EVALUATION OF THE DIZZY PATIENT

PENUAAN SISTEM PENDENGARAN DAN KESEIMBANGANBAGIAN THT-KLRS. HASAN SADIKIN BANDUNG2010

ACHMAD S

Referat8/26/20131PENDAHULUANUsia lanjut :Pertumbuhan tercepat di negara industriHarapan hidup & biaya kesehatan tantangan pelayanan kesehatanSetiap sistem dan organ

8/26/20132PENDAHULUANUsia lanjut 25%-50% penurunan pendengaranBerefek negatif pada interaksi sosial :Keterasingan dan penarikan diriPenyebab lain dicari

8/26/20133PENDAHULUANGangguan keseimbangan :Paling sering usia 75 tahun atau lebihWanita > priaPenurunan fungsi dan frakturStabilitas postural : Penglihatan Propioseptif SomatosensoriVestibular

8/26/20134ANATOMI TELINGA LUAR2 bagian utama :Daun telinga (auricle) Liang telinga (CAE).Daun telinga :Dibentuk jaringan otot, kulit, dan tulang rawan.Heliks, antiheliks, tragus, antitragus, konka, lobulus, fossa triangularis, fossa skafoid.Berfungsi mengumpulkan sumber bunyi & menentukan lokalisasi suara

8/26/20135ANATOMI TELINGA LUARLiang telinga :Panjang 25 mm bagian posterosuperiorPanjang 30 mm bagian anteroinferior Terbagi atas 2 bagian :1/3 luar : tulang rawan dengan lapisan epitel kulit dan submukosanya mengandung kelenjar apokrin, sebasea, pembuluh darah, dan sel-sel rambut2/3 bagian dalam : bagian tulang dilapisi oleh kulit tipis

8/26/20136ANATOMI TELINGA TENGAHTerdiri dari 2 ruangan :Rongga kavum timpani Berisi : tulang pendengaran, m stapedius, m tensor tympani , korda timpaniBatas :anterior: tuba eustachius dan nasofaringposterior: aditus ad antrum dan sistem sel udara mastoid, resesus fasialis dan sinus timpanilateral: membran timpanimedial: foramen ovale, rotundum, promontoriumsuperior: tegmen timpaniinferior: bulbus jugularis.2.

8/26/20137ANATOMI TELINGA TENGAHRongga mastoidDibelakang kavum timpaniDalam tulang mastoidBerhubungan dengan kavum timpani melalui aditus ad antrumBerisi selulae mastoid

8/26/20138ANATOMI TELINGA DALAM Telinga dalam :Labirin tulangVestibulum, kanalis semisirkularis, kohleaVestibulum dan kanalis semisirkularis organ keseimbangan periferLabirin membranosaUtrikulus, sakulus, duktus semisirkularis dan duktus kohlearis

8/26/20139PERSARAFAN TELINGA DALAMNervus vestibulokohlearis (n. akustikus) :Bagian kohlear dan vestibulerMasuk batang otak antara pons dan medulaSel sensoris vestibularis ganglion vestibularis (Scarpa) di dasar meatus akustikus internusSel sensoris pendengaran n. kohlearis pada ganglion spiralis di dalam modiolus dan lamina spiralis oseus

8/26/20131030.000 neuron yang mempersarafi kohlea :Neuron tipe I 90-95% neuron langsung bersinap dengan sel rambut dalam Setiap sel rambut dalam dipersarafi oleh 15 sampai 20 neuron tipe INeuron tipe II5-10% mempersarafi sel rambut luarSetiap neuron tipe II bercabang untuk mempersarafi sekitar 10 sel rambut luar Sekitar 1.800 serabut eferen superior olivari kompleks ipsilateral dan kontralateralPERSARAFAN TELINGA DALAM8/26/201311VASKULARISASI TELINGA DALAMArteri auditiva interna :Cabang A. serebelaris anterior inferior atau A. basilaris atau A. vertebralisBercabangA. vestibularis anterior makula sakuli, sebagian kanalis semisirkularis posterior, kanalis semisirkularis lateralA. kohlearis komunis kohleaA. vestibulokohlearis arteri vestibularis posterior sakulus, kanalis semisirkularis posterior dan utrikulusA. kohlearis

8/26/201312ANATOMI ALAT VESTIBULERAlat vestibulerLabirin tulang dalam tulang petrosaLabirin membranosa dilapisi membran Dua kantong yaitu sakulus dan utrikulus serta tiga buah kanalis semisirkularisRongga diantara dinding tulang dan labirin membranosa cairan perilimfLabirin membranosa cairan endolimf

8/26/201313Utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis mempunyai alat reseptor sensoris mirip dengan alat kortiAlat reseptor pada sakulus dan utrikulus makula merasakan posisi kepala (dipengaruhi gaya gravitasi)Alat reseptor pada kanalis semisirkularis krista merasakan pergerakan kepala (dipengaruhi oleh percepatan sudut)ANATOMI ALAT VESTIBULER8/26/201314PRESBIKUSISDefenisi : pendengaran yang mengiringi proses penuaanAudiogram penurunan pendengaran bilateral simetris mulai pada nada tinggi dan bersifat sensorineuralTidak ada kelainan lain yang mendasari.

8/26/201315PRESBIKUSISSejarah PresbikusisZwaademaker (1899): penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi yang mengiringi proses penuaanCrowe et. Al, 1934; Saxen, 1937 : tipe perubahan histopatologi jaringan epitel kohlea dan ganglion spiralisSchuknecht (1955) : 2 tipe presbikusis yaitu presbikusis sensoris dan presbikusis neural

8/26/201316Patofisiologi:Kirikae et, al (1964) : degenerasi pada telinga dalam sel ganglion pada nukleus kohlea ventral, genikulatum medial dan olivari kompleks superiorKimuran (1972) & Schuknecht (1974) : akumulasi produk metabolism, aktifitas enzim penurunan fungsi sel8/26/201317Glorig dan Davis (1961) : gangguan proses metabolisme kohlea perubahan sel sensori, elestisitas duktus kohlea dan ligamentum spiralis sensitifitas pendengaranKrmpotic Nematic (1971) : sel ganglion dan aliran darah kohlea perubahan sel rambut dan stria vaskularisIshi,et al (1976) : lipofuscin pada sel epitel dalam duktus kohlea dan sistem vestibuler

8/26/201318KLASIFIKASI PRESBIKUSISPresbikusis tipe sensorisPresbikusis tipe neuralPresbikusis tipe strial/ metabolikPresbikusis tipe konduksi kohlear

8/26/201319PRESBIKUSIS TIPE SENSORISPenurunan pendengaran berawal frekuensi tinggi dan bersifat bilateral simetrisBerakhir pada frekuensi rendahBerjalan progresif dalam waktu lamaKesulitan membedakan konsonanKesulitan komunikasi 8/26/201320PRESBIKUSIS TIPE SENSORISHistologis : Degenerasi organ korti bermula daerah basiler kearah apikal tapi terbatas sepanjang 15 milimeter dari ujung basal kohlea ( Johnson dan Haw, 1972).Distorsi organ corti hilangnya sel rambut dan atrofi sel penyokong kerusakan serabut aferen yang mempersarafi bagian basiler ( Schuknecht, 1953).8/26/201321PRESBIKUSIS TIPE NEURALKU : susah sekali mengartikan / mengikuti pembicaraanAudiometri : penurunan pendengaran sedang yang hampir sama untuk seluruh frekuensi8/26/201322PRESBIKUSIS TIPE STRIALSchuknecht (1974) : pendengaran sensorineural yang familial dan berjalan progresif pelan.Audiometri : Penurunan pendengaran dengan gambaran flat pada seluruh frekuensi Diskriminasi bicara dipertahankan dengan baik.8/26/201323PRESBIKUSIS TIPE STRIALHistologis : Atrofi stria vaskularis Stria vaskularis tipis tersebar sepanjang kelokan kohleaDegenerasi kritis dari elemen strial dan atrofi ligamen spiralis8/26/201324PRESBIKUSIS TIPE KONDUKSI KOHLEARMayer (1919 1920):Penebalan dan pengerasan membran basalis kohlea penurunan mobilitas.Audiometri : pendengaran dengan pola menurun pada frekuensi tinggi secara lurus (straight line sloping).Pestalozza (1957): mikrofonik pada kohlea > perubahan sel rambut.8/26/201325PRESBIKUSIS TIPE KONDUKSI KOHLEARHistologis :Schuknecht (1974): Hialinisasi dan klasifikasi membran basalis, degenerasi kistik elemen strial, atrofi ligamen spiralis, selularitas ligamen.Nomura (1970): lemak netral, kolesterol dalam struktur filamen para pektinata membran basalis.

8/26/201326DISTRIBUSI UMUR &ANGKA KEJADIAN PRESBIKUSISUmur awal presbikusis bervariasi.Needham (1950): dekade ke 4 kehidupanCorso (1977) : Laki laki lebih dini yaitu setelah umur 32 tahun.Perempuan setelah umur 37 tahun.The State Hearing Centers of Denmark : presbikusis umumnya setelah umur 65 tahun.

8/26/201327Awal terjadinya & insidensi berdasarkan jenis kelamin bervariasi.Lowell-Paparella (1977) : tidak ada perbedaan menurut jenis kelaminUnited State Health and Nutrition Examination Survey :Frekuensi tinggi : laki-laki lebih jelek daripada perempuanFrekuensi rendah : perempuan lebih jelek dari pada laki-laki.8/26/201328Jenis Kelamin :International Standar Organization (1984) : lebih cepat dan lebih berat pada laki-laki.Palvalvi (1970) : lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan.Willot (1991) : Usia > 50 tahun => gender reversal phenomenon. lebih jelek pendengarannya pada frekuensi di atas 1 Khz.lebih jelek pendengarannya pada frekuensi di bawah 1 Khz.Frekuensi 1 Khz tidak ada perbedaan jenis kelamin.

8/26/201329KARAKTERISTIK PRESBIKUSISStadium awal ditandai penurunan kurva ambang dengar pada frekuensi di atas 2000 Hz.Gangguan dengar tidak terasa sampai pada saat ambang dengar frekuensi berbicara (500 sampai 2000 Hz) mencapai lebih dari 20 dB (Parving dan Newton, 1994).

8/26/201330KARAKTERISTIK PRESBIKUSISSaat dini : Awal percakapan tidak terhambat mengenai frekuensi lebih tinggi dari frekuensi berbicara. Frekuensi berbicara ikut terkena kesulitan unutk membedakan konsonan kata-kata dan mengerti pembicaraan sampai keadaan makin dan tidak dapat mendengar.

8/26/201331DIAGNOSIS PRESBIKUSISDitegakkan berdasarkan :AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan audiometri8/26/201332AUDIOMETRISarana penting menentukan tipe gangguan dengar.Stadium awal : ambang dengar pada frekuensi tinggi, bilateral, simetris.Gangguan AC & BC pada derajat yang hampir sama (sensorineural).

8/26/201333AUDIOMETRI

Pergeseran Ambang Dengar pada Usia Lanjut8/26/201334Audiogram Pada PresbikusisTipe PresbikusisAudiogramSensorisGangguan pendengaran sensorineural terutama pada frekuensi tinggi dan berjalan progresif pelan.NeuralPenurunan pendengaran sedang dengan skor diskriminasi bicara yang jelekStrial/metabolicPenurunan pendengaran dengan gambaran flat dan berjalan progresif pelanKonduksi kohlearPenurunan pendengaran dengan kurva menurun pada frekuensi tinggi secara lurus berjalan progresif pelan disertai penurunan skor diskriminasi bicara358/26/2013PENATALAKSANAAN PRESBIKUSISTujuan : Memperbaiki kemampuan pendengaran Menggunakan alat bantu dengarABM berfungsi:Membantu penggunaan sisa pendengaran kepentingan komunikasi dengan lingkungan.Diperlukan bila kehilangan pendengaran lebih dari 40 dB.8/26/201336Tidak semua presbikusis dapat dengan baik menggunakan ABM tipe neural. Tipe sensoris, strial dan konduksi kohlear hasil baik.

8/26/201337Tidak dapat diatasi ABMLatihan mendengar atau lip reading membaca gerakan mulut orang.Konsultasi psikologis :Memperbaiki mental penderita. Penerangan pada keluarga memperlakukan penderita kembali berfungsi dalam masyarakat.

8/26/201338FUNGSI ABMMendengar percakapan utnuk berkomunikasiMengatur nada dan volume suaranya sendiriMendengar dan menyadari adanya tanda bahayaMengetahui kejadian sekelilingnyaMengenal lingkungan8/26/201339JENIS ALAT BANTU DENGARTipe body aid model saku.Tipe behind the ear (BTE) ditempatkan dibelakang telinga.Tipe in the ear (ITE) ditanamkan dibawah kulit dibelakang telinga.Tipe CROS (Contralateral Routing of Signal) dipasangkan pada tangkai kaca mata.

8/26/201340PEMILIHAN ABMBeratnya ketulianBentuk garis ambang dengar berbentuk garis datar atau menurun pada frekuensi tinggi. Keadaan daun telinga pemasangan model dalam telinga.Kemampuan ekonomi keluarga

8/26/201341MANFAAT BINAURALHasil lebih baikLebih bersifat alamiLebih stereotipisLebih dapat mengetahui arah datangnya suara

8/26/201342VERTIGOBahasa latinVertere memutarDapat merupakan gejala sendiri Dapat juga merupakan kumpulan gejala Mual, muntah, nistagmus, dan unsteadiness.Berbagai macam etiologi8/26/201343GANGGUAN KESEIMBANGANProses penuaan 4 tipe gangguan fungsi keseimbangan.Perubahan patalogis : ketiga organ sensoris vestibuler, dalam jaras saraf vestibuler.8/26/2013444 TIPE GANGGUAN KESEIMBANGAN1. Kupulolitiatis : Deposit pada kupulaEpisode vertigo berat dengan durasi pendek yang dipresipitasi oleh posisi kepala2. Gangguan keseimbangan ampuler : Sel rambut dan sel penunjang grandula lipofuscin.Berhubungan dengan pergerakan kepala

8/26/201345Gangguan keseimbangan makuler : Perubahan degeneratif membaran otolit atau epitel sensoris dari utrikulus dan sakulusPerubahan posisi kepala relatif terhadap arah gaya gravitasiVestibuler ataxia : Lesi saraf vestibuler, nukleus vestibuler medial, lateral dan desenden, fasikuli longitudinal, medial desenden dan traktus vestibula spinal.Sensasi ketidakseimbangan yang menetap sewaktu berjalan ketidakmampuan untuk mengontrol pusat dari gravitasi.4 TIPE GANGGUAN KESEIMBANGAN8/26/201346Berdasarkan lokasi patologis :Vertigo perifer organ vestibuler sampai saraf kedelapan.Vertigo sentral nukleus vestibularis, batang otak, dan seterusnya sampai ke susunan saraf pusat.

8/26/201347PERIFERSENTRALPerasaan berputarJelasKurang jelasSeranganParoksismalJarang paroksismalIntensitasSering beratBiasanya tidak beratLamanyaKurang dari 1 menit sampai beberapa mingguLebih lamaHubungan dengan posisi kepalaSeringJarangGejala sistem otonom (mual/muntah)JelasJarangGangguan dengarSering adaBiasanya tidak adaGangguan kesadaranBiasanya tidak adaSering adaGejala neurologis lainBiasanya tidak adaSering ada488/26/2013Berdasarkan proses terjadinya :Vertigo spontan timbul secara tiba-tiba tanpa penyebab yang jelasVertigo posisi saat pergerakan tertentu khususnya pergerakan atau perubahan posisi kepala8/26/201349GANGGUAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN DIZZINESSSistem vestibuler periferPenyekit MeniereOtitis Media KronisNeuritis VestibulerNeurosifilislatrogenik (pembedahan otologi)Trauma kepalaKupulolitiasisObat obatan ototoksik

8/26/201350GANGGUAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN DIZZINESSSistem Saraf PusatPenyakit demielinisasi (multipel sklerosis, sklerosis difusa, ensefalitis diseminata akut )Ensefalitis terlokalisirTumor metastase pada batang otakTumor fossa posteriorKejang ( epilepsi lobus temporalis )Hipotensi ortostatikLesi atau penyakit vaskuler ( trombus dan emboli )

8/26/201351GANGGUAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN DIZZINESSPenyakit Sistemik dan MetabolikHipoglikemiaHipotiroidAnemiaIntoksikasi obat

8/26/201352TES FUNGSI VESTIBULERDigunakan untuk menilai pengaruh dizziness.Tes kuantitatif :ENGTes rotasiPosturografi

8/26/201353

TERAPI GANGGUAN VESTIBULER

Terapi medisAnti supresanRehabilitasi vestibulerProgram latihan membantu meningkatkan adaptasiTujuan utama : visual tracking bila kepala diam, stabilitas berjalan selama pergerakan kepala, interaksi visual - vestibuler selama pergerakan kepala dan keseimbangan saat berdiri & berjalan.

8/26/201354Bedah :Tidak berespon terhadap terapi medis Terdapat progresifitas penyakitNeurektomi singular BPPV Labirintektomi Mendapat manfaat dan rehabilitasi setelah tindakan bedah

TERAPI GANGGUAN VESTIBULER

8/26/201355TERIMAKASIH8/26/201356

8/26/201357

nervus vestibulariskinociliumstereocilia

A8/26/201358

8/26/201359

8/26/201360

8/26/201361Fisiologi

8/26/201362