KATA PENGANTAR

Pertama saya ucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya

saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “FRAKTUR TERBUKA

KALKANEUS KIRI” ini. Laporan kasus ini saya susun untuk memenuhi tugas kepaniteraan

klinik Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto.

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada dokter - dokter Konsulen yang telah

memberi banyak ilmu dan bimbingan selama kepaniteraan Ilmu Bedah, terutama untuk dr. A.

B. Mulyanto, Sp. OT selaku penguji dan pembimbing. Saya juga mengucapkan terimakasih

kepada orang tua, teman-teman kepaniteraan klinik, dan semua pihak yang telah mendukung

saya dalam menyelesaikan tugas saya.

Saya menyadari laporan ini masih memerlukan banyak kritik dan saran yang

membangun, oleh karena itu saya sangat terbuka terhadap segala kritik dan saran yang

membangun agar dikemudian hari lebih baik lagi.

Semoga laporan kasus ini dapat menambah wawasan bagi penulis dan pembaca di

kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto dan para

pembaca pada umumnya.

Jakarta, 18 September 2015

Penulis

Page | 1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.....................................................................................................................

Daftar Isi...............................................................................................................................

Bab I Pendahuluan................................................................................................................

Bab II Laporan Kasus...........................................................................................................

Bab III Tinjauan Pustaka......................................................................................................

Daftar Pustaka.......................................................................................................................

Page | 2

BAB I

PENDAHULUAN

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang berada dalam taraf halusinasi

menuju industrialisasi tentunya akan mempengaruhi peningkatan mobilisasi masyarakat

/mobilitas masyarakat yang meningkat otomatisasi terjadi peningkatan penggunaan alat-alat

transportasi /kendaraan bermotor khususnya bagi masyarakat yang tinggal diperkotaan.

Sehingga menambah “kesemrawutan” arus lalu lintas. Arus lalu lintas yang tidak teratur

dapat meningkatkan kecenderungan terjadinya kecelakaan kendaraan bermotor. Kecelakaan

tersebut sering kali menyebabkan cidera tulang atau disebut fraktur.

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis dan tulang rawan

sendi. Penyebab utama fraktur karena trauma. Faktur calcaneus disebut juga Lover’s fracture

atau Don Juan fracture merupakan fraktur pada calcaneus yang biasanya disebabkan karena

jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri. Itulah sebabnya pada fraktur calcaneus akibat

jatuh dari ketinggian, perlu diperhatikan ada atau tidak fraktur collum femur dan tulang

belakang penderita. Persentase terjadinya fraktur ini sebesar 2% dari keseluruhan kasus

fraktur dan 60% dari fraktur tulang bagian tarsal. Calcaneus merupakan tulang terbesar dari

tarsal yang terletak di bagian belakang kaki atau lebih dikenal dengan istilah tumit. Tulang ini

bertugas menopang kaki dan penting dalam berjalan. Tendon Achilles berinsersi di daerah

superior, bagian anterior berartikulasi dengan tulang kuboid dan di bagian superior ada tiga

permukaan articular yang berhubungan dengan talus.

Pada makalah ini akan dilaporkan mengenai kasus seorang pria yang terjatuh sehingga

mengakibatkan fraktur terbuka kalkaneus, kemudian akan dibahas mengenai primary survey,

secondary survey, hingga penatalaksanaan dengan harapan dapat membantu penulis dan

pembaca dalam memahami lebih dalam mengenai pengkajian dan penanganan pertama

fraktur tertutup terutama sebagai dokter umum.

Page | 3

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn.L

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Jakarta

Status Perkawinan : Menikah

ILUSTRASI KASUS

Pasien laki - laki, usia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah terjatuh

dari steger setinggi 7 meter di lokasi pembangunan dengan posisi kaki menginjak permukaan

tanah terlebih dahulu 30 menit sebelum masuk rumah sakit.

Primary survey

1. Airway and cervical spine control : Saluran napas bebas, pasien dapat berbicara

dengan baik, tidak terdapat gangguan jalan nafas.

2. Breathing and ventilation : Pasien dapat bernafas spontan dan adekuat.

3. Circulation : Akral hangat, tekanan darah 135/80 mmHg, nadi 84x/menit, CRT < 2

detik.

4. Disabillity : GCS 15 (E4V5M6).

Secondary Survey

1. Anamnesis

Keluhan Utama

Nyeri akibat luka terbuka dan perdarahan aktif di kaki kiri sejak 30 menit SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 30 menit SMRS, pasien nyeri akibat luka terbuka dan perdarahan aktif di kaki kiri

akibat terjatuh dari steger setinggi 7 meter di lokasi pembangunan dengan posisi kaki

menginjak permukaan tanah terlebih dahulu. Tidak terdapat keluhan lain seperti rasa baal,

kesemutan, pusing, mual maupun muntah. pergelangan dan jari-jari kaki dapat bergerak aktif.

Page | 4

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma terdahulu : (-)

Riwayat Operasi : (-)

RPD

- Darah tinggi : disangkal

- Penyakit Jantung : disangkal

- Kencing manis : disangkal

- Gangguan pembekuan darah : disangkal

- Alergi : disangkal

Riwayat Keluarga

Darah tinggi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Kencing manis : disangkal

Gangguan pembekuan darah : disangkal

Alergi : disangkal

2. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6).

Keadaan Gizi : BB : 65 kg, TB : 170 cm ; IMT : 22.4 kg/m2

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 135/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit

Respiratory Rate : 24 kali/menit

Suhu : 36,5o C

Nyeri : VAS 5

Kepala : Normocephal, tidak tampak jejas, tidak teraba hematom

Mata : Konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil isokor 3mm/mm,

RCL +/+

Page | 5

Telinga : Bentuk telinga normal, sekret -/-, darah -/-, gangguan pendengaran

(-), tinnitus (-)

Hidung :Tidak tampak kelainan

Mulut :Bibir tidak sianosis, faring-tonsil tidak hiperemis

Leher :Tidak ditemukan pembesaran KGB, deviasi trakea, dan peningkatan

JVP

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri saat keadaan statis maupun

dinamis, tidak tampak jejas pada dada bagian depan dan belakang

Palpasi : Pergerakan dada simetris kanan kiri saat keadaan statis maupun

dinamis, tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus simetris kiri pada dada bagian

depan dan belakang

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh.

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS IV midclav kiri

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I dan II murni, reguler, tidak terdapat murmur dan gallop.

Abdomen

Inspeksi : Datar, tampak bekas operasi di kuadran kanan bawah.

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan, defans, hepar dan lien.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Terdapat bising usus

Ekskremitas : Lihat status lokalis

Status Lokalis

Regio Pedis Sinistra

Look : Vulnus laceratum ukuran 13 cm x 6 cm, dasar jaringan otot, Terdapat

pembengkakan, Perdarahan aktif (+)

Feel : nyeri tekan, arteri popliteal teraba ,arteri dorsalis pedis teraba kuat,

sensibilitas baik

Move : pergelangan kaki dan jari-jari kaki dapat digerakan.

Page | 6

a. Neuro vascular distal : - Neuro :

Motorik : jari-jari kaki dapat bergerak secara aktif.Sensorik : raba halus, tekan masih dirasakan.

- Vaskular : a. Dorsalis pedis, a. poplitea teraba.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanDarah rutinHemoglobin 13,4 13 – 18 gr/dlLeukosit 21.460* 4.800 – 10.800/ulEritrosit 4,4 4.3 – 6.0 jutaHematokrit 38 37 – 47 %

Trombosit 259.000150.000 – 400.000/ul

MCV 88 80 – 96 flMCH 31 27 – 32 pgMCHC 35 32 – 36 g/dlKoagulasi

PT

Pasien 10,8 10,2-12,2 detikAPTTPasien 32 29,0-40,2 detikKimia Klinik & SerologiGlukosa Darah sewaktu 104 < 140 mg/dlUreum 33 20 – 50 mg/dlCreatinin 1,0 0.5 – 1.5 mg/dlSGOT (AST) 25 < 35 U/LSGPT (ALT) 20 < 40 U/LNatrium (Na) 141 135 – 147 mmol/LKalium (K) 3,5 3,5 – 5,0 mmol/LKlorida (Cl) 105 95 – 105 mmol/L

Page | 7

Pemeriksaan Radiologi

X Foto Cruris AP Lateral

Tampak garis fraktur pada tulang kalkaneus kiri. tak tampak dislokasi sendi.

Kesan : Open Fracture Kalkaneus Sinistra Undisplace.

Diagnosa Rontgen/x-ray : fraktur kalkaneus sinistra complete garis fraktur komunitif kontak

fragmen 100 % undisplaced

Resume

Laki – laki 40 tahun Sejak 30 menit SMRS, pasien nyeri akibat luka terbuka dan perdarahan

aktif di kaki kiri akibat terjatuh dari steger setinggi 7 meter di lokasi pembangunan dengan

posisi kaki menginjak permukaan tanah terlebih dahulu. Tidak terdapat keluhan lain seperti

rasa baal, kesemutan, pusing, mual maupun muntah. pergelangan dan jari-jari kaki dapat

bergerak aktif. Primary survey tidak menunjukan kelainan, pada secondary survey keadaan

umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, tanda vital berupa TD 135/80 mmHg,

HR 84 kali/menit, RR 24 kali/menit, suhu 36,5o C, skala nyeri VAS 5. Status generalis dalam

batas normal. Status lokalis Regio Pedis Sinistra tampak gerakan terbatas, nyeri tekan pada

pedis sinistra, gerakan aktif pedis sinistra terbatas karena terasa nyeri. Sendi lutut,

pergelangan kaki, dan jari-jari kaki tidak ada masalah. A. popliteal, a. dorsalis pedis, dan a.

tibialis posterior teraba, sensibilitas distal fraktur baik. Pemeriksaan penunjang laboratorium

darah rutin tidak didapat kelainan yang berarti. Pada x-foto Cruris Sinistra tampak Open

Fracture Kalkaneus Undisplace.

DIAGNOSIS KLINIS

Fraktur Os Kalkaneus Sinistra, komplit , kontak fragmen fraktur 100% , terbuka

Page | 8

grade III a komplikata.

Terapi

A. Evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan

kematian.

B. Pembersihan luka

C. Pemberian analgetik.

D. Eksisi jaringan yang mati

E. Non operatif dengan pemasangan elastic verban. Tanpa menekan kalkaneus dan

segera mobilisasi serta elevasi kaki.

F. Rehabilitasi atau pengembalian fungsi dengan Fisioterapi isometrik (latihan gerakan

berupa mengkontraksikan otot) segera dan isotonik (latihan gerakan berupa

menggerakkan sendi) setelah adanya clinical union (4 – 6 minggu).

Terapi Konservatif

A .

I. Reposisi : Reposisi memerlukan pemulihan panjang serta koreksi deformitas angular

dan rotasional. Reposisi manipulatif biasanya dapat dilakukan pada fraktur ekstremitas

distal (tangan, pergelangan tangan. kaki, tungkai), dimana spasme otot tidak berlebihan.

Traksi bisa diberikan dengan plester felt melekat diatas kulit atau dengan memasang pin

tranversa melalui tulang, distal terhadap fraktur. Ada dua jenis reposisi, yaitu reposisi

tertutup dan reposisi terbuka. Reposisi tertutup dilakukan pada fraktur dengan

pemendekan, angulasi atau displaced. Biasanya dilakukan dengan anestesi lokal dan

pemberian analgesik. Selanjutnya diimobilisasi dengan gips. Bila gagal maka lakukan

reposisi terbuka dikamar operasi dengan anestesi umum.

II. Splint : Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen fragmen fraktur tidak

bergeser setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang

bersifat sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak

jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murah dan non

toksik, mudah digunakan, dapat dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan

menjadi terapi konservatif pilihan. Pada fraktur t e r buk a de r a j a t I I I d imana

t e r j ad i ke r usaka n j a r i nga n l u nak yan g heba t da n l uka t e rko n t ami nas i

penggunaan gips untuk stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah

perawatan luka. Setelah luka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur

Page | 9

dapat dilanjutkan untuk menunjang secondary bone healing dengan pembentukan kalus.

III. Medikamentosa : pemberian analgetik bisa diberikan asam mefenamat.

IV. Antibiotik : pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik

diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesudah tindakan operasi.

Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma. Antibiotik adalah

yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan

aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka

dilakukan setiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil

kultur dan sensitifitas terbaru. Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan

pemeriksaan kultur dan sensitivitas ulang untuk penyesuaian ulang pemberian antibiotik yang

digunakan.

V. ATS : semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus.

Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid.

Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi

luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan

kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat diberikan

gamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas usia 10 tahun dan dewasa

, 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti

tetanus dari binatang dengan dosis 1500 unit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah

mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara

intramuskuler.

B. Kontrol

Kontrol pasien perhatikan keluhan, kondisi umumpasien (anemis, kurang protein) dan

pemeriksaan daerah fraktur, alignment dari tulang tersebut, temperatur daerah operasi,

sakit tekan, gerakan abnormal pada daerah itu, dan gerakan sendi-sendi di dekat tulang

tersebut. Pemeriksaan x-ray dilakukan pasca operasi, pada minggu ke 4, 8, 12 untuk

meninlai pembentukan kalus.

Pasien di edukasi melakukan latihan aktif sendi-sendi disekitar fraktur agar menjaga

lingkup gerak sendi dan mencegah terjadi atrofi otot. Untuk pasien yang dilakukan

reposisi dan terpasang gips perhatikan kulit yang tertekan gips dan sindrom kompartemen

Page | 10

dan pembukaan gips berdasarkan penyembuhan fraktur.

Dilihat dari fraktur yang terjadi pada pasien berumur 40 tahun dan komplikasi yang bisa

terjadi seperti cedera vascular yang dapat menyebabkan osteonekrosis, maka pasien harus

dirujuk ke spesialis ortopedi untuk dilakukan operasi reduksi terbuka dan pemasangan

bone graft.

Indikasi operasi

a. Absolut : fraktur terbuka, fraktur intraartikular, fraktur komplikata, cidera

vascular.

b. Relatif : Permintaan pasien, berhubungan dengan profesi agar dapat segera

produktif kembali.

Komplikasi

Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi jika dilakukan terapi konservatif maupun tindakan

operasi :

Konservatif : Cedera pembuluh darah yang dapat menyebabkan gangguan aliran darah

ke kalkaneus maupun delayed union nonunion, atau malunion

Operasi : Infeksi akibat paparan udara bebas pada fraktur saat operasi.

Prognosis

Dalam kasus ini dibutuhkan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis ortopedi untuk

dilakukan tindakan operasi yaitu reduksi terbuka dan pemasangan bone graft agar

prognosisnya lebih baik. Karena dengan penanganan secara konservatif saja hanya dapat

mengurangi keluhan pasien nyeri, sehingga komplikasi seperti osteonekrosis dapat terjadi

Page | 11

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI TULANG DAN HISTOLOGI TULANG

Tulang adalah struktur hidup yang tersusun oleh protein dan mineral. Tulang dalam

garis besarnya dibagi atas :

1. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus,

dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis

disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan

adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik

yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan

perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan

pertumbuhan tulang.

2. Tulang pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal

3. Tulang pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang costae , tulang skapula, dan tulang

pelvis.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan

bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh

periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan

penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.

Berdasarkan histologinya tulang terbagi menjadi :

Tulang imatur ( non-lamelar bone, woven bone, fiber bone )

Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan

embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan

pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang imatur ini

mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih

sedikit dibanding dengan tulang matur.

Tulang matur ( mature bone, lamellar bone )

- Tulang kortikal ( cortical bone , dense bone, compacta bone )

Page | 12

- Tulang trabekular ( cancellous bone, trabecular bone, spongiosa )

Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,

jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem haversian atau

osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang

matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding

dengan tulang imatur.

TULANG SEBAGAI STRUKTUR DAN FISIOLOGI TULANG

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi

utama, yaitu :

1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam,

seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru

4. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-

sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.

Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang

berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan

mikroskopik akibat aktifitas fisiologis tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang.

Komposisi tulang terdiri atas :

Substansi organik : 35%

Substansi inorganik : 45%

Air : 20%

Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau

matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya

adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganik terutama terdiri atas

kalsium dan fosfor dan sianya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan flourida.

Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar

mempunyai peranan yang penting dalam produksi organik matriks sebelum terjadi kalsifikasi.

FRAKTUR

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis,

baik yang bersifat total maupun yang parsial.

Page | 13

proses terjadinya fraktur

kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama

tekanan membengkok, memutar dan tarikan.

Trauma bisa bersifat :

- Trauma langsung

Trauma lansung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada

daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak

ikut mengalami kerusakan.

- Trauma tidak langsung

Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh

dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada

klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulang dapat berupa :

- Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

- Tekanan membengkok yang menyebabkan frakur transversal

- Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi

atau fraktur dislokasi.

- Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya

pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak

- Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan

menyebabkan fraktur oblik atau fraktur z

- Fraktur oleh karena remuk

- Trauma karrena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang.

Klasifikasi fraktur

o Klasifikasi Etiologis :

- fraktur traumatik (terjadi karena trauma yang tiba-tiba)

- fraktur patologis (terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat

kelainan patologis di dalam tulang)

- fraktur stress (terjadi karena adanya trauma yang terus menerus padda suatu

tempat tertentu)

o Klasifikasi klinis :

- Fraktur tertutup (simple fracture)

Page | 14

Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan

dengan dunia luar.

- Fraktur terbuka (compund fracture)

Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia

luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from

within (dari dalam) atau from without (dari luar).

Tabel 1. Derajat Fraktur Terbuka menurut Gustilo, Merkow, Templeman

(1990)

Menurut Gustilo, Merkow, Templeman pada derajat III terbagi lagi menjadi

subtipe, yaitu :

Tipe III a

Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat

laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental

atau komunitif yang hebat.

Tipe III b

fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan

kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost,

tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang

hebat.

Tipe III c

Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang

memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan

jaringan lunak.

- Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)

Fraktur dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion,

infeksi tulang.

Page | 15

o Klasifikasi Radiologis

1. Menurut Lokalisasi :

- Diafisial

- Metafisial

- Intra-artikuler

- Fraktur dengan dislokasi

2. Menurut Konfigurasi :

- Fraktur transversal

- Fraktur oblik

- Fraktur spiral

- Fraktur z

- Fraktur segmental

- Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen

- Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

- Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau misalnya fraktur

epikondilus humeri,fraktur trokanter mayor, fraktur patela

- Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya pada

tulang tengkorak

- Fraktur impaksi

- Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya

pada fraktur vertebra, patela , talus, kalkaneus

- Fraktur epifisis

3. Menurut Ekstensi :

- Fraktur total

- Fraktur tidak total

- Fraktur buckle atau taorus

- Fraktur garis rambut

- Fraktur green stick

4. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya :

- Tidak bergeser (undisplaced)

- Bergeser (displaced) :

- bersampingan

- angulasi

Page | 16

- rotasi

- distraksi

- over-riding

- impaksi

proses penyembuhan normal dari frakur

Penyembuhan normal dari fraktur merupakan proses biologi yang menakjubkan,

terutama adalah karena tulang yang mengalami fraktur, tidak seperti jaringan lain yang

mengalami diskontinuitas atau perlukaan, tulang dapat sembuh tanpa bekas luka karena

sembuh sebagai tulang, bukan sebagai jaringan fibrosis. Meskipun faktor mekanik seperti

imobilisasi dari fragmen frakur sangatlah penting untuk berbagaimacam jenis fraktur, namun

faktor biologis sangat penting dalam penyembuhan. Kita harus menghindari “merawat foto x-

ray”, fraktur seperti luka lainnya harus dirawat dengan memperhatikan penyembuhan

biologis. Beberapa faktor penyembuhan dikeluarkan oleh sel-sel sekitar yang berhubungan

dengan penyembuhan fraktur seperti TGF-Beta (Transforming Growth Factor-Beta),

termasuk Insulin-like Growth Factor (IGF), Platelet-derived Growth Factor (PDGF), dan

Bone Morphogenetics Proteins (BMPs). Rh BMP-2 bersifat osteoinductive dimana sel

mesenkimal perivaskular diinduksi untuk membentuk tulang baru pada daerah fraktur.

Interleukin (IL) termasuk dalam kelompok molekul regulasi sel disebut sebagai sitokin, yang

juga meningkatkan perbaikan fraktur. Proses penyembuhan berbeda pada tulang yang

kompak seperti tulang kortikal dan tulang spongiosa seperti tulang trabekular.

Proses Penyembuhan pada Fraktur Tulang Kompak

Pada tulang kortikal (diafisis; tubular) saat terjadi fraktur, pembuluh darah yang ada di

dalam kanalikuli sistem haversian akan robek. Setelah beberapa saat setelah perdarahan

internal, akan terjadi bekuan darah untuk membuat anastomosis pembuluh darah di dalam

tulang. Maka, osteosit pada lakuna yang berjarak bebrapa milimeter dari daerah fraktur akan

kekurangan aliran darah kemudian mati; sehingga akan terbentuk cicin avaskular dari tulang

yang mati pada setiap permukaan fraktur beberapa saat setelah terjadi fraktur. Pada akhirnya

daerah yang mati ini akan digantikan oleh tulang yang hidup melalui proses resorpsi dan

deposisi tulang baru, namun jelas bahwa pada mulanya kedua permukaan tulang yang mati

tidak dapat berkontribusi dalam penyembuhan fraktur tahap awal.

Pada fraktur yang relatif tidak bergeser pada tulang panjang, sebagian besar dari

perdarahan internal pada dan di sekitar tempat fraktur berasal dari arteri nutrisional yang

Page | 17

terkoyak atau cabang-cabangnya dan dari pembuluh darah periosteal sehingga fraktur

hematom terlokalisir pada daerah ujung tulang. Saat fragmen fraktur bergeser secara

signifikan dan periosteal rusak berat, pembuluh darah yang lebih besar disekitar otot dan

lemak juga ikut terkoyak, menyebabkan hematoma masif yang menyebar ke jaringan lunak

sekitar.

Daerah hematoma fraktur adalah daerah awal yang mengalami penyembuhan, sel-sel

yang memperbaiki fraktur adalah sel osteogenik yang berproliferasi dari lapisan dalam atau

kambium dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal dan dalam porsi yang lebih

sedikit membentuk kalus internal. Pada tahap awal penyembuhan fraktur, ledakan populasi

sel osteogenik menghasilkan pertumbuhan yang sangat cepat dari jaringan osteogenik, lebih

cepat dari pertumbuhan keganasan tulang. Setelah beberapa minggu, kalus fraktur

membentuk bungkusan berupa lapisan osteogenik yang tebal. Pada tahap ini kalus tidak

mengandung tulang dan bersifat radiolusen, sehingga tidak tampak pada foto x-ray. Pada

mulanya, kalus lembut dan hampir seperti cairan, menjadi lebih keras secara progresif seperti

lem yang mulai mengeras, dan tempat fraktur menjadi lebih lengket dan lebih tidak mobile.

Secara histologis, stadium dimana terjadi maturasi kalus ditandai dengan adanya

pembentukan tulang baru pada kalus osteogenik. Bermula dari bagian periosteum yang masih

memiliki aliran darah yang baik serta tempat dimana lebih sedikit pergerakan, disini sel

osteogenik kan berdiferensiasi menjadi osteoblas. Semakin dekat dengan daerah fraktur,

dimana supply darah lebih buruk dan lebih banyak pergerakan, sel osteogenik berdiferensiasi

menjadi kondroblas dan kartilago.

Kalus interna dan eksterna sementara, mengandung tulang imatur dan kartilago,

mengelilingi daerah fraktur, membentuk “perekat biologis” yang secara bertahap mengeras

seiring dengan komponen kartilagenous dari kalus diganti oleh tulang melalui proses osifikasi

endochondral. Saat kalus sudah cukup kuat dimana pergerakan sudah tidak ada pada daerah

fraktur, fraktur dikatakan sudah bersatu secara klinis (clinical union), namun ini tidak berarti

telah kembali ke kekuatan sebelumnya. Pemeriksaan radiografi menunjukkan bukti adanya

tulang pada kalus tetapi garis fraktur masih tetap ada. Pemeriksaan histologis menunjukkan

berbagai jumlah dari tulang imatur primer, serta kartilago dalam proses osifikasi endokonral.

Seiring berjalannya waktu, kalus primer atau sementara, secara bertahap digantikan

oleh tulang lamelar matur, dan kalus yang berlebih secara bertahap diserap. Beberapa bulan

setelah fraktur, saat semua tulang imatur dan kartilago telah digantikan oleh tulang lamelar

matur, fraktur disebut terkonsolidasi (radiographic union). Setelah kesatuan tulang telah

ditegakkan, kelebihan masa dari kalus secara bertahap diserap, dan tulang akhirnya kembali

Page | 18

ke hampir dimeter sebelumnya. Ujung tajam dari residual angulasi, pergeseran, atau

overriding menjadi lebih halus atau terbentuk ulang melalui proses stimulasi deposisi tulang

dan resorpsi. 

Meskipun sudut dari residu angulasi deformitas menjadi lebih halus, perubahan

keselarasan cenderung tetap ada, kecuali pada keadaan khusus selama masa kanak-kanak

dimana pertumbuhan epifisis masih dapat memperbaiki ketidakselarasan tersebut secara

spontan. 

Penyembuhan fraktur tulang kortikal dengan fiksasi internal

Saat fraktur tulang kortikal telah di reduksi dengan operasi terbuka, dan fragmen fraktur

telah dikompresi dan ditahan dengan fiksasi internal dengan alat metalik (osteosintesis),

daerah fraktur telah terlindungi dari stress dan tulang hampir tidak menyadari bahwa pernah

terjadi fraktur. Pada keadaan ini, tidak ada stimulus untuk memproduksi baik kalus eksternal

maupun internal dari periostemum dan endosteum sehingga penyembuhan fraktur muncul

langsung pada korteks masing-masing fragmen fraktur yang disebut sebagai penyembuhan

fraktur tulang primer, berlawanan dengan penyembuhan sekunder yang melibatkan kalus

internal dan eksternal. Tepat pada area kontak, osteoklastik memotong tempat fraktur secara

mikroskopik dan diikuti dengan pembentukan jembatan-jembatan osteon baru. Meskipun ada

sedikit celah, penyembuhan langsung oleh pembentukan osteon baru yang menuju sistem

harvesian melalui aksis tulang.

Selama alat metalik tetap pada tempatnya, tulang tetap terlindung dari stress, sehingga

tulang pada regio ini cenderung terjadi osteporosis yang terkadang disebut sebagai “stress

relief osteoporosis”. Maka setelah sembuh, alat metalik perlu dikeluarkan untuk

menghantikan proses osteoporosis ini. Namun, saat ini pengeluaran alat metalik sudah tidak

rutin dilakukan.

Penyembuhan Fraktur Tulang Spongiosa

Korteks yang mengelilingi tulang spongiosa, relatif tipis merepresentasikan sebagian

kecil fraksi dari area tulang ini, yang dianggap sebagai pipa kosong dengan dinding tebal

terbentuk dari tulang kortikal. Perbedaan struktur tulang kompak dan spongiosa berdampak

pada proses penyembuhan yang berbeda pula. 

Penyembuhan tulang spongiosa secara prinsip dimulai dengan pembentukan kalus

internal dari endosteal, meskipun kalus eksternal dari periosteal yang mengelilingi kulit

korteks juga berperan penting, terutama pada anak-anak. Karena aliran darah yang kaya pada

Page | 19

tulang spongiosa yang tipis, dan ada area luas dari tulang yang terkena fraktur. Dengan

demikian, fraktur yang secara relatif tidak bergeser dan fraktur yang fraktur yang tereduksi

dengan baik melalui tulang spongiosa, union dari fragmen berlangsung dengan cepat dari

pada pada tulang kompak. Sel osteogenik dari endosteal menutupi proliferasi trabekular

untuk membentuk tulang imatur primer pada hematom internal. Hasilnya, kalus internal

mengisi ruang terbuka pada tulang spongiosa dan menyebar keseluruh tempat fraktur

dimanapun ada kontak yang baik.

Pada awal mula penyembuhan pada tulang spongiosa, dimulai dengan adanya kontak

langsung antara permukaan fraktur tulang spongiosa. Setelah union terbentuk pada titik

kontak, fraktur telah bersatu secara klinis  (clinical union). Kemudian tulang imatur

digantikan oleh tulang lamelar sehingga fraktur menjadi terkonsolidasi. Akhirnya pola

trabekular terbentuk oleh remodeling internal. Tulang spongiosa tidak seperti tulang kompak,

yang lebih tahan terhadap kompresi atau fraktur crush-type. Dampak dari fragmen spongiosa

membentuk permukaan yang luas untuk penyembuhan fraktur. Apabila permukaan yang

terkompresi ini terpisah (selama reduksi fraktur), ada jarak atau celah, penyembuhan

tertunda, dan berikutnya akan runtuh pada tempat fraktur sebelum union tulang

terkonsolidasi.

Waktu penyembuhan fraktur

Waktu penyembuhan dari fraktur sangat bervariasi secara individual dan berhubungan

dengan beberapa faktor penting pada penderita, antara lain :

1. Usia 

Angka kesembuhan tulang bervariasi lebih banyak karena usia daripada penyembuhan

pada jaringan lain, terutama pada masa kanak-kanak. Pada saat lahir, penyembuhan fraktur

sangatlah cepat, tetapi kecepatannya berkurang seiring bertambahnya usia tahun demi tahun.

Mulai dari awal masa dewasa, angka penyembuhan fraktur relatif konstan. Nampaknya

kecepatan penyembuhan tulang berhubungan erat dengan aktivitas osteogenik dari

periosteum dan endosteum yang berperan dalam proses normal remodeling tulang.

Contohnya, fraktur tulang femur pada saat lahir membutuhkan waktu penyembuhan 3

minggu, dibandingkan pada anak usia 8 tahun fraktur femur akan menyatu kembali setelah 8

minggu, pada usia 12 tahun setelah 12 minggu, dan pada usia 20 tahun keatas akan menyatu

setelah kira-kira 20 minggu. 

2. Letak dan Konfigurasi Fraktur

Fraktur tulang yang dikelilingi oleh otot sembuh lebih cepat daripada fraktur yang

Page | 20

berada pada subkutan atau diantara persendian. Fraktur pada tulang spongiosa sembuh lebih

cepat daripada pada tulang kompak, dimana separasi epifisis sembuh kira-kira dua kali lebih

cepat dari tulang metafisis pada tulang yang sama pada kelompok usia yang sama. Fraktur

oblik pada tulang panjang dan fraktur spiral, karena memiliki permukaan fraktur yang luas,

sembuh lebih mudah daripada fraktur transversum yang memiliki permukaan fraktur yang

lebih sempit. 

3. Pergeseran Awal Fragmen Fraktur

Fraktur yang tidak bergeser, memiliki sarung periosteal yang intak, sembuh kira-kira

dua kali lebih cepar daripada fraktur yang sarung periostealnya robek.

4. Aliran Darah pada Fragmen Fraktur

Bila kedua fragmen fraktur memiliki asupan darah yang baik dan hidup, fraktur akan

sembuh tanpa komplikasi. Bila, bagaimanapun, satu fragmen fraktur tidak mendapatkan

asupan darah dan mati, fragmen hidup harus bersatu dengan fragmen mati sebagai bone graft

untuk fragmen yang mati. Penyatuan akan lambat dan dibutuhkan imobilisasi fraktur. Bila

kedua fragmen avaskular, penyatuan tidak dapat terjadi hingga ada pembentukan vaskular

baru, walapun telah dilakukan imobilisasi fragmen fraktur.

5. Reduksi Serta Imobilisasi

Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik

dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan

pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur.

6. Waktu Imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union,

maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.

7. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periost, maupun otot atau jaringan

fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

8. Faktor adanya infeksi

Bila terjadi infeksi pada daerah fraktur, misalnya pada operasi terbuka fraktur tertutup

atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.

9. Cairan sinovia

Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam

penyembuhan fraktur.

10. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak

Page | 21

Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah

fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Tabel 2. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa

Lokalisasi Waktu penyembuhan

Falang / metakarpal/ metatarsal/ kosta 3-6 minggu

Distal radius 6 minggu

Diafisis ulna dan radius 12 minggu

Humerus 10-12minggu

Klavikula 6 minggu

Panggul 10 – 12 minggu

Femur 12 – 16 minggu

Kondilus femur / tibia 8 – 10 minggu

Tibia/fibula 12 – 16 minggu

Vertebra 12 minggu

Prinsip Dasar Penanganan Fraktur

1. Revive;  Yaitu penilaian cepat untuk mencegah kematian, apabila pernafasan ada

hambatan perlu dilakukan therapi ABC (Airway, Breathing, Circulation) agar

pernafasan lancar.

2. Review;  Yaitu berupa pemeriksaan fisik yang meliputi : look feel, novemert dan

pemeriksaan fisik ini dilengkapi dengan foto rontgent untuk memastikan adanya

fraktur.

3. Repair;  Yaitu tindakan pembedahan berupa tindakan operatif dan konservatif.

Tindakan operatif meliputi : Orif, Oref, menjahit luka dan menjahit pembuluh darah

yang robek, sedangkan tindakan konservatif berupa pemasangan gips dan traksi.

4. Refer;  Yaitu berupa pemindahan pasien ke tempat lain, yang dilakukan dengan hati-

hati, sehingga tidak memperparah luka yang diderita.

5. Rehabilitation; Yaitu memperbaiki fungsi secara optimal untuk bisa produktif.

Page | 22

Metode – metode pengobatan fraktur

- Fraktur tertutup

Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam :

1. konservatif

2. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wire

3. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang

4. Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis

- Fraktur terbuka

Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka :

1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan

2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat

menyebabkan kematian

3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi

4. Segera dilakukan debridemen dan irigasi yang baik

5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya

6. Stabilisasi fraktur

7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari

8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya

9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena

Tahap – tahap pengobatan fraktur terbuka

1. Pembersihan luka

Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara

mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.

2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan

bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak,

fasia, otot dan fragmen-fragmen yang lepas

Page | 23

3. Pengobatan fraktur itu sendiri

Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka

dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi

eksterna

4. Penutupan kulit

Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya

kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini tidak dilakukan apabila penutupan

membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan

drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka

dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat

ditutup kembali disebut delayed primary closure. Yang perlu mendapat perhatian adalah

penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang

5. Pemberian antibiotik

Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis

yang adekuat sebelum, pada saat dan sesudah tindakan operasi.

6. Pencegahan tetanus

Semua penderita dengan tetanus dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan

tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian

toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin.

Komplikasi fraktur

1. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi

yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring

2. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan

kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.

3. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.

4. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang berlebihan

di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu tempat.

Page | 24

5. Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas

kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada

fraktur.

6. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor

resiko terjadinya emboli lemak ada fraktur meningkat pada laki-laki usia 20-40 tahun,

usia 70 sampai 80 fraktur tahun.

Fraktur Kalkaneus

Fraktur kalkaneus dapat berupa :

1. isolatic crack atau adanya fraktur kecil tanpa pergeseran fraktur

2. fraktur kompresi yang menyebabkan tulang kalkaneus terpilah-pilah

Mekanisme trauma

Hampir semua fraktur kalkaneus terjadi karena jatuh dari ketinggian dengan tumit terlebih dahulu sehingga dapat terjadi fraktur pada kedua kalkaneus. Beratnya fraktur tergantung dari ketinggian dan trauma yang terjadi.

Klasifikasi

1. fraktur kalkaneus ekstraartikuler

2. fraktur kalkaneus intraartikuler

3. fraktur kalkaneus komunitif

4. fraktur avulsi tuberositas kalkaneus

Gambaran klinis

Fraktur kalkaneus biasanya didahului dengan trauma jatuh dari ketinggian disertai pembengkakan, kebiruan pada daerah tumit serta nyeri.

Page | 25

Pemeriksaan radiologis

Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui apakah fraktur bergeser, komunitif, atau hanya berupa suatu fraktur sederhana (simple crack).

Pengobatan

1. konservatif

Fraktur dengan simple crack cukup dengan pemberian verban elastis, tanpa menekan kalkaneus dan segera mobilisasi serta elevasi kaki.

2. operatif

- tindakan operatif berupa reduksi terbuka dan pemasangan bone graft terutama untuk fraktur yang bergeser dan mengenai permukaan sendi

- reduksi dengan mempergunakan pin kecil untuk elevasi fraktur

Komplikasi

1. kekakuan pada sendi subtalar dan sendi midtarsal

2. osteoartritis sendi subtalar

3. malunion

4. nyeri karena kaki berbentuk ceper

Page | 26

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC, 2012.

2. Murthy VL. Terapi dan rehabilitasi fraktur. Jakarta: EGC, 2011.

3. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta:

1998.

4. Calcaneal Reconstruction for The Late Complication Of Calcaneus Fracture. Ki Won

Young, MD; Kyung Tai Lee, MD; Young Koo Lee, MD; Mun Suk Jang, MD; Jun

Hee Yoon, MD; Jun Ho Kim, PHD. Diunduh dari

http://www.healio.com/~/media/Journals/ORTHO/2011/12_December/10_3928_0147

7447_20110826_03/10_3928_01477447_20110826_03.pdf,

5. Rasjad, Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, edisi kedua, PT. Yarsif

Watampone. Jakarta : 2007.

6. Treatment of Displaced Calcaneus Fractures Using a Minimally Invasive Sinus Tarsi

Approach. Paul Hospodar, MD; Camilo Guzman, MD; Paul Johnson, MD; Richard

Uhl, MD. Diunduh dari

http://www.healio.com/orthopedics/foot-ankle/journals/ORTHO/%7B51F0D237-

9A72-4C88-B0B4-EC91EFB30998%7D/Treatment-of-Displaced-Calcaneus-

Fractures-Using-a-Minimally-Invasive------Sinus-Tarsi-Approach?full=1

Page | 27