakan memberat selama beberapa minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang tersebut diakui pasien sudah dialaminya selama 10 tahun terakhir sejak tahun 2001. Nyeri terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat serta banyak berjalan dan hanyaterbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sebelumnya pasien mengaku pernah jatuh di kamar mandi dan dibawa ke panti pijat untuk diurut. Namun, penderita tidak merasakan adanya perbaikan pada sakitnya. Penderita tidak mengkonsumsi obat untuk mengatasi rasa nyerinya. Demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Riwayat penyakit dahulu disangkal. Riwayat penyakit keluarga disangkal.Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran composmentis , TD : 130/80 mmHg, frekuensi nadi : 76 x/menit, frekuensi napas : 20 x/menit, suhu : afebris, keadaan umum : baik, mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur (-), gallop (-). Paru : vesikular, rh -/-, wh -/-. Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), defans (-), bising usus (+) normal, ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer baik. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan GCS : E4M6V5, TRM : kaku kuduk (-); Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ektremitas atas 5555/5555; ektremitas bawah 5555/5555, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, sensorik: normal, fungsi otonom baik.DiagnosisKlinis

: Low Back Pain Topis

: Lumbal4-5Patologis: TraumatikEtiologi : Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Pemeriksaan PenunjangMRI: Kesan Hernia Nukleus Pulposus

Penatalaksanaan :Gabexal 2 x 300 mgSohobion 2 x 1Selama kunjungan ke Poli Saraf pasien difollow up sebagai berikut :Tanggal (hari perawatan ke-)SubjektifPemeriksaan fisikTerapiPemeriksaan penunjang

1 Desember 2010Nyeri PinggangComposmentis, TD : 140/90 mmHg , FN : 78x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Lasegue >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-)Tanda Laseque terbalik (-) Neris sign (-)Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555 , Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom : normal.

Meloxicam 2x1Lansoprazole 1x1

MRI

8 Desember 2010Kontrol Ulang, Nyeri PinggangComposmentis, TD : 130/90 mmHg , FN : 80x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Lasegue >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-)Tanda Laseque terbalik (-), Neris sign (-)

Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik: ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555, Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom normal.Amitriptilin 1x2,5 mgSohobion 1x1

Hasil MRI, Kesan: HNP L4-5

8 Februari 2012Kontrol Ulang, Nyeri PinggangComposmentis, TD : 130/90 mmHg , FN : 86x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Lasegue >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-) Tanda Laseque terbalik: (-), Neris sign (-).Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555 , Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom normal.Metylprednisolon 2x1Lansoprazole 1x1

Sohobion 1x1

Planning : Fisioterapi

22 Februari 2012Kontrol ulang, Nyeri PinggangComposmentis, TD : 130/90 mmHg , FN : 86x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Lasegue >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-)Tanda Laseque terbalik (-), Neris Sign (-)Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555 , Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom normal.Metylprednisolon 2x1

Lansoprazole 1x1

Sohobion 1x1

Planning:

Fisioterapi

1 Maret 2012 Kelemahan anggota gerak berkurangComposmentis, TD : 140/90 mmHg , FN : 78x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Laseque >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-)Tanda Laseque terbalik (-), Neris sign (-).Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555 , Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom normal.Amitriptilin tablet (malam)Fitbon 1x1

21 Maret 2012 Kontrol Ulang, nyeri pinggangComposmentis, TD : 140/90 mmHg , FN : 78x/mnt, FP : 18 x/mnt, T: 36,5oC, GCS: E4M6V5, TRM: Lasegue >700/>700, Tanda Laseque kontralateral (-)Tanda Laseque terbalik (-), Neris sign (-).Nn. Craniales : pupil bulat isokor ( 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, Motorik : ekstremitas atas 5555/5555, ektremitas bawah 5555/5555 , Refleks fisiologis : +/+, Refleks patologis -/-, sensorik : normal, fungsi otonom normal.Gabexal 2 x 300mgSohobion 1x1

Prognosa :Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonamBAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.12.2 Insidensi

LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, denganpoint prevalencerata-rata 30%.Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada pendudukdengan usia 80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.1,52.5 DiagnosaA. Anamnesi...