Preskas Fraktur

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR GREENSTICK

DISUSUN OLEH :

Efbri Chauresia Dalitan

NIM 030.07.077

PEMBIMBING :

dr. Herman Ghofara, SpOT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

RUMKITAL DR. MINTOHARDJO

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa : Efbri Chauresia Dalitan

NIM : 030.07.077

Judul Presentasi Kasus : Fraktur Greenstick

Hari dan Tanggal :

Dosen Pembimbing : dr. Herman Ghofara, SpOT

PENILAIAN NILAI MAKSIMAL NILAI MAHASISWA

1 Materi Penulisan A. Laporan Kasus 15

Identitas

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Klinis

Penatalaksanaan

Laporan dan Temuan Operasi

Follow Up

B. Tinjauan Pustaka 25

Pendahuluan

Patofisiologi

Gejala Klinis

Pemeriksaan Fisik


Diagnosis

Penatalaksanaan

Prognosis

Referensi (Mis. Cara Vancouver)

2 Penyajian Suara 10

Tampilan Slide

3 Diskusi Kasus Penguasaan Materi 50

JUMLAH NILAI MAHASISWA 100

Catatan : Lembar penilaian ini hanya untuk menilai presentan.

Dosen Pembimbing

(dr. Herman Ghofara, SpOT)

A. Laporan Kasus

1. Identitas

Nomor RM : 148935

Nama : An. Farhan Abimanyu

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 5 tahun

Alamat : Taman Jati Sari Permai Blok CY 3 no. 12 A RT 03/15

Agama : Islam

Status Marital : Belum Menikah

Tanggal MRS : 24 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2016

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 25 Januari

2016 pada pukul 08.00 WIB di ruang rawat inap P. Sibatik K2.5.

Keluhan Utama

Tangan kanan terasa nyeri saat digerakkan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSAL dengan keluhan tangan kanan terasa nyeri saat

digerakkan sejak 2 jam SMRS setelah jatuh dari tempat tidur. Pasien melompat dari sisi

tengah tempat tidur ke bawah dan terjatuh dengan tangan kanan menahan beban tubuh.

Tinggi tempat tidur sekitar 40cm. Tangan pasien sempat ditarik untuk diluruskan oleh

ayah pasien namun tidak dibidai. Kepala tidak terbentur. Muntah, pingsan, dan kesadaran

menurun disangkal ayah pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat flek paru 3 tahun yang lalu dan sudah tuntas pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sangat aktif, makan teratur.

Status Sosial

Baik

Status Ekonomi

Cukup

3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Kesan gizi : Gizi Baik

BB : 23 kg

Tanda Vital

Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36°C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Wajah : Simetris, tidak pucat

Mata : Alis warna hitam, oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil bulat isokor

Hidung : Normosepti, pernapasan cuping (-), deviasi septum (-), deformitas (-),

secret (-)

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut : Bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, muksa lidah merah

muda, tonsil T2-T2, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak

hiperemis, oral hygiene baik

Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

Thorak

Paru : Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vokal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial dari linea

midclavikularis sinistra, thrill (-)

Perkusi : Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal

sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea

midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi

ICS V 1 cm medial linea midclavicularis kiri

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Genitalia : Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Superior dextra (lihat status lokalis)

Superior sinistra

o Inspeksi : Simetris, deformitas (-/-), edema (-/-)

o Palpasi : Akral hangat, CRT < 2”, tonus otot baik, edema (-/-)

Inferior dextra



Inferior sinistra:



Status Lokalis

Ekstremitas superior dextra

o Look : Luka (-), bengkak (+), deformitas (+)

o Feel : Nyeri tekan (+), massa (-), suhu perabaan hangat, CRT < 2”

o Move : Pada lengan bawah kanan gerakan aktif dan pasif terhambat,

nyeri bila digerakkan (+), gerakan terbatas

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Tanggal pemeriksaan 24/01/2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Leukosit 9.900 /uL 5.000-10.000

Eritrosit 5.28 juta/uL 4.6-6.2

Hemoglobin 13.6 g/dL 10.8-15.6

Hematocrit 40 % 33-45

Trombosit 316000 ribu/uL 150.000-450.000

Hemostasis

Masa

Pendarahan/BT

3’00” menit 1-3

Masa

Pembekuan/CT

12’00” menit 5-15

Rontgent Forearm Dextra

Kesan :

Fraktur Greenstick Antebrachii Dextra 1/3 Medial

5. Diagnosis Klinis

Fraktur Greenstick Antebrachii Dextra 1/3 Medial

6. Penatalaksanaan

Infus RL : DS = 1 : 1 15 tpm

Inj. Novalgin 3x250mg

Balut bidai lengan bawah kanan

Konsul dr. SpOT

Konsul dr. SpA

Konsul dr. SpAn

Pro Reposisi + Pasang Gips pada tanggal 26 Januari 2016

7. Laporan Operasi

Pasien supine dengan GA

Dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan

Reposisi

Pasang Gips LAC

Pasang Arm Sling

Operasi selesai

8. Follow Up

25 Januari 2016

S : Nyeri lengan bawah kanan

O : KU : Baik


Nadi : 96 x/menit

Suhu : 36.6°C

Respirasi : 24 x/menit

Status lokalis :

Look : Terpasang balut dan bidai, rembesan (-)

Feel : Akral hangat, CRT <2”

Move : Pada lengan bawah kanan gerakan aktif dan pasif terhambat,

nyeri bila digerakkan (+), gerakan terbatas

A : Fraktur Greenstick Antebrachii Dextra 1/3 Medial

P : Infus RL : DS = 1 : 1 15 tpm


Pro Reposisi + Pasang Gips pada tanggal 26 Januari 2016

Puasa 6 jam sebelum operasi

26 Januari 2016

S : Pasien merasakan ada batasan pergerakan jari tangan, nyeri (-)

O : KU : Baik


Nadi : 94 x/menit

Suhu : 36.5°C

Respirasi : 24 x/menit

Status lokalis :

Look : Terpasang Gips dan Arm Sling pada lengan kanan

Feel : Akral hangat, CRT <2”

Move : Pada lengan bawah kanan gerakan aktif dan pasif terhambat,

gerakan terbatas

A : Post Reposisi + Pasang Gips

P : Infus RL 20 tpm


Rencana pulang besok

B. Tinjauan Pustaka

1. Pendahuluan

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas dari tulang ,tulang rawan sendi,tulang rawan

epifisis baik yang bersifat total ataupun bersifat parsial yang umumnya disebabkan oleh

rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya

benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan ulna, dan dapat berupa

trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang

klavikula atau radius distal patah.1,2

Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan

antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut

fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di

atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat

masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. 1,2

Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, fraktur juga dibagi atas

dasar usia pasien, yaitu fraktur pada anak-anak, fraktur pada orang dewasa, dan fraktur pada

orang tua. Pola anatomis kejadian fraktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur

tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita fraktur pada tulang yang osteoporosis, seperti

vertebra atau leher femur; orang dewasa lebih banyak menderita fraktur tulang panjang,

sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan fraktur pada anak

membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan

anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat

ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan

pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak

mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. 1,2

Bentuk fraktur pada anak-anak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus,

fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur pada

antebrachii (lengan bawah) merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%) terjadi pada

anak-anak. Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis

tulang radius distal,dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering

sebagai faktur type greenstick.Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna

saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang. Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada

sepertiga distal. fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit yang paling sering terjadi pada

anak-anak.1,2,3,4,5

Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi pada tulang tetap intak

sedangkan sisi lainnya patah. Dengan meningkatnya umur, maka tulang seseorang akan menjadi

lebih keras (kaku) dan lebih rapuh. Sehingga fraktur greenstick hanya terjadi pada bayi dan anak-

anak saja dimana struktur tulangnya masih lembut dan periosteumnya masih tebal.1,3

Perbedaan Tulang Anak-anak dengan Dewasa

Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya

perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Lempeng epifisis merupakan suatu diskus

tulang rawan yang terletak di antara epifisis dan metafisis. Fraktur lempeng epifisis merupakan

1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada

tulang. Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan

pada daerah hipertropi dimana biasanya terjadi garis fraktur.

a. Perbedaan Anatomi

Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan

pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang cepat dan lebih

besar dari pada orang dewasa.

b. Perbedaan Biomekanik

Perbedaan biomekanik terdiri atas:

Biomekanik tulang

Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah dipotong

oleh karena kanalis haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang

anak-anak dapat menerima toleransi yang besar deformitas tulang dibandingkan dewasa.

Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang

bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk

memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng

epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.

Biomekanik periosteum

Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan

dibandingkan orang dewasa.

c. Perbedaan Fisiologis

Pada anak-anak pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar

dibandingkan pada orang dewasa.

Pertumbuhan berlebihan (over growth)

Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan

panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan

tulang.

Deformitas yang progresif

Kerusakan permanent lempeng epifisis menyebabkan pemendekan atau deformitas

anguler pada epifisis.

Fraktur total

Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih fleksibel

dibandingkan orang dewasa.

Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak

mempunyai gambaran khusus :

1. Lebih sering ditemukan

Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga

kurang pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut,

fraktur buckle, fraktur greenstick.

2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat

Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat

fraktur, sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu

sendiri. Periosteum pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar.

3. Penyembuhan fraktur sangat cepat

Peyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-

angsur berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada

periosteum dan endosteum.

4. Terdapat problem kasus dan diagnosis

Gambaran radiologi epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat osifikasi sekunder

sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat osifikasi yang

keberadaannya relatif konstan.

5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual

Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen.

Pada anak-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui

remodelling yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi

keduanya. Beberapa faktor yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu

pertumbuhan dan bentuk deformitas yang dapat berupa: Angulasi, Aposisi tidak total dan

Rotasi

6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi

Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur

epifisis dan lempeng epifisis.

7. Berbeda dalam metode pengobatan

Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konservatif baik dengan cara

manipulasi tertutup atau traksi kontinyu

8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan

Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng

epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan

bukan robekan ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan

terjadi fraktur epifisis.

9. Kurang toleransi terhadap kekurangan darah

Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang

dewasa. Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan,

sehingga pada anak dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah

1500 ml. Perdarahan sebesar 500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume

darah, sedangkan pada orang dewasa hanya sebesar 10%.

Aspek Biologi Fraktur pada Anak-anak

Dibandingkan dengan tulang orang dewasa, tulang pada anak-anak memiliki perbedaan

baik struktur, fisiologi maupun biomekanik tulang yang menyebabkan tulang pada anak-anak

memiliki pola fraktur berbeda jika mengalami trauma. Tulang pada anak-anak merupakan tulang

immature, adanya trauma akan menyebabkan perubahan pada epifisis, fisis, metafisis, maupun

diafisis. Tulang panjang pada anak-anak secara anatomi terbagi atas; epifisis, fisis (epiphyseal

plate), metafisis, dan diafisis. Adanya trauma pada bagian tertentu seperti fisis atau epifisis yang

merupakan pusat osifikasi akan menyebabkan gangguan pertumbuhan pada bagian tersebut.

Pada epifisis tulang panjang terdapat struktur tulang kartilago pada tiap bagian akhir

tulang panjang, yang disebut kondroepifisis. Bagian ini berperan dalam pusat osifikasi sekunder

dan perlahan meluas hingga kartilago ini secara keseluruhan akan digantikan oleh tulang dewasa

melalui proses maturasi. Epifisis bertanggung jawab terhadap pertumbuhan tulang transversal

dan spherical pada ujung akhir tulang, bentuk permukaan artikular, dan pertumbuhan

longitudinal metafisis dan diafisis.

Fisis atau lempeng pertumbuhan, merupakan fundamental terjadinya mekanisme osifikasi

endochondral dan struktur penting dimana fungsi primernya adalah untuk pertumbuhan tulang.

Fisis merupakan struktur yang relatif lemah terhadap daya torsi dan shear. Bagian ini terdiri dari

4 zona yaitu: resting cell, poliferating cell, hypertrophic/ maturing zone dan provisional

calcification zone. Vaskularisasi lempeng ini predominan berasal dari epifisis. Pertumbuhan

secara normal dan maturasi pada lempeng ini sangat bergantung pada vaskularisasi ini. Adanya

kerusakan pada bagian ini akan memberikan ciri khusus pada trauma tulang immature pada

anak-anak. Kerusakan pada bagian ini karena trauma tulang immature pada anak-anak.

Kerusakan pada bagian ini karena trauma akan menyebabkan iskemik pada fisis tulang. Untuk

deskripsi fraktur pada daerah ini digunakan klasifikasi sistem dari Salter-Harris.

Metafisis tulang secar karakteristik ditandai dengan berkurangnya ketebalan dari bagian

kortikal dan bertambahnya bagian trabekula. Metifisis merupakan tempat terjadinya modelling

remodelling baik di perifer maupun sentral. Bila dibandingakn dengan diafisis, korteks metafisis

jauh lebih tipis dan lebih porus (trabecular fenestration). Pada cortical fenestrations didalamnya

terdapat komponen jaringan fibrovaskular yang menghubungkan rongga sumsum metafisis

dengan subperiosteal. Korteks metafisis jauh lebih porus pada struktur yang dekat dengan fisis

dibanding dengan yang dekat diafisis, yang perlahan-lahan akan terjadi peningkatan ketebalan

dan densitas tulang.

Diafisis membentuk bagian terpanjang pada tulang. Secara prinsipil merupakan hasil

produk dari periosteal, terjadi karena aposisi jaringan membran tulang pada endokondral tulang.

Saat lahir, diafisis tersusun dari tulang laminar (woven) yang ditandai dengan miskin akan sistem

Haversian. Diafisis tulang femur pada neonatus merupakan daerah yang secara signifikan

menunjukkan perubahan dari tulang laminar menjadi tulang lebih dewasa dengan sistem osteon.

Perkembangan diafisis tulang pada neonatus atau anak kecil sangat bergantung kepada

vaskularisasi. Analisis potongan melintang pada tulang, tampak densitas tulang berkurang

dibanding pada orang dewasa. Seiring berjalan dengan pertumbuhan akan memicu meningkatnya

kompleksitas sistem haversian dan terbentuknya matriks ekstraselular, yang menyebabkan

berkurang porositas dan bertambahnya kekerasan pada tulang. Hal tersebut merupakan faktor

yang turut serta dalam memberikan pola fraktur yang berbeda ketika terjadi trauma pada anak-

anak.

Secara drmaatis terjadi penurunan sirkulasi darah pada tibia seiring dengan maturasi

tulang yang terjadi. Hal ini merupakan jawaban yang menjelaskan kenapa penyembuhan fraktur

pada tibia lama dan insidensi nonunion meningkat pada fraktur orang dewasa. Respon vaskular

yang tidak baik dapat menyebabkan gangguan pada tahap pembentukan kalus.

Periosteum pada anak-anak lebih tebal, lebih mudah terlepas dari diafisis dan metafisis

tulang serta memiliki potensi osteogenik yang besar dibanding dengan periosteum pada orang

dewasa. Periosteum melekat erat pada perifer fisis (zona Ranvier), melalui anyaman kolagen,

dimana struktur ini berperan dalam mekanika fraktur dan penyembuhan. Dengan periosteum

yang tebal sangat berpengaruh terhadap displacement fraktur, reduksi, pembentukan kalus, serta

berperan dalam mempertahankan internal straint ketika dilakukan reduksi tertutup

Aspek Biomekanik Fraktur pada Anak-anak

Seperti yang telah diketahui, mineralisasi tulang pada anak-anak belum terjadi dengan

sempurna dan struktur tulangnya memiliki saluran vaskular lebih banyak bila dibandingkan pada

orang dewasa. Kondisi ini menyebabkan modulus of elasticity yang rendah. Ketika diberikan

tekanan/ beban pada daerah tertentu di tulang maka akan terjadi strain, berbeda pada tulang

dewasa yang akan terjadi stress. Tulang pada anak-anak memiliki tingkat bending strength yang

rendah, disamping itu juga dengan rendahnya tingkat modulud of elasticity memberikan

kemampuan menyerap energi lebih tinggi sebelum terjadi fraktur. Tulang pada anak-anak juga

memiliki kemampuan untuk terjadinya plastic deformation. Hal ini terjadi karena terlampauinya

yield point ketika suatu tekanan/ beban mengenai tulang.

Pada anak-anak sering dijumpai fraktur greenstick, dan termasuk buckle fracture yang

disebabkan karena adanya kompresi. Fraktur ini sering dijumpai pada metaphyseal-diaphyseal

junction, dmana pada regio ini korteks diafisis yang tebal bertemu dengan korteks metafisis yang

tipis. Selain itu diameter tulang pada anak-anak yang kecil atau tidak selebar diameter pada

tulang orang dewasa, juga berpengaruh terhadap kekuatan tulang tersebut.

Aspek Fisiologi Fraktur pada Anak-anak

Penyembuhan fraktur pada anak-anak biasanya cepat dan jarang terjadi nonunion.

Sebagian besar fraktur pada anak-anak sembuh melalui secondary fracture healing,

penyembuhan terjadi tanpa rigid immobilization dan melibatkan peran osifikasi intramembran

dan endokondral. Fraktur menyebabkan terjadinya cellular injury dan hematoma, yang kemudian

memicu platelet menghasilkan transforming growth factor , yang kemudian memicu terjadinya

proliferasi. Stem sel kemudian menghasilkan bone morphogenetic protein yang akan

menyebabkan terjadinya diferensiasi selular.

Selama fase ke-2 penyembuhan fraktur pada anak-anak, terjadi angiogenesis. Pada tahap

ini penyembuhan tulang yang terjadi difasilitasi oleh adanya periosteum yang kaya akan

vaskularisasi. Selain itu periosteum juga berkontribusi terhadap penyembuhan dengan terjadinya

osifikasi membran pada hari ke-10 sampai hari ke-14. Angiogenesis yang terjadi disertai dengan

pembentukan kalus. Periosteum merupakan struktur penting dalam proses penyembuhan tulang

dan harus dipertahankan sebaik mungkin ketika terjadi fraktur. Fraktur dengan segmen yang

besar akan memungkinkan terjadi regenerasi dan remodel selama periosteum tetap intak.

Klasifikasi Fraktur pada Anak

Klasifikasi fraktur pada anak dapat dikelompokkan berdasarkan radiologis, anatomis,

klinis dan fraktur yang khusus pada anak.

a. Klasifikasi Radiologi

- Fraktur Buckle atau torus

Fraktur dimana bagian yang fraktur hanya satu sisi korteks saja. Paling terjadi pada

umur 5-10 tahun dan terjadi di metafisis dari distal radius.6

- Tulang melengkung

Merupakan hasil yang terjadi karena adanya fraktur mikro pada korteks dan tulang

tersebut tidak kembali pada tempatnya semula. Bentuk ini tidak pernah ditemukan

pada tulang dewasa. Fraktur ini banyak terjadi pada lengan bawah dan tungkai bawah

dimana terjadi plastic deformation pada ulna atau fibula disertai fraktur pada radius

dan ulna. 1

- Fraktur greenstick

Terjadi karena energi yang lebih kuat daripada energi yang menyebabkan tulang

melengkung. Terjadi kerusakan pada sisi tulang yang mendapat tekanan sedangkan

sisi tulang yang medapat kompresi langsung masih tetap intak. Pada fraktur ini akan

terjadi angulasi. 1,6

- Fraktur total

b. Klasifikasi Anatomis

- Fraktur epifisis

- Fraktur lempeng epifisis

- Fraktur metafisis

- Fraktur diafisis

c. Klasifikasi Klinis

- Traumatik

- Patologik

- Stress

d. Klasifikasi Fraktur Khusus pada Anak7

Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris, Polland,

Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi klasifikasi menurut Salter-Harris yang paling mudah dan

praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.

Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam

lima tipe :

1. Tipe I

Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-sel

pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini meliputi zona hipertrofi

dan zona kalsifikasi. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada

bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Tindakan konservatif dengan reduksi

tertutup mudah dilakukan oleh karena masih ada perlekatan periostum yang utuh dan baik.

Prognosisnya baik bila direposisi dengan cepat

2. Tipe II

Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng

epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang

berbentuk segitiga yang disebut dengan tanda Thurston-Holland. Sel-sel pertumbuhan pada

lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya

terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak

yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi begitu sulit kecuali

bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Tindakan konservatif dan dilakukan

reposisi tetapi apabila terlambat maka harus dilakukan tindakan operasi. Prognosisnya biasa

baik, tergantung kerusakan pembuluh darah.

Fraktur salter haris tipe II Fraktur salter haris tipe II pada distal tibia

3. Tipe III

Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai

permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis ini

bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Dilakukan tindakan

operasi terbuka dan fiksasi interna dengan menggunakan pin yang halus. Prognosisnya baik bila

direduksi dengan baik.

Fraktur salter haris tipe III Fraktur salter haris tipe III pada distal tibia

4. Tipe IV

Fraktur tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui sendi memotong

epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur

ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Dilakukan tindakan operasi

terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila

reduksi tidak dilakukan dengan baik.

fraktur salter Haris tipe IV fraktur salter Haris tipe IV distal tibia

5. Tipe V

Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan. Pada

lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan

kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat. Sulit untuk

dilakukan tindakan operasi karena secara radiologik kelainan tidak dapat dinilai. Prognosisnya

jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng epifisis.

Proses Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh

untuk memperbaiki kerusakan – kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur

dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:

1. Lokasi fraktur

2. Jenis tulang yang mengalami fraktur.

3. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil.

4. Adanya kontak antar fragmen.

5. Ada tidaknya infeksi.

6. Tingkatan dari fraktur.

Adapun faktor sistemik adalah :

1. Keadaan umum pasien

2. Umur

3. Malnutrisi

4. Penyakit sistemik.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :

1. Fase Reaktif

a. Fase hematom dan inflamasi

b. Pembentukan jaringan granulasi

2. Fase Reparatif

a. Fase pembentukan callus

b. Pembentukan tulang lamellar

3. Fase Remodelling

a. Remodelling ke bentuk tulang semula (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E

Friedlaender, 2005)

Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas

penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.

Proses penyembuhan Fraktur Primer

Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh

korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi

menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya

(kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis.

Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari

haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah

Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:

1. Pelaksanaan reduksi yang tepat

2. Fiksasi yang stabil

3. Eksistensi suplay darah yang cukup

Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan

menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada sekitar

minggu ke empat fiksasi.

Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder

Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-jaringan lunak

eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase

hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling. (Buckley, R.,

2004, Buckwater J. A., et al,2000).

1. Fase Inflamasi:

Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan

hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena

terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan

mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai

penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat

membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :

(1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada

tempat fraktur,

(2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan

(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi

endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996).

Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah

lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom

bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktor- faktor

inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai

saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

2. Fase Proliferasi

Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin

dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan

osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum)

akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang.

Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak

pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal

pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang

yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada

minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

3. Fase Pembentukan Kalus

Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan

tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai

jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar

dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai

sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan

jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume

dibutuhkanuntuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan

dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung

dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi

digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh

ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian

banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang

menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi

matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) yang

berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004).

Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan

berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang

serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. (Rubin,E,1999)

Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodelling

adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. (Ford,J.L,et al,2003).

Jenis-jenis Kalus

Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus

primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi

bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi

bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur di

bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan tulang yang fraktur.

Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara

tulang yang fraktur. Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah

fraktur. (Miller, 2000)

4. Stadium Konsolidasi

Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature

(woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat

sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast

yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru.

Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat

untuk menerima beban yang normal.

5. Stadium Remodelling.

Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang

berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi

proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan

terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan

diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk

semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan

radiologi.

Fase Inflamasi

Fase Poliferasi

Fase Pembentukan

Fase Remodelling

Proses Penyembuhan Kalus (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender, 2005)

Perbandingan Metode-metode Fiksasi

Ketika fiksasi plate dibandingkan dengan fiksasi intramedullary pada anjing-anjing

percobaan tampak vaskularisasi yang lebih tinggi dalam osteotomi pada rod intra medullary

dibandingkan plate.Tidak ada perbedaan signifikan dalam porositas tulang pada masing-masing

metode fiksasi. Akan tetapi pada fiksasi plated memperlihatkan nilai-nilai torsional yang lebih

tinggi dari pada fiksasi intramedullary pada 90 hari .Akan tetapi perbedaan ini tidak nyata setelah

120 hari.

Data ini memperlihatkan bahwa tulang sembuh melalui mekanisme yang berbeda dalam

tipe-tipe fiksasi yang berbeda.Walaupun metode fiksasi plate menghambat pembentukan

periosteal kalus tetapi waktu yang dibutuhkan untuk pengembalian kekuatan dan

kekakuannormal adalah sama untuk kedua metode.

Anatomi Antebrachii

Regio antebrachii (lengan bawah) terdiri atas dua tulang yaitu tulang ulna (tulang

hasta) dan tulang radius (tulang pengumpil), Tulang hasta atau ulna merupakan tulang panjang di

bagian medial lengan bawah. Terletak sejajar dengan tulang pengumpil. Ujung atasnya bersendi

dengan tulang lengan atas (humerus) pada sendi siku, dan dengan caput radii (kepala bonggol

tulang pengumpil) pada persendian radioulnaris proksimal (persendian tulang hasta dan

pengumpil bagian atas). Pada bagian bawah bersendi dengan tulang pengumpil pada persendian

radioulnaris distal. Badan tulang hasta melebar pada bagian proksimal dan menyempit di bagian

distal.

Tulang hasta tampak depan Tulang hasta tampak samping

Gambar 2 Tulang hasta

Pada proksimalnya, memiliki sebuah tonjolan (processus) yang disebut procesus

olecranii, sebuah struktur seperti kail pancing yang nantinya masuk ke dalam fossa olecrani pada

humerus, Pada bagian distal terdapat processus styloideus.

Tulang pengumpil atau radius adalah tulang lengan bawah yang menyambungkan

bagian siku dengan tangan di sisi ibu jari. Tulang pengumpil terletak di sisi lateral tulang hasta

(ulna). Bentuk badan tulang pengumpil semakin ke bawah semakin membesar yang akan

membentuk persendian pergelangan tangan.

Ujung atasnya bersendi dengan tulang lengan atas (humerus) pada persendian siku dan

dengan tulang hasta di persendian radioulnaris proksimal. Ujung bawahnya bersendi dengan

tulang scaphoideum dan lunatum (salah satu tulang pergelangan tangan), serta dengan tulang

hasta pada persendian radioulnaris distal.

Pada ujung atas terdapat bagian yang sangat khas yaitu bonggol tulang yang bundar,

disebut caput radii (kepala radius). Permukaan caput akan bersendi dengan capitulum di tulang

lengan atas. Keliling caput akan bersendi dengan tulang hasta. Di dekat caput, terdapat struktur

kasar yang disebut tuberositas radii.

Badan tulang pengumpil memiliki pinggir interosseus (yang menghadap ke tulang

hasta) yang tajam.

Pada ujung bawah terdapat penonjolan processus styloideus ke arah distal. Di

permukaan posterior, terdapat struktur kasar yang kecil yang disebut tuberculum dorsalis.

Tulang Pengumpil tampak depan Tulang Pengumpil tampak belakang

Gambar 3 Tulang pengumpil

Gambar 4 Susunan tulang pengumpil terhadap tulang hasta

Otot-otot yang melekat pada tulang hasta adalah:

Otot pronator teres

Otot flexor pollicis longus

Otot flexor digitorum profundus

Otot brachialis

Otot pronator quadratus

Otot supinator

Otot triceps brachii

Otot anconeus

Otot extensor carpi ulnaris

Otot flexor carpi ulnaris

Otot abductor pollicis longus

Otot extensor pollicis longus

Otot extensor indicis

Gambar 5. Ekstremitas atas

Tulang hasta dibentuk dari tiga pusat yaitu pada badan tulang, bagian bawah (distal),

dan proksimal dari olecranon. Osifikasi (pembentukan tulang) dimulai dari bagian tengah badan

tulang pada janin berumur delapan minggu. Pada saat mendekati kelahiran, mulai dibentuk

tulang hasta yang sejati. Pada anak-anak umur empat tahun, pertumbuhan tulang dimulai dari

tengah kepala tulang. Pada umur sepuluh tahun, terjadi pertumbuhan di olecranon. Pada umur

enambelas tahun, bagian superior tulang sudah benar-benar bersendi dengan humerus, dan pada

bagian bawah terjadi pada usia kira-kira dua puluh tahun.

Otot-otot yang melekat pada tulang pengumpil:

Otot biceps brachii

Otot supinator

Otot flexor digitorum superficialis

Otot flexor pollicis longus

Otot pronator teres

Otot pronator quadratus

http://id.wikipedia.org/wiki/Berkas:Illu_upper_extremity.jpg

Otot brachioradialis

Otot abductor pollicis longus

Otot extensor pollicis brevis

Definisi

Antebrachii atau forearm atau lengan bawah adalah bagian anggota badan diantara siku

dan pergelangan tangan.9

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuintas struktur tulang, tulang rawan sendi,

tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial. Atau dapat juga diartikan sebagai

terputusnya kontinuitas pada tulang, dengan atau tanpa displacement dari fragmennya.

Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi patah dan sisi lainnya

melengkung. Disebut fraktur greenstick karena bentuk patahannya sama dengan patahan dahan

hijau (pohon muda segar), dimana jika dahan hijau patah maka hanya satu sisi saja yang patah

sedangkan sisi yang lainnya melengkung tetapi masih intak. Fraktur greenstick terjadi apabila

ada robekan periosteum dan kortex pada daerah konveks dari deformitas.Pada fraktur greenstick,

ada bagian korteks yang masih intak. Jadi pada fraktur greenstick, fraktur terjadi pada korteks

yang terdapat pada sisi yang berlawanan dari arah energi sedangkan korteks yang langsung

mendapat energi masih intak. Fraktur greenstick merupakan fraktur yang stabil karena sebagian

dari tulang tetap utuh dan tak terputus. 2,4,6

Bentuk fraktur pada anak-anak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus,

fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur

greenstick termasuk dalam fraktur incomplete pada anak-anak. 1,5

Insiden

Fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%)

terjadi pada anak-anak. Fraktur pada anak-anak lebih sering terjadi pada metafisis.Fraktur dapat

mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang.

Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada sepertiga distal. Puncak umur terjadinya

fraktur pada anak-anak adalah antara 5-12 tahun dengan rata-rata umur 8 tahun. 1,2,4

2. Patofisiologi

Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara

anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate),

periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan

kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-

anak. Tulang pada anak-anak lebih lembut dan lebih elastis daripada tulang dewasa, sehingga

lebih tahan terhadap tekanan. Kepadatan tulang pada anak-anak lebih rendah daripada tulang

dewasa, tetapi periosteumnya lebih tebal. Karena tulang pada anak-anak mempunyai elastisitas

yang tinggi dan periosteum yang tebal maka jarang didapatkan fraktur komplit pada anak-anak. 1,6,10

Fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit pada anak-anak. Fraktur greenstick

terjadi karena adanya kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur greenstick yaitu

angulasi ke volar (sering ditemukan) dan angulasi ke dorsal (jarang ditemukan). 4

Pola fraktur greenstick terjadi sebagai akibat dari elastisitas tulang. Fraktur pada anak-

anak paling sering disebabkan jatuh karena bermain atau sedang berolahraga. Faktor resiko

terjadinya fraktur greenstick adalah aktivitas dengan resiko jatuh atau dapat juga karena adanya

pukulan (kompresi) pada lengan bawah. 1,3

3. Gambaran Klinis

Anamnesa

Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya

keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh

penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi

fragmen yang minimal. 1,2

Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma

tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya,

cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena

jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. 4

Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil,

kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari

gerakan pada lengannya sehingga terjadi ”pseudoparalisis”. Pada fraktur greenstick juga terdapat

nyeri di daerah fraktur. 2

Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah

akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick

dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih

berat. 2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu

lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). 1,2

a. Inspeksi / look

Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan

warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang

patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar,

pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk

menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.

b. Palpasi / feel

Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara

objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri

tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang

patah searah dengan sumbunya.

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi

pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di

bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat

diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi

yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna

kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. 8

c. Gerakan / move

Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur.

Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya

fraktur. 1,2,5


Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk

melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus

dua proyeksi yaitu anteroposterior (AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan

fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya

fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga

gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized

tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik. 8

Gambar 6 foto rontgen X-ray fraktur greenstick

Gambar 7 CTscan fraktur greenstick

4. Diagnosis

Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

yaitu radiologis. 4

Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau

terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah. 7

Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan rotasi),

bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan, baik

gerak aktif maupun pasif. 8

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk

melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus

dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat

juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yang lebih baik. 8

5. Penatalaksanaan

Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat

displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan

immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara

umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada

anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur

sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast,

long-arm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi.

Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk

mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka

sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur

greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering

dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama

di dalam gips. 2,11

Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu

hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada

anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak

memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga

distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak.

Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur :

0 – 2 tahun 2 – 3 minggu

2 – 5 tahun 3 – 4 minggu6 – 10 tahun 5 – 6 minggu> 10 tahun 6 – 8 minggu

Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka

cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat.

Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan

lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam

posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh.

Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi.

Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya re-

angulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika re-angulasi terjadi kurang dari 2 minggu

maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat

menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan

gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus. 11

6. Komplikasi

Dapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi

deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke

ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan

ulna masih intak.1,2

7. Prognosis

Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh.

Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta

perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi

karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Maka dari itu

dengan penanganan yang cepat dan baik maka prognosis akan baik.

8. Referensi

1. Luqmany Raashid. Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology. Mosby Elsevier

New York. 2008

2. Pizzutilo D Peter. Pediatric orthopaedics in primary practice international edition.

McGraw-Hill New York.1997

3. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM,

Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC,

Jakarta, 1994

4. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. PT yarsif Watampone. Jakarta. 2007

5. Wienstein L Stuart. Turek’s orthopaedics sixth edition. Lippincott Wilkins. New York.

2005

6. Greene B Walter. Netter’s Orthopaedics. Saunder Elsevier. New York. 2007

7. Salter RB.Epiphyseal growth in Textbook of disorders and injury of the musculoskeletal

system.Third Edition . Lippincott Williams & wilkins.Philadelphia 2003.Page 7-14

8. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue

Ujung Pandang, 1998

9. Dorland. Kamus saku kedokteran edisi 25.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.1998

10. Skinner B Harry. Current diagnosis and treatment in orthopaedics third edition

international edition.Lange medical book. North America. 2003

11. Mercier R Lonnie. Practical orthopaedics sixth edition. Mosby Elsevier. Nebraska. 2008

12. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar

Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997

Documents

Preskas Fraktur