PREVALENCIJA I RAZVOJ POREMEĆ ŠANJA U · PDF file2 Rad je proistekao iz projekta „„Socijalna participacija osoba sa intelektu-alnom ometenošću“broj 179017 (2011-2014), čiju

725

Specijalna edukacija i rehabilitacija (Beograd), Vol. 10, br. 4. 725-742, 2011.

UDK: 159.923.5-053.2 ; 316.624-053.2

ID: 188498444Pregledni rad

Vesna !UNI"-PAVLOVI" 1

Marina KOVA#EVI"-LEPOJEVI" Univerzitet u BeograduFakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju

PREVALENCIJA I RAZVOJ POREME!AJA PONA"ANJA U DETINJSTVU2

Rad sadr!i sistemati"an pregled novije literature o poreme#ajima pona$anja u detinjstvu. Na po"etku su razmotreni postoje#i dijagno-sti"ko klasi%kacioni sistemi i karakteristike pojedinih oblika poreme-#aja pona$anja. Prikazani su podaci o prevalenciji i prodiskutovane postoje#e razlike u zavisnosti od uzrasta, pola i na"ina prikupljanja podataka. Prilikom razmatranja empirijskih podataka o razvoju pore-me#aja pona$anja, naglasak je stavljen na stabilnost i postojanje vi$e razvojnih putanja sa razli"itom prognozom. Rezultati dosada$njih istra!ivanja sugeri$u da su u izvesnom broju slu"ajeva problemati"na pona$anja u detinjstvu rani prekursor ozbiljnijih problema na stari-jem uzrastu. Poseban zna"aj u prognosti"kom smislu imaju uzrast na kome su se pojavili simptomi, vrsta i te!ina simptoma. Zaklju"ak je da u prou"avanju epidemiologije poreme#aja pona$anja period detinjstva zaslu!uje posebnu pa!nju.

Klju!ne re!i: poreme#aj pona$anja, eksternalizovani bihejvioralni problemi, detinjstvo, prevalencija, razvoj

1 E-mail: [email protected]

2 Rad je proistekao iz projekta „„Socijalna participacija osoba sa intelektu-alnom ometeno$%u“broj 179017 (2011-2014), &iju realizaciju 'nansira Mini-starstvo prosvete i nauke Republike Srbije.


726

UVOD

Rezultati dosada!njih istra"ivanja sugeri!u da se emocionalni i bihejvioralni problemi mogu pojaviti na sasvim ranom uzrastu. Preva-lencija mentalnih poreme#aja u populaciji dece pred!kolskog uzrasta iznosi izme$u 14% i 26,4%, u proseku 19,5%, !to je sli%no podacima o u%estalosti mentalnih poreme#aja na starijem uzrastu (Egger, Angold, 2006). Za ne!to mla$i uzrast (2 i 3 godine), procene prevalencije emo-cionalnih i bihejvioralnih poreme#aja kre#u se od 7% do 24%, s tim da ve#ina autora izve!tava o u%estalosti od 10-15% (Carter et al., 2004). I pored toga, u literaturi ima nesrazmerno malo radova o mentalnim poreme#ajima u detinjstvu u pore$enju sa studijama psihopatologije !kolske dece i omladine. To se posebno odnosi na u"u oblast prou%ava-nja poreme#aja pona!anja, pa su saznanja o prevalenciji, stabilnosti, toku i prognozi ove vrste problema krajnje ograni%ena. Ovakvo stanje savremeni autori obja!njavaju te!ko#ama u identi&kaciji poreme#aja pona!anja u detinjstvu i isti%u da razlikovanje tipi%nih i atipi%nih po-na!anja na ovom uzrastu predstavlja pravi izazov u dijagnosti%kom i metodolo!kom smislu.

Za razliku od drugih oblika psihopatologije, kod poreme#aja po-na!anja obi%no se ne radi o ispoljavanju neobi%nih obrazaca pona!a-nja, ve# o bihejvioralnim manifestacijama koje se mogu videti i kod tipi%no razvijene dece, s tim da su ovde u%estalije, intenzivnije i traj-nije. Brojni simptomi poreme#aja pona!anja odgovaraju opisima ne-prikladnih pona!anja tokom detinjstva koja su razvojno normativna i prolazna stanja. Drugim re%ima, mnogi oblici pona!anja koji se na sta-rijem uzrastu smatraju klini%ki relevantnim u ranom uzrastu mogu biti manifestacija normalnog razvoja (Carter et al., 2004). Kao tipi%an primer, pomenuti autori navode pojavu napada besa tokom druge go-dine, !to se povezuje sa razvojem svesti o sebi i autonomije. Oni %ak iznose mi!ljenje da se izostanak napada besa u ovom periodu mo"e smatrati klini%ki relevantnim.

Jasna granica izme$u normalnosti i psihopatologije zamagljena je brzim i intenzivnim razvojnim promenama koje se de!avaju tokom detinjstva. Pojava problemati%nih pona!anja direktno zavisi od toka i ishoda procesa koji su uobi%ajeni u ovom dobu, kao !to su razvoj samo-kontrole, u%enje i konsolidacija ve!tina tolerancije frustracija, odlaga-nja zadovoljenja potreba, upotrebe verbalnih strategija, internalizacija standarda i bihejvioralna 'eksibilnost (Waksclag et al., 2005). Imaju-

727

!uni"-Pavlovi", V., Kova#evi"-Lepojevi", M.: Prevalencija i razvoj poreme"aja pona$anja u detinjstvu

"i u vidu prethodno izneta zapa%anja, potpuno je opravdana bojazan da razvojno normativna problemati#na pona$anja na pred$kolskom uzrastu, kao $to su neposlu$nost i agresija, mogu biti pogre$no ozna-#ena kao patolo$ka.

Ote%avaju"u okolnost predstavlja i to $to kriterijumi za postav-ljanje dijagnoza koji su dati u savremenim op$teprihva"enim katego-rijalnim sistemima klasi&kacije nisu prikladni za mla'i uzrast. U Di-jagnosti!ko statisti!kom priru!niku (DSM-IV) izdvojena su dva tipa tzv. disruptivnih poreme"aja – opoziciono prkosni poreme"aj i poreme"aj pona$anja (APA, 1994). Opoziciono prkosni poreme"aj podrazumeva u#estalo ispoljavanje obrazaca negativisti#kih, hostilnih i prkosnih pona$anja prema &gurama autoriteta, a poreme"aj pona$anja se od-nosi na ponavljane i uporne obrasce pona$anja kojima se kr$e osnovna prava drugih i op$te uzrastu prikladne norme i pravila (agresija prema ljudima i %ivotinjama, uni$tavanje imovine, obmanjivanje ili kra'e i ozbiljno kr$enje pravila). Kada je re# o deci, neki od navedenih simp-toma su razvojno nemogu"i (npr. be%anje iz $kole) ili malo verovatni, dok se drugi simptomi preklapaju sa normativnim neprikladnim po-na$anjima (Waksclag et al., 2007).

Prepoznaju"i nedostatnost postoje"ih dijagnosti#kih kriterijuma mentalnih poreme"aja za pred$kolski uzrast, Ameri#ka akademija za de#ju i adolescentnu psihijatriju predlo%ila je izvesne modi&kacije koje su prilago'ene za uzrast do pet godina starosti, ali su i dalje komple-mentarne sa kategorijama sadr%anim u DSM-u (Research Diagnostic Criteria – Preschool Age – RDC-PA) (Task Force on Research Diagnostic Criteria, 2002). Najva%nije promene koje se odnose na kriterijume za poreme"aj pona$anja su: smanjivanje vremenskog trajanja simptoma sa dvanaest na $est meseci, izmena opisa $est od postoje"ih petna-est simptoma, brisanje #etiri simptoma koji nisu primenljivi za ovaj uzrast i dodavanje jednog novog simptoma (u#estala verbalna agresija prema odraslima). Nisu uvedene zna#ajnije izmene dijagnosti#kih kri-terijuma za opoziciono prkosni poreme"aj, ali je nagla$eno da simp-tomi moraju biti uporni, pervazivni i te$ki kako bi se isklju#ila sli#na prolazna stanja. Uveden je i jedan novi, eksperimentalan simptom, a to je postojanje znatnih te$ko"a u oporavljanju od emocionalne uzne-mirenosti. Dijagnosti#ki kriterijumi iz RDC-PA koji se odnose na pore-me"aje pona$anja i opoziciono prkosni poreme"aj prihva"eni su u Dija-gnosti!koj klasi"kaciji mentalnog zdravlja i razvojnih poreme#aja u ranom


728

detinjstvu (Diagnostic Classi!cation of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood – DC:0-3) (Zero to !ree, 2005).

Dosada"nja istra#ivanja dovode u pitanje opravdanost distink-cije koja je napravljena u DSM-u izme$u opoziciono prkosnog pore-me%aja i poreme%aja pona"anja. Tako$e, empirijski podaci ukazuju na postojanje razli&itih tipova poreme%aja pona"anja iako u DSM-u nisu izdvojeni posebni pojavni oblici koji se razlikuju prema simptomima.U savremenim dimenzionalnim sistemima prihva%ena je podela na ek-sternalizovane i internalizovane bihejvioralne probleme (Achenbach, Rescorla, 2001). Izdvojena su dva eksternalizovana sindroma koja se samo delimi&no poklapaju sa dijagnozama iz DSM-IV. Prvi sindrom, pod nazivom agresivno pona"anje, obuhvata opoziciono prkosna po-na"anja i agresivne poreme%aje pona"anja, dok drugi sindrom tzv. pona"anje kojim se kr"e pravila uklju&uje samo neagresivne oblike poreme%aja pona"anja. Ovakva podela implicira postojanje dva tipa poreme%aja pona"anja, "to potvr$uju i rezultati drugih autora. Prvi, „otkriveni“ ili „agresivni“ tip, karakteri"u hostilne konfrontacije sa drugim osobama, bilo u fomi opozicionih ili agresivnih pona"anja, a drugi „prikriveni“ ili „neagresivni“ tip obuhvata simptome poreme%a-ja pona"anja koji ne uklju&uju konfrontiranje sa #rtvom, zloupotrebu psihoaktivnih supstanci i dru#enje sa delinkventnim vr"njacima (Lo-eber, Schmaling, 1985).

Sumiranjem rezultata velikog broja faktorskih analiza iz razli&i-tih studija, izveden je zaklju&ak da se problemati&na pona"anja dece mogu najbolje konceptualizovati na osnovu dve dimenzije, a to su ot-krivena-prikrivena dimenzija i destruktivna-nedestruktivna dimen-zija (Frick et al., 1993). Kada se u obzir uzmu obe dimenzije, onda se dobija klasi'kacija koja ima vi"e sli&nosti sa DSM-om. Svi simptomi opoziciono prkosnog poreme%aja grupi"u se u okviru sindroma opo-zicionog ili otvoreno-nedestruktivnog pona"anja. Ostali sindromi obuhvataju razli&ite siptome poreme%aja pona"anja i to su: agresivno ili otvoreno-destruktivno pona"anje, prestupi protiv imovine ili pri-kriveno-destruktivno pona"anje i statusni prestupi ili prikriveno-nedestruktivno pona"anje. Postoji izvesna veza i sa ranije izlo#enim, eksternalizovanim sindromima, jer opoziciona i agresivna pona"anja odgovaraju sindromu agresivnog pona"anja, a imovinski i statusni prestupi sindromu pona"anja kojim se kr"e pravila.

U ovom radu bi%e podjednako prikazani rezultati istra#ivanja u kojima su primenjeni kriterijumi iz DSM-a, ali i studije koje baziraju na

729


tzv. alternativnim klasi%kacijama. To je u skladu sa mi$ljenjem mno-gih savremenih autora da unapre&ivanje dijagnostike i klasi%kacije u de#joj psihijatriji podrazumeva integraciju dostignu"a kategorijal-nog i dimenzionalnog pristupa. Dimenzionalni sistemi, koji se obi#no smatraju alternativom kategorijalnim dijagnosti#kim klasi%kacionim sistemima, zapravo imaju klju#nu ulogu u validiranju klini#kih dija-gnoza i utvr&ivanju relevantnosti pojedina#nih simptoma mentalnih poreme"aja. Doprinos dimenzionalnog pristupa u prou#avanju psi-hopatologije predstavljaju opisi normativnih i problemati#nih pona-$anja, njihove frekvencije i drugih karakteristika u reprezentativnim neklini#kim uzorcima, na osnovu #ega se odre&uju klini#ki relevantni siptomi i sindromi, odnosno empirijski zasnovane dijagnosti#ke kate-gorije i kriterijumi.

PREVALENCIJA

Postojanje razli#itih pristupa u dijagnostikovanju problemati#-nog pona$anja u detinjstvu glavni je razlog za nesaglasnost podataka o njihovoj prevalenciji. Neki autori dovode u pitanje izjedna#avanje vrednosti podataka koji su dobijeni primenom kategorijalnog i di-menzionalnog sistema, smatraju"i da dimenzionalni sistemi proce-ne ne mogu zameniti validan i relijabilan dijagnosti#ki klasi%kacio-ni sistem (Postert et al., 2009). Sa druge strane, brojna istra'ivanja potvr&uju zna#ajnu povezanost izme&u klini#kih dijagnoza i skorova na dimenzionalnim instrumentima procene, $to zna#i da se rezultati ovakvih istra'ivanja mogu uzeti kao pouzdan pokazatelj prevalencije pojedinih poreme"aja. U studijama u kojima su primenjeni kriterijumi DSM-a, prevalencija poreme"aja pona$anja u populaciji dece i omladi-ne kre"e se od 1% do 9%, dok je opoziciono prkosni poreme"aj re&i, sa prevalencijom oko 2% (Essau, 2003). Otkrivena u#estalost poreme"aja pona$anja u pred$kolskom uzrastu iznosi 0-4,6%, a u#estalost opo-ziciono prkosnog poreme"aja 4-16,6% (Egger, Angold, 2006). U#esta-lost eksternalizovanih problema u ukupnoj populaciji dece i omladine kre"e se izme&u 2% i 15% (Hinshaw, 1992), dok neki autori navode u#estalost od 12% za pred$kolski uzrast (Keenan, Shaw, 1994).U#esta-lost eksternalizovanih bihejvioralnih problema u detinjstvu menja se u zavisnosti od uzrasta deteta. Grani#ni ili klini#ki rang eksternalizo-vanih pona$anja ustanovljen je kod 22% dece uzrasta petnaest meseci (Smeekens et al., 2007), kod 44% dece uzrasta dve godine i 29% dece


730

uzrasta !etiri godine (Smith et al., 2004). Pored uzrasnih varijacija u prevalenciji, otkrivene su razlike i u zavisnosti od pola deteta i na!ina prikupljanja podataka.

Generalni zaklju!ak ve"ine dosada#njih studija je da su poreme-"aji pona#anja u!estaliji kod de!aka nego kod devoj!ica, bez obzira da li se koriste kategorijalna ili dimenzionalna merenja. Me$utim, novija istra%ivanja sugeri#u da se u ranom detinjstvu ne mogu zapaziti zna-!ajnije razlike u u!estalosti i te%ini problemati!nih pona#anja izme$u de!aka i devoj!ica, odnosno da polne razlike u tom pogledu postaju uo!ljive tek na uzrastu od !etiri godine (Keenan, Shaw, 1997). Pome-nuti autori smatraju da empirijski dokazi o polnim razlikama u razvoju problemati!nog pona#anja podjednako podr%avaju hipotezu da proces socijalizacije devoj!ica usmerava razvoj psihopatologije prevashodno ka internalizovanim problemima i hipotezu da je ve"a redukcija pro-blemati!nog pona#anja kod devoj!ica rezultat njihovog ubrzanog bio-lo#kog, kognitivnog i socio-emocionalnog razvoja u odnosu na de!ake. To potvr$uju i nalazi da na uzrastu od dve i tri godine nema razlika u u!estalosti simptoma opoziciono prkosnog poreme"aja i poreme"aja pona#anja kod de!aka i devoj!ica (Egger, Angold, 2006). Sa druge stra-ne, istra%ivanja agresivnog pona#anja dece otkrivaju da ve" na uzrastu od sedamnaest meseci postoje zna!ajne razlike u ispoljavanju &zi!ke agresije izme$u de!aka i devoj!ica (Baillargeon et al., 2007). Otkri-vene razlike izme$u de!aka i devoj!ica u ispoljavanju u!estale &zi!ke agresije (5:1), sli!ne su razlikama u ispoljavanju poreme"aja pona#anja koje su otkrivene na starijem uzrastu (4-18 godina). Ovi nalazi do-vode u pitanje obja#njenje prema kome se razlike u prevalenciji pore-me"aja pona#anja izme$u de!aka i devoj!ica mogu pripisati druga!ijoj socijalizaciji i neujedna!enom razvoju sposobnosti, jer ukoliko je ova distinkcija vidljiva u prvim godinama %ivota, to pre upu"uje na njenu biolo#ku uslovljenost. Nalazi nekih novijih studija sugeri#u da prisu-stvo i zna!ajnost polnih razlika variraju u zavisnosti od vrste proble-mati!nog pona#anja. Recimo, tokom druge godine %ivota postoje zna-!ajne polne razlike kada je u pitanju ispoljavanje &zi!ke agresije, ali ne i opoziciono prkosnih pona#anja (Baillargeon et al., 2007). De!aci na uzrastu od dve do tri godine imaju zna!ajno ve"e skorove na skali koja meri agresivno pona#anje, a na uzrastu od !etiri do pet godina imaju ve"e skorove na obe skale koje mere eksternalizovana pona#anja, kao i ve"i ukupan skor eksternalizovanih problema (Mesman et al., 2001). Na starijem uzrastu dolazi do smanjivanja razlika izme$u de!aka i

731


devoj#ica. U detinjstvu je u#estalost agresivnog pona$anja skoro dva puta ve"a kod de#aka nego kod devoj#ica, ali se ta razlika postepeno smanjuje i jedva je vidljiva u adolescenciji (Bongers et al., 2003). Sli#an razvojni trend otkriven je i kod opozicionih pona$anja.

Podaci o u#estalosti poreme"aja pona$anja u odnosu na uzrast i pol deteta zavise od na#ina na koji su prikupljeni podaci. Uo#ene su znatne razlike izme%u roditelja i vaspita#a, odnosno nastavnika u procenama eksternalizovanih problema dece uzrasta pet do trinaest godina (Keiley et al., 2000). Prema iskazima majki, inicijalni nivo ek-sternalizovanih pona$anja je ve"i, nema razlika u ispoljavanju ovih pona$anja izme%u de#aka i devoj#ica i vremenom dolazi do opadanja prevalencije. Procene nastavnika ukazuju na ni&i inicijalni nivo, ve"u u#estalost kod de#aka i postepeno pove"avanje u#estalosti na starijem uzrastu. Sli#ni rezultati mogu se na"i i u drugim istra&ivanjima. U po-re%enju sa procenama koje daju vaspita#i i nastavnici, majke izve$tava-ju o ve"oj u#estalosti i br&em opadanju frekvencije ispoljavanja ekster-nalizovanih pona$anja koje se zavr$ava u sedmoj godini &ivota, bez zna#ajnijih razlika izme%u de#aka i devoj#ica (Miner, Clarke-Stewart, 2008).U literaturi su data razli#ita obja$njenja razlika u procenama roditelja i vaspita#a, odnosno nastavnika: sa odrastanjem dolazi do promena u bihejvioralnim manifestacijama poreme"aja pona$anja, od agresivnih i otkrivenih ka neagresivnim i prikrivenim pona$anjima za koja roditelji ne znaju; roditelji posle izvesnog vremena oguglaju na problemati#na pona$anja dece; vaspita#i, odnosno nastavnici su iskusniji i objektivniji procenjiva#i; $kolska sredina i vr$nja#ka grupa predstavlju povoljnija okru&enja za ispoljavanje eksternalizovanih po-na$anja nego porodica i sli#no.

RAZVOJ I PROGNOZA

Smatra se da su uslovi za ispoljavanje eksternalizovanih bihejvio-ralnih problema ispunjeni ve" na uzrastu od dvanaest meseci jer tada deca mogu da osete frustraciju i bes, a zahvaljuju"i uznapredovalom kognitivnom i 'zi#kom razvoju sposobna su da preduzmu koordini-rane akcije usmerene ka odre%enom cilju (Van Zeijl et al., 2006). Na-vedena grupa autora nalazi da se eksternalizovana pona$anja mogu zapaziti kod dece na uzrastu od dvanaest meseci, kao i da se neki oblici pona$anja javljaju kod vi$e od polovine dece (npr. „brzo se prebacuje sa jedne aktivnosti na drugu“, „mora se udovoljiti njegovim zahtevi-


732

ma“). U pore!enju sa uzrastom od dve i tri godine, tokom prve godine "ivota nivo eksternalizovanih pona#anja je znatno ni"i. Eksternalizo-vana pona#anja imaju najvi#i nivo u drugoj godini "ivota, a u periodu od druge do devete godine dolazi do opadanja koje je prili$no naglo do sedme godine, a zatim postupno do devete godine "ivota (Miner, Clarke-Stewart, 2008). I drugi autori nalaze da prevalencija eksterna-lizovanih poreme%aja opada od detinjstva do adolescencije (Bongers et al., 2003; Leve et al., 2005). Do sli$nih rezultata dolaze i autori stu-dija agresivnog pona#anja na ranom uzrastu (Tremblay et al., 1999). Ispoljavanje &zi$ke agresije mo"e se zapaziti jo# tokom prve godine "ivota. Na uzrastu od dvanaest do sedamnaest meseci nivo agresivnog pona#anja raste i pred kraj ovog perioda skoro 80% dece ispoljava neke obrasce &zi$ke agresije (npr. „uzima stvari od drugih“, „gura druge da bi dobio ono #to "eli“). Agresivno pona#anje dosti"e vrhunac pred kraj druge godine "ivota, a nakon toga dolazi do kontinuiranog opadanja do odraslog doba. I u istra"ivanjima prevalencije mentalnih poreme-%aja u detinjstvu konstatovana je ve%a u$estalost simptoma opozicio-no prkosnog poreme%aja i poreme%aja pona#anja na uzrastu od dve do pet godina u odnosu na starije uzrasne grupe (5-17 godina i odraslo doba) (Egger, Angold, 2006).

Brojna longitudinalna istra"ivanja svedo$e o druga$ijim razvoj-nim trajektorijama pojedinih oblika problemati$nih pona#anja. Takve razlike otkrivene su izme!u dva oblika disruptivnih poreme%aja, ali i izme!u dva eksternalizovana sindroma. Tokom odrastanja, prevalen-cija opoziciono prkosnog poreme%aja postepeno opada, a prevalencija poreme%aja pona#anja raste (Loeber et al., 1991). Simptomi opoziciono prkosnog poreme%aja javljaju se na pred#kolskom uzrastu, obi$no su u okvirima normativnog pona#anja i naj$e#%e nestaju na uzrastu od tri i $etiri godine, odnosno ne#to kasnije. Simptomi poreme%aja pona#a-nja retko se javljaju na pred#kolskom uzrastu i njihova prevalencija se postupno uve%ava nakon polaska u #kolu do adolescencije. To poseb-no va"i za neke prikrivene oblike poreme%aja pona#anja i zloupotrebu psihoaktivnih supstanci. Opisani trendovi ne va"e za sve simptome ovih poreme%aja. Na primer, u$estalost psovanja koje je simptom opo-ziciono prkosnog poreme%aja se pove%ava, u$estalost okrutnosti pre-ma "ivotinjama koja je simptom poreme%aja pona#anja se smanjuje, a laganje i agresija prate razvojnu putanju opoziciono prkosnog pore-me%aja, a ne poreme%aja pona#anja. Dosada#nja istra"ivanja ukazuju i na razli$ite tokove razvoja sindroma agresivnog pona#anja i sindroma

733


pona$anja kojim se kr$e pravila (Stanger et al., 1997). U periodu od #etvrte do desete godine %ivota dolazi do redukovanja simptoma oba pomenuta sindroma. Nakon desete godine, opadanje agresivnog po-na$anja se nastavlja, dok skorovi na skali koja meri pona$anje kojim se kr$e pravila rastu do sedamnaeste godine. Ovi rezultati ukazuju na to da se podaci o porastu delinkvencije u adolescenciji mogu obja-sniti pove"anjem u#estalosti prikrivenih pona$anja koja #ine sindrom pona$anja kojima se kr$e pravila, a ne ve"om frekvencijom otvorene agresije.

Proporcija dece koja ispoljavaju problemati#na pona$anja u de-tinjstvu nije mala, ali je samo kod izvesnog broja prime"eno odr%ava-nje i pove"avanje simptoma na starijem uzrastu. Postavlja se pitanje kako razlikovati decu kod koje se mo%e o#ekivati opadanje problema-ti#nog pona$anja od dece kod koje se mo%e o#ekivati dalje uslo%njava-nje problema. Pokazalo se da su posebno ugro%ena deca sa te%im obli-cima problema, koja ispunjavaju kriterijume za postavljanje dijagnoze ili imaju visoke skorove na merenjima eksternalizovanih pona$anja. Deca kod koje je dijagnoza poreme"aja pona$anja postavljena u detinj-stvu u 44% (O&ord et al., 1992) do #ak 88% slu#ajeva (Lahey et al., 1995), ispunjavaju kriterijume za postavljanje ove dijagnoze i nekoliko godina kasnije. U jednoj od studija je otkriveno da, od ukupnog broja dece koji je imao ekstremno visoke skorove eksternalizovanih pona$a-nja u drugoj godini, kod 63% klini#ki rang problema odr%ao se do pete, a kod 62% do $este godine %ivota (Shaw et al., 2000). U istra%ivanjima u kojima je ispitivana perzistentnost tipova disruptivnih poreme"aja iz DSM-a koji se razlikuju prema te%ini siptoma (laki, umereni i te$ki), u periodu od detinjstva do adolescencije, ustanovljeno je da te%i obli-ci opoziciono prkosnog poreme"aja i poreme"aja pona$anja pokazuju ve"u stabilnost (Cohen et al., 1993).

Postupna progresija problemati#nih pona$anja ili simptoma mo%e se smatrati pravilno$"u u razvoju poreme"aja pona$anja. U ra-nijim studijama razvoja delinkventnog pona$anja izdvojene su tri ra-zvojne putanje #ije je zajedni#ko obele%je eskalacija problema i to su: putanja kon'ikta sa autoritetima koja po#inje na uzrastu mla(em od dvanaest godina u vidu tvrdoglavosti, preko neposlu$nosti do nepri-hvatanja autoriteta; putanja prikrivenih pona$anja koja zapo#inje pre petnaeste godine i napreduje od lak$ih oblika prikrivenih pona$anja (laganje, kra(e), preko uni$tavanja imovine do umerenih ili te%ih obli-ka delinkventnog pona$anja; putanja otkrivenih pona$anja sa progre-


734

sijom od minorne agresije, preko !zi"ke agresije do nasilja (Loeber et al., 1997). Na#alost, saznanja o ovim razvojnim putanjama nisu do sada testirana na pred$kolskom uzrastu, ali postoje empirijski dokazi o progresiji poreme%aja pona$anja sa po"etkom na mla&em, kroz tri me&usobno povezane razvojne faze u kojima lak$i simptomi pretho-de ozbiljnijim (opoziciono prkosni poreme%aj, umereni poreme%aj po-na$anja i uznapredovali poreme%aj pona$anja) (Loeber et al., 2000). Ujedno, ovi nalazi sugeri$u da se opoziciono prkosni poreme%aj mo#e smatrati razvojnim prekursorom poreme%aja pona$anja. Zanimljivo je da je pojava poreme%aja pona$anja obi"no pra%ena odr#avanjem pret-hodnih simptoma, pa se kod ve%ine dece koja ispunjavaju uslove za dijagnozu poreme%aja pona$anja, mo#e dijagnostikovati i opoziciono prkosni poreme%aj (Loeber et al., 1991).

Prihvatanje razvojne orijentacije u istra#ivanjima u ovoj oblasti direktno se odrazlilo na saznanja o prognosti"ki razli"itim tipovi-ma problemati"nog pona$anja. U najve%em broju ovakvih studija na-gla$ava se va#nost uzrasta na kome su se pojavili simptomi i te#ine simptoma kao klju"nih obele#ja razli"itih razvojnih modela. U DSM-u izdvojena su dva tipa poreme%aja pona$anja u zavisnosti od uzrasta na kome su se pojavili siptomi (10 godina i mla&i i 11 godina i stariji uzrast). Ova podela je uskla&ena sa empirijskim podacima o postoja-nju dve razvojne trajektorije antisocijalnog pona$anja koje se razlikuju prema uzrastu na kome zapo"inju. Izdvojena je grupa tzv. ranostar-tuju%ih (Paterson et al., 1989) ili celo#ivotnih prestupnika (Mo'tt, 1993), kod kojih se antisocijalno pona$anje javlja na mla&em uzrastu i nastavlja do odraslog doba. Druga razvojna putanja zapo"inje na sta-rijem uzrastu i pomenuti autori je nazivaju kasnostartuju%om ili ado-lescencijom limitiranom.Sa druge strane, studije agresivnog pona$a-nja otkrivaju razvojne trajektorije koje su ograni"ene na detinjstvo ili koje traju celog #ivota, ali ne i putanju koja zapo"inje na starijem uzra-stu (Tremblay et al., 1999). Polaze%i od toga da ve%ina dece na ranom uzrastu ispoljava agresiju, kasnije ispoljavanje agresivnog pona$anja mo#e se smatrati povratom, a ne po"etkom, pa se postavlja pitanje postojanja kasnostartuju%e putanje agresije. Logi"an zaklju"ak je da se razvojne putanje poreme%aja pona$anja razlikuju, ne samo prema uzrastu na kome zapo"inju, nego i prema vrsti bihejvioralnih mani-festacija problema. Podaci iz literature podr#avaju ideju o postojanju najmanje dve razvojne putanje poreme%aja pona$anja kod de"aka koje se me&usobno razlikuju prema uzrastu na kome se javljaju simptomi i

735


te%ini simptoma (Loeber et al., 2000). U prvom slu#aju, simptomi po-reme"aja pona$anja se javljaju u detinjstvu, zastupljeni su i agresivni i neagresivni oblici problemati#nog pona$anja, sa ve"om u#estalo$"u i postojano$"u. Drugi razvojni pravac zapo#inje u kasnom detinjstvu ili adolescenciji i karakteri$e ga pojava neagresivnih pona$anja, manja u#estalost i trajnost.

Posebnu grupu razvojnih studija #ine one u kojima se prou#avaju individualne razlike u trajektorijama odre&enih oblika problemati#nog pona$anja.U jednoj od takvih studija identi'kovane su #etiri razvojne trajektorije agresivnog, opozicionog i hiperaktivnog pona$anja de#aka uzrasta $est do petnaest godina (Nagin, Tremblay, 1999). De#aci su klasi'kovani u #etiri grupe u skladu sa otkrivenim trajektorijama i to su: grupa koja ne ispoljava problemati#na pona$anja, grupa kod koje se visoka frekvencija problemati#nog pona$anja zadr%ava tokom celog posmatranog perioda, grupa sa visokim nivoom problemati#nog po-na$anja na uzrastu od $est godina koje postepeno i kontinuirano opa-da do niskog nivoa na starijem uzrastu i grupa sa niskim inicijalnim nivoom problema kod koje ova pona$anja prestaju na starijem uzra-stu. U populaciji dece i adolescenata oba pola, u periodu od #etvrte do osamnaeste godine %ivota, otkrivene su vi$estruke razvojne trajekto-rije agresije, opozicionog pona$anja, imovinskih i statusnih prestupa (Bongers et al., 2004). Uobi#ajene razvojne putanje od detinjstva do adolescencije, mogu se opisati kao opadanje svih oblika eksternalizo-vanih pona$anja, osim statusnih prestupa. Za svaki od navedenih kla-stera pona$anja uo#eno je tri do $est razli#itih razvojnih putanja koje uglavnom odgovaraju tipi#nim trajektorijama. Sve razvojne trajekto-rije agresivnog pona$anja pokazuju opadanje, s tim da kod 8% dece i pored opadanja nivo agresije ostaje visok. Jedino kod opozicionih po-na$anja najve"u grupu ne #ine deca kod kojih je nivo problema nizak, a samo polovina otkrivenih putanja razvoja opada tokom posmatranog perioda. Dve trajektorije imovinskih prestupa ukazuju na opadanje, a kod ostale dve je u pitanju visok, odnosno vrlo visok nivo problema koji se odr%ava. Osim jedne razvojne putanje koja ukazuje na odsustvo ili nizak nivo statusnih prestupa, ostale tri trajektorije ukazuju na po-rast ove vrste problema. Kod dece i adolescenata kod kojih su uo#ene problemati#ne razvojne putanje, naj#e$"e se radilo o jednom bihejvio-ralnom klasteru (64%). Autori ove studije smatraju da njihovi nalazi dovode u pitanje neka op$teprihva"ena stanovi$ta, $to se prvenstveno odnosi na slede"e: na osnovu dobijenih rezultata nije mogu"e izdvojiti


736

grupu kod koje se eksternalizovani problemi pojavljuju tek u adoles-cenciji, pa se postavlja pitanje da li ovakva razvojna trajektorija uop!te postoji; rezultati ukazuju na izvesno opadanje opozicionih pona!anja nakon detinjstva, ali ona ostaju prili"no uobi"ajena do adolescencije; visok nivo opozicionih pona!anja u detinjstvu nije nu#no pra$en po-ve$anjem nivoa agresije, imovinskih i statusnih prestupa na starijem uzrastu.

Treba napomenuti da se rezultati prikazanih longitudinalnih studija prete#no odnose na de"ake i da je pitanje u kojoj meri opisu-ju razvojne trajektorije poreme$aja pona!anja kod devoj"ica. U nekim istra#ivanjima otkriveno je postojanje izvesnih speci%"nosti u razvoju poreme$aja pona!anja kod devoj"ica, kao !to su pojava na kasnijem uzrastu, ve$a stabilnost i lo!ija prognoza kasnostartuju$e u odnosu na ranostartuju$u trajektoriju (Keenan et al., 1999). U jednakom broju mogu se na$i i istra#ivanja sa rezultatima koji osporavaju postojanje ovakvih razlika me&u polovima. Izrazita nesagasnost ionako oskud-nih empirijskih podataka jasno ukazuje na potrebu da se u budu$nosti vi!e pa#nje posveti ovoj temi.

ZAKLJU'AK

Poreme$aji pona!anja ubrajaju se me&u naju"estalije poreme$aje u populaciji dece i adolescenata, ali su pitanja njihove pojave i razvoja u detinjstvu ostala van dometa interesovanja najve$eg broja autora. Aktuelno stanje u kome nisu dostupni ni precizni podaci o prevalenciji ove vrste problema uglavnom se pripisuje razli"itim dijagnosti"kim kriterijumima i te!ko$ama u ustanovljavanju granica u odnosu na pro-lazna normativna problemati"na pona!anja koja se javljaju na ranom uzrastu. Tokom protekle dve decenije, saznanja o razvoju poreme$aja pona!anja znatno su napredovala, !to se prevashodno mo#e pripisati longitudinalnim istra#ivanjima. Ostvaren je bolji uvid u razvojne to-kove ove vrste problema u op!toj populaciji, "ime je olak!ana distink-cija izme&u psihopatologije i normativnog razvoja. Dodatno, period pra$enja se postepeno pro!irivao ka mla&em uzrastu, pa su unapre&e-na saznanja o poreme$ajima pona!anja u detinjstvu i revidirane neke postavke prihva$enih razvojnih teorija.

Dosada!nja istra#ivanja ukazuju na to da se pojedini oblici pro-blemati"nog pona!anja mogu zapaziti jo! tokom ranog detinjstva sa najve$om frekvencijom ispoljavanja na uzrastu od dve i tri godine.

737

Nakon toga, njihova u!estalost postepeno opada i ve"ina dece nau!i da kontroli#e pona#anje i inhibira agresiju do polaska u vrti" ili najka-snije do polaska u osnovnu #kolu. Trend opadanja eksternalizovanih pona#anja u periodu od detinjstva do adolescencije zapa$en je i kod de!aka i kod devoj!ica, ali je frekvencija ispoljavanja ovih problema ve"a kod de!aka. Tokom odrastanja dolazi do promena u manifesta-ciji poreme"aja pona#anja, u smislu ve"e u!estalosti opozicionih i ot-krivenih pona#anja na mla%em i prikrivenih pona#anja na starijem uzrastu. Istra$ivanjima razvojnih trajektorija poreme"aja pona#anja otkriveno je da u izvesnim slu!ajevima problemati!na pona#anja na ranom uzrastu nisu prolaznog karaktera, ve" predstavljaju rane pre-kursore problema koji "e se razviti u adolescenciji i odraslom dobu. Izdvojeno je nekoliko obele$ja poreme"aja pona#anja koji se smatraju posebno va$nim u identi&kovanju problemati!nih putanja razvoja, a to su uzrast na kome su se pojavili simptomi, te$ina simptoma i oblici ispoljenih pona#anja (npr. otkrivena i prikrivena).

Poznavanje prevalencije i razvoja poreme"aja pona#anja na mla-%em uzrastu predstavlja osnovu za dalji razvoj nauke u ovoj oblasti. Slede"i korak predstavlja utvr%ivanje faktora i mehanizama koji stoje u osnovi razli!itih razvojnih trajektorija. I u tom pogledu su nau!na saznanja uveliko napredovala, ali razmatranje te teme prevazilazi okvire ovog rada. Otkrivanje pravilnosti u razvoju poreme"aja pona-#anja u detinjstvu jednako je va$no i za praksu jer omogu"ava rano otkrivanje visokorizi!ne dece i primenu intervencija kojima se predu-pre%uje razvoj ozbiljnijih problema na starijem uzrastu.

Ovaj rad je nastao u okviru projekta „Socijalna participacija osoba sa intelektualnom ometeno#"u“ (Ministarstvo prosvete i nauke Repu-blike Srbije, ev. br. 179017).

LITERATURA

�� Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms and pro!les. Burlington: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families.

�� American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Press.

�� Baillargeon, R. H., Zoccolillo, M., Keenan, K., Côté, S., Pérusse, D., Hong-Xing, W., et al. (2007). Gender di'erences in physical

(uni"-Pavlovi", V., Kova!evi"-Lepojevi", M.: Prevalencija i razvoj poreme"aja pona#anja u detinjstvu


738

aggression: a prospective popuation-based survey of children before and after 2 years of age. Developmental Psychology, 43 (1), 13-26.

�� Bongers, I. L., Koot, H. M., Van der Ende, J., & Verhulst, F. C. (2004). Developmental trajectories of externalizing behaviors in childhood and adolescence. Child Development, 75 (5), 1523-1537.

�� Bongers, I. L., Koot, H. M., Van der Ende, J., & Verhulst, F. C. (2004). !e normative development of child and adolescent problem behavior. Journal of Abnormal Psychology, 112 (2), 179-192.

�� Carter, A. S., Briggs-Gowan, M. J., & Davis N. O. (2004). Assessment of young children s social-emotional development and psychopathology: recent advances and recommendations for practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45 (1), 109-134.

�� Cohen, P., Cohen, J., & Brook, J. (1993). An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence II: persistence of disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34(6), 869-877.

�� Egger, H. E., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47 (3-4), 313-337.

�� Essau, C. A. (2003). Epidemiology and comorbidity. In C. A. Essau (Ed.), Conduct and oppositional de!ant disorders: epidemiology, risk factors, and treatment. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

��Fischer, M., Rolf, J. E., Hasazi, J. E., & Cummings, L. (1984). Follow-up of a preschool epidemiological sample: cross-age continuities and predictions of later adjustment with internalizing and externalizing dimensions of behavior. Child Development, 55 (1), 137-150.

��Frick, P. J., Van Horn, J., Lahey, B. B., Christ, M. A. G., Loeber, R, Hart, E. A., et al. (1993). Oppositional de"ant disorder and conduct disorder: a meta-analytic review of factor analyses and cross-validation in a clinic sample. Clinical Psychology Review, 13 (4), 319-340.

��Hinshaw, S. P. (1992). Externalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: causal

739

relationships and underlying mechanism. Psychological Bulletin, 111 (1), 127-155.

��Keenan, K., Loeber, R., & Green, S. (1999). Conduct disorder in girls: a review of literature. Clinical Child and Family Psychology Review, 2 (1), 3-19.

��Keenan, K., & Shaw, D. (1997). Developmental and social in!uences on young girls early problem behavior. Psychological Bulletin, 121 (1), 95-113.

��Keiley, M. K., Bates, J. E., Dodge, K. A., & Pettit, G. S. (2002). A cross-domain growth analysis: externalizing and internalizing behaviors during 8 years of childhood. Journal of Abnormal Child Psychology,28 (2), 161-179.

��Lahey, B. B., Loeber, R., Hart, E. L., Frick, P. J., Applegate, B., Zhang, Q., et al. (1995). Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: patterns and predictors of persistance. Journal of Abnormal Psychology,104 (1), 83-93.

�� Leve, L. D., Kim, H. K., & Pears, K. C. (2005). Childhood temperament and family environment as predictors of internalizing and externalizing trajectories from ages 5 to 17. JournalofAbnormalChildPsychology,33 (5), 505-520.

��Loeber, R., Burke, J. D., Lahey, B. B., Winters, A., & Zera, M. (2000). Oppositional de"ant and conduct disorder: a review of the past 10 years, part I. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39 (12), 1468-1484.

��Loeber, R., Lahey, B. B., & #omas, C. (1991). Diagnostic conundrum of oppositional de"ant disorder and conduct disorder. Journal of Abnormal Psychology,100 (3), 505-520.

��Loeber, R., Keenan, K., & Zhang, Q. (1997). Boys experimentation and persistence in developmental pathways toward serious delinquency. Journal of Child and Family Studies, 6 (3), 321-357.

��Loeber, R., & Schmaling, K. (1985). Empirical evidence for overtandcovertpatternsofantisocialconduct problems: a metaanalysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 13 (2), 379-390.

��Mesman, J., Bongers, I. L., & Koot, H. M. (2001). Preschool developmental pathways to preadolescent internalizing and externalizing problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(5), 679-689.

$uni%-Pavlovi%, V., Kova&evi%-Lepojevi%, M.: Prevalencija i razvoj poreme%aja pona'anja u detinjstvu


740

��Miner, J. L., & Clarke-Stewart, A. (2008). Trajectories of externalizing behavior from age 2 to age 9: relations with gender, temperament, ethnicity, parenting, and rater. Developmental Psychology, 44 (3), 771-786.

��Mo!tt, T. E. (1993). Adolescence-limited and life-course-persistant antisocial behavior: a developmental taxonomy. Psychological Review, 100(4), 674-701.

��Nagin, D., & Tremblay, R. E. (1999). Trajectories of boys physical aggression, opposition, and hyperactivity on the path to physically violent and nonviolent juvenile delinquency. Child Development, 70 (5), 1181-1196.

��O"ord, D. R., Boyle, M. H., Racine, Y. A., Fleming, J. E., Cadman, D. T., Blum, H. M., et al. (1992). Oucome, prognosis, and risk in longitudinal follow-up study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31 (5), 916-923.

��Patterson, G. R., DeBaryshe, D., & Ramsey, E. (1989). A developmental perspective on antisocial behavior. American Psychologist, 44 (2), 329-335.

��Postert, C., Averbeck-Holocher, M., Beyer, T., Müller, J., &Furniss, T. (2009). Five systems of psychiatric classi#cation for preschool children: do di"erences in validity, usefulness and reliability make for competitive or complimentary constellations?. Child Psychiatry and Human Development, 40 (1), 25-41.

��Shaw, D. S., Gilliom, M., & Giovannelli, J. (2000). Aggressive behavior disorders. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 397-411). New York: Guilford Press.

��Smeekens, S., Riksen-Walraven, M. J., & Van Bakel, H. J. A. (2007). Multiple determinants of externalizing behavior in 5-year-olds: a longitudinal model. Journal of Abnormal Child Psychology,35 (3), 347-361.

��Smith, C. L., Calkins, S. D., Keane, S. P., Anastopoulos, A. D., & Shelton, T. L. (2004). Predicting stability and change in toddler behavior problems: contributions of maternal behavior and child gender. Developmental Psychology, 40 (1), 29-42.

��Stanger, C., Achenbach, T. M., & Verhulst, F. C. (1997). Accelerated longitudinal comparisons of aggressive versus delinquent syndromes. Development and Psychopathology, 9 (1), 43-58.

��Task Force on Research Diagnostic Criteria: Infancy and Preschool. (2002). Research Dijagnostic Criteria – Preschool Age (RDC-PA).

741

Retrieved November, 4, 2011. from http//www. infantinstitute.com.

��Tremblay, R. E., Japel, C., Perusse, D., McDu!, P., Boivin, M., Zoccolillo, M., et al. (1999). "e search for the age of „onset“ of physical aggression: Rousseau and Bandura revisited. Criminal Behavior and Mental Health, 9 (1), 8-23.

��Van Zeijl, J., Mesman, J., Stolk, M. N., Alink, L. R. A., Van Ijzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., et al. (2006). Terrible ones? Assessment of externalizing behaviors in infancy with the Child Behavior Checklist. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(8), 801-810.

��Waksclag, L. S., Briggs-Gowan, M. J., Carter, A. S., Hill, C., Danis, B., Keenan, K., et al. (2007). A developmental framework for distinguishing disruptive behavior from normative misbehavior in preschool children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48 (10), 976-987.

��Waksclag, L. S., Leventhal, B. L., Briggs-Gowan, M. J., Danis, B., Keenan, K., Hill, C., et al. (2005). De#ning the „disruptive“ in preschool behavior: what diagnostic observation can teach us. Clinical Child and Family Psychology Review, 8 (3), 183-201.

��Zero to "ree (2005). DC:0-3: Diagnostic Classi!cation of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood – DC:0-3. Washington: Zero to "ree Press.

$uni%-Pavlovi%, V., Kova&evi%-Lepojevi%, M.: Prevalencija i razvoj poreme%aja pona'anja u detinjstvu


742

PREVALENCE AND DEVELOPMENT OF CHILDHOOD CONDUCT DISORDERS

Vesna !uni"-Pavlovi", Marina Kova#evi"-Lepojevi"University of Belgrade, Faculty of Special Education and Rehabilitation

Summary

$is paper is based on the systematic review of the contemporary literature on the conduct disorders in childhood. Existing diagno-stic classi%cation systems and characteristics of the speci%c conduct disorders types were considered at the very beginning. Prevalence data were presented followed by the proper discussion on perceived existing di&erences according to the age, gender and data collection method. Considering the empirical data on the development of the conduct disorders, emphasis was placed on the issues of stability and existence of the several developmental trajectories with the di&erent prognosis. $e results of the previous researches suggest that in the certain number of the problematic behavior cases in childhood was an early precursor of the severe problems at adult age. $e age in which symptoms appeared, type and the severity of the symptoms have a speci%c signi%cance in a prognostic sense. $e conclusion is that the childhood deserves special attention in the researches of conduct dis-order epidemiology.

Key words: conduct disorders, externalizing behavior problems, childhood, prevalence, development

Primljeno, 7. 11. 2011. Prihva!eno, 30. 11. 2011.

Documents

PREVALENCIJA I RAZVOJ POREMEĆ ŠANJA U · PDF file2 Rad je proistekao iz projekta „„Socijalna participacija osoba sa intelektu-alnom ometenošću“broj 179017 (2011-2014), čiju