Referat..Referat CA Mamae

8/13/2019 Referat..Referat CA Mamae

1/32

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANGKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan

tidak terkendali. Kanker peyudara merupakan neoplasma ganas berasal dari parenchyma

dan dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua

kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen

yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah

beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor. Gen

pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara

diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

Kanker payudara merupakan tumor yang relative lambat pertumbuhannya.

Namun pada beberapa pasien dijumpai bentuk yang agresig tapi terlambat dideteksi.

Dilaporkan bahwa metastase KGB dijumpai 3% dari 96 pasien dengan tumor


2/32

2

BAB II

KELENJAR MAMAE

2.1ANATOMI PAYUDARA(1,2)Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus dari jaringan kelenjar. Jumlah lobus tidak

berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobus terbuat dari ribuan kelenjar kecil yang

disebut alveoli atau acini. kelenjar ini bersama-sama membentuk sejumlah gumpalan, mirip buah

anggur yang merambat. Alveoli (alveolus dan acinus singular) menghasilkan susu dan substansi

lainnya selama masa menyusui. Setiap bola memberikan makanan ke dalam pembuluh tunggal

lactiferous yang mengalirkannya keluar melalui puting susu. Sebagai hasilnya, terdapat 15-20

saluran puting susu, mengakibatkan banyak lubang pada puting susu. Di belakang puting susu

pembuluh lactiferous agak membesar sampai membentuk penyimpanan kecil yang disebut

lubang-lubang lactiferous (lactiferous sinuses). Setiap lubang berdiameter 2-4 mm (0,08-0,16

inci). Lemak dan jaringan penghubung mengelilingi bola-bola jaringan kelenjar. Sejumlah

jaringan lemak bergantung pada banyaknya faktor termasuk usia, persentase lemak tubuh, dan

keturunan. Sendi tulang Cooper menghubungkan dinding dada pada kulit payudara, memberikan

bentuk pada payudara dan keelastisannya. Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitukorpus (badan), yaitu bagian yang membesar, areola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah,

papilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di puncak payuda. Struktur payudara terdiri atas

parenkim epithelial, lemak, pembuluh darah, syaraf, dan saluran getah bening, otot dan syaraf.


3/32

3

Vaskularisasi(1,3)

1. ArteriPayudara mendapat perdarahan dari :

a. Rami intercostales arterioles dari arteria thoracica interna, yaitu salah satu cabang daria.subclavia

b. Arteri thoracica lateralis (a. mamaria eksterna) dan arteri thoracoacromialis, yaitucabang arteri axillaris

c. Arteri intercostales posterior, cabang pars thoracica aortae dalam spatial intercostalesI, II, dan IV.

2. VenaPada payudara terdapat tiga grup vena yaitu :

a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria internab. Cabang-cabang v.aksilarisc. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis


4/32

4

3. Limfe(2,3)Drainase system limfe payudara sangat penting dalam penyebaran pada keganasan tapi

sedikit berperan pada penyakit jinak. Beberapa pleksus limfe dari bagian parenkim

payudara dan regio subareolar mengalir ke KGB regional yang kebanyakan terletak di

aksila. Kebanyakan aliran limfe dari masing-masing payudara melewati sepanjang KGB

aksila ipsilateral yang merupakan suatu rantai yang bermula pada KGB aksila

anterior(pektroral) dan berlanjut ke grup KGB subskapular dan interpektoral. Dalam

jumlah kecil drainase limfe menyeberang ke payudara kontralateral dan juga turun ke

bungkus rektus. Beberapa bagian medial payudara mengalir ke limfe yang bergabung

dengan pembuluh darah torasik interna dan mengalir ke grup torasik interna dari KGB

torak dan mediastinal.

Kelenjar Getah Bening Regional

Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening aksila yaitu : aksilari, transpektoral, dan

mamaria interna. KGB intramamari ditandai untuk keperluan staging. KGB

supraklavikula diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase

ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mamari interna kontralateral

diklasifikasikan sebagai metastase jauh (M1).

Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut :(2)

1. Aksilar(ipsilateral) : KGB interpektoral(Rotters)dan KGB sepanjang vena aksilarisdan cabang-cabangnya dibagi ke dalam beberapa level :


5/32

5

a. Level I (low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minorb. Level II (mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor

dan interpektoral (Rotters node)

c. Level III (apical axilla) : KGB terleyak di sisi medial otot pektoralis minor2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi

sternum didalam fasia endotorasik

3. Supraklavikula : KGB di supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu segitigayang dibentuk oleh otot omohoideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena

jugular interna(bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian bawah). Di luar

KGB sebagai sekitar segitiga diangap sebagai KGB lower cervical.

Adanya pembesaran KGB belum tentu terdapat metastase tumor ganas payudara ataupu

sebaliknya pada tumor dengan KGB yang unpalpable belum tentu tidak ada metastase.

Faktor prognostic yang paling penting pada pasien dengan kanker payudara adalah

adanya keterlibatan metastase KGB aksilla. Aliran KGB dalam payudara penting dalam

hubungannya dengan penyakit keganasan melalui kelenjar aksila dan kelenjar mamaria

interna. Kelenjar aksila menerima kira-kira dari total aliran KGB dan ini

menggambarkan besarnya frekuensi metastase tumor ke kelenjar ini. KGB aksila

merupakan daerah principal dari metastase regional kanker payudara dan sekitar 40%

pasien menunjukkan bukti penyebaran ke kelenjar aksilla.

Terdapat 6 grup kelenjar getah bening axilla :(7)

1. kelenjar getah bening mammaria eksterna2. kelenjar getah bening scapula, dari percabangan v.aksillaris menjadi v.

subskapularis sampai masuknya v.thorakodorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. Kelenjar getah bening sentral (Central node), terletak dalam jaringan lemak dipusat ketiak. KGB ini mudah diraba dan merupakan KGB terbesar dan terbanyak.

4. Kelenjar getah bening interpectoral (Rotters node), terletak diantara m. pectoralismayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. thorakoakromialis.

5. Kelenjar getah bening v.aksillaris, terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral,mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke medial dari percabangan

v.aksilaris - v.thorakoakromialis.


6/32

6

6. Kelenjar getah bening subklavikula, mulai dari medial percabangan v.aksilaris-v.thorakoakromialis sampai v.aksilaris menghilang di bawah tendon

m.subklavius. KGB ini merupakan kelenjar axial tertinggi dan termedial letaknya.

Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila

masuk ke dalam kelenjar ini.

4. Persyarafan(2)Pada prinsipnya persyarafan payudara oleh nervus sensori somatic otonom

bergabung pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh system otonom

yang muncul semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang

ditunjukkan pada payudara. Suplai nervus sensori somatic superior dan lateral berasal

dari nervus supraklavikula (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3-

4). Aspek medial payudara menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal

torasik yang menembus pektoralis mayor mencapai kulit payudara. Suplai terbesar dari

kwadran lateral atas dari payudara melalui nervus interkostobrakialis(C8-T1).

2.2 FISIOLOGI PAYUDARA(2,4)

Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui

merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesteron memulai perkembangan lobules-

lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis.

1. Pubertas : terjadi pembesaran payudara yang diakibatkan karena bertambahnya jaringankelenjar dan deposit jaringan lemak

2. Siklus menstruasi : pada fase premenstruasi akan terjadi pembesaran vascular danpembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi

3. Kehamilan dan laktasi : pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara mensekresikolostrum sampai sekitar 3-4 hari postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai

respon terhadap rangsang penghisapan dari bayi (sucking refleks). Pada kehamilan,payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan

tumbuh duktus baru.

4. Menopause : lobules berinvolusi. Lemak menggantikan parenkim


7/32

7

BAB III

TUMOR GANAS PAYUDARA

3.1 DEFINISI(5)

Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker

bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak ataupun jaringan ikat

payudara.

3.2 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO(5,7)

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui,

tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker

payudara diantaranya:

1. Faktor reproduksi:Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinyakanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur

lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah

bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur

saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.

Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya

umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga

diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

2. Penggunaan hormon:Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan

kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu

metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada

pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama

mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel

yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi

jinak atau menjadi ganas.


8/32

8

3. Penyakit fibrokistik:Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak adapeningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko

sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat

hingga 5 kali.

4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengankanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di

negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi

menunjukkan bahwa terdapat pengaruh dietterhadap terjadinya keganasan ini.

5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinyakanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi

lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34

sampai 59 tahun.

6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkanterjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan

bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat

terjadinya eksposur.

7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yangpenting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara.

Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker

payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen

tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara,

probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar

85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara

terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.

3.3 EPIDEMIOLOGI(6)

Kanker payudara merupakan keganasan kedua terbanyak di Indonesia setelah kanker

serviks uteri. Berdasarkan data patologi anatomi tahun 1997 insidens KPD di Indonesia sebesar

11,6% dari seluruh keganasan, sedangkan di Amerika kanker payudara menduduki tempat

pertama sebagai jenis kanker terbanyak pada wanita sekitar 180.000 wanita terdiagnosis sebagai

kanker payudara (KPD) setiap tahun. Kurva insidensi/angka kejadian-usia bergerak naik terus


9/32

9

sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah usia 20 tahun.

Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi kanker payudara pada laki-laki hanya

1% dari kejadian pada perempuan.

Kanker payudara sangat terkait dengan umur dengan hanya 5% dari semua kanker payudara

terjadi pada wanita di bawah 40 tahun.

Amerika Serikat

Resiko seumur hidup untuk kanker payudara di Amerika Serikat biasanya memberikan sebagai 1

dalam 8 (12,5%) dengan 1 dalam 35 (3%) peluang kematian.

Amerika Serikat memiliki tingkat insiden tertinggi tahunan kanker payudara di dunia; 128,6 per

100.000 pada kulit putih dan 112,6 per 100.000 di kalangan Afrika Amerika. Pada tahun 2007,

kanker payudara diperkirakan akan menyebabkan 40.910 kematian di Amerika Serikat (7% dari

kematian akibat kanker; hampir 2% dari semua kematian). Angka ini termasuk 450-500

kematian per tahun antara laki-laki dari 2000 kasus kanker.

3.4 PATOFISIOLOGI(3,6)Kanker payudara terjadi karena adanya perubahan/mutasi tertentu pada DNA sel

payudara. DNA adalah komponen kimia yang membentuk gen kita. Ada mutasi gen yang


10/32

10

bersifat diwariskan (genetic), tetapi ada juga yang tampaknya terjadi dengan sendirinya tanpa

diketahui penyebab pasti.

Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi,

yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

1. Fase inisiasiPada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel

menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang

disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar

matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.

Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel

lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa

membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

2. Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas.

Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu

diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan

suatu karsinogen).

3.5 KLASIFIKASI(5,9)Berdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinomao Non-invasif duktal karsinoma

Ini adalah tipe kanker payudara non-invasif paling umum. DCIS berarti sel-sel

kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar keluar dinding duktus ke

jaringan payudara disekitarnya. Sekitar 1 dari 5 kasus baru kanker payudara adalah

DCIS. Hampir semua wanita dengan kanker pada tahap awal ini dapat disembuhkan.

Sebuah mamografi seringkali adalah cara terbaik untuk deteksi dini DCIS. Ketika

terdiagnosa DCIS, ahli patologi biasanya akan mencari area dari sel-sel kanker yang


11/32

11

telah mati, disebut nekrosis tumor dalam sample jaringan. Bila nekrosis ditemukan,

maka tumor agaknya lebih bersifat agresif. Istilah comedocarsinoma kadang

digunakan untuk menjelaskan DCIS dengan nekrosis.

o Lobular karsinoma in situMeskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai

tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu,

tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Kebanyakan ahli kanker

berpendapat bahwa LCIS sendiri sering tidak menjadi kanker invasive, tetapi wanita

dengan kondisi ini memiliki resiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi kanker

payudara invasive pada payudara yang sama atau berbeda. Untuk itu, mamografi

rutin sangat disarankan.

2. Invasif karsinomao Invasif duktal karsinoma

Invasif (atau infiltrating) Duktal Karsinoma (IDC): Ini adalah kanker payudara

paling umum dijumpai. Bermula dari duktus, menerobos dinding duktus, dan

berkembang ke dalam jaringan lemak payudara. Pada titik ini, itu mungkin

menyebar (bermetastasis) ke organ tubuh lainnya melalui sistem getah bening dan

aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara invasive adalah jenis ini.

Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma

o Invasif lobular karsinoma


12/32

12

Invasif (infiltrating) Lobular Karsinoma (ILC): kanker ini dimulai dalam lobulus.

Seperti IDC, ia dapat menyebar (bermetastasis) ke bagian lain dari tubuh. Sekitar

1 dari 10 kanker payudara invasif adalah dari jenis ini. ILC lebih sulit terdeteksi

melalui mammogram daripada IDC.

Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya

3. Pagets DiseasePenyakit Paget putting susu (mammary pagets) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas

disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara.

Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada putting disertai erosi pada

permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsy pada daerah erosi. Sering lesi

didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan 15

kasus ulkus putting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang

pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksem kulit difus yang akut. Ia mengemukakan

bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2

tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini kemudian dinamakan

Pagets disease. Kejadian Pagets disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari keganasan payudara.

Gambaran klasik histology pada epidermis putting susu dan areola mamma.

3.6 STADIUM(7,10)

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis

suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker

tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya

dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu

stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang


13/32

13

lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan,

scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut

saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh

UICC (International Union Against Cancerdari World Health Organization)/AJCC (American

Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American

College of Surgeons).

Pada sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor sizeatau ukuran tumor , N yaitu nodeatau

kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasisatau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,

N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan

dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai

berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:o T 0: tidak ditemukan tumor primero T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurango T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cmo T 3: ukuran tumor diameter > 5 cmo

T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dindingdada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit

payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksillao N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkano N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkano N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb

di mammary internadi dekat tulangsternum

M (metastasis), penyebaran jauh:o M x: metastasis jauh belum dapat dinilaio M 0: tidak terdapat metastasis jauho M 1: terdapat metastasis jauh


14/32

14

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung

dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Stadium O

Disebut kanker payudara non invasif. Ada 2 tipe, yaitu DCIS (ductal carcinoma in situ) danLCIS(lobular carcinoma in situ)

Stadium I

Kanker invasif kecil (ukuran tumor < 2 cm dan tidak menyerang kelenjar getah bening).

Stadium II

Kanker invasif (ukuran tumor 2-5 cm dan sudah menyerang kelenjar getah bening)


15/32


16/32


17/32

17

lama kelamaan membesar dan akhirnya melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada

kulit payudara atau puting susu.

Tanda kanker payudara yang paling jelas adalah adanya borok (ulkus) pada payudara. Seiring

dengan berjalannya waktu, borok ini akan menjadi semakin besar dan mendalam sehingga dapat

menghancurkan seluruh payudara. Gejala lainnya adalah payudara sering berbau busuk dan

mudah berdarah.

3.8 DIAGNOSA(6,7)

GEJALA KLINIS

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:

1. Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil,

semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada

kulit payudara atau pada puting susu. Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan

bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat

pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.

2. Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau

kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau

dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan

semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau

busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.o Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar,

sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.

o Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema)pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen

sebagai berikut:


18/32

18

terdapat edemaluas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edemalengan; adanya metastase jauh; Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu :

o ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getahbening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat

satu sama lain.

3. Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal.

Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan

pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan

berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting

susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air

susu.

Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastasis antara lain nyeri tulang, rasa penuh

di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat. Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor

dan perubahan ukuran tumor, kawin atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga, obat-

obatan.

Anamnesis lain meliputi pengaruh siklus haid terhadap keluha tumor, kawin atau tidak, jumlah

anak, menyusui atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga, obat-obatan yang pernah

dipakai terutama yang bersifat hormonal, pernah operasi payudara.

PEMERIKSAAN FISIK

Biasanya tumor pada keganasan, mempunyai ciri dengan batas yang irregular umumnya

tanpa nyeri, tidak mobile. Pada pemeriksaan kanker dini payudara, tentu semua pemeriksaan

yang mengarah kepada tanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan ditemukan. Tidak sukar

untuk menegakkan diagnosis klinis kanker payudara pada keadaan lanjut (kriteria operabilitas


19/32


20/32

20

area putih solid pada mammogram. Ini menjadi sulit untuk mendeteksi tumor pada payudara

karena terlihat mirip seperti densitas jaringan ikat yang disekitarnya.

Densitas Mamae4 tingkatan

Kiri ke kanan :

Derajat 1 : Mamae penuh dengan lemak

Derajat 2 : Mamae dipenuhi jaringan lemak > 50%

Derajat 3 : Mamae dipenuhi jaringan ikat > 50%

Derajat 4 : Kepadatan mamae dengan lemak yang sedikit

2. USGUSG adalah tes yang baik digunakan bersamaan dengan mammografi. USG membantu

membedakan antara kista dan massa padat pada payudara. Dengan menggunakan gelombang

bunyi frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan payudara.

3. MRIApabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa

payudara dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidak mutlak karena dapat digunakan untuk screening

saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena

kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota

keluarganya terkena payudara, sebaiknya juga mendapatkan MRI. MRI biasanya lebih baik

dalam melihat suatu kumpulan massa kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat

USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat.

Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau

bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer

maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.

4. Biopsi


21/32

21

Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsy yang

memberikan diagnose secara pasti. Biopsi ada beberapa jenis:

1. Biopsi aspirasi jarum halus (fine needle aspiration biopsy)

Cairan/jaringan dikeluarkan dari benjolan lewat jarum halus untuk kemudian diteliti dibawah

mikroskop. Menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan.

2. Core Needle Biopsy

Jarum yang digunakan untuk tes ini lebih besar daripada biopsi jarum halus. Hal ini digunakan

untuk mengangkat satu atau lebih jaringan inti.

3. Stereotactic biopsy

Dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. Tidak memerlukan jahitan, dan hanya ada sedikit

jaringan parut. Metode ini biasanya mengangkat lebih banyak jaringan dari biopsi jarum inti.

Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh

mammografi, USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian payudara yang

akan dilakukan biopsy. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi

untuk menentukan pengobatan dan stadium.

4.Bedah biopsy (open biopsy)

Kadang-kadang diperlukan operasi untuk mengangkat semua atau sebagian benjolan sehingga

dapat dilihat di bawah mikroskop. Seluruh massa serta beberapa jaringan normal di sekitarnya

dapat diambil keluar. Hal ini dapat dilakukan sambil rawat jalan dan menggunakan anestesi

lokal.


22/32

22

3.9 DIAGNOSA BANDING(7)

Berikut ini merupakan kelainan payudara yang dapat dijadikan diagnose banding pada kanker

payudara, antara lain :

1. Fibroadenoma mamma2. Fibrocystic of the breast ( mammary dysplasia)3. Sistosarkoma filoides4. Galaktokel5. Mastitis

4.0 PENATALAKSANAAN(6,7)

Pengobatan pada stadium dini akan memberi kesembuhan dan harapan hidup yang baik.Baker (J.Hopkins) mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90% dan

80%, stadium II adalah 70% dan 50%.(7)

Pada stadium I,II, dan III awal (stadium operable), sifat pengobatannya adalah kuratif.

Pengobatan pada stadium I, II, IIIa adalah operasi yang primer, tetapi lainnya bersifat adjuvant.

Untuk stadium I,II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi,

dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Stadium IIIa, adalah simple mastektomi dengan

radiasi sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu

terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup.(7)

I. PEMBEDAHAN(6,9)a. Operasi Konservasi PayudaraPada tipe pembedahan ini, hanya sebagian dari payudara yang akan diangkat. Besarnya bagian


23/32

23

yang akan diangkat amat tergantung pada ukuran dan tempat tumor serta faktor lainnya.

Lumpektomi:operasi ini hanya menghilangkan benjolan payudara dan beberapa jaringan

normal di sekitarnya. Pengobatan radiasi biasanya diberikan setelah operasi jenis ini. Jika

kemoterapi juga akan digunakan, radiasi dapat dinunda sampai kemoterapi selesai. Jika ada

kanker di batas tepi dari potongan jaringan yang telah diangkat, ahli bedah mungkin perlu

kembali dan mengambil lebih banyak jaringan.

Mastektomi Parsial (segmental) atau quadrantectomy:operasi/pembedahan ini menghapus

lebih dari jaringan payudara yang dilakukan pada lumpektomi. Hal ini biasanya diikuti dengan

terapi radiasi. Tapi radiasi mungkin tertunda jika kemoterapi juga akan diberikan. Efek samping

dari operasi ini dapat berupa rasa sakit, pembengkakan dalam jangka pendek, tekstur payudara

lembek dan keras karena jaringan parut yang terbentuk akibat pembedahan.

b. Mastektomi

Mastektomi melibatkan mengangkat semua jaringan payudara, kadang-kadang jaringan terdekat

lainnya juga ikut diangkat.

Mastektomi Total atau Sederhana:Dalam operasi ini seluruh payudara diangkat, tetapi tidak

termasuk kelenjar getah bening di bawah lengan atau jaringan otot di bawah payudara. Kadang-

kadang kedua buah payudara diangkat, terutama bila dilakukan mastektomi untuk mencegah

terjadinya kanker.

Mastektomi radikal termodifikasi: Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara

serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan. Ini adalah operasi yang paling umum

untuk wanita dengan kanker payudara yang seluruh payudaranya diangkat.

Mastektomi radikal:Ini adalah operasi besar di mana ahli bedah menghapus seluruh payudara,

kelenjar getah bening di bawah ketiak (aksila) , dan otot dinding dada di bawah payudara.

operasi ini dulu sangat umum, tetapi jarang dilakukan sekarang karena mastektomi radikal

termodifikasi telah terbukti bekerja sama baiknya. Namun operasi ini masih dapat dilakukan

untuk tumor besar yang tumbuh ke dalam otot di bawah payudara.


24/32

24

II. RadiasiTerapi ini menggunakan X-ray berenergy tinggi atau partikel lain untuk membunuh sel

kanker. Terapi ini diberikan secara regular perminggu. Biasanya 5 hari selama seminggu selama

6-7 minggu. Tujuannya adalah mematikan sel kanker yang mungkin masih ada / teetinggal

disekitar area tumor yang sudah dioperasi, mengecilkan ukuran tumor sebelum kemudian

dioperasi, agar memudahkan pada saat pengangkatan.(9)

Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2

cara utama :

1. Radiasi Eksternal

Seringkali, radiasi eksternal digunakan untuk mengobati kanker payudara. Terapi ini bentuknya

seperti radiasi sinarX biasa tapi untuk periode yang lebih lama. Terapi radiasi dapat digunakan

untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa di payudara, dinding dada, atau area ketiak setelah

operasi atau, lebih jarang, untuk mengecilkan tumor sebelum operasi.

2. Brachytherapy

Cara lain untuk memberikan radiasi adalah menanam biji radioaktif ke dalam jaringan payudara

di samping kanker. Mungkin diberikan bersamaan dengan radiasi eksternal untuk menambah

power radiasi yang ditujukan ke tumor. Hal ini juga sedang dipelajari untuk menjadi satu-satunya

sumber radiasi. Salah satu metode brachytherapy yang digunakan disebut Mammosite.

Menggunakan sebuah balon yang melekat ke ke tabung tipis. Balon dimasukkan ke dalam ruang

lumpektomi dan diisi dengan air garam. Radioaktivitas ditambahkan melalui selang. Bahan

radioaktif ditambahkan dan diganti dua kali sehari (atas dasar rawat jalan) selama 5 hari.

Kemudian balon dikempiskan dan diangkat.


25/32


26/32

26

positif. Obat-obat ini dapat digunakan setelah, atau bahkan sebagai pengganti Tamoxifen untuk

mengurangi kemungkinan kanker payudara kembali.

4.1 PENCEGAHAN(7,9)

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu

pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat

bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi

kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara

lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan

karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan

pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Salah satunya adalah dengan

SADARI yaitu Pemeriksaan Payudara Sendiri. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang

sama tiap bulan. Pada wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk

melakukan SADARI adalah 7-10 hari setelah hari pertama menstruasi. Bagi wanita yang pasca

menopause, SADARI bisa dilakukan kapan sajatetapi secara rutin dilakukan tiap bulannya (

misalnya tiap awal bulan )(10). Dengan menggunakan bantalan jari-jari, dilakukan

pemeriksaan/rabaan secara mendetail pada payudara Anda. Perhatian khusus akan diberikan

pada bentuk dan tekstur dari payudara, benjolan apapun, dan apakah benjolan tersebut melekat

pada kulit atau jaringan yang lebih dalam. Daerah di bawah kedua lengan juga akan diperiksa.

Langkah 1:Mulai dengan melihat payudara di cermin dengan posisi pundak tegap dan kedua

tangan di pinggang.(11)


27/32

27

Lihat:

a. payudara, dari ukuran, bentuk, dan warna yang biasa andaketahui.

b. payudara denganbentuk sempurna tanpa perubahan bentukdan pembengkakan.

Adakah perubahan seperti :

a. kulit mengkerut, terjadi lipatan, ada tonjolan.b. puting berubah posisi biasanya seperti tertarik ke dalam.c. Kemerahan, nyeri, ruam-ruam, atau bengkak.

Langkah 2: Angkat tangan dan amati jika ada perubahan-perubahan yang telah disebut pada

langkahpertama.

Langkah 3: Saat bercermin, anda cermati apakah ada cairan yang keluar dari kedua putting

(baik itu cairan bening, seperti susu, berwarna kuning, atau bercampur darah).

Langkah 4:Berikutnya, rasakan payudara anda dengan cara berbaring. Gunakan pijatan pelan

namun mantap (tapi bukan keras) dengan tiga ujung anda (telunjuk, tengah, dan manis). Jaga

posisi ujung jari datar terhadap permukaan payudara. Gunakan gerakan memutar, Pijat seluruh

payudara dari atas sampai bawah, kiri kanan, dari tulang pundak sampai bagian atas perut dan

dari ketiak sampai belahan payudara. Anda juga dapat membuat gerak naik turun. Gunakan

pijatan ringan untuk kulit dan jaringan tepat dibawah kulit, pijatan sedang untuk bagian tengah

payudara, dan pijatan kuat untuk jaringan bagian dalam.


28/32

28

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker

payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at

risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini.

Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi

diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-

menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan

beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer riskassessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiaptahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada

wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan

yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila

dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.(10)

Pencegahan tersier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker

payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan

dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini

penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan

meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh

banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan

tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan diberikan hanya

berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan aiternatif.


29/32

29

4.0 PROGNOSIS(8)

Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di saluran kelenjar payudara, setelah

itu baru menembus ke parenkim. 15%-40% kanker payudara bersifat multisentris.

Prognosis (kemungkinan sembuh) ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi

penyebaran. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16%-22%, sedangkan

ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1%-5%. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat

penyakit, saat mulainya pengobatan, gambaran histopatologik (kelainan jaringan) dan uji

reseptor estrogen yang bila postif lebih baik.

Presentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap.

Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinik

yang berarti penyebaran kecil dan penyebaran mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang

yang hidup setelah lima tahun tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan menerima

penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena penyebaran. Demikian juga pada mereka

yang tingkat II-IV

Penyebaran kanker payudara dapat mengenai otak, pleura (selaput pembungkus paru-

paru), paru-paru, hati dan tulang (tengkorak, tulang belakang, iga dan tulang panjang)

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor

Tingkat Penyebaran secara klinik Ketahanan hidup 5 tahun

Stadium I : Tumor kecil, terbatas padapayudara

85%

Stadium II : Tumor lebih besar, kelenjar

terkena tetapi bebas dari sekitarnya

65%

Stadium III : Kanker lanjut dan penyebaran ke

kelenjar

40%

Stadium IV : Tersebar di luar lokasi regional 10%

Lokasi regional dimaksudkan untuk daerah yang meliputo struktur dan organ tumor primer

(pertama), serta pembuluh limf, daerah saluran limf dan kelenjar limf struktur atau organ yang

bersangkutan


30/32

30

BAB IV

KESIMPULAN

Bila pada suatu tempat di badan kita terdapat pertumbuhan sel-sel yang berlebihan, maka

akan terjadi suatu benjolan atau tumor. Tumor ini dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor

yang ganas inilah yang disebut dengan kanker. Tumor ganas mempunyai sifat yang khas, yaitu

dapat menyebar luas ke bagian lain di seluruh tubuh untuk berkembang menjadi tumor yang

baru. Penyebaran ini disebut metastase. Kanker mempunyai karakteristik yang berbeda-beda.

Ada yang tumbuh secara cepat, ada yang tumbuh tidak terlalu cepat, seperti kanker payudara.

Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh menjadi tumor sebesar 1 cm pada waktu

8-12 tahun. Sel kanker tersebut diam pada kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat

menyebar melalui aliran darah ke seluruh tubuh. Sel kanker payudara dapat bersembunyi didalam tubuh kita selama bertahun-tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif menjadi tumor

ganas atau kanker.

Bila ditemukan adanya benjolan, biasanya dokter akan menyarankan untuk dilakukan

pemeriksaan mammografie. Mammografie adalah pemeriksaan payudara dengan alat rontgen

dan merupakan suatu cara pemeriksaan yang sederhana, tidak sakit, dan hanya memakan waktu 5

- 10 menit saja. Saat terbaik untuk menjalani pemeriksaan mammografie adalah seminggu

setelah selesai menstruasi. Caranya adalah meletakkan payudara secara bergantian antara 2

lembar alas, kemudian dibuat foto rontgen dari atas ke bawah, kemudian dari kiri ke kanan. Hasil

foto ini akan diperiksa oleh dokter ahli radiologi. Sebuah benjolan sebesar 0,25 cm sudah dapat

terlihat pada mammogram.

Cara lainnya adalah dengan operasi kecil untuk mengambil contoh jaringan (biopsi) dari

benjolan itu, kemudian diperiksa di bawah mikroskop laboratorium patologi anatomi. Bila

diketahui dan dipastikan bahwa benjolan itu adalah kanker, maka payudara harus diangkat

seluruhnya untuk menghindari penyebaran ke bagian tubuh yang lain.

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di

payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan

dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak

sehingga menyulitkan pemeriksaan.


31/32

31

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomi Payudara. 2008. Available at :http://creasoft.wordpress.com/2008/04/18/anatomi-payudara.Accessed on September 26,2011.

2. Moore KL, Anne MP. Anatomis Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates ; 2002.3. Sabiston D, Christopher D. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC ; 1994.4. Sherwood L. Fisiologi Manusia. Edisi 2. Jakarta : EGC ; 2006.5. Sjamsuhidajat R, Jong W. Tumor Ganas Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta : EGC ; 2005 ; hal. 394-401.

6. Schwartz. Principles Of Surgery Part 1. 7thedition. Jakarta : EGC ; 2000 ; pg. 533.7. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kanker Payudara. Dalam : Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah. Jakarta : Bina Rupa Aksara ; 2009 ; Hal. 322-40.

8. Tumor Ganas Payudara. 2007. Available at :http://www.bioenergypower.com/content/view/30/1. Accessed on September 23,2011.

9. Kanker Payudara. 2008. Available athttp://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.htm.Accessed on September 26, 2011.

10. Stages of breast cancer. Available athttp://www.cancerhelps.com/health/stage-of-breast-

cancer/BR00011&slide=3.Accessed on September 26,2011.

11. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi DiniKanker. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2000.
http://creasoft.wordpress.com/2008/04/18/anatomi-payudarahttp://creasoft.wordpress.com/2008/04/18/anatomi-payudarahttp://www.bioenergypower.com/content/view/30/1.%20Accessed%20on%20September%2023http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.htmhttp://www.cancerhelps.com/health/stage-of-breast-%20%20%20%20%20%20cancer/BR00011&slide=3http://www.cancerhelps.com/health/stage-of-breast-%20%20%20%20%20%20cancer/BR00011&slide=3http://www.cancerhelps.com/health/stage-of-breast-%20%20%20%20%20%20cancer/BR00011&slide=3http://www.cancerhelps.com/health/stage-of-breast-%20%20%20%20%20%20cancer/BR00011&slide=3http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.htmhttp://www.bioenergypower.com/content/view/30/1.%20Accessed%20on%20September%2023http://creasoft.wordpress.com/2008/04/18/anatomi-payudarahttp://creasoft.wordpress.com/2008/04/18/anatomi-payudara


32/32

Referat..Referat CA Mamae

Text of Referat..Referat CA Mamae

Refrat CA Mamae

Lapkas CA Mamae

Presentasi CA Mamae

Fix CA Mamae

Case CA Mamae

CA Mamae (Lailil)

CA MAMAE pleno

CA Mamae Swarzt

Patway CA Mamae

Referat Tumor Mamae

CA Mamae Ifa

CA Mamae Fix

Referat CA Mamae

CA Mamae New

SKENARIO CA MAMAE

CA Mamae Referat Icvan

Referat bedah mamae

CA Mamae Persentation

ca mamae 1

CA Mamae 164

CA Mamae Bayangkara

Ppt CA Mamae

Lapsus CA Mamae

ca mamae 2

Bst CA Mamae

CA Mamae Tasnida

Tuberculosis & CA Mamae

ca mamae refrat

CA Mamae Sinistra

CA Mamae FIXED

Documents

Referat..Referat CA Mamae

Text of Referat..Referat CA Mamae