Presentasi Kasus Obstetri

Presentasi Kasus ObstetriDisusun Oleh: Audrey Natalia 07120110014Pembimbing: dr. Dyana Safitri Velies, SpOGIdentitasNamaNy. SK Br G (00-64-59-24)Jenis KelaminPerempuanTanggal Lahir8 Desember 1989 (25 tahun)AlamatTangerangAgamaIslamPendidikanSLTAPekerjaanIbu Rumah TanggaStatus PerkawinanMenikahAnamnesaAutoanamnesa16 April 2015, Pukul 03.05Keluhan UtamaMulas teratur sejak 8 jam SMRS dan keluar air-air sejak 3 jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang8 jam SMRS mulas teratur3 jam SMRS keluar air-airPembukaan LengkapDipimpin meneran& Partus tidak majuDatang ke RSUSRencana VakumRiwayat Penyakit DahuluAsma, DM, HT, Jantung, TB (-)Operasi (-)Dirawat di RS (-)Alergi Obat, Makanan, Debu (-)Riwayat MenstruasiMenarche15 tahunSiklusTeratur Lama Haid5 hariPembalut3 pembalut per hariDismenorea(-)Riwayat ObstetriStatus ObstetriG1P0A0G1Hamil SekarangHPHT24/6/2014TP31/3/2015ANCTeratur; bidan; 1x/bulanRiwayat KontrasepsiTidak pernah memakai kontrasepsiRiwayat PernikahanJumlah pasangan seksual1 orangUsia Pernikahan1 tahunRiwayat PengobatanPasien tidak mengonsumsi obat-obatan apapunRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit asma, DM, HT, jantung dan penyakit kronik dalam keluarga disangkal.Riwayat Sosial, Ekonomi, PribadiIbu Rumah TanggaTinggal bersama suaminyaMerokok, alkohol, NAPZA disangkalEkonomi menengah ke bawahTanda-Tanda VitalKUTampak sakit sedangKesadaranCompos MentisTD120/90RR18 kali per menitNadi60 kali per menitSuhu360CAntropometriBerat Badan68 kgTinggi Badan165 cmTotal Kenaikan Berat Badan Selama Hamil13 kgIMT20,2 NormalStatus Generalis (1)Kepalanormocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut hitam, distribusi merataMatakonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidungseptum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-) TelingaBentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret (-/-), pendengaran kedua telinga normal MulutMukosa normal, faring hiperemis (-), stomatitis (-), karies (-) LeherPembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-) AksillaTidak terlihat maupun teraba benjolan ataupun pembesaran kelenjar getah bening Status Generalis (2)MammaeSimetri (+), Perubahan Kulit (-), Massa (-), Nipple discharge (-)Kardio-vaskularRegularitas: reguler, S1/S2 (+), Murmur (-), Gallop (-)RespirasiSimetri (+/+), Suara Nafas: vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)AbdomenPembesaran sesuai usia kehamilanEkstremitasEdema (-), Kulit d.b.nPelvisVulva: terdapat edemaPemeriksaan ObstetriTinggi Fundus Uteri34 cmLeopold IBokongLeopold IIPunggung KiriLeopold IIIKepalaLeopold IVDivergen, 3/5Kontraksi Uterus2-3 kali per 10 menit; 30 detikDJJ (dengan Doppler)130x/menitPemeriksaan DalamPortioTidak terabaSelaput amnionTidak utuhPembukaanLengkapEffacement100%PresentasiKepalaCaput/Molase(+)Station+3Posisi Bagian TerendahUbun Ubun KecilPengkajianPemanjangan Kala 2Atas dasar:Anamnesis: Pembukaan sudah lengkap sejak 3 jam SMRS, sudah dipimpin meneran sejak 3 jam SMRS namun partus tidak maju.Pemeriksaan Fisik: Pada inspeksi vulva terdapat edema vulva. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan lengkap, effacement 100% dengan presentasi kepala, station +3Diagnosis KerjaG1P0A0 parturian 38 minggu kala II dengan pemanjangan kala II + JPTKHTatalaksanaRencana SC CitoInformed Consent SC Cek Lab Pemeriksaan Darah LengkapRencanaEkstraksi VakumPemberian Oksitosin 5 IU 40 tpm+ Dextrose 5% 500 ccPemeriksaan PenunjangCek Lab (CBC)CTG JamPemeriksaan CTGKesanSuspiciousBaseline FHR130-140x/10 menitAkselerasi(-)Deselerasi (-)His3x/10 menitAmp. 80-100 (kuat)30 detikPemeriksaan LabPemeriksaan Darah Lengkap PemeriksaanHasilNilai RujukanHb13.95 g/dL11.70 15.00Hct43.49%35.00 - 47.00RBC4.77 x 106 /uL3.80 - 9.20WBC18.11 x 103 /uL3.60 11.00Platelet194.20 x 103/uL150.00 400.00MCV91.26 fL80.00 100.00MCH29.28 pg26.00 34.00MCHC32.08 g/dL32.00 36.00PT9.80 detik9.4 11.5APTT31.00 detik31.00-47.00RingkasanPasien perempuan, 25 tahun, G1P0A0 datang ke RSUS dengan keluhan mulas sejak 8 jam SMRS dan keluar air-air 3 jam SMRS. Tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Dari inspeksi vulva didapatkan edema vulva. Leopold I bokong, II punggung kiri, III kepala, IV divergen 3/5. DJJ 130 kali/menit. Kontraksi uterus 2-3x/10 menit; 30 detik. Pada PD, selaput ketuban tidak utuh, pembukaan 10 cm, effacement 100%, presentasi kepala, station +3. Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal. Laporan PersalinanNama PasienNy. SK Br GUsia25 tahunTgl Persalinan16 April 2015Operatordr. Dyana Safitri Velies, SpOGLama Tindakan05.25 06.10Diagnosa Pra TindakanG1P0A0 parturian 38 minggu kala 2 fase aktif dengan pemanjangan kala 2 + JPKTHTindakanEkstraksi Vakum + Pelahiran Plasenta + Penjahitan EpisiotomiDiagnosa Pasca TindakanP1A0 partus maturus post-ektraksi vakum a.i. waktuLahir bayi laki-laki BBL 3330 gram, PBL 48 cm, APGAR 8/10Laporan PersalinanUraian TindakanEkstraksi vakum dimulai pada pukul 05.25 Cup vakum dipasang pada flexion point Tekanan vakum diturunkan -60 kPa sampai terbentuk caputIbu dipimpin meneran setiap ada hisDilakukan tarikan setiap ibu meneranDilakukan episiotomi mediolateralisPada pukul 05.30 lahir bayi laki-laki dengan ekstraksi vakum, berat badan 3330 gram, panjang badan 48 cm, Skor APGAR 1 menit dan 5 menit 8 dan 10Pukul 05.30 disuntikkan oksitosin 10IU intra muskular, kontraksi baik dan kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendaliPukul 05.40 plasenta lahir spontan dan lengkap, kotiledon dan selaput ketuban utuh, tali pusat 2 arteri dan 1 vena. Kemudian dilakukan penjahitan luka episiotomi selama 30 menit dan selesai pukul 06.10.

Follow Up (1)Tgl16 April 2015SNyeri di bekas jahitan, skala nyeri 2/10OTanda Tanda Vital KU: Baik, Kesadaran: CM, TD: 120/70, RR: 20x/menit, Nadi: 84x/menit, Suhu: 36.40CKontraksi Uterus: BaikTFU: 2 jari di bawah pusatLokia: Rubra Jahitan perineum: BaikVulva: Tidak edemaBAK: Spontan, lancar AP1A0 partus maturus spontan post-ekstraksi vakum Lahir bayi laki-laki dengan BBL 3330 gram, PBL 48 cm dan Skor Apgar 8/10 PObservasi KU, TTV (T,N,S,P), Urine OutputRencana pulang (17 April 2015) Follow Up (2)Tgl17 April 2015STidak ada keluhanOTanda Tanda Vital KU: Baik, Kesadaran: CM, TD: 120/70, RR: 20x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 370CKontraksi Uterus: BaikTFU: 2 jari di bawah pusatLokia: Rubra Jahitan perineum: BaikVulva: Tidak edemaBAK: Spontan, lancar AP1A0 partus maturus spontan post-ekstraksi vakum Lahir bayi laki-laki dengan BBL 3330 gram, PBL 48 cm dan Skor Apgar 8/10 PObservasi KU, TTV (T,N,S,P), Urine OutputPasien pulang 17 April 2015 pukul 11.00Tinjauan Pustaka Pemanjangan Kala IIDefinisiNulipara: >2 jamMultipara: >1 jamFaktor - Faktor4P:PowerPassengerPassagePsychePenyebabDisproporsi sefalopelvikPresentasi abnormalDahiBahuMuka

Dampak Pada IbuInfeksi IntrapartumRuptura UteriCincin Retraksi PatologisPembentukan FistulaSepsis puerperalis

Dampak Pada JaninPerubahan tulang kranium & kulit kepalaKematian Janin

DeterminanHostUsia, paritas, riw. persalinan, anatomi tubuh ibuAgentPassage, Passenger, PowerLingkunganSosial ekonomi, ketersediaan tenaga ahli & rujukanManajemenPenggunaan Instrumen:ForsepEkstraksi VakumKesimpulan (1)Pasien perempuan 25 tahun, G1P0A0, datang ke RSUS dengan keluhan mulas sejak 8 jam SMRS dan keluar air-air 3 jam SMRS. TTV dan status generalis dalam batas normal. Dari inspeksi vulva didapatkan edema vulva. Leopold I bokong, II punggung kiri, III kepala, IV divergen 3/5. DJJ 130 kali/menit.

Kesimpulan (2)Pada PD, selaput ketuban tidak utuh, pembukaan 10 cm, effacement 100%, presentasi kepala, station +3. Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal. Hasil CTG kesan suspicious baseline 130-140x/min, akselerasi & deselerasi (-), his 3x/10min; kuat; 30 detik. Pada pasien ditegakkan diagnosis pemanjangan kala 2, atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut di atas. Prognosis pada pasien adalah dubia ad bonam.

Kesimpulan (2)Pasien kemudian dilakukan tindakan ekstraksi vakum atas indikasi waktu. Post-ekstraksi vakum, pasien tidak ada keluhan dan perdarahan minimum. Hasil pemeriksaan Hb pasien juga dalam batas normal. Dilakukan monitoring KU, TTV dan tatalaksana yang sesuai. Pasien pulang dari RSU Siloam pada 17 April 2015.

Thank You.