LAPORAN KASUS
MANAJEMEN ANESTESI UMUMPADA OPERASI CLOSE FRAKTUR CLAVICULA
DEXTRA 1/3 TENGAH COMMUNITIF
Disusun Oleh :
Wan Zafirah bt Wan Yahya
0610710136Ajeng Putih Sekarningrum
0610713003Fitri Indah Sari
0610713033Pembimbing :
dr. Isngadi M.Kes, SpAnLABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR
MALANG
2012
LAPORAN KASUS: MANAJEMEN ANESTESI UMUM
PADA OPERASI CLOSE FRAKTUR CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH
COMMUNITIFZafirah,W*., Ningrum, AP*., Sari FI***., Isngadi****
*Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang
Publikasi: Mei 2012
ABSTRAK
Seorang laki-laki usia 19 tahun dijadwalkan akan menjalani
operasi pemasangan plate and screw. Pasien mengalami patah tulang
tertutup pada clavicula kanan akibat kecelakaan lalu lintas sekitar
1 hari yang lalu. Status fisik pasien berdasarkan klasifikasi
American Society Anesthesiologist (ASA) termasuk dalam ASA I.
Permasalahan pada pasien ini adalah, masalah patah tulang tertutup
pada 1/3 tengah clavicula kanan communitif. Pada pasien ini teknik
anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan intubasi. Dari
evaluasi pre operatif dan monitoring selama operasi tidak ditemukan
adanya penyulit. Durante induksi tidak didapatkan penyulit. Post
operasi pasien tidak menggunakan ventilator dan dipindahkan di
ruang 19 dalam keadaan stabil.Kata kunci: anestesi umum, fraktur
clavicula, fraktur communitif.PENDAHULUAN
Fraktur adalah retaknya tulang, yang biasanya disertai dengan
cedera di jaringan sekitarnya. Clavicula merupakan salah satu
tulang yang paling sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera
pada bahu karena letaknya yang superfisial. Pada tulang ini bisa
terjadi banyak proses patologik sama seperti pada tulang yang
lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur),
inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya.
Fraktur clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi
yang berkekuatan rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa
menyebabkan terjadinya fraktur tertutup ataupun multiple trauma
(Hahn, 2007).
Clavicula adalah tulang yang paling pertama mengalami
pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi
atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana
terjadi saat minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kemudian
ossifikasi sekunder pada epifise medial clavicula berlangsung pada
usia 18 tahun sampai 20 tahun, dan epifise terakhir bersatu pada
usia 25 tahun sampai 26 tahun (Housner and Kuhn, 2003).
Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur
clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan
laki-laki perempuan adalah 2:1. Fraktur pada midclavicula yang
paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur
clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian
proximal sekitar 5% (Crowther CL, 2004).
Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur
clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon,
frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam
satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada
kasus obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran
anak yang hidup (Browner BD et al, 2003).
Penyebab fraktur clavicula biasanya disebabkan oleh trauma pada
bahu akibat kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan
kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh
faktor-faktor non traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur
clavicula yaitu, pada bayi baru lahir akibat tekanan pada bahu oleh
simphisis pubis selama proses melahirkan, kecelakaan termasuk
kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang
lainnya, kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya pada
pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat, proses patologik,
misalnya pada pasien post radioterapi, keganasan dan lain-lain
(Mettler, 1996).
Pengklasifikasian fraktur clavicula didasari oleh lokasi fraktur
pada clavicula tersebut. Ada tiga lokasi pada clavicula yang paling
sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape clavikula
dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal clavicula
dan bagian proksimal clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur
klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu, fraktur pada
bagian tengah clavicula (lokasi yang paling sering terjadi
fraktur), fraktur pada bagian distal clavicula (lokasi tersering
kedua mengalami fraktur setelah midclavicula), fraktur pada bagian
proksimal clavicula (fraktur yang paling jarang terjadi dari semua
jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%) (Basmania,
2008).
Fraktur clavicula paling sering disebabkan oleh karena mekanisme
kompressi atau penekanan, paling sering karena suatu kekuatan yang
melebihi kekuatan tulang tersebut dimana arahnya dari lateral bahu
apakah itu karena jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor. Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di
perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah
distal dan proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga
merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial.
Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering
terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal (Hahn,
2007).
Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari
mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas,
ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah
terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan
atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu
biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih
ke posterior (Trumble,et al, 2006).
Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah berdasarkan
pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan
anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik
bisa didapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi,
diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur
terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur
clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan
sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami
pneumotoraks. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang
potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur
vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks.
Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks
akibat trauma tumpul (Trumble,et al, 2006).
Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu
dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non
bedah atau nonoperative treatment. Tujuan dari penanganan ini
adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu
sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap
menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan
proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat.
Proses penyembuhan pada fraktur clavicula memerlukan waktu yang
cukup lama. Penanganan nonoperative dilakukan dengan pemasangan
saling selama 6 minggu. Selama masa ini pasien harus membatasi
pergerakan bahu, siku dan tangan. Setelah sembuh, tulang yang
mengalami fraktur biasanya kuat dan kembali berfungsi. Pada
beberapa patah tulang, dilakukan pembidaian untuk membatasi
pergerakan. atau mobilisasi pada tulang untuk mempercepat
penyembuhan. Patch tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh
digerakkan (immobilisasi). Imobilisasi bisa dilakukan melalui,
pembidaian, pemasangan gips, penarikan (traksi), fiksasi internal,
fiksasi eksternal (Browner et al, 2003).
Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri sentral disertai
hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Dengan anestesi umum
akan diperoleh trias anestesia, yaitu: hipnotik (tidur), analgesia
(bebas dari nyeri), relaksasi otot (mengurangi ketegangan tonus
otot). Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok,
yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri
tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang
mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik
tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu
meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan
hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya
menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap
sadar (Latief. A dkk, 2009).
Anastetika umum adalah obat yang dapat menimbulkan anastesia
atau narkosa, yakni suatu keadaan depresi umum dari berbagai pusat
di SSP yang bersifat reversible, dimana seluruh perasaan dan
kesadaran ditiadakan, sehingga agak mirip keadaan pingsan.
Berdasarkan cara penggunaanya, anastesi umum dapat dibagi dalam
lima kelompok yaitu, anastetika Inhalasi (gas tertawa, halotan,
enfluran, isofluran, scuofluran). Obat-obat ini diberikan sebagai
uap melalui saluran nafas. Keuntungannya adalah resepsi yang cepat
melalui paru-paru seperti juga ekskresinya melalui gelembung paru
(alveoli) yang biasanya dalam keadaan utuh. Obat ini terutama
digunakan untuk memelihara anastesi. Yang kedua adalah anastetika
Intravena yaitu, thiopental, diazepam dan midazolam, ketamin, dan
propofol. Obat-obat ini juga dapat diberikan dalam sediaan
suppositoria secara rectal, tetapi resorpsinya kurang teratur.
Terutama digunakan untuk mendahului (induksi) anastesi total, atau
memeliharanya, juga sebagai anastesi pada pembedahan singkat
(Werth. M et al, 2011).
Sebagai anastesi inhalasi digunakan gas dan cairan terbang yang
masing-masing sangat berbeda dalam kecepatan induksi, aktivitas,
sifat melemaskan otot maupun menghilangkan rasa sakit. Untuk
mendapatkan reaksi yang secepat-cepatnya, obat ini pada permulaan
harus diberikan dalam dosis tinggi, yang kemudian diturunkan sampai
hanya sekadar memelihara keseimbangan antara pemberian dan
pengeluaran (ekshalasi). Keuntungan anastetika-inhalasi
dibandingkan dengan anastesi-intravena adalah kemungkinan untuk
dapat lebih cepat mengubah kedalaman anastesi dengan mengurangi
konsentrasi dari gas/uap yang diinhalasi. Kebanyakan anastesi umum
tidak di metabolisasikan oleh tubuh,karena tidak bereaksi secara
kimiawi dengan zat-zat faali. Mekanisme kerjanya berdasarkan
perkiraan bahwa anastetika umum di bawah pengaruh protein SSP dapat
membentuk hidrat dengan air yang bersifat stabil. Hidrat gas ini
mungkin dapat merintangi transmisi rangsangan di sinaps dan dengan
demikian mengakibatkan anastesia (Werth. M et al, 2011).LAPORAN
KASUS
Seorang laki-laki berusia 19 tahun dijadwalkan untuk menjalani
operasi pemasangan plate and screw pada tanggal 9 Mei 2012. Pasien
memiliki masalah patah tulang tertutup pada clavicula kanan 1/3
tengah communitif . Dari data medis, pasien didiagnosa close
fraktur clavicula dextra 1/3 tengah communitif. Oleh karena itu,
status fisik pasien diklasifikasikan dalam ASA I.
Pada kunjungan pre operative satu hari sebelumnya, keluarga
pasien setuju untuk dilakukan operasi pemasangan plate and screw
dengan teknik anestesi general, anestesi-intubasi yang bertujuan
untuk mengembalikan fungsi anatomis normalnya dan menandatangani
surat persetujuan tindakan operasi dan anestesi. Pada
heteroanamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien hendak
turun dari bus, namun pasien terjatuh dari Bus dan mengenai aspal.
Posisi terjatuh pasien, dengan bahu kanan sebagai tumpuan. Pasien
merasakan bahunya terasa amblas setelah terjatuh. Kemudian pasien
dilarikan ke Rumah Sakit Gambiran di Kediri. Namun, selama 1 hari
dirawat di Rumah Sakit Gambiran, pasien meminta pulang paksa karena
merasa tidak diberikan penanganan yang baik. Pada hari Minggu (6
Mei 2012) pasien berobat ke RSSA Malang. Saat di UGD RSSA Malang,
pasien merasakan nyeri pada bahu kanannya, dan pasien merasa
bahunya lebam. Pasien merasa terbatas untuk menggerakkan tangan
kanannya. Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat mual dan muntah.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat maupun riwayat
asma. Pasien disarankan untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi yaitu
mulai pukul 02.00 dini hari hingga pukul 08.00 pagi.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 8 Mei 2012
pukul 18.00 (saat pasien di ruangan, R. 19), didapatkan:
Breathing (B1): airway paten, nafas spontan, respiratory rate 18
kali/ menit, tidak didapatkan ronchi, tidak didapatkan wheezing,
pasien mampu membuka mulut seluas 3 jari pasien, Mallampati kelas
2, jarak tiromental 6 cm.
Bleeding (B2): tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 75 kali/ menit,
regular kuat, S1S2 single, tidak didapatkan murmur. Brain (B3): GCS
456, pupil isokor, reflek cahaya +/+. Bladder (B4): tidak terpasang
kateter dengan produksi urine lancar. Bowel (B5): abdomen flat,
soefl, bising usus positif normal, hepar dan lien tidak teraba
membesar. Bone (B6): akral hangat, CRT < 2, terpasang bidai
diantara kedua lengan. Dari pemeriksaan ortopedi didapatkan look:
terdapat luka babras di antero-posterior bahu kanan, feel: nyeri
dan movement: limited ROM.
Hasil laboratorium pada tanggal 6 Mei 2012 menunjukkan semuanya
dalam batas normal, yaitu Hb 14,0 gr/dL (13,2-17,0 gr/dL), leukosit
9.440/mm3 (4.500-11.000/mm3), hematokrit 42,30% (43-49%), trombosit
296.000/mm3 (150.000-450.000/mm3). Faal hemostasis dalam batas
normal, yaitu PPT 12,6 detik (Kontrol 12,5 detik), APTT 29,3 detik
(Kontrol 25,0 detik). Pada pemeriksaan serum elektrolit juga
didapatkan dalam batas normal, yaitu natrium 140 mmol/ L (136-145
mmol/L), kalium 4,26 mmol/L (3,5-5,- mmol/L), chlorida 111 mmol/L
(98-106 mmol/L).
Terapi yang diberikan saat pasien berada di UGD RSSA Malang (6
Mei 2012) adalah Infus RL 1 liter, injeksi ranitidine 2x50 mg,
injeksi ketorolac 3x30 mg, cefotaxim 2x1 gram. Setelah dipindah
diruang perawatan 19 (7 Mei 2012) pasien mendapat terapi injeksi
ketorolac 3x30 mg, ranitidine 2x50 mg, diet TKTP, dan direncanakan
untuk dilakukan ORIF. Pada tanggal 8 Mei 2012 injeksi dihentikan,
asam mefenamat 3x500 mg (kalau perlu saja), isotonic exercise elbow
mcp, AVN distal positif, pro ORIF.
Pada tanggal 9 Mei 2012 pukul 07.30 pasien masuk ke OK sentral.
Sebelum masuk identitas pasien sebelumnya dicocokkan terlebih
dahulu dengan status rekam medis. Setelah itu dilakukan pemeriksaan
fisik ulang dengan hasil sebagai berikut (pra-operasi):
Breathing (B1): airway paten, nafas spontan, respiratory rate 18
kali/ menit, ronchi (-), wheezing (-). Bleeding (B2): tekanan darah
140/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, regular kuat, S1S2 single, tidak
didapatkan murmur. Brain (B3): GCS 456, pupil isokor, reflek cahaya
+/+. Bladder (B4): terpasang kateter dengan produksi urine 250 cc,
kuning, jernih. Bowel (B5): abdomen flat, soefl, bising usus
positif normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Bone (B6):
akral hangat, CRT < 2, terpasang infus di lengan bawah kiri
dengan cairan RL 1000 cc, terpasang bidai diantara kedua lengan.
Dari pemeriksaan ortopedi didapatkan look: terdapat luka babras di
antero-posterior bahu kanan, feel: nyeri dan movement: limited
ROM.Pada general anesthesia intubasi dipilih sebagai teknik
anestesi yang dijalani oleh pasien ini. Induksi dimulai pada pukul
07.45 menggunakan fentanil 150mg IV sebagai analgetik dan pemberian
oksigenasi sebagai maintenance. Teknik anestesi yang dilakukan
yaitu intubasi oral dengan pipa endotracheal diameter 7mm non
kinking. Kontrol respirasi dan pernapasan menggunakan bag-valve
mask.
Pada saat durante operasi obatobatan yang diberikan pada pukul
08.00 yaitu fentanil 150mg IV, propofol 150mg IV, dan antracurium
25mg IV. Pukul 08.30 didapatkan tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 90
kali/ menit, RR 12 kali/ menit, saturasi O2 100%. Pada pukul yang
sama, obat yang dimasukkan yaitu fentanil 50 mg, atracurium 10mg
dan dilanjutkan dengan atracurium 5 mg, serta sulfas atropine 0,25
mg. Pukul 09.00 didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 90 kali/
menit, RR 12 kali/ menit, saturasi O2 100%. Pada waktu yang sama,
obat yang diberikan adalah atracurium 10mg, ondansentron 4 mg, dan
metoclopramide 10 mg, dilanjutkan fentanil 25 mg. Pukul 10.00
tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 90 kali/ menit, RR 14 kali/ menit.
Pada waktu yang sama, injeksi ketorolac 30 mg. Cairan yang
digunakan selama durante operasi adalah cairan RL 1500 cc dengan 20
tpm.
Pada post-operasi dilakukan pemeriksaan ulang kepada pasien dan
didapatkan airway yang paten dengan napas spontan, frekuensi nafas
16 kali/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 83 kali/menit, GCS
456, pupil isokor, reflex cahaya +/+, pasien terpasang kateter
dengan produksi urin 450 cc,kuning jernih.PEMBAHASAN
Penilaian dan persiapan pra anesthesia terdiri atas identitas
pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, klasifikasi
status fisik (ASA), masukan oral sebelumnya, premedikasi yaitu
pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dan induksi
anestesi untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar,
sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Pada
identitas pasien sebelum dilakukan operasi harus dicocokan terlebih
dahulu kesesuaian antara status rekam medis dengan gelang identitas
pasien bila ada. Dari anamnesis didapatkan data tentang alergi,
medikasi atau obat-obatan yang sudah digunakan, past illness, last
meal (makanan yang terakhir dimakan), event (peristiwa yang membuat
pasien berobat ke rumah sakit) (Latief et al,2009).Pemeriksaan
fisik pada pasien pra anestesi menggunakan urutan prioritas yaitu
urutan 6 B. Breathing (B1) untuk mengetahui adanya masalah pada
pernafasan. Pemeriksaan tersebut antara lain: inspeksi , palpasi,
perkusi dan auskultasi. Bleeding (B2) untuk mengetahui adanya
masalah hemodinamik sehingga dapat mengetahui apakah pasien dalam
kndisi syok atau tidak. Pemeriksaan tersebut antara lain: tekanan
darah dan nadi. Brain (B3) untuk mengetahui tingkat kesadaran
penderita dengan gejala neurologis yang ada, termasuk disini adalah
GCS, pemeriksaan nervus cranialis I-XII, sensorik dan motorik,
reflek fisiologis dan patologis, tanda-tanda peningkatan TIK.
Bladder (B4) untuk mengetetahui fungsi ginjal terhadap adanya
ancaman terjadinya gagal ginjal, termasuk produksi dan kualitas
urin. Bowel (B5) untuk mengetahui adanya masalah pada traktus
digestivus. Bone (B6) untuk mengetahui adanya kelainan pada
ekstrimitas termasuk pemeriksaan perifer seperti keadaan akral
normal bila dikatakan akral dalam keadaan hangat, kering dan merah
serta kelainan lain yang didapat seperti patah tulang
(Wirjoatmodjo, 2000). Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan
sesuai dengan tabel di bawah ini (Lee, 2006):Pemeriksaan
rutinIndikasi
UrinalisisSemua pasien (diperiksa kadar gula jika kadar gula
dalam urin positif)
FBC (Full blood count)Semua perempuan; laki-laki > 40 tahun;
operasi mayor
Urea, kreatinin, elektrolitOperasi mayor
EKGUsia > 50 tahun
Chest X-rayUsia > 60 tahun
Tes fungsi hatiOperasi mayor pada pasien > 50 tahun
Pada pasien laki-laki usia 19 tahun didapatkan keluhan utama
nyeri bahu kanan sejak satu hari yang lalu setelah terjatuh dari
bus. Pasien merasa bahunya amblas, lebam banyak luka babras tetapi
tidak ada pendarahan. Mekanisme jatuhnya pasien pada saat akan
turun dari bus pasien belum sempat menginjakkan kaki di tanah bus
sudah pergi sehingga pasien terjatuh ke aspal dimana posisi
terjatuh pasien, dengan bahu kanan sebagai tumpuan. Berdasarkan
riwayat pasien hal ini menunjukkan event dalam komponen AMPLE. Dari
anamnesis tidak didapatkan riwayat alergi obat ataupun makanan,
pengobatan sebelumnya termasuk di rumah sakit Gambiran dan penyakit
sebelumnya termasuk penyakit sistemik ataupun penyerta. Sedangkan
last meal pada pasien ini adalah nasi, sayur soup dan ikan ayam dan
terakhir makan pada pukul 22.00 dan terakhir minum pukul 02.00.Pada
pemeriksaan fisik pada pasien ini yang dilakukan saat di ruangan
dan pra-operasi saat di OK sentral menunjukkan dari breathing (B1)
menunjukkan bahwa pasien ini tidak sulit untuk dilakukan intubasi
menggunakan ETT. Dimana berdasarkan teori bahwa untuk pemasangan
intubasi berdasarkan klasifikasi Mallampati. Hal ini ditentukan
dengan melinat anatomi dari rongga mulut. Nilai Mallampati tinggi
(kelas 3 atau 4) dikaitkan dengan intubasi lebih sulit (Nuckton et
al, 2006). Adapun klasifikasi dari mallampati adalah sebagai
berikut: Pada skor Mallampati kelas (1), palatum mole, isthmus
faucium, uvula dan pilar-pilar terlihat jelas. Pada kelas (2),
palatum mole, isthmus faucium dan sebagian uvula terlihat. Pada
kelas (3), palatum mole dan basis uvula terlihat. Dan pada kelas
(4), hanya palatum durum yang terlihat.
(http//www.
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/06/mallampati.gif)Bleeding
(B2) pada pasien ini menunjukkan keadaan hemodinamik stabil dimana
pada pasien pra-operasi, durante operasi dan post operasi
menggunakan cairan kristaloid RL. Berdasarkan teori bahwa
kristaloid terbagi atas cairan hipotonik (maintenance-type
solutions) untuk mengoreksi terutama akibat hilangnya air dari
tubuh. Cairan isotonik (replacement-type or balanced salt
solutions) untuk mengoreksi terutama disebabkan karena hilangnya
air dan elektrolit dari dalam tubuh. Cairan hipertonik contohnya
seperti dekstrosa 30%, dekstrosa 50%, salin hipertonik 3%, untuk
pemberian nutrisi total parenteral dan merupakan terapi hiponatremi
berat. Peran daripada salin hipertonik dalam resusitasi cairan
masih dalam kontroversi dan masih dalam penyelidikan (Lee, 2006).
Berdasarkan teori tersebut maka pada pasien ini diberikan cairan
yang bersifat hipotonik karena berdasarkan hasil laboratorium serum
elektrolit pasien ini normal. Brain (B3) dengan GCS 456 serta tidak
adanya kelainan neurologis maka tidak ada kemungkinan kesulitan
dalam melakukan tindakan anestesi. Bladder (B4) pada pasien ini
tidak dilakukan pemeriksaan urinalisis karena tidak adanya gejala
klinis serta riwayat yang menunjukkan adanya kelainan pada fungsi
ginjal, selain itu dari penggunaan kateter selama operasi terdapat
penambahan urin 150 cc selama 2 jam sehingga per jam 75 cc. Hal ini
menunjukkan pada pasien ini produksi urinnya dalam batas normal
yaitu sesuai dengan 1 cc/kgBB ditambah dengaan kualitas urin kuning
jernih. Bowel (B5) pada pasien ini dalam batas normal tidak
didapatkan muntah maupun diare, sehingga tidak mengganggu masalah
yang berhubungan dengan B2. Muntah dan diare akan menyebabkan tubuh
kehilangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi dehidrasi akut
dengan gejala klinis, hal ini akan mengganggu hemodinamik dari
penderita (Wirjoatmodjo, 2000). Bone (B6) pada pasien ini
didapatkan fraktur tertutup kommuniti pada os clavicula dekstra.
Berdasarkan teori, fraktur clavicula terutama yang mengalami
multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur
clavicula mengalami pneumotoraks (Trumble,et al, 2006). Sehingga
hal ini dapat menyebabkan gangguan nafas (B1) (Wirjoatmodjo, 2000).
Namun pada pasien ini tidak menunjukkan adanya gangguan pada B1
sehingga fraktur yang dialami tidak menimbulkan penyulit yang
berarti.
Untuk pemeriksaan laboratorium, pada teori dijelaskan bahwa
sampai usia 18 tahun pemeriksaan yang biasanya dilakukan adalah
pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan kecuali uji pencocokan
silang (cross-match) darah. Setelah usia 18 tahun, pemeriksaan yang
wajib harus dilakukan adalah pemeriksaan Hb, hematokrit, kalium,
kreatinin, gula darah, transaminase, dan status pembekuan darah.
Parameter laboratorium hanya dapat diukur bila terdapat indikasi
yang sesuai berdasarkan temuan pada anamnesis, pemeriksaan klinis,
atau berdasarkan jenis tindakan yang direncanakan (Wrobel and
Werth, 2011). Sedangkan pemeriksaan laboratorium pada pasien ini
yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, faal homeostasis
dan serum elektrolit dimana didapatkan hasil dalam batas normal.
Hal ini sesuai dengan teori yang telah disebutkan sebelumnya yaitu
usia pasien diatas 18 tahun, dan pada anamnesa serta pemeriksaan
fisik tidak didapatkan kelainan metabolisme.
Pada pasien ini telah dilakukan visite pre-operatif. Pada saat
visite hal yang perlu diperhatikan termasuk konfirmasi penderita,
review diagnosis, prosedur pembedahan, dan informed consent dari
pasien. Selain itu anamnesia riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Juga perlu ditanyakan riwayat anestesi
sebelumnya dan riwayat alergi dan penyakit-penyakit yang mempunyai
potensi masalah saat anestesi seperti penyakit jantung, paru,
ginjal dan lain-lain. Pada pasien ini dari data pre-operasi
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,) didapatkan
GCS 456, didiagnosa dengan close fracture clavicula dextra 1/3
tengah communitif. Oleh karena itu, status fisik pasien
diklasifikasikan dalam ASA I dengan resiko kematian 0,06- 0,08%.
Klasifikasi Risiko Anestesi berdasarkan American Society of
Anesthesiologists (ASA): ASA 1Pasien sehat
ASA 2Penyakit sistemik ringan
ASA 3Penyakit sistemik berat
ASA 4Penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
ASA 5Harapan hidup < 24 jam, dengan atau tanpa operasi
ASA 6Pasien yang mati batang otak yang mau mendonorkan
organnya
EPasien yang membutuhkan operasi emergensi.Contoh: laki- laki/
17 th/ apendisitis akut termasuk ASA - I E
(www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-StatusClassification-System.aspx)
Evaluasi sirkulasi dengan melakukan pemeriksaan tensi, nadi,
capillary refill time serta suhu akral untuk mengetahui status
cairan pasien. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya tanda-tanda
hipovolemik, tamponade jantung, ataupun sumber perdarahan eksternal
maupun internal. Jumlah cairan yang masuk pada pasien selama
pre-operasi adalah 1500 cc. Cairan yang diberikan selama durante-op
adalah kristaloid (Ringer Laktat) sebanyak 1000 cc. Cairan yang
keluar pada pasien selama pre-operasi berupa urin sebanyak 250 cc,
sedangkan saat durante-op eksresi urin sebanyak 400 cc. Jadi pada
pasien ini terdapat penambahan produksi urin sebanyak 150 cc.
Pada pasien ini berat badannya 60 kg, dan diperkirakan Estimated
Blood Volume (EBV); BB x 70 (laki-laki) (Stoelting, 2006). Sehingga
pada pasien ini EBV nya 60 kg x 70 = 4200 cc. Allowed Blood Loss
(ABL) diperkirakan 20 % dari EBV (Stoelting, 2006). Pada pasien ini
ABL nya adalah 20% x 4200 cc yaitu 840 cc. Pada pasien ini
kehilangan darah selama durante-op sebanyak 200 cc. Setelah keadaan
sirkulasi stabil maka diberikan cairan maintenance intraoperatif
dengan rumus;
4 ml/ kgBB untuk 10 kg pertama
2 ml/ kgBB untuk 10 kg kedua 1 ml/ kgBB untuk setiap kg
berikutnya
(Lee, 2006)Pada pasien ini dari hitungan didapatkan jumlah
cairan maintenance (4 cc x 10 kg) + (2cc x 10 kg) + (1 cc x 40kg)
yaitu sebanyak 100 cc. Kehilangan cairan ke Third Space Loss (TSL)
berdasarkan jenis operasi. Pada operasi kecil kehilangan cairan ke
rongga ketiga sebanyak 4 cc/ kgBB, pada operasi sedang kehilangan
cairan sebanyak 6 cc/ kgBB, sementara pada operasi besar kehilangan
cairan sebanyak 8 cc/ kgBB (Stoelting, 2006). Pada pasien ini,
pasien menjalani operasi kecil sehingga kehilangan cairan ke rongga
ketiganya diperkirakan sebanyak 4 cc x 60 kg, yaitu sebanyak 240
cc.
Pada pasien ini tindakan untuk dilakukan operasi adalah termasuk
dalam kategori elektif. Propofol dipilih sebagai agen induksi pada
pasien ini. Propofol merupakan agen anestesi intravena yang
mempunyai efek induksi anesthesia cepat dan termasuk golongan
hipnotik. Obat ini didistribusi secara cepat dan eliminasi yang
cepat. (Wirdjoadmodjo, 2000). Propofol tidak larut dalam air,
tetapi larutan 1% (10 mg / mL) yang tersedia untuk pemberian
intravena sebagai emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak
kedelai, gliserol, dan lesitin telur. (Morgan G, 2005). Mekanisme
propofol menginduksi keadaan anestesi umum melibatkan fasilitasi
inhibisi neurotransmitter yang dimediasi oleh GABA. Propofol tidak
mempunyai efek analgesik. Dosis yang dianjurkan adalah 2.5 mg/kgBB
untuk induksi tanpa premedikasi. Propofol menekan korteks adrenal
dan menurunkan kadar kortisol plasma, tetapi supresi adrenal cepat
kembali dan memberikan respons terhadap stimulasi ACTH. Propofol
mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan perfusi otak. Propofol
memberikan efek potensiasi depresi SSP dan sirkulasi dengan obat
golongan narkotik, sedative, obat anestesi inhalasi. Potensiasi
terjadi pada efek blockade neuromuscular dari golongan obat
pelumpuh otot non-depolarisasi. Efek samping propofol pada system
pernafasan adanya depresi pernafasan, apneu, bronkospasme dan
laringospasme. Pada system kardiovaskuler berupa hipotensi,
aritmia, takikardia, bradikardia, hipertensi. Pada SSP, adanya
sakit kepala, pusing, euphoria, kebingungan, gerakan
klonik-mioklonik, opistotonus, kejang, mual, muntah.
(Wirdjoadmodjo, 2000).
Propofol dipilih sebagai agen induksi intravena dikarenakan
pasien sendiri termasuk kategori normotensive. Agen induksi
intravena pada pasien trauma dengan normotensive termasuk
thipentone dan propofol. (Lee, 2006). Namun, mungkin karena
pemulihan dari propofol lebih cepat dan disertai kurangnya mabuk
berbanding thiopental, methohexital, atau etomidate, membuatkan
propofol lebih cocok sebagai agen untuk anestesi rawat jalan
sehingga menjadi pilihan pertama sebagai agen induksi pada pasien
ini. (Morgan G, 2005).
Propofol tidak dianggap sebagai analgesik, sehingga opioid
seperti fentanil dapat dikombinasikan dengan propofol untuk
mengurangi rasa nyeri pada saat induksi. Dosisnya 1-5 g/ kg IV.
Analgesik pada pasien ini digunakan fentanil dan oksigenasi sebagai
maintainance. Pada pasien ini juga turut diberikan pre-medikasi
dengan Midazolam dosis 2,5 mg. Ini mungkin dikarenakan konsentrasi
Fentanil dapat meningkat dengan pemberian bersamaan propofol.
Beberapa dokter memberi sejumlah kecil midazolam (misalnya, 30
g/kg) sebelum induksi dengan Propofol, mereka percaya kombinasi ini
menghasilkan efek sinergis (misalnya, onset lebih cepat dan lebih
rendah persyaratan dosis total). (Morgan G, 2005). Midazolam
dikombinasikan dengan agen induksi lain dengan teknik ko-induksi
yang bertujuan untuk mengurangi dosis utama agen induksi (Lee,
2006).Pengobatan pre-medikatif untuk profilaksis mencegah
terjadinya mual dan mual post operatif termasuk Serotonin
Antagonist (Ondansetron, Tropizetron, Granisetron, Dolasetron),
pro-kinetik gastrointestinal (Metoclopramid) dan Fenotiazin
(Ferfenazin). Anti-emetik sering diberikan secara intravena sebelum
operasi berakhir. Kerugian dari kegunaan anti-emetik profilaksis
termasuk meningkatkan biaya, hipotensi ortostatik, dan
kadang-kadang pasien tetap muntah dengan atau tanpa pemberian obat
anti-emetik profilaksis. (Stoelting, 2007). Pada pasien ini saat
durante-op pasien mendapat pengobatan dengan Ondasetron dan
Metoclopramid.
Setelah pasien dipastikan tidak sadar dan mengalami relaksasi
pada otot-otot lurik termasuk otot-otot pernafasan, maka pasien
membutuhkan kontrol jalan nafas. Teknik kontrol jalan nafas yang
dipilih pada pasien ini yaitu teknik intubasi menggunakan pipa
endotrakeal. Pada anestesi umum, intubasi endotrakeal diperlukan
untuk mempertahankan jalan nafas terutama pada pasien dengan risiko
aspirasi dan pada kontrol ventilasi. Kontraindikasi dari intubasi
endotrakeal antara lain obstuksi jalan nafas atas yang memerlukan
surgical airway, dan hilangnya landmark fasial atau orofaringeal
total yang membutuhkan surgical airway (Nicole, 2011).
Tidak digunakan Laryngeal Mask Airway (LMA) atau facemask karena
operasi diperkirakan memakan waktu sekitar satu setengah jam. LMA
dan facemask digunakan pada prosedur operasi yang berdurasi singkat
(kurang dari satu jam) dimana tidak dibutuhkan intubasi
endotrakeal. Selain itu, LMA dan facemask tidak dapat sepenuhnya
melindungi pasien dari aspirasi terutama pada pasien yang tidak
puasa, juga tidak bisa digunakan pada ventilasi tekanan tinggi.
(Stoelting dkk, 2006).
Intubasi endotrakeal dapat dilakukan dengan pelepas otot atau
tanpa pelemas otot. Pada keadaan dimana perlu dilakukan intubasi
dengan cepat, maka lebih baik diberikan muscle relaxan dengan onset
cepat. Pada pasien ini dberikan atracurium yang merupakan
non-depolarizing neuromuscular blocking drug dengan onset yang
sangat tergantung pada dosis yang dipakai. Onset pada dosis
intubasi 0.5 0.6 mg/ kgBB/ IV adalah 2-3 menit, sedangkan pada
dosis relaksasi otot 0,5 0.6 mg/ kgBB / IV adalah 15 35 menit.
Fungsi syaraf otot dapat terjadi secara spontan setelah lama kerja
obat berakhir. Keunggulan atracurium dibandingkan dengan obat
terdahulu antara lain adalah; metabolisme terjadi di dalam darah
(plasma) tanpa melalui fungsi hati atau ginjal, tidak mempunyai
efek kumulasi pada pemberian ulang dan tidak menyebabkan perubahan
fungsi kardiovaskuler yang bermakna. (Muhimin M dkk, 1989).
Stadium pada anestesi umum seperti berikut; Stadium I
(Analgesia). Mulai anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran.
Pada tahap ini penderita masih sadar, karena itu tidak ada pola
tertentu dari pernapasan, gerak bola mata maupun lebar pupil.
Stadium II (Delirium). Mulai dari hilangnya kesadaran sampai
permulaan tahap bedah. Tahap I dan II bersama-sama disebut tahap
induksi. Pada tahap ini penderita mulai tidak sadar. Napas menjadi
tidak teratur irama dan amplitudnya. Napas kadang-kadang cepat,
pelan atau berhenti sebentar. Amplitud sesaat besar sesaat lagi
kecil. Perlu dibedakan disini antara napas yang berhenti sebentar
karena tahap napas (breath-holding) pada tahap II dan arrest napas
(respiratory arrest) karena kelumpuhan medulla pada tahap IV. Tahan
napas dapat diketahui karena adanya tanda-tanda yang lain misalnya
penderita bergerak-gerak disamping itu anestesi baru sebentar
dimulai. Bola mata: masih bergerak, pupil: lebar. Refleks-refleks:
Refleks-refleks jalan napas meninggi. Stadium III (Pembedahan).
Mulai dari berakhirnya tahap II sampai berhentinya napas spontan.
Dapat dibagi menjadi 4 bidang. Ciri umum dari tahap III ini ialah:
Napas jadi teratur (dinilai dari gerak dan suara napas) seperti
orang tidur nyenyak, Refleks bulu mata negative, Otot-otot jadi
lemas, sehingga kepala mudah digerakkan ke kiri dan kanan. Pada
Bidang I napas: teratur, dalam, gerak dada dan perut serentak.
Amplitud gerak dada dan gerak perut sama atau hampir sama.
Pernafasan dada sangat nyata. Bola mata: Bergerak. Pupil: Kecil.
Pada Bidang II napas: Sama seperti bidang I hanya besarnya
(amplutido) berkurang. Bola mata: Tidak bergerak, pupil: Kecil.
Pada Bidang III napas: napas perut mulai lebih besar dari napas
dada. Gerak dada tertinggal, bola mata: Tak bergerak. Pupil: Mulai
melebar, Refleks cahaya positif. Pada Bidang IV napas: Otot
interkostal telah lumpuh sama sekali. Hanya napas perut
semata-mata. Ciri lain: Inspiratori sangat cepat (jerkuy, gasping)
seperti orang yang terisak menangis. Pause setelah ekspirasi adalah
lama. Akhirnya napas berhenti sama sekali waktu penderita masuk
tahap IV. Bola mata: Tidak bergerak, pupil: Melebar hampir
maksimum, reflex cahaya negative. Tanda Peringatan sebelum masuk
Tahap IV ialah napas hanya semata-mata perut. Dekat sebelum arrest
napas penderita biasanya gasping. Pupil melebar hampir maksimum,
reflex cahaya negative. Nadi kecil tensi rendah. Kulit pucat dingin
dan basah berkeringat. Tahap IV (kelumpuhan medulla). Mulai arrest
napas sampai gagalnya sirkulasi (Wirjoatmodjo, 2000).Masalah pulih
sadar pada anestesi rawat jalan tidak hanya dinilai asal pasien
telah sadar, tetapi ada hal yang lebih penting dan perlu
diperhatikan, mengingat pasien ini akan lepas dari pengawasan
dokter/ perawat/ rumah sakit. Sementara itu efek dari obat anestesi
tidak semuanya telah hilang. Aldrette scoring system digunakan
untuk menilai masa pulih sadar, seperti tabel di bawah ini. Pada
pasien ini didapatkan Aldrette score post-op adalah 10 sehingga
pasien dipindahkan ke ruang rawat bedah. KriteriaSkor Recovery
out
AktivitasDapat bergerak
Volunteer atau atas
perintah4 anggota gerak2
2 anggota gerak1
0 anggota gerak0
Respiratori
Mampu bernafas dan batuk secara bebas2
Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas1
Apnea0
SirkulasiTensi
pre-op
___mmHgTensi 20mmHgpre-op2
Tensi 20-50 mmHg pre-op1
Tensi 50mmHg pre-op0
KesadaranSadar penuh2
Bangun waktu dipanggil1
Tidak ada respons0
Warna KulitNormal2
Pucat Kelabu1
Sianotik0
(Wirjoatmodjo, 2000)
DAFTAR PUSTAKABasmania CJ. IM Pin Fixation of Clavicle Frx. In:
Clifford R. Wheeless, editors [online]. 1993. Available from: URL:
http://www.dukehealti.org/surgery/div orthopaedic.asp.Browner BD,
Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, editors. Skeletal Trauma: Basic
science, Management and reconstruction. 3th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2003. p. 1633-47.Bosson Nichole, 2011. Laryngeal
Mask Airway. (online). Diakses dari www.emedicine.medscape.com pada
tanggal 10 Mei 2012Crowther CL, editor. Primary Orthopedic Care. 2d
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2004. p. 46-7.
Hahn B. Clavicle, Fractures and Dislocations. In: Bruno MA,
Coombs BD, Pope TL, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007.
Available from:URL:http://www.emedicine.com.
Housner JA, Kuhn JE. Clavicle Fractures, 2003 December Vol 31.
No 12. Available from: URL:http://www.sportsmedicine.com.Latief,
SA., Suryadi, KA., Dachlan, MR. 2009. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.Lee, CY. 2006.
Manual of Anaesthesia. Faculty of Medicine. Universiti Kebangsaan
Malaysia: Mc Graw Hill.
Mettler FA, editor. Essentials of Radiology. I ed. Philadelphia:
Saunders Company; 1996. p.293-300Morgan G., Mikhail M., Murray M,.
2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. McGraw-Hill Medical.
USA.Muhimin M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R., 1989. Anestesiologi.
CV Infomedika, Jakarta.Nuckton TJ, Glidden DV, Browner WS, Claman
DM. 2006)."Pemeriksaan fisik: Mallampati skor sebagai prediktor
independen dari apnea tidur obstruktif".Tidur29(7): 903-8.Trurnble
TE, Budoff JE, Cornwall R, editors. Hand, Elbow and Shoulder: Core
Knowledge in orthopaedics. I ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;
2006. p. 623-7.Wirjoatmodjo K, 2000. Anestesi dan Reanimasi Modul
dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran.
www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status
Classification-System.aspx (online) pada 10 Mei 2012Wrobel, M.,
Werth. M. 2011. Anasthesie-Fibel. Munchen: Elsevier GmbH. Clinical
Anesthesiology,4thEdition
17
