Upload
dhian-hidayat
View
256
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PENDAHULUAN
Tumor Wilm merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak
dibawah umur 10 tahun dan sekitar 10% merupakan keganasan pada anak. Tumor
Wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak dan terjadi pada frekuensi
yang hampir sama pada kedua jenis kelamin.dari semua ras,dengan indikasi tahunan
7,8 per juta anak yang berusia dari kurang dari 15 tahun. Paling sering dijumpai pada
umur 3 tahun dan sekitar 10% merupakan lesi bilateral.. Tumor Wilms mungkin
ditemukan pada anak dengan kelainan anridia ( an- = awalan tidak ada, iris = selaput
pelangi ), keraguan genitalia dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosia,
omfalokel, viseromegali, dan hipoglikemia neonatal. (1)
Gambaran tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomali
congenital, yang paling penting adalah anomali urogenital (4,4%), hemihipertrofi
(2,9%), dan anhidrida sporadic (1,1%).Satu persen dari tumor Wilms ditemukan
familial dan diturunkan secara dominant autosomal. Onkogen Tumor Wilms telah
dilokasi pada garis p 13 kromosom 11. Penghapusan (delesi) yang melibatkan salah
satu dari minimal dua lokus kromosom 11 telah ditemukan dalam sel dari lebih
kurang 33% tumor Wilms.
Delesi konstitusional hemizigot dari salah satu dari salah satu lokus ini,
11p13, berkaitan dengan dua sindrom yang langka yang mencangkup Wilms :
sindrom WAGR ( tumor Wilms, nefropati,kelainan genital). Terdapatnya lokus kedua
11p15, dapat menjelaskan hubungan tumor Wilms dengan sindrom Beckwith-
Wiedemann, suatu sindrom kongenital yang ditandai dengan beberapa tipe neoplasma
1
embrional, hemihipertrofi, makroglosi, viseromegali. Suatu lokus ketiga mungkin
terlibat pada tumor Wilms familial. (2)
Pada tiga dekade terakhir, penanganan tumor Wilms mengalami kemajuan
yang cukup pesat. Saat ini angka harapan hidup penderita tumor Wilms mencapai 80-
90%. Angka ini sangat kontras dibandingkan 50 tahun yang lalu, dimana hanya 10%
dari anak penderita tumor Wilms yang dapat bertahan. Terapi radiasi sebagai
tambahan dari terapi tunggal pembedahan meningkatkan angka ketahanan hidup
sampai 40%. Sejak penggunaan kemoterapi, diperoleh angka ketahanan hidup
mencapai 80-90%. Dibawah National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) dan
International Society of Pediatric Oncology (SIOP), beberapa agent kemoterapi aktif
sudah teridentifikasi. Ketika digunakan bersamaan, agent-agent ini dapat digunakan
untuk terapi pada penderita tumor Wilms.sebagai tambahan, penanganan tumor
Wilms dengan pembedahan dan terapi radiasi telah sangat berkembang saat ini.
Dengan pencapaian angka ketahanan hidup mencapai 90%, terapi yang
dilakukan saat ini difokuskan untuk mengurangi toksisitas. Penemuan tentang
keterlibatan mekanisme molekuler dalam perkembangan tumor Wilms saat ini juga
sudah sangat berkembang dan tumorigenesis Wilms digunakan sebagai model untuk
pertumbuhan tumor lainnya. (3)
Di dalam referat ini, penulis akan membahas mengenai Tumor Wilms,
yang mencakup epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis,
penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.
2
TINJAUAN ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
Gambar 1. Struktur anatomi ginjal
1. UKURAN NORMAL(4)
Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih kecil dari
ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal mencapai ukuran maksimalnya
pada usia 25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada laki-laki dan 13,5 cm pada
perempuan. Ukuran ini bertahan sampai kira-kira usia 50 pada laki-laki dan 35 –
40 tahun pada perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan
penyusutan maksimal 1 - 1,5 cm pada laki-laki usia 80 tahun dan 1 cm pada usia
70 tahun.
3
2. POSISI NORMAL(4)
Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas terletak
kira-kira 1 cm lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung bawah.
Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15%
populasi, ginjal kirilah yang terletak lebih rendah.
Pada posisi anatomis, ginjal terletak di antara tulang rusuk terakhir dan
vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi antara 5 sampai 1,5 cm antara
posisi tidur dan berdiri.
Ginjal mengalami mobilitas yang cukup banyak pada saat seseorang
bernapas. Umumnya, dapat terjadi pergeseran ke bawah sebesar 3 cm pada saat
inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan.
3. BENTUK NORMAL(4)
Formasi lobus ginjal yang paling sering dijumpai adalah bentuk fetus.
Biasanya terdapat 3 bentuk yang paling sering dijumpai, yaitu:
1. Mungkin terdapat tonjolan lokal pada batas lateral ginjal kiri atau permukaan
ujung superior yang lebih rata yang disebabkan oleh tekanan lien. Bentuk ini
disebut “pseudotumor” atau “tumor palsu”.
2. Mungkin didapatkan ginjal kiri yang lebih besar dan berbentuk lebih
menyerupai segitiga.
3. Mungkin ditemukan bentuk multi-lobus yang difus yang dapat terjadi unilateral
maupun bilateral. Pada bentuk ini, batas antar lobus dapat terlihat seperti
jaringan parut, tetapi dapat dibedakan dengan jaringan parut dengan adanya
fakta bahwa “jaringan parut” yang terlihat terletak persis di antara calix.
4
Permukaan ginjal diliputi oleh capsula fibrosa renis yang tipis, tetapi
kuat. Di luar capsula fibrosa renis, ginjal ditutupi jaringan lemak yang cukup
tebal yang disebutcapsula adiposa renis. Terdapat pula jaringan lemak yang lebih
tipis di dalam hilus renalis yang terletak di antara calix renalis dan cortex yang
disebut corpus adiposum sinus renalis. Corpus adiposum sinus renalis terkadang
menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter.
4. STRUKTUR GINJAL(4,5)
4.1. Cortex Renis
Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan mengandung
berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan berbagai pembuluh darah
kecil.
5
4.2. Medulla Renis
Mendulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang
disebut pyramides renales. Dasar medulla renis berbatasan dengan cortex
renis dan puncaknya menjorok kedalam hilus renalis, yang disebut papillae
renales. Setiap strukturpyramides renales dibatasi satu dengan lainnya
oleh columna renalis. Columna renalis mengandung aa. interlobares yang besar.
Arteri-arteri ini berbelok tajam pada dasar pyramides renales menjadi a.arcuata,
dan membentuk garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian
bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk ke
dalam cortex renis.
4.3. Pelvis Renalis
Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang pada
akhirnya berakhir di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter yang melebar dan
membentuk corong. Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan
sisanya terletak diluar. Pelvis renalis bercabang-cabang menjadi calix renalis
major, yang kemudian bercabang kembali menjadi calices renales minores, yang
berakhir di foramina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor urine
yang diekskresikan pyramides renales, dan batas antara satu dengan lainnya pada
umumnya berjauhan.
6
5. FUNGSI GINJAL NORMAL(5)
Fungsi utama ginjal adalah filtrasi plasma darah dan pembuangan
beberapa zat yang terlarut didalamnya, yang diantaranya adalah natrium, klorida,
sulfat, kalium, urea, glukosa, asam amino, dan lain-lain. Fungsi lain ginjal adalah:
Reabsorbsi selektif oleh tubulus
Sintesa dan ekskresi oleh tubulus
Pengaturan asam-basa
Pengaturan cairan tubuh
Pengaturan osmosis yang berhubungan dengan molalitas
Pemeliharaan tekanan darah normal
Erythropoiesis
EPIDEMIOLOGI
Tumor Wilms merupakan keganasan ginjal tersering pada anak-anak
Insidens tumor Wilms per tahun adalah sekitar 7,8 kasus per 1.000.000 anak
berusia dibawah 15 tahun. Tumor Wilms paling sering terjadi pada usia antara 2 –
5 tahun (insidens tertinggi pada usia 3 tahun), jarang pada usia diatas 8 tahun.
Usia median pada saat diagnosis dibuat tergantung pada jenis kelamin pasien dan
sifat tumor, dimana tumor yang bilateral lebih sering ditemukan pada anak yang
berusia lebih muda dan kasus pada anak laki-laki rata-rata terdiagnosis lebih
dini.6
Tumor Wilms tampaknya lebih sering terjadi pada beberapa kelompok
rasial populasi kulit hitam dan lebih jarang diantara kelompok lainnya, khususnya
populasi Asia Timur. Menurut NWTSG, ratio laki-laki:perempuan pada penyakit
7
unilateral adalah 0,92:1,00, sedangkan untuk penyakit bilateral ratio laki-
laki:perempuan adalah 0,60:1,00.7
Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang sering terjadi
bersamaan dengan kelainan lain, seperti anomali saluran kemih-kelamin (pada
4,4% kasus),hemihipertrofi (pada 2,9% kasus), dan aniridia sporadis (pada 1,1%
kasus).8
ETIOLOGI DAN FAKTOR-FAKTOR RISIKO1
Penyebab pasti tumor Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit
ini merupakan akibat dari perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. Pada
sel-sel dari sekitar 30% kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan
setidaknya dua loci pada kromosom 11. Delesi-delesi konstitusional hemizigous
pada satu dari loci ini, yaitu 11P13, juga berhubungan dengan dua sindroma yang
jarang terjadi yang mencakup tumor Wilms, yaitu sindroma WAGR (tumor
Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi mental) dan sindroma
Denys-Drash (tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital). Keberadaan
lokus kedua, 11p15 mungkin menjelaskan hubungan antara tumor Wilms dengan
sindroma Beckwith-Wiedemann, suatu sindroma kongenital yang ditandai dengan
beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional, hemihipertrofi, makroglosia, dan
visceromegali. Mungkin terdapat keterlibatan lokus ketiga pada tumor Wilms
familial. Lebih dari 85% tumor Wilms dengan anaplasia mempunyai mutasi pada
gen supresor p53, yang merupakan kejadian langka pada tumor Wilms tanpa
anaplasia (dengan gambaran histologi yang lebih baik)
8
PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus tumor Wilms bersifat sporadik, meskipun 1 – 2%
pasien mempunyai riwayat keluarga dengan tumor Wilms. Predisposisi familial
terhadap tumor Wilms diwarisi secara autosomal dominan. Kasus-kasus familial
berhubungan dengan usia yang makin muda saat diagnosis dan penyakit yang
bersifat bilateral, meskipun tidak semua tumor Wilms familial mempunyai
gambaran tersebut. Pada kasus-kasus yang bersifat familial, tidak ditemukan
kelainan-kelainan kongenital lainnya.1,9
Telah berhasil diisolasi satu gen tumor Wilms, yaitu WT1, yang berlokasi
di kromosom 11 lokus 11p13.10 WT1 meng-kodekan faktor transkripsi jari zinc
(zinc finger transcription factor) yang sangat penting dalam perkembangan ginjal
normal. Secara kasar 20% dari seluruh tumor Wilms membawa mutasi-
mutasi WT1, dan sebagian besar dari mutasi-mutasi ini bersifat spesifik tumor.
Pasien-pasien tumor Wilms dengan kelainan-kelainan kongenital yang
menyertainya seringkali membawa mutasi-mutasi WT1 dalam tingkat
perkembangan awal. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms biasanya tidak
berhubungan dengan perubahan-perubahan pada gen WT1, tetapi berlokasi di
kromosom 19q13 dan 17q.11
Secara histologis, terdapat dua kelompok tumor Wilms, yaitu histologi
baik dan histologi tidak baik (anaplastik). Jenis tumor Wilms histologi baik
berhubungan dengan bentuk “konvensional” dan biasanya mempunyai prognosis
yang baik. Tumor Wilms histologi baik ditandai dengan adanya elemen-elemen
9
blastema, epitelial, dan stromal tanpa adanya ektopia atau anaplasia. Adanya
sejumlah kecil elemen-elemen sarkoma di dalam stroma pada tipe histologi baik
tidak mempengaruhi prognosis. Jenis tumor Wilms histologi tidak baik
(anaplastik) ditandai dengan pembesaran nukleus yang tampak nyata, nuklei yang
hiperkromatis dan membesar, dan gambaran-gambaran mitosis yang multipolar.
Daerah-daerah anaplasia dapat fokal maupun difus dan mempunyai kemungkinan
besar terjadinya kekambuhan atau kematian.12
Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan adanya hubungan yang erat
antara DNA yang terkandung di dalam sel sel tumor Wilms, subtipe histologis,
dan hasil-hasil terapinya. Hubungan antara tumor primer dan metastasis terdapat
di dalam kisaran diploid atau aneuploid rendah (hiperdiploid). Tumor-tumor
dengan DNA yang hiperdiploid juga merupakan ciri khas jenis anaplastik dan
mempunyai sangat banyak translokasi-translokasi yang kompleks. Tumor jenis ini
mempunyai respon yang buruk terhadap kemoterapi..13
10
KLASIFIKASI
1. BERDASARKAN GAMBARAN HISTOLOGI12
Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor
Wilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10%
pasien mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang
lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian
yang tinggi. Tumor Wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik
dengan dasar histopatologinya, yaitu
A. Histologi baik (favorable histology)
Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga
tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor
mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor
yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit.
B. Histologi anaplastik (anaplastic histology)
Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang dapat
fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan dengan
prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis
yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan pula dengan
resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi
preoperatif.
11
2. BERDASARKAN STADIUM PENYAKIT14
Stadium tumor Wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan,
dan hasil-hasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium
penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi
anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi
(misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau stadium II dengan histologi
anaplastik).
Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh National
Wilms’ Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut:
1. Stage I (43% pasien)
Untuk tumor Wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di
bawah ini:
Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya
Permukaan capsula renalis intak
Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi jarum)
sebelum pengangkatan
Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis
Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi
2. Stage II (23% pasien)
Untuk tumor Wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di
bawah ini:
Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya
12
Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula
renalis atau invasi ekstensif ke sinus renalis)
Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim
ginjal mengandung tumor
Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat
bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang,
tetapi tidak melibatkan peritoneum.
Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi.
3. Stage III (23% pasien)
Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu atau
lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan:
Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-
struktur vital.
Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus
renalis, paraaorta, atau dibelakangnya)
Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum
Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum
Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun
mikroskopis.
Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum
atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi
13
4. Stage IV (10% pasien)
Tumor Wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen
(paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di
luar regio abdomenopelvis.
5. Stage V (5% pasien)
Tumor Wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat
dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan tumor
Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai
dengan kriteria diatas (Stage I – III) berdasarkan luasnya penyakit sebelum
biopsi dilakukan.
DIAGNOSIS
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Hitung darah lengkap
Profil kimia, mencakup pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolisis rutin
Urinalisis
Pemeriksaan fungsi koagulasi
Pemeriksaan sitogenik, yang mencakup:
14
Adanya delesi pada kromosom 11p13 seperti pada sindroma WAGR.
Duplikasi alel 11p15 seperti pada sindroma Beckwith-Wiedemann
Analisis mutasional gen WT1 dalam kasus dicurigai adanya sindroma
Denys-Drash
B. Pemeriksaan Pencitraan
. Ultrasonografi (USG)
USG merupakan pemeriksaan pencitraan terpilih dalam mendiagnosis
massa pada ginjal atau abdominal, mendeteksi kemungkinan adanya
trombus pada vena renalis atau vena cava inferior, dan dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hepar dan ginjal kontralateral.
Pada tumor Wilms USG ginjal menunjukkan adanya massa besar yang
tidak homogen dan area-area multipel dengan echogenisitas yang
menurun yang menunjukkan adanya nekrosis.
15
Gambar. 1 Terdapat massa besar yang tidak homogen pada USG
CT Scan
CT Scan abdomen dapat membantu menentukan
Asal mula tumor
Keterlibatan kelenjar getah bening
Keterlibatan ginjal bilateral
Keadan ginjal kontralateral
Adanya invasi ke pembuluh-pembuluh darah besar (misalnya vena
cava inferior)
Adanya metastasis ke organ-organ lain (misalnya hepar)
Diagnosis banding tumor ginjal lainnya (misalnya tumor adrenal).
CT Scan thorax dapat menentukan adanya metastasis ke paru-paru.
Gambar 2 & 3. Massa intrarenal dengan heterogenous contrast enchancement
16
MRI
Gambar 4. MRI Menunjukkan gambaran kalsifikasi dan kista pada ginjal
Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced
MRItumor Wilms tampak tidak homogen.
MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk
membantu diagnosis trombus pada vena renalis.
Radiografi Thorax
Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru
Gambar. 5 Foto Thoraks menunjukkan gambaran metastase pulmonal dengan
nodul multipel daripada tumor wilms
17
Radiografi Abdomen
Gambar 6. Foto polos abdomen menunjukkan adanya massa
berukuran besar, unilateral yang menggantikan gambaran usus ( tidak
terlihat gambaran gas pada usus ) pada sebelah kanan atas daripada
abdomen )
Pemeriksaan Histologis
Pemeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi
tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi
anaplastik.
Pemeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau
nodul-nodul yang didapatkan pada paru-paru atau hepar untuk
menentukan adanya metastasis.
18
DIAGNOSIS BANDING2
Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal, dan neuroblastoma
intrarenal. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak
terlihat kelainan bentuk pielium dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar
katekolamin meninggi. Sarcoma ginjal sangat jarang ditemukan. Hidronefrosis
dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan ultrasonografi, sedangkan lesi
neuroblastoma biasanya menyebrang garis tengah
Gambar 7. Foto IVP menunjukkan gambasaran pembesaran pada calyx dengan
ujung blunting pada hidronefrosis
19
Gambar 8. IVP Menunjukkan tanda the classic drooping lily yang melibatkan
ginjal kanan pada neuroblastoma
Gambar 9. USG Menunjukkan gambaran inhomogen hyperechoic extrarenal
lateral menggantikan ginjal pada Neuroblastoma
20
Gambar 10. CT Scan pada Kista menunjukkan gambaran spoke-wheel
appearance
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan
dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya
dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Dengan terapi
kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Nefrektomi radikal
merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis tengah, dan belum
menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak
perlu dilakukan, tapi biopsy kelenjar didaerah hilus dan paraaorta sebaiknya
dilakukan.15
Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena
kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi, sampai 10%. Apabila ditemukan
21
penjalaran tumor ke vena cava, tumor tersebut harus diusahakan diangkat. Pada
waktu pembedahan harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran agar tidak
terjadi kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada awal pembedahan vena renalis dan
vena cava sebaiknya ditutup dengan klem, sebelum memanipulasi ginjal yang
kena tumor. 2 Kelenjar limfe retroperitoneum dan vena renalis harus diperiksa.
Setiap usaha harus dilakukan untuk membuang tumor tanpa ceceran (spillage),
tetapi karena kemoterapi pascabedah dan radiasi dapat menghancurkan sisa tumor,
reseksi total tidak usah dicoba jika prosedur itu akan menghadapi resiko berat.
Pada tumor bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi
jarum, untuk menentukan diagnosis dan perangai histologik. Apabila termasuk
golongan prognosis kurang baik, harus dilakukan nefroktomi bilateral,
kemoterapi, radioterapi, kemudian dialysis atau transplantasi ginjal. penderita
dengan penyakit lanjut. Pada penderita dengan penyakit stadium lanjut, yang
memerlukan radiasi disamping bedah dan kemoterapi, dosis dan lapangan radiasi
harus dimodifikasi untuk mengurangi kejadian skoliosis. Radiasi paru dan
kombinasi tiga obat kini dianjurkan bagi kebanyakan penderita dengan penyakit
stadium IV. 1
Terapi prabedah umumnya tidak dianjurkan bagi penderita dengan
penyakit unilateral tetapi diindikasikan bagi penderita dengan tumor bilateral
untuk memudahkan prosedur penyelamatan ginjal kemudian. Pendekatan ini
melindungi parenkim ginjal dan mengoptimalkan fungsi ginjal tanpa mengganggu
ketahanan hidup.2
22
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitive. Akan tetapi,
radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak, dan menimbulkan penyulit
jantung, paru, dan hati. Oleh karena itu, radioterapi hanya diberikan pada
penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau
stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pascabedah juga diberikan radioterapi.
KOMPLIKASI
1. KOMPLIKASI OPERASI1
Obstruksi usus (7%)
Perdarahan (6%)
Infeksi, hernia (4%)
Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%)
Cedera lien dan intestinal (1,5%) (6,11)
2. KOMPLIKASI JANGKA PANJANG16
Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan
tumor Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek
samping terapi antara lain:
A. Fungsi ginjal
Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-kasus
gagal ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan tumor Wilms
bilateral. Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%. Nefrektomi
bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh
23
penyebab-penyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau
komplikasi-komplikasi operasi.
B. Fungsi jantung
Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan jantung
pada 5% pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m2. Rata-rata
kerusakan jantung adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan
anthracycline. Insidens gagal jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika
ditambah dengan iradiasi paru-paru, insidens gagal jantung adalah 5,4%.
C. Fungsi paru-paru
Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi paru-
paru total.
D. Fungsi hepar
Actinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan
sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan sindroma klinis
hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan
asites, dan peningkatan berat badan. Insidens rata-rata kerusakan hepar adalah
8%.
E. Fungsi gonad
Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi jarang
mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal ovarium
jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran.
24
F. Fungsi muskuloskeletal
Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis, dapat
merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus
vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000
rad.
G. Neoplasma maligna sekunder
Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan
kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk
kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja.
PROGNOSIS17
Variabel prognodis yang paling menonjol adalah subtipe dan stadium
histologi. Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk, meskipun penambahan
obat baru dan tindakan penyelamatan mungkin memperbaiki hasil akhir pada
sekelompok kecil penderita yang mengalami kambuh. Hasil akhir untuk semua
penderita dioptimalkan dengan terapi pada satu pusat kanker anak. Efek samping
dari kemoterapi dan radiasi juga dapat memperburuk prognosis karena itu sampai
saat ini masih terus dikembangkan penemuan terapi dengan efek samping
seminimal mungkin
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta:
EGC, 2005: 776-778
2. Behrman Kliegman Arvin, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, vol 2, Jakarta:
EGC,2000:1784-1786
3. Arnold C Paulino, MD Wilms Tumor, Last Updated: Dec 19, 2006,
http://www.medicine.com, diakses tanggal 15 November 2015
4. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders, 2006
5. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US:
FA Davis Company: 2007
6. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et.al. SEER Cancer statistic review.
1975-2000. Bethesda, Md. National Cancer Institute. 2004
7. Breslow N. Olshan A. Green DM. Epidemiology of wilms Tumor. Med
Pediatr Oncol. 1993.
8. Fukuzawa R. Breslow N. Morizon IM. Et. Al. Epigenetic difference
between Wilms Tumours in White and east-asian children. Lancet. 2004.
9. Orla MA. Mahony DO. Oncology an Ilustrated Colour text. Churchill
Livingstone. ICT
10. Bonetta L, Koehn SE, Huang A, et.al. Wilms tumor focus on 11p13
defined by multiple CpG island-associated transcript science. 1990
11. Call KM, Glaser T, et.al. Isolation and characterization of zinc finger
polypeptide gene at the human chromosome 11 wilms tumor focus. Cell.
1990
26
12. Beckwith JB. Zuppan CE. Browning NG. et.al. Hystologic analysis of
agressiveness and responsiveness in Wilm tumor. Med Pediatr Oncol.
1996
13. Poustka A, Cavenee W. Homozygous deletion in Wilms tumours of zinc
finger identified by chromosome jumping. Nature . 1990
14. Guinan P. Sobin LH. Algaba F. Et al. TNM Staging of renal cell
carcinoma: Workgroup no. 3 Union International Contre Le Cancer
( UICC ) and the American Joint Committe on Cancer ( AJCC ). Cancer.
1997
15. Shamberger RC. Guthrie KA. Ritchey ML. et al. Surgery-related factors
and local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study-4 .
Ann Surg. 1999
16. Paulino AC, Wen BC, Brown CK, et al. Late effects in children treated
with radiation therapy for Wilms'' tumor. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. Mar 15 2000;46(5):1239-46. [Medline].
17. Anonim. Wilms Tumor. Last update 2008, University of Virginia Health
System
27