BAB I

PENDAHULUAN

Air merupakan komponen utama dari seluruh cairan yang berada dalam tubuh. Pada saat

lahir, kandungan air mengisi sekitar 75% berat badan manusia, saat menginjak usia 1 bulan

mencapai 65% berat badan, sedangkan saat dewasa pada pria mencapai 60% berat badan dan

50% berat badan pada wanita. Air dalam tubuh terbagi ke dalam dua kelompok besar, yaitu yang

berada pada ruang intraselular, serta yang berada pada ruang ektraselular. Ekstraselular lalu

dapat dibagi kembali menjadi air yang mengisi ruang interstitial, serta plasma.

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan dalam batas-batas

fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.

Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama

pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal

disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada

penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan

cairan berupa edema paru dan gagal nafas.1,2

Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadang-kadang

dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan,

manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya translokasi cairan.

Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi)

masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-bedah selama 12

jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien

orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di

dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala.1,5

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Komposisi dan distribusi cairan tubuh

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah

tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi Usia < 1 tahun

cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air

sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan Seseorang persentase jumlah cairan terhadap

berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan

pada wanita dewasa 50 % berat badan.5

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka

bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan

gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum

tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan

kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan

intravaskular dan intersisial.5

1. Cairan intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa,

sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata

untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya

setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.5

2. Cairan ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan

ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan

tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular

menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada

dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.5

2

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5

a. Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada

orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap ukuran

tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa. 5

b. Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma).

Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5 - 6L dimana 3 liternya merupakan plasma,

sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.5

c. Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal,

perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan

sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak

dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.5

a. Elektrolit

Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit

dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam

larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).5

o Kation

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation

utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa

terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion

Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat

(HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat

(PO4 3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada

3

intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan

ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5

1. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam

mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter. Kadar natrium

dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:

- Left atrial stretch reseptor

- Central baroreseptor

- Renal afferent baroreseptor

- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

- Atrial natriuretic factor

- Sistem renin angiotensin

- Sekresi ADH

- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)

Kadar natrium dalam tubuh 58,5 mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5 mEq/kgBB dapat

berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180 mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat

58 mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100 mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak

cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila

tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah, diare) sedangkan pemasukan terbatas maka

akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium

dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan

cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak

dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

Tabel 1. Komposisi Elektrolit pada Cairan Tubuh

mEq/l Plasma Interstitial Interselular

Katio

n

Na 142 114 15

K 4 4 150

Ca 5 2,5 2

Mg 3 1,5 27

4

Anion Cl 103 114 1

HCO3 27 30 10

HPO4 2 2 10

0

SO4 1 1 20

Asam

organik

5 5 0

Protein 16 0 63

Total 154 152 19

4

Adapted from Campbell I: Physiology of fluid balance. Anaesth Intensive Care Med 7:462-465 2006.

2. Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di

dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53

mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah

kalium yang terikat dengan protein didalam sel.7

Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan

kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine

60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.7

3. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat

faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya

tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar

paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi

dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7

4. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10 mg/hari.

Dikeluarkan lewat urine dan faeces.7

5

5. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada

metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan

dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya

dalam keseimbangan asam basa. 7

b. Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya

termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5

Tekanan Cairan

Perbedaan lokasi antara di interstisial dan pada ruang vaskuler menimbulkan tekanan

cairan yaitu tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik atau osmotik koloid. Tekanan hidrostatik

adalah tekanan yang disebabkan karena volume cairan dalam pembuluh darah akibat kerja dari

organ tubuh. Tekanan onkotik merupakan tekanan yang disebabkan karena plasma protein.

Perbedaan tekanan kedua tersebut mengakibatkan pergerakan cairan. Misalnya terjadinya filtrasi

pada ujung arteri, tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan onkotik sehingga cairan dalam

vaskuler akan keluar menuju interstisial. Sedangkan pada ujung vena pada kapiler, tekanan

onkotik lebih besar sehingga cairan dapat masuk dari ruang interstisial ke vaskuler. Pada keadaan

tertentu, dimana serum protein rendah, tekanan onkotik menjadi rendah atau kurang maka cairan

akan di absorpsi ke ruang vaskuler.7

Mekanisme Pengaturan Terhadap Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme

transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan

mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor

pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan

ATP. 5,7

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

6

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel

(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi

hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga

tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah

membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya

protein.5,7

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-

kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan

osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 7

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah

juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung

kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,7

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar

melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam.

Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam

sel. 5,7

Asupan dan Kehilangan Cairan dan Elektrolit pada Keadaan Normal

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres

akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit

atau traktus gastrointestinal. Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata

sebanyak 2000 - 2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan

kehilangan cairan rata - rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml

kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

Asupan cairan yang lainnya didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat, protein

dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400

7

ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan

cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang

dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam

pada rata-rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam

yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat

celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang

dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss), traktus gastointestinal (100-

200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus

gastrointestinal), third-space loses.5

Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling

umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah,

penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan

cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan

luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan

pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat

ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.

Dehidrasi

Dehidrasi ialah kekurangan air dalam tubuh yang dapat dikategorikan menjadi dehidrasi

ringan (kurang dari 5%), dehidrasi sedang (5 sampai 10%), dan dehidrasi berat (lebih dari 10%).

Sifat dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na dan osmolaritas serum normal), hipotonik atau

hiponatremik (kadar Na kurang dari 130mmol/L atau osmolaritas serum kurang dari 275

mOsm/L), atau dapat juga hipertonik atau hipernatremik (kadar Na lebih dari 150 mmol/L atau

osmolaritas serum lebih dari 295 mOsm/L).

8

Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan

konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama

dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.

Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan

natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi

kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar

natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen

ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan

natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi

kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar

natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular,

sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular.

Table 2. Pedoman WHO untuk Menilai Dehidrasi

KLINIS DEHIDRASI

RINGAN (5%)

DEHIDRASI

SEDANG (5-10%)

DEHIDRASI

BERAT (>10%)

KEADAAN UMUM Baik, kompos mentis Gelisah, rewel, lesu Letargik, tak sadar

MATA CEKUNG,

KERING

Normal Cekung Sangat cekung

AIR MATA Ada Kering Kering sekali

MULUT/LIDAH

KERING

Lembab Kering Sangat kering, pecah-

pecah

HAUS Minum normal Haus Tak bias minum

TURGOR Baik Jelek Sangat jelek

NADI Normal Cepat Cepat sekali

TEKANAN

DARAH

Normal Turun Turun sekali

AIR KEMIH Normal Kurang, oliguri Kurang sekali

9

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic

(pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun

pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder

akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.

Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl

tetap atau berkurang.

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia

Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat

dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan

mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L

maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh

euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare,

muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat

diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-

X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahanlahan,

sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang

dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

Na= Na1 – Na0 x TBW

Ket :

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan

10

Na0 = Na serum yang aktual

TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. Hipernatremia

Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika kadar

natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang,

koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah,

diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium

berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air

sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. Hipokalemia

Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium

dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium

tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG

(QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal,

poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi

(alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam

(untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam

dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan

EKG, kelemahan otot yang hebat). Rumus untuk menghitung defisit kalium :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

Ket :

K = kalium yang dibutuhkan

K1 = serum kalium yang diinginkan

K0 = serum kalium yang terukur

BB = berat badan (kg)

d. Hiperkalemia

11

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau

obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik).

Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan

otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia

dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100

mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)

Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan

ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang

tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari

insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan.

Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal,

dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat

post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)

Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang

dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai

hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang

mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator

mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)

Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan

bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil,

diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan

ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis,

kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan

12

terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi

penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)

Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan

diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah

hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah

sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus

gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang

sering.

Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan pemberian cairan

perioperatif, yaitu :

1. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama

Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan

pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat

(lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Cairan

yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).

2. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif

(sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya

(perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan

trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan

berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum

dilakukan pembedahan.

13

3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan

a. Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump).

Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa

yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan tampon besar

(laparatomy pads) dapat menyerap darah 100-10 ml.

Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan berdasarkan

kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-

kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang- ulang

(serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma

terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila

pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai

kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.

b. Kehilangan Cairan Lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan

perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Kehilangan

cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka

pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah

perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit

cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat

mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan

serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang

ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara

membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen

ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.

4. Gangguan Fungsi Ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

14

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya

kadar aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air

dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan ‘free water´ atau untuk menghasilkan urin

Hipotonis

Penatalaksanaan Terapi

1. Cairan Pra Bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk

mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini didapat

dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah

dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status

cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit,

belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini

terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah.

Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada

kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya

menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 2

ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg. Pada

anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1

15

ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan

kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.

2. Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit

pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan beratnya trauma

pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada

pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar

ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti

akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8

ml/kg BB/jam.

Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan

ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam.

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan

jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering

mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang

terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang

biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di

dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu

lembar duk dapat menampung 100 – 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya

ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml

darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan

hemoglobin secara serial.

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid atau

koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan

selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi

hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 – 10 g/dl atau Hct 21 – 30%. 20

– 25% pada individu sehat atau anemia kronis.

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit

dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB

dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.

16

Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30% dapat

dihitung sebagai berikut :

Estimated Blood Volume

Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)

Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop – RBVC 30%)

Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3

Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat

perdarahan adalah sebagai berikut :

Berdasar berat-ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti dengan cairan

elektrolit.

Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti dengan cairan

kristaloid dan koloid.

Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi

darah.

Tabel 3. Kebutuhan Cairan Basal

BERAT BADAN RATE

10 KG PERTAMA 4 mL/kgBB/jam

10–20 KG BERIKUTNYA tambahkan 2 mL/kgBB/jam

SETIAP KG DI ATAS 20 KG tambahkan 1 mL/kgBB/jam

17

Tabel 4. Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan :

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock

Class I (haemorrhage 750 ml (15%))  Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))  Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))   Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))

2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin  1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution  

1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin  1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l whole  blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

3. Cairan Paska Bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).

Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak

termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori

sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting,

karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan

kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan,

infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang

menyulitkan proses realimentasi.

18

Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari

cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu

dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana

dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama

efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu

paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Beberapa penelitian

mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang

interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi

jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%.

Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan

timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat

menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak

menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih

untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan

kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan

susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan

tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang

sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis

hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma

akibat peningkatan klorida.

19

a) Ringer laktatCairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak digunakan

sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok hipovolemik, diare, trauma, luka bakar.

Laktat yang terdapat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk

memperbaiki keadaan seperti metabolik asidosis.

Kalium yang terdapat di dalam RL pula tidak cukup untuk maintenance sehari-hari,

apalagi untuk kasus defisit kalium. RL juga tidak mengandung glukosa sehingga bila akan

dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis.

b) RingerKomposisinya mendekati fisiologis tetapi bila dibandingkan dengan RL ada beberapa

kekurangan, seperti:

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila dalam jumlh besar dapat menyebabkan asidosis dilusional dan asidosis hiperkloremia.

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat untuk memperingan asidosis.

Dapat digunakan pada keadaan dehidrasi dengan hiperkloremia, muntah-muntah dan lain-lain.

20

c) NaCl 0,9% (normal saline)

Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama pada kasus:

Kadar Na+ yang rendah

Keadaan di mana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada alkalosis, retensi

kalium

Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala

Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

Tetapi ia memiliki beberapa kekurangan yaitu:

Tidak mengandung HCO3-

Tidak mengandung K+

Kadar Na+ dan Cl- relatif lebih tinggi sehingga dapat terjadi asidosis

hiperkloremia, asidosis delusional dan hipernatremia.

d) Dextrose 5% dan 10%

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium

atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk:

Berlangsungnya metabolisme

Menyediakan kebutuhan air

Mencegah hipoglikemia

Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g karbohidrat untuk

mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

Menurunkan level asam lemak bebas dan keton

Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g karbohidrat

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau

plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul

tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama

(waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk

resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita

21

dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian

dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan

dapat menyebabkan gangguan pada cross match.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a) Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat

dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus

hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga

mengandung alfa globulin dan beta globulin.Prekallikrein activators (Hageman’s factor

fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin.

Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan

hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.

b) Koloid Sintesis yaitu:

Dextran

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex)

dengan berat molekul 60.000 - 70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostocmesenteroides B

yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander

yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki

aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah.

Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet

adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan

aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro match,

waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan

reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih

dahulu.

Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 ± 1.000.000, rata-rata 71.000,

osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini

pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64%

22

dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat

meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl

starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5

kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai

plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu

koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita

gawat.

Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000

dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:

- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita

gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari

golonganurea linked gelatin

Tabel 6. Keuntungan dan kerugian cairan kristaloid dan koloid

Kristaloid Koloid

Keuntunga

n

- Tidak mahal

- Aliran urin lancar

(meningkatkan volume

intravaskular)

- Pilihan cairan pertama u/

resusitasi perdarahan & trauma

- Mengembalikan kehilangan pada

ruang cairan ke-3

- Mempertahankan cairan

intravaskular lebih baik (1/3 cairan

bertahan selama 24 jam)

- Meningkatkan tekanan onkotik

plasma

- Membutuhkan volume yang lebih

sedikit

- Mengurangi kejadian edema perifer

- Dapat menurunkan tekanan

intrakranial

Kerugian - Mengencerkan tekanan osmotik

koloid

- Mahal

- Menginduksi koagulopati (dextran

23

- Menginduksi edema perifer

- Insidensi terjadinya edema

pulmonal lebih tinggi

- Membutuhkan volume yg lebih

besar

- Efeknya sementara

& helastarch)

- Jika tdpt kerusakan kapiler, dpt

berpotensi tjd perpindhn cairan ke

interstitial

- Mengencerkan faktor pembekuan

dan trombosit

- Berpotensi menghambat tubulus

renalis dan sel retikuloendotelial di

hepar

- Kemungkinan adanya reaksi

anafilaksis (dextran)

3. Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus

diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi.

Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan

sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti

dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita yang

karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya diberikan nutrisi enteral

atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami

pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama

puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali

menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau

rehidrasi sebelum induksi anestesi.

4. Terapi Cairan Intraoperatif

Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan

preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative ( darah, redistribusi dari cairan, dan

penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan

perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan,

maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate

24

biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan

cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan intravascular ( normovolemia)

sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat

diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL

(hematocrit 21 - 24%).

Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal.

Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan

paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang

terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari

banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb

yang diharapkan.

Tabel 7. Perkiraan Volume Darah Rata-Rata (Average

Blood Volumes) 

Umur                                          Volume Darah

NEONATES

     PREMATURE                            95 ML/KG

     FULL-TERM                             85 ML/KG

INFANTS                                       80 ML/KG

ADULTS

     MEN                                            75ML/KG

     WOMAN                                     65 ML/KG

Pada keadaan ini   kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell.

Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan volume

darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah

>10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien dan

prosedur dari pembedahan. Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan

hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut: 

25

Estimasi volume darah

Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop).

Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah

normal.

Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah

RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%.

Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3

Contoh :

Seorang perempuan 85 kg mempunyai suatu hematocrit preoperatif 35%. Berapa banyak jumah

darah yang hilang untuk menurunkan hematocritnya sampai 30%?

Volume Darah yang diperkirakan = 65 mL/kg x 85 kg = 5525 ml.

RBCV 35 % =  5525 x 35 % = 1934 mL. 

RBCV30% = 5525 x 30 % = 1658 mL 

Kehilangan sel darah merah pada 30% = 1934 - 1658 = 276 mL. 

Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 276 mL = 828 mL.

Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah melebihi

800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematocrit hingga 24%

(hemoglobin < 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang,

contohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800mL.

Tabel 8. Redistribusi dan evaporasi kehilangn cairan saat pembedahan

DERAJAT DARI TRAUMA JARINGAN               PENAMBAHAN CAIRAN

MINIMAL (contoh hernioraphy)                                        0 – 2 ml/Kg

SEDANG  ( contoh cholecystectomy)                               2 – 4 ml/Kg

BERAT (contohreseksi usus)                                              4 – 8 ml/Kg

26

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:

1. Satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematocrit 2-

3% (pada orang dewasa); dan 

2. 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan hematocrit

10%.

4. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk

penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari

pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari

sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan,

akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium.

Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan

keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150

mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan

protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan

pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan

ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:

- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C

suhu tubuh

- Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.

- Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.

27

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum

selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk

memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring

organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis,

tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

Terapi Cairan

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas

fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena.

Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah

pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi,

dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.

Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS),

Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok

hemoragik bisa diberikan 2-3 l dalam 10 menit. Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada

luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok

septik. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran

40, dextran 70), atau turunan kanji (haes, ekspafusin)

Jika syok terjadi :

o Berikan segera oksigen

o Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS

o Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan

dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :

28

4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama

2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua

1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau

infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengendung

karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan

larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa

elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan

dalam hipovolemik.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum,

ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar misalnya laparotomi

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil misalnya debridement,FAM

Terapi Cairan Intraoperatif

Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar

ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan. Untuk menggantinya tergantung besar

kecilnya pembedahan, yaitu:

- 6-8 ml/kg untuk bedah besar

- 4-6 ml/kg untuk bedah sedang

- 2-4 ml/kg untuk bedah kecil

Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat menjamin

tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor, dengan produksi urin mencapai

0,5-1 ml/kgBB/jam.

Pemberian cairan saat operasi berlangsung:

29

a. pemberian cairan pada jam pertama operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% X kebutuhan cairan puasa)

b. pemberian cairan pada jam kedua operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

c. pemberian cairan pada jam ketiga operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 25% X kebutuhan cairan puasa)

d. Pemberian cairan pada jam keempat operasi :

(kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi)

Gambar 1. Tujuan Terapi Cairan

Terapi Cairan

Resusitasi Rumatan

Penggantian Koloid Kebutuhan normal

defisit harian kristaloid

kristaloid

Mengganti kehilangan Memasok

akut (dehidrasi, syok kebutuhan cairan

hipovolemik)

30

BAB III

KESIMPULAN

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh didalamnya

terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat

penting dalam menunjang kehidupan.

Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan

ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan

elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-

faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan volume dan

komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan harus diperhatikan kebutuhannya sesuai

usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang bisa diberikan untuk

terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Adelmen, R.D, Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan. In:

Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed 15,

jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi. Fakultas

Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari

http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html .

4. Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi

Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

5. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif FK

Undip: Semarang; 2004: 1-60.

6. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.

Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

7. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:

W.B.saunders company; 1997: 375-393

8. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.

Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

32