BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker yang paling umum terjadi pada wanita baik di

negara maju maupun negara berkembang, meliputi 16% dari semua kanker yang diderita oleh

wanita. Pada tahun 2004, 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara, dan meskipun

kanker payudara dianggap sebagai penyakit negara maju, mayoritas (69%) dari semua

kematian akibat kanker payudara terjadi di negara berkembang (WHO, 2004).

Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya sebanyak

350.000 diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan sisanya ditemukan di negara yang

sedang berkembang.

Seorang wanita yang hidup hingga usia 90 tahun memiliki satu dari delapan

kemungkinan menderita kanker payudara. Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 perempuan

didiagnosa menderita kanker payudara invasif, 62.030 dengan karsinoma in situ, dan lebih

dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit ini.

Survival rates kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, mulai dari 80% atau

lebih di Amerika Utara, Swedia dan Jepang menjadi sekitar 60% di negara-negara

berpenghasilan menengah dan di bawah 40% di negara-negara berpenghasilan rendah

(Coleman et al., 2008). Tingkat kelangsungan hidup yang rendah di negara-negara kurang

berkembang dapat dijelaskan oleh kurangnya program deteksi dini, sehingga proporsi

perempuan dengan penyakit stadium akhir menjadi tinggi.

Pada tahun 2000 insiden kanker payudara di Indonesia berdasarkan ASR adalah sebesar

20,6 (20,6 per 100.000 penduduk) dengan mortalitas sebesar 10,1 (10,1 per 100.000

penduduk) atau se banyak 10.753 orang. Sedangkan pada tahun 2005 mortalitas akibat kanker

payudara menurut ASR adalah sebesar 10,9 per 100.000 penduduk dengan jumlah kematian

sebanyak 12.352 orang. Kanker payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting, karena morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi

Insiden kanker payudara meningkat di negara-negara berkembang termasuk Indonesia

karena meningkatnya angka harapan hidup, peningkatan urbanisasi dan adopsi gaya hidup

Barat. Meskipun beberapa pengurangan risiko mungkin dicapai dengan pencegahan, strategi

ini tidak dapat menghilangkan sebagian besar kanker payudara yang berkembang di negara

berpenghasilan rendah dan menengah di mana kanker payudara didiagnosis pada tahap sangat

terlambat. Oleh karena itu, deteksi dini untuk meningkatkan outcome kanker payudara dan

kelangsungan hidup tetap menjadi landasan pengendalian kanker payudara.

Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus menggunakan sinar X dosis

rendah untuk mendeteksi secara dini keganasan pada payudara, bahkan sebelum adanya

perubahan yang terlihat pada payudara atau benjolan yang dirasakan pasien. Mammografi

dianggap sebagai senjata yang paling efektif untuk mengidentifikasi dan mendeteksi adanya

kanker pada payudara, hal ini disebabkan tingkat akurasi yang mencapai hampir 80%-90%

dari semua kasus kanker payudara. Mammografi tidak mencegah atau bahkan mengobati,

namun dapat mengurangi resiko terjadinya kematian dengan mengidentifikasi keberadaan

tumor pada jaringan payudara dalam tingkat yang masih dapat ditangani dengan lebih mudah.

Sebelum tahun 1980, dimana pencitraan payudara belum banyak digunakan, pengobatan

untuk kanker payudara dimulai pada tahap akhir dari penyakit dibandingkan dengan

sekarang. Pencitraan Payudara telah meningkatkan deteksi tumor yang lebih kecil dari yang

ditemukan pada pemeriksaan payudara secara klinis dan telah memungkinkan pasien untuk

menghindari operasi yang tidak perlu. Selain itu, manfaat kedua diagnosis dini adalah bahwa

pasien dengan kanker payudara dapat diberikan lebih banyak pilihan pengobatan,seperti

lumpectomy dengan terapi radiasi yang merupakan pilihan dibandingkan mastektomi pada

pasien tertentu.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Payudara

Payudara terletak pada bagian anterior dinding thorax, mulai dari costae 2 atau 3 sampai

costae 6 atau 7, terletak diatas otot pektoralis mayor, otos pektoralis minor dan sebagian dari

otot seratus anterior dan otot eksternus abdominal obliqua. Batas medial dari payudara

menempati margo lateral dari sternum dan batas lateral dari payudara mengikuti garis anterior

dari axila. Prosesus aksilaris dari payudara memanjang ke arah atas dan lateral menuju aksila

dimana berhubungan dengan pembuluh darah aksila. Bagian payudara ini secara klinis

signifikan karena tingginya insidens kanker payudara dalam drainase limfatik prosesus

aksilaris.

Gambar 1.1. Anatomi Payudara

Payudara berbentuk kerucut, simetris, serta bervariasi dalam bentuk dan ukurannya yang

dipengaruhi oleh genetikm umur, persentase lemak tubuh dan kehamilan. Payudara terdiri

dari papila, areola, kulit, lemak subkutis, jaringan parenkim dan jaringan ikat. Tiap payudara

terdiri dari 15 sampai 20 lobus yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi

jumlahnya. Jumlah jaringan lemak tersebut menentukan ukutan dan bentuk dari payudara.

Setiap lobus dibagi menjadi lobulus yang berisi glandula mammae yang merupakan

modifikasi dari kelenjar keringat. Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yang disebut

ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Tiap lobulus terdiri atas sejumlah

asinus, atau kelenjar yang berada didalam jaringan ikat longgar dan berhubungan dengan

duktus intralobularis. Tiap asinus tersusun atas dua tipe sel yaitu epitel dan mioepitel. Sel

epitel merupakan sel sekresi. Sel epitel dikelilingi oleh sel mioepitel yang mengandung

protein kontraktil yang mempunyai fungsi mekanik. Glandula mammae mensekresikan susu

ke duktus mammaria yang bermuara ke duktus laktiferus. Lumen setiap duktus laktiferus

meluas didekat puting membentuk sinus laktiferus. Puting payudara merupakan proyeksi

silindris dari payudara yang mengandung jaringan erektil. Puting dikelilingi oleh areola yang

berbentuk sirkular dan berpigmen. Permukaan areola tampak tidak rata karena terdapat

kelenjar keringan yang letaknya dekat dengan permukaan.

B. Karsinoma Mamae

Karsinoma mammae merupakan proliferasi malignan dari sel epitel yang melapisi duktus

atau lobulus payudara, yang dapat disebabkan akibat interaksi dari faktor genetik dan

lingkungan yang menyebabkan akumulasi progresif dari perubahan genetik dan epigenetik

dari sel kanker payudara.

Di dunia, kanker payudara merupakan kanker tersering yang terjadi pada wanita dan

merupakan penyebab utama kematian pada wanita.

Pada tahap awal, kanker payudara biasanya tidak menimbulkan gejala. Kanker payudara

sering kali terdeteksi pertama kali sebagai abnormalitas pada pemeriksaan mamogram

sebelum timbul keluhan pada pasien. Pendekatan umum untuk evaluasi kanker payudara telah

diformulasikan sebagai tiga penilaian yaitu: pemeriksaan klinis, pencitraan (mamografi

dan/atau ultrasonografi) dan biopsi jarum.

2.1. Etiologi, Faktor Resiko dan Patofisiologi

Karsinoma invasif tumbuh melalui alterasi molekular pada level selular yang

menyebabkan terjadinya pertumbuhan dan penyebaran dari sel epitel payudara yang tidak

terkontrol.

Berbagai studi epidemiologi telah mengidentifikasi banyak faktor resiko yang

meningkatkan kemungkinan seorang wanita terkena kanker payudara. Kesamaan dari

beberapa faktor resiko tersebut adalah efeknya pada kadar dan durasi pajanan terhadap

estrogen endogen.

Faktor resiko tersebut antara lain adalah:

Menarche dini, nuliparitas, menopause lama yang meningkatkan lama pajanan

terhadap estrogen pada wanita premenopause

Obesitas dan hormon replacement therapy yang meningkatkan pajanan estrogen pada

wanita postmenopause. Peningkatan resiko pada wanita obes mungkin disebabkan

karena konversi lemak menjadi estrogen.

Pajanan hormonal meningkatkan jumlah target sel potensial dengan menstimulasi

pertumbuhan payudara selama pubertas, siklus menstruasi dan kehamilan. Pajanan hormonal

juga merangsang proliferasi sel yang meningkatkan resiko terjadinya kerusakan dna. Setelah

sel prakanker atau sel kanker hadir, hormon estrogen dapat menstimulasi pertumbuhan

mereka, termasuk pertumbuhan normal sel epitel dan sel stroma yang dapat membantu

pertumbuhan sel kanker.

Estrogen juga memiliki peranan langsung dalam karsinogenesis. Metabolit dari estrogen

dapat menyebabkan mutasi dan menghasilkan radikal bebas yang menyebabkan kerusakan

dna pada sel. Selain itu, varian gen dalam sintesis estrogen dan metabolitnya dapat

meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Varian tersebut analog dengan alel

sitokrom p-450 yang mengganggu metabolisme tamoxifen

Selain faktor resiko diatas, riwayat keluarga juga merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya kanker payudara. Memiliki hubungan keluarga derajat pertama dengan penderita

kanker payudara merupakan salah satu resiko terjadinya kanker payudara.

Resiko terkena kanker payudara meningkat 4x lipat bila memiliki ibu atau saudara

perempuan dengan kanker payudara.

Resiko menjadi 5x lipat lebih besar bila memiliki 2 atau lebih keluarga derajat

pertama dengan kanker payudara.

Riwayat keluarga dengan kanker ovarium pada keluaga derajat pertama, terutama

jika terjadi sebelum umur 50 tahun juga meningkatkan resiko terjadinya kanker

payudara.

walaupun 20-30% wanita dengan kanker payudara memiliki paling tidak 1 keluarga

dengan riwayat kanker payudara, hanya 5-10% wanita dengan kanker payudara memiliki

predisposisi herediter yang teridentifikasi. BRCA1 dan BRCA2 bertanggungjawab terhadap

3-8% kasus kanker payudara dan 15-20% kasus keluarga.

Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13,

bertanggungjawab terhadap mayoritas dominan autosomal kanker payudara. Kedua gen

tersebut diduga merupakan gen tumor supresor yang mempertahankan integritas dna dan

regulasi transkripsional.

Mutasi BRCA1, paling sering terjadi pada wanita ashkenazi jewish (8,3%), diikuti oleh

wanita hispanik (3,5%), wanita berkulit putih non-hispanik (2,2%), wanita kulit hitam (1,3%)

dan wanita asia (0,5%). Wanita yang memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 memiliki

resiko dengan estimasi sebesar 50-80% terkena kanker payudara.

.

2.2. Manifestasi Klinis

Kebanyakan kanker payudara pada stadium awal tidak menimbulkan gejala, terlebih lagi

jika ditemukan melalui skrining mamogram. Tumor yang besar dapat bermanifestasi sebagai

massa yang tidak nyeri. Nyeri bukanlah gejala yang biasa terjadi pada kanker payudara.

Hanya 5% dari pasien dengan keganasan payudara mengalami rasa nyeri.

Tanda dan gejala yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kanker payudara antara

lain adalah:

Benjolan pada payudara

Perubahan bentuk dan ukuran payudara

Perubahan dan retraksi kulit (penebalan, pembengkakan, kemerahan)

Perubahan dan abnormalitas puting (ulkus, retraksi, discharge)

Pembesaran kgb pada ketiak

2.3. Klasifikasi

Lebih dari 95% dari keganasan payudara merupakan adenokarsinoma yang terbagi

menjadi karsinoma insitu dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ merupakan proliferasi

neoplastik yang terbatas pada membran basalis duktus dan lobulus, sedangkan karsinoma

invasif telah menembus membran basalis hingga ke stroma. Pada karsinoma invasif, sel-sel

ganas berpotensi untuk menginvasi struktur vaskular hingga mencapai nodus limfe regional

dan menyebar ke tempat lain.

2.3.1. Karsinoma In Situ

a. Karsinoma Intraduktus In Situ

Merupakan 15-30% karsinoma payudara pada populasi yang terskrining dengan baik.

Hampir setengah keganasan payudara yang terdeteksi dengan mamografi merupakan

karsinoma intraduktal. Sebagian besar karsinoma intraduktal terdeteksi dengan

ditemukannya kalsifikasi pada mamografi. Selain itu, juga dapat terlihat fibrosis

periduktus yang mengelilingi karsinoma intraduktus walaupun jarang terjadi. Terkadang,

karsinoma intraduktus juga menyebabkan keluarnya discharge dari puting payudara.

Karsinoma intraduktus terdiri dari populasi sel klonal ganas yang terbatas pada

membran basalis duktus dan lobulus. Sel-sel mioepitelial tetap ada, walaupun dapat

berkurang jumlahnya. Karsinoma intraduktus dapat menyebar melalui duktus dan lobulus

dan menyebabkan lesi yang ekstensif dan melibatkan seluruh bagian payudara.

b. Karsinoma Lobular In Situ

Karsinoma lobular in situ terjadi pada 1-6% karsinoma payudara dan tidak

menyebabkan kalsifikasi maupun reaksi stroma sehingga tidak terlihat gambaran

perubahan densitas pada mamografi. Oleh karena itu, karsinoma lobular in situ biasanya

terdeteksi melalui pemeriksaan biopsi.

2.3.2. Karsinoma Invasif

Karsinoma invasif hampir selalu menimbukan massa yang dapat diraba yang terjadi

akibat metastasis dari kelenjar getah bening aksila pada 50% pasien. Keganasan yang lebih

besar dapat terfiksasi pada dinding dada atau menyebabkan retraksi kulit payudara. Jika

keganasan terjadi pada bagian sentral dari payudara, dapat menyebabkan terjadinya retraksi

puting payudara. Saluran limfatik juga dapat terlibat sehingga dapat menghambat drainase

dari kulit dan menyebabkan limfeedema dan penebalan dari kulit. Pada kasus tersebut,

penarikan kulit oleh ligamentum cooper menyebabkan tampilan kulit seperti kulit jeruk.

Pada wanita yang lebih tua yang menjalani mamografi, karsinoma invasif sering terlihat

sebagai massa radiodense. Kurang dari 20% pasien mengalami metastasis ke kelenjar getah

bening.

Karsinoma inflamasi merupakan istilah untuk tumor yang disertai dengan payudara

eritem dan bengkak yang disebabkan karena invasi ekstensif dan obstruksi limfatik kulit oleh

sel tumor. Keganasan yang mendasari biasanya difus infiltratif dan tidak membentuk massa

yang dapat diraba.

Terkadang keganasan payudara terlihat sebagai metastasis pada kelenjar getah bening

aksila maupun metastasis di tempat lain sebelum terdeteksi pada payudara itu sendiri.

a. Karsinoma Duktus Invasif

Karsinoma duktus invasif merupakan 70-80% karsinoma invasif

b. Karsinoma Lobular Invasif

Biasanya bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba dan perubahan densitas

pada mamografi dengan batas ireguler. Namun, pada kasus, tumor menginfiltrasi

jaringan secara difus sehingga sulit terdeteksi dengan palpasi dan hanya menyebabkan

sedikit perubahan pada pemeriksaan mamografi.

c. Karsinoma Medularis

Merupakan karsinoma yang paling sering terjadi pada wanita berusia sekitar 60 tahun

dan bermanifestasi sebagai massa berbatas tegas. Karsinoma ini dapat menyerupai lesi

jinak secara klinis dan radiologis, dan dapat juga bermanifestasi sebagai massa yang

tumbuh dengan cepat.

d. Karsinoma Mucinous (Colloid)

Karsinoma mucinous terjadi pada wanita dengan usia rata-rata 71 tahun dan

biasanya tumbuh dengan lambat selama bertahun-tahun.

e. Karsinoma Tubular

Biasanya terdeteksi sebagai gambaran densitas mamografi yang kecil dan ireguler

pada wanita berusia 40an.

f. Karsinoma Invasif Papiler

Jarang terjadi, hanya sekitar 1% dari seluruh karsinoma invasif

g. Karsinoma Metaplastik

Terdiri dari beberapa tipe jarang karsinoma payudara (

C. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan radiologis khusus pada payudara menggunakan

sinar X dosis rendah. Pemeriksaan mamografi pada pasien tanpa gejala disebut dengan

mamografi skrining, sedangkan pemeriksaan pada pasien dengan tanda dan gejala kanker

payudara disebut dengan mamografi diagnostik.

Penggunaan mamografi dalam prosedur diagnostik akan memperoleh nilai ketepatan

diagnostik sebesar 94%. Bila mamografi dan ultrasonografi dipakai bersama dalam prosedur

diagnostik, akan meningkatkan nilai ketepatan diagnostik menjadi 97%.

Mamografi lebih berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak lebih

dominan dari jaringan fibroglandular yang biasanya ditemukan pada wanita dewasa diatas 40

tahun dimana kekerapan kejadian keganasan payudara meningkat pada usia tersebut. Peranan

mamografi berkurang pada payudara yang memiliki jaringan fibroglandular yang lebih padat

dimana keadaan biasanya ditemukan pada wanita muda dibawah 30 tahun.

Pada mamografi dapat dibedakan kepadatan jaringan tumor dengan jaringan sekitarnya,

hal ini disebabkan karena absorpsi sinar X oleh jaringan tumor akan lebih banyak daripada

jaringan sekitarnya.

3.1. Indikasi Pemeriksaan Mamografi

Indikasi pemeriksaan skrining mamografi antara lain adalah:

Mencari tanda keganasan yang tersembunyi pada pasien wanita asimptomatis berusia

50 tahun atau lebih,

Mencari tanda keganasan pada pasien wanita asimtomatis berusia 35 tahun atau lebih

yang memiliki resiko tinggi terkena kanker payudara yaitu:

o Pasien dengan keluarga derajat pertama terdiagnosa kanker payudara

premenopause

o Pasien dengan faktor resiko histologis yang ditemukan saat prosedur

pembedahan seperti hyperplasia ductus atipikal.

Sedangkan indikasi pemeriksaan diagnostik mamografi adalah:

Terdapatnya benjolan pada payudara atau tanda dan gejala keganasan seperti kulit

payudara berkerut, retraksi puting, dan keluarnya discharge dari payudara

Hasil pemeriksaan skrining mamografi yang abnormal

Pasien dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan payudara

Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan

Adanya metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

3.2. Tehnik Pembuatan Mamografi

Pemeriksaan standar untuk wanita baik diagnostik mamografi maupun skrining

mamografi terdiri dari proyeksi medio-lateral (MLO) dan kranio-kaudal (CC) untuk setiap

payudara.

Gambar 3.2.1. A) Proyeksi Kraniokaudal B) Proyeksi Mediolateral

Pada proyeksi CC standar, sinar X-ray diarahkan dari atas ke inferior. Posisi ini dicapai

dengan menarik payudara ke atas dan ke depan menjauh dari dinding dada, dengan kompresi

diterapkan dari atas. Kompresi yang dilakukan pada pemeriksaan mamografi memberikan

imobilisasi payudara selama eksposure dan dispersi dari bayangan jaringan payudara,

sehingga memungkinkan pemisahan visual yang lebih baik dari struktur payudara. Pada

proyeksi CC hampir semua bagian payudara tercakup kecuali bagian lateralnya. Proyeksi CC

dengan posisi yang baik menunjukkan bagian subareolar, medial dan lateral dari payudara.

Otot pektoralis mayor terletak di tengah film CC pada sekitar 30% dari individu.

Pada proyeksi MLO, sinar X-ray diarahkan dari superomedial ke inferolateral, pada

sudut 30-60o, dengan kompresi yang diterapkan miring di dinding dada, tegak lurus dengan

A B

sumbu panjang dari otot pektoralis mayor. Proyeksi MLO sangat penting karena merupakan

satu-satunya proyeksi yang dapat menunjukkan gambaran seluruh jaringan payudara.

Proyeksi MLO dengan posisi yang adekuat menunjukkan profil puting susu, permukaan

anterior otot pektoralis terlihat sejajar sampai puting, lipatan kulit inframmary harus terlihat,

payudara harus terangkat dengan baik dan terkompresi dengan baik sehingga jaringan

payudara tersebar dengan rata diantara piringan kompresi dan film.

Gambar 3.2.2 Posisi Adekuat untuk Proyeksi Mediolateral

Gambar 3.2.3. Gambaran Normal Mamografi Proyeksi A) Kraniokaudal B) Mediolateral

a. Profil puting

b. Otot pektoralis mayor terlihat

sejajar sampai puting

c. Lipatan inframamary terlihat

d. Jaringan glandular terlihat

terkompresi dengan rata

A B

Untuk menampilkan jaringan pada bagian posterolateral payudara, dibutuhkan proyeksi

kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien kearah medial sehingga bagian lateral

payudara dan axillary tail dapat terlihat. Sebaliknya, jika ingin menampilkan jaringan pada

bagian posteromedial, dibutuhkan proyeksi kraniokaudal tambahan dengan merotasi pasien

ke arah lateral.

Proyeksi dengan pembesaran (magnifikasi) paling sering dilakukan untuk memeriksa

area mikrokalsifikasi dalam payudara, untuk menentukan ciri dan menetapkan luas dari

kalsifikasi tersebut. Proyeksi dengan magnifikasi biasanya dilakukan dalam proyeksi

kraniokaudal dan lateral.

Proyeksi dengan kompresi lokal diperoleh dengan menggunakan alat kompresi kecil dan

dapat digunakan bersamaan dengan magnifikasi. Proyeksi ini digunakan untuk membedakan

lesi nyata dari superimposisi jringan normal dan untuk menentukan batas dari massa.

Gambar 3.2.4 Proyeksi dengan kompresi lokal

3.3. Pembacaan Mamogram

Mammogram harus dilihat dalam kondisi pencahayaan yang optimal. Film-film harus

diperiksa apakah identifikasi label benar dan kualitas radiografi. Pola parenkim keseluruhan

payudara dinilai. Standar gambaran proyeksi MLO dan CC dipelajari dengan tepat pada film

payudara kiri dan kanan secara bolak-balik sehingga simetri dari jaringan payudara dapat

diperiksa. Pencarian sistematis untuk tanda-tanda mammografi abnormal dibuat dan tanda-

tanda abnormal apapun harus dianalisis untuk memutuskan perlunya pemeriksaan lainnya.

Evaluasi dari gambaran mamogram harus terdiri dari tepi, bentuk, densitas, lokasi dan

jumlah massa. Yang paling penting dari penilaian ini adalah tepi. Proyeksi magnifikasi dapat

digunakan untuk mengoptimalkan evaluasi dari margin suatu lesi. Ada 5 kategori dari

gambaran tepi suatu masa yaitu:

Berbatas tegas atau sirkumsrip (biasanya lesi jinak)

Mikrolobular

Batas kabur (biasanya dikarenakan terhalang jaringan payudara yang berdekatan)

Batas tidak jelas (kemungkinan infiltrat)

Berspikula (biasanya suatu keganasan)

Bentuk dari lesi bermacam-macam, mulai dari bulat, oval hingga ireguler atau terjadi

distorsi arsitektural. Densitas dari suatu massa juga dapat membedakan lesi jinak maupun

ganas. Biasanya jika suatu massa berdensitas rendah, menunjukkan bahwa massa tersebut

mengandung lemak, dan cendrung jinak (kista atau hamartoma), walaupun kemungkinan dari

terjadinya liposarcoma yang sangat jarang terjadi harus dipikirkan. Namun, tanda-tanda ini

tidak begitu berarti pada wanita dengan payudara yang besar yang memiliki massa sangat

kecil, yang dapat terlihat sebagai massa berdensitas rendah padahal merupakan suatu

keganasan.

Lesi pada kulit dan kista sebaseosa terletak pada jaringan subkutan. Kelenjar getah

bening payudara biasanya terletak di upper outer quadrant namun dapat juga terletak di lokasi

lain walaupun sangat jarang. Kecurigaan harus diberikan pada massa yang terletak dibagian

medial, karna bagian payudara ini memiki jaringan lemak yg lebih banyak, sehingga suatu

area densitas pada bagian ini bukanlah suatu jaringan fibroglandular dan harus dicurigai

sebagai suatu keganasan. Jumlah lesi yang multiple biasanya menunjukkan massa yang jinak

(kista, fibroadenoma). Namun, karsinoma multifokal juga dapat terjadi dan suatu metastasis

juga harus dipikirkan.

3.4. Gambaran Normal Mamogram

3.4.1. Parenkim

Jaringan fibroglandular payudara terlihat sebagai gambaran opak tidak jelas dengan

densitas medium dan ukuran bervariasi (>1mm). Densitas jaringan fibroglandular pada

mammogram sangat bervariasi. Pada wanita muda biasanya jaringan fibroglanduler sangat

padat, sedangkan dengan bertambahnya umur maka parenkim akan lebih banyak

mengandung jaringan lemak.

Gambar 3.4.1. Parenkim Payudara A) Dominasi jaringan lemak B) Dominasi jaringan

fibroglandular

Pada tahun 1976, Wolfe mengajukan pola parenkim mamogram sebagai indikator resiko

kanker payudara. Klasifikasi gambaran mamografi payudara menurut Wolfe terbagi menjadi

empat pola yaitu:

N1 pola mengacu pada payudara dengan jaringan lemak berproporsi tinggi, sedikit

peningkatan densitas dan tidak tampak bayangan duktus.

DY pola mengacu pada jaringan payudara yang sangat padat, dengan jaringan

kelenjar yang lebih dominan dan disebut dengan dysplastic breast

P1 mengacu pada payudara didominasi jaringan lemak dengan jaringan kelenjar

terlihat di bagian anterior >25% volume payudara.

P2 mengacu pada payudara dengan pola jaringan kelenjar lebih dominan terlihat

>25% volume payudara

Resiko terkena kanker payudara berhubungan dengan pola wolfe ditemukan rendah pada

pola NI dan P1 dan tinggi pada pola P2 dan DY.

A B

Tabar (1997) mengklasifikasikan gambaran mamogram menjadi 5 pola berdasarkan

proporsi dari densitas nodular, linear, jaringan fibroglandular dan jaringan lemak, yaitu:

I : Proporsi seimbang dari seluruh komponen payudara dengan sedikit predominasi

dari jaringan fibroglandular.

II : Predominasi dari jaringan lemak

III : Predominasi dari jaringan lemak dengan jaringan fibroglandular residual

retroareolar

IV : Predominasi densitas nodular

V : Predominasi jaringan fibroglandular

Gambar 3.4.2. Pola I-V berdasarkan klasifikasi Tabar

Pola I, II, III dianggap sebagai resiko rendah keganasan payudara sedangkan pola IV dan

V dianggap sebagai resiko tinggi terjadinya keganasan payudara

3.4.2. Jaringan Ikat

Struktur trabekular yang merupakan kondensasi dari jaringan ikat, terlihat sebagai linea

opasitas tipis (< 1 mm) dengan densitas medium hingga tinggi. Ligamentum Cooper

merupakan jaringan penyokong payudara yang memberikan karakteristik bentuk pada

payudara, terlihat sebagai garis berlekuk di sekitar lobulus lemak sepanjang permukaan kulit

parenkim di setiap payudara.

3.4.3. Lemak

Payudara disusun oleh lemak dalam jumlah yang besar, yang terlihat sebagai gambaran

lusen pada mamogram. Lemak terdistribusi pada lapisan subkutan, diantara jaringan

parenkim, dan di lapisan retromammary disebelah anterior otot pektoralis.

3.4.4. Nodus Limfe

Nodus limfe ditemukan di aksila dan terkadang di payudara.

3.4.5. Vena

Vena terlihat melintasi payudara sebagai opasitas linear uniform, dengan diameter sekitar

1-5 mm

3.4.6. Arteri

Arteri terlihat sebagai densitas linear uniform yang tipis dan terlihat paling baik jika

terjadi kalsifikasi seperti pada pasien dengan atherosklerosis, diabetes atau penyakit ginjal.

Gambar 3.4.3. Gambaran Normal Proyeksi Mediolateral dan Sketsa Proyeksi Mediolateral

3.5. Gambaran Patologi Payudara

3.5.1. Kelainan Jinak Payudara

Massa jinak di payudara biasanya berbentuk bulat, oval, atau berlobus dan berbatas

tegas, kecuali bila terjadi superposisi dengan jaringan fibroglanduler di sekitarnya. Gambaran

halo sign yang merupakan garis tipis radiolusens di sekitar massa sering dikaitkan dengan

lesi jinak. Gambaran lemak dalam massa juga menunjukkan lesi jinak. Kalsifikasi pada lesi

jinak ukurannya relatif besar dengan bentuk kurviliner, popcorn atau eggshell, dan jarang

berupa mikrokalsifikasi.

Kalsifikasi Eggshell

a. Kista

Kista merupakan massa berbatas tegas tersering yang teridentifikasi pada mamografi.

Kista tumbuh pada duktus lobularis terminal dan paling sering terjadi pada wanita usia

30-50 tahun. Pada mamografi kista terlihat sebagai gambaran lesi dengan batas yang

tegas (terkadang disertai halo) berdensitas rendah, berdiameter 1-3 cm dan terkadang

multiple dan bilateral. Kalsifikasi dapat terjadi pada dinding kista. Diagnosis kista dapat

dikonfirmasi dengan ultrasound yang dapat membedakan kista dari lesi padat.

Gambar 3.5.1 Gambaran kista pada mamografi

b. Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan massa padat payudara yang paling sering di evaluasi pada

pemeriksaan pencitraan payudara. Fibroadenoma biasanya tunggal namun dapat juga

multiple dan biasanya terjadi pada wanita muda dengan insidens puncak pada usia 30-an.

Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma terlihat sebagai massa berbatas tegas

dengan ukuran yang beragam. Dengan pertambahan usia, fibroadenoma dapat

mengalami kalsifikasi sehingga terlihat area kalsifikasi tebal dan kasar pada mamografi.

Namun, fibroadenoma juga dapat menunjukkan kalsifikasi halus dengan gambaran

pleomorfism yang dapat meningkatkkan kecurigaan pada keganasan.

Gambar 3.5.2. Fibroadenoma Dengan Kalsifikasi Ireguler dan Kasar

c. Tumor jinak

Tumor jinak terdiri dari papilloma intraduktus dan tumor phyllodes. Papilloma soliter

biasanya terjadi pada bagian retroareolar pada payudara dan dapat membentuk kalsifikasi

seperti mulberi. Lesi ini berbeda dengan palpiloma multipel yang terjadi di bagian perifer

payudara. papilloma soliter biasanya tidak memiliki potensi keganasan, sebaliknya

papilloma multiple memiliki potensi untuk menjadi keganasan. Tumor phyllodes

bervariasi dari jinak hingga ganas dan biasanya ditemukan pada dekade ke 5 dan 6. Pada

pemeriksaan mamografi, papilloma dan phyllodes tumor terlihat sebagai massa bulat

atau multilobular.

Gambar 3.5.3. Gambaran tumor phyllodes, massa berbatas tegas dan mulilobular A. Proyeksi

MLO B. Proyeksi CC

d. Lipoma dan Hamartoma

Lipoma dan hamartoma (lipofibroadenoma) merupakan lesi yang mengandung

lemak yang pada mammografi terlihat sebagai gambaran massa lusen (lipoma) dan

massa dengan campuran radiolusen-radiodens dan tepi lusen (hamartoma). Hamartoma

dapat mencapai diamester hingga 10 cm.

Gambar 3.5.4. Gambaran massa lusen pada lipoma

3.5.2. Kelainan Ganas Payudara

Tanda keganasan pada mamogram dibagi menjadi 2 yaitu tanda primer dan tanda

sekunder. Tanda primer meliputi adanya massa dan kalsifikasi, sedangkan tanda sekunder

berupa penebalan dan retraksi kulit, areola, dan puting, perubahan arsitektur payudara,

gambaran duktus yang abnormal, perningkatan vaskularisasi dan limfadenopati.

3.5.2.1. Tanda Primer

a. Massa

Gambaran massa pada karsinoma payudara sangat bervariasi, cenderung berdensitas

tinggi dan biasanya di klasifikasikan dalam 3 kategori yaitu:

Stellata

Lesi stellata berhubungan dengan proliferasi jaringan fibrosa/jaringan ikat, bersifat

infiltratif dan disertai tanda sekunder berupa penebalan kulit, retraksi dan distorsi struktur

payudara dan kalsifikasi. Lesi stellata terdiri atas masa tumor jaringan lunak di sentral dan

spikula pada permukaan yang menyebar ke sekitarnya. Bagian sentral massa terlihat

radioopak tanpa disertai bagian-bagian yang lusens sedangkan spikulanya tipis, radioopak

dan menyebar ke segala arah terutama puting susu. Semakin besar tumor, akar spikula

akan semakin panjang disertai dengan kalsifikasi yang kasar.

Gambar 3.5.5 Gambaran massa berspikula pada karsinoma duktus infiltratif

Nodular

Massa nodular atau Knobby lebih bersifat seluler, tumbuh sangat cepat dan biasanya

berbentuk massa kecil-kecil yang saling tumpang tindih sehingga membentuk lesi yang

padat dengan gambaran radioopak dengan batas tak tegas. Lesi ini dapat membentuk

gambaran spikula disertai penebalan dan retraksi kulit, juga dapat disertai kalisifikasi

yang bersifat malignan.

Berbatas tegas

Lesi radiopak berbatas tegas dapat berbentuk bulat, oval, atau berlobus-lobus dengan

batas tegas sebagian atau seluruhnya, kadang-kadang disertai halo sign. Halo sign

merupakan tanda patognoomonik untuk lesi jinak tetapi beberapa lesi ganas seperti

karsinoma papiler, meduler dan mucinous, sarkoma, limfoma, leukimia, mieloma,

metastasis juga sering disertai halo sign.

b. Kalsifikasi

Mikrokalsifikasi dengan berbagai bentuk (pleomorfik) dan berkelompok dengan atau

tanpa suatu massa merupakan tanda mamografi primer dari kanker payudara. Gambaran

kalsifikasi terlihat pada lebih dari setengah kanker payudara. Sekitar 1/3 dari kanker

payudara hanya bermanifestasi dengan gambaran kalsifikasi saja tanpa disertai dengan

massa. Tanda kalsifikasi malignan sangat bervariasi baik distribusi ukuran, bentuk,

densitas maupun jumlahnya. Bentuk kalsifikasi cendrung berkelompok, dengan jumlah

dalam satu kelompok sangat bervariasi, dapat tunggal maupun multiple. Letaknya dapat

didalam maupun di dekat massa dengan distribusi yang acak dan kadang-kadang sesuai

dengan gambaran duktus mammaria.

Ukuran kalsifikasi ganas biasanya lebih kecil dari kalsifikasi jinak dengan ukuran

sekitar 0,08 5 mm dan rata-rata ukuran < 0,2 mm. Bentuk kalsifikasi pada keganasan

dapat linier, bercabang-cabang, bulat, bersudut, atau granuler dengan batas kontur yang

ireguler dan densitasnya lebih rendah dari kalsifikasi jinak.

Kalsifikasi pada keganasan disebabkan karena abnormalitas dari jaringan. Kalsifikasi

dapat terjadi pada debris tumor yang telah mengalami nekrosis, dan bisa juga terjadi akibat

cairan sekresi yang mengalami stagnansi karena terjebak diantara sel-sel kanker.

Bentuk-bentuk mikrokalsifikasi

Kalsifikasi linear

Mikrokalsifikasi Malignan Pleomorfik

3.4.2.2. Tanda Sekunder

Timbulnya tanda sekunder pada keganasan payudara disebabkan karena adanya

perubahan dalam struktur payudara karena massa tumor. tanda sekunder tersebut antara lain:

a. Penebalan dan retraksi kulit

Retraksi kulit disebabkan oleh fibrosis dan pemendekkan ligamentum Cooper.

Ketebalan kulit payudara normal bervariasi antara 1,5-3 mm dan simetris bilateral dengan

bagian inframamaria biasanya lebih tebal. Penebalan kulit yang terlokalisasi biasanya

terletak dekat tumor dan menunjukkan fase lanjut dari keganasan.

b. Penebalan dan retraksi areola dan puting

Retraksi puting unilateral yang terjadi secara akut harus dicurigai sebagai keganasan.

Retraksi ini disebabkan oleh perubahan dan pemendekkan duktus retroareolar sebagai

akibat kanker retroareolar.

c. Perubahan arsitektur payudara / distorsi struktur

Distorsi struktur parenkim disebabkan karena peningkatan jaringan kolagen, periduktal

dan sarkoma sehingga menyebabkan perubahan abnormal ligamentum coope dan duktus

mammaria. Pada payudara yang sangat padat seringkali distorsi struktur parenkim yang

merupakan satu-satunya kelainan yang ditemukan dan harus tampak pada dua proyeksi

yang berbeda.

d. Gambaran duktus abnormal

Keganasan menyebabkan pemendekkan, distorsi dan dilatasi duktus mamaria dengan

gambaran sebagian duktus-duktus yang menonjol dan berkelok-kelok atau pelebaran

tunggal dari duktus.

e. Peningkatan vaskularisasi

Terjadi peningkatan vaskularisasi baik dari segi ukuran maupun jumlah vena (1,5 kali

vena normal)

f. Limfadenopati

Peningkatan jumlah, densitas, dan ukuran kelenjar limfe aksilar menunjukkan adanya

karsinoma metastasis. Kelenjar limfa abnormal biasanya ovoid, dan tidak ada bayangan

lemaknya.