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Preeclampsia/eclampsia*Campo obbligatorio
1. INFORMATIVA E MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATIPERSONALI (ai sensi del D.lgs n. 196/2003 e Provvedimento del Garante per la Privacydel 24 luglio 2008- Sperimentazioni cliniche di medicinali) *TITOLARI DEL TRATTAMENTO E RELATIVE FINALITA': Il Centro di sperimentazione ASSTPapa Giovanni XXIII, con sede legale in Piazza OMS, 1 Bergamo e il Promotore dello studioASST Papa Giovanni XXIII, con sede legale in Piazza OMS, 1 Bergamo, che hacommissionato lo studio descrittoLe nel consenso informato al trattamento sanitario, ciascunoper gli ambiti di propria competenza e in accordo alle responsabilità previste dalle norme dellabuona pratica clinica (Decreto Legislativo 211/2003) e dalle norme in materia di studi cliniciosservazionali (Circolare Ministeriale 6/2002), tratteranno i Suoi dati personali, in particolare laSua storia clinica e le informazioni che verranno raccolte sottoponendoLa agli esami e agliaccertamenti medici illustrati nello stesso consenso informato al trattamento sanitario. Altri datirelativi alla Sua origine, ai Suoi stili di vita e alla Sua vita sessuale verranno trattati solo oveindispensabili per la realizzazione dello studio. A tal fine i dati indicati saranno raccolti dalCentro di Sperimentazione e trasmessi al Promotore dello studio. A tal fine, i dati indicatisaranno raccolti e conservati presso il Centro di Sperimentazione.OBBLIGATORIETÀ'/FACOLTATIVITA' DEL CONFERIMENTO DEL DATO: Il trattamento deidati personali relativi al Suo stato di salute ed alla Sua storia clinica è indispensabile per losvolgimento dello studio: il rifiuto di conferirli non Le consentirà di parteciparvi. NATURA DEIDATI: Il medico che La seguirà nello studio La identificherà con un codice: i dati personali esensibili che La riguardano raccolti nel corso dello studio, ad eccezione del Suo nominativo,saranno trasmessi al Promotore dello studio, registrati, elaborati e conservati unitamente atale codice. Soltanto il medico e i soggetti autorizzati potranno collegare questo codice al Suonominativo. MODALITÀ' DEL TRATTAMENTO: I dati, trattati mediante strumenti ancheelettronici, saranno diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraversopubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici. La Sua partecipazione allo studioimplica che, in conformità alla normativa sulle sperimentazioni cliniche dei medicinali, ilpersonale del Promotore dello studio, il Comitato etico e le autorità sanitarie italiane estraniere potranno conoscere i dati che La riguardano, contenuti anche nella Suadocumentazione clinica originale, con modalità tali da garantire la riservatezza della Suaidentità. ESERCIZIO DEI DIRITTI: Potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice (es.accedere ai Suoi dati personali, integrarli, aggiornarli, rettificarli, opporsi al loro trattamento permotivi legittimi, ecc.) rivolgendosi direttamente al Centro di sperimentazione nella personadella Dottoressa C. Viviani o, per il suo tramite, al Promotore dello studio. Potrà interromperein ogni momento e senza fornire alcuna giustificazione la Sua partecipazione allo studio. Nonsaranno inoltre raccolti ulteriori dati che La riguardano, ferma restando l'utilizzazione di quellieventualmente già raccolti per determinare, senza alterarli, i risultati della ricerca.CONSENSO: Sottoscrivendo il presente modulo acconsento al trattamento dei miei datipersonali per gli scopi della ricerca nei limiti e con le modalità indicate nell'informativafornitami con il presente documento.Contrassegna solo un ovale.
Sottoscrivendo il presente modulo acconsentiamo entrambi, madre e padre, altrattamento dei nostri dati personali per gli scopi della ricerca nei limiti e con le modalitàindicate nell'informativa fornitaci con il presente documento
Non acconsentiamo Interrompi la compilazione del modulo.
Anamnesi mamma
2. Nome e Cognome *
3. Data di nascita * Esempio: 15 dicembre 2012
4. Altezza *(espressa in cm)
5. Peso *
6. Etnia *Contrassegna solo un ovale.
caucasica
afroamericana
ispanica
asiatica
Altro:
7. Scolarità *Contrassegna solo un ovale.
elementari/medie
superiori
università
8. Gruppo sanguigno *Contrassegna solo un ovale.
A -
A +
B -
B +
AB -
AB +
0 -
0 +
9. Anamnesi prima della 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa in trattamento
diabete mellito insulino dipendente
diabete mellito insulino non dipendente
colesterolo > 200 mg/dL
colesterolo non noto
trigliceridi > 150 mg/dL
trigliceridi non noti
LDL > 160 mg/dL
LDL non note
HDL < 40 mg/dL
HDL non note
omocisteinemia > 12 mmol/L
omocisteinemia non nota
sindrome antifosfolipidi
pregressa nefrite/glomerulonefrite
ex fumatrice da almeno 5 anni
fumo
fattore V di Leiden
10. Segnalare le patologie non presenti nell'elenco (es. patologie autoimmuni, reumatiche,della coagulazione, neurologiche, etc)
11. Ipertensione arteriosa: anno della diagnosi
12. diabete mellito: anno della diagnosi
13. fumo: dall'età di
14. fumo: per quanti anni
15. Anamnesi familiare *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
nata da gravidanza complicata da ipertensione in gravidanza/gestosi/preeclampsia
nata da gravidanza complicata da diabete
"nata da gravidanza complicata": non noto
familiare con storia di preeclampsia/eclampsia (specificare il grado di parenterela inAltro)
Altro:
16. Anamnesi familiare madre (nonna materna dei bambini) *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa
diabete mellito in terapia con insulina
diabete mellito NON in terapia con insulina
colesterolo > 200 mg/dL
omocisteinemia > 12 mmol/L
fumo
ex fumatrice (da almeno 15 anni)
Altro:
17. Anamnesi familiare padre (nonno materno dei bambini) *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa
diabete mellito in terapia con insulina
diabete mellito NON in terapia con insulina
colesterolo > 200 mg/dL
omocisteinemia > 12 mmol/L
fumo
ex fumatore (da almeno 15 anni)
Altro:
Anamnesi papà
18. Nome e Cognome *
19. Data di nascita * Esempio: 15 dicembre 2012
20. Altezza *(espressa in cm)
21. Peso *
22. Etnia *Contrassegna solo un ovale.
caucasica
afroamericana
ispanica
asiatica
Altro:
23. Scolarità *Contrassegna solo un ovale.
elementari/medie
superiori
università
24. Gruppo sanguigno(se possibile, dato importante da segnalare)Contrassegna solo un ovale.
A -
A +
B -
B +
AB -
AB +
0 -
0 +
25. Anamnesi *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa in trattamento
diabete mellito insulino dipendente
diabete mellito insulino non dipendente
colesterolo > 200 mg/dL
colesterolo non noto
trigliceridi > 150 mg/dL
trigliceridi non noti
LDL > 160 mg/dL
LDL non note
HDL < 40 mg/dL
HDL non note
omocisteinemia > 12 mmol/L
omocisteinemia non nota
ex fumo da almeno 5 anni
fumo
fattore V di Leiden
26. Segnalare le patologie non presenti nell'elenco (es. patologie autoimmuni, reumatiche,della coagulazione, neurologiche, etc)
27. Ipertensione arteriosa: anno della diagnosi
28. diabete mellito: anno della diagnosi
29. fumo: dall'età di
30. fumo:per quanti anni
31. Anamnesi familiare *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
nato da gravidanza complicata da ipertensione in gravidanza/gestosi/preeclampsia
nato da gravidanza complicata da diabete
"nato da gravidanza complicata": non noto
familiare con storia di preeclampsia/eclampsia (specificare il grado di parenterela inAltro)
Altro:
32. Anamnesi familiare madre (nonna paterna dei bambini) *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa
diabete mellito in terapia con insulina
diabete mellito NON in terapia con insulina
colesterolo > 200 mg/dL
omocisteinemia > 12 mmol/L
fumo
ex fumatrice (da almeno 15 anni)
Altro:
33. Anamnesi familiare padre (nonno paterno dei bambini) *Seleziona tutte le voci applicabili.
nulla da segnalare
ipertensione arteriosa
diabete mellito in terapia con insulina
diabete mellito NON in terapia con insulina
colesterolo > 200 mg/dL
omocisteinemia > 12 mmol/L
fumo
ex fumatore (da almeno 15 anni)
Altro:
Gravidanze
34. n° totale di gravidanze (G) *(compresi aborti, IVG etc)Contrassegna solo un ovale.
1 (G1) Passa alla domanda 35.
2 (G2) Passa alla domanda 46.
3 (G3) Passa alla domanda 61.
4 (G4) Passa alla domanda 80.
5 (G5) Passa alla domanda 103.
6 (G6) Passa alla domanda 130.
7 (G7) Passa alla domanda 161.
8 (G8) Passa alla domanda 196.
G1
35. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
36. Peso pre gravidanza *
37. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza
38. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza
39. Complicanze *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
40. Contrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
41. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza
42. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza
43. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza
44. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza
45. Note *se Altro, specificareContrassegna solo un ovale.
nulla da segnalare Interrompi la compilazione del modulo.
Altro: Interrompi la compilazionedel modulo.
G2
46. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
47. Peso pre gravidanza *
48. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
49. Peso pre gravidanza *
50. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza
51. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza
52. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
53. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
54. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
55. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
56. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza
57. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza
58. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza
59. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza
60. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 235.
G3
61. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
62. Peso pre gravidanza *
63. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
64. Peso pre gravidanza *
65. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
66. Peso pre gravidanza *
67. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
68. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
69. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
70. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
71. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
72. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
73. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
74. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
75. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
76. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
77. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
78. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza
79. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 236.
G4
80. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
81. Peso pre gravidanza *
82. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
83. Peso pre gravidanza *
84. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
85. Peso pre gravidanza *
86. Anno 4^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
87. Peso pre gravidanza *
88. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
89. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
90. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
91. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
92. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
93. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
94. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
95. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
96. Complicanze 4^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
97. 4^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
98. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
99. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
100. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
101. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza
102. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 237.
G5
103. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
104. Peso pre gravidanza *
105. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
106. Peso pre gravidanza *
107. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
108. Peso pre gravidanza *
109. Anno 4^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
110. Peso pre gravidanza *
111. Anno 5^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
112. Peso pre gravidanza *
113. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
114. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
115. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
116. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
117. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
118. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
119. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
120. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
121. Complicanze 4^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
122. 4^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
123. Complicanze 5^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
124. 5^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
125. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
126. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
127. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
128. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza
129. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 238.
G6
130. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
131. Peso pre gravidanza *
132. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
133. Peso pre gravidanza *
134. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
135. Peso pre gravidanza *
136. Anno 4^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
137. Peso pre gravidanza *
138. Anno 5^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
139. Peso pre gravidanza *
140. Anno 6^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
141. Peso pre gravidanza *
142. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
143. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
144. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
145. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
146. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
147. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
148. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
149. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
150. Complicanze 4^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
151. 4^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
152. Complicanze 5^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
153. 5^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
154. Complicanze 6^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
155. 6^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
156. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
157. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
158. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
159. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza
160. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 239.
G7
161. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
162. Peso pre gravidanza *
163. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
164. Peso pre gravidanza *
165. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
166. Peso pre gravidanza *
167. Anno 4^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
168. Peso pre gravidanza *
169. Anno 5^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
170. Peso pre gravidanza *
171. Anno 6^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
172. Peso pre gravidanza *
173. Anno 7^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
174. Peso pre gravidanza *
175. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
176. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
177. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
178. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
179. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
180. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
181. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
182. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
183. Complicanze 4^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
184. 4^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
185. Complicanze 5^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
186. 5^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
187. Complicanze 6^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
188. 6^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
189. Complicanze 7^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
190. 7^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
191. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
192. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
193. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
194. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza
195. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
Si Interrompi la compilazione del modulo.
No Passa alla domanda 240.
G8
196. Anno 1^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
197. Peso pre gravidanza *
198. Anno 2^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
199. Peso pre gravidanza *
200. Anno 3^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
201. Peso pre gravidanza *
202. Anno 4^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
203. Peso pre gravidanza *
204. Anno 5^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
205. Peso pre gravidanza *
206. Anno 6^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
207. Peso pre gravidanza *
208. Anno 7^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
209. Peso pre gravidanza *
210. Anno 8^ gravidanza * Esempio: 15 dicembre 2012
211. Peso pre gravidanza *
212. Fecondazione *Contrassegna solo un ovale per riga.
fecondazionenaturale
fecondazioneassistita ovodonazione embriodonazione
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
213. Peso *Contrassegna solo un ovale per riga.
invariato + 5 / 12 kg + 13 / 19 kg + > 20 kg
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
214. Complicanze 1^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
215. 1^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
216. Complicanze 2^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
217. 2^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
218. Complicanze 3^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
219. 3^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
220. Complicanze 4^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
221. 4^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
222. Complicanze 5^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
223. 5^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
224. Complicanze 6^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
225. 6^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
226. Complicanze 7^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
227. 7^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
228. Complicanze 8^ gravidanza *Seleziona tutte le voci applicabili.
diabete gestazionale in terapia con dieta
diabete gestazionale in terapia con insulina
ipertensione arteriosa prima della 20 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
ipertensione arteriosa a termine della gravidanza
ipertensione arteriosa entro 1 mese dopo il parto
colestasi gravidica
proteinuria prima della 20 settimana gestazionale
proteinuria tra la 20 e la 34 settimana gestazionale
proteinuria a termine della gravidanza
gravidanza gemellare
nessuna
Altro:
229. 8^ gravidanzaContrassegna solo un ovale per riga.
si èrisoltodopo ilparto
si è risolto entro 12settimane (3 mesi)
dal parto
non si è risolto dopo 12settimane (3 mesi) dal
parto
èpresentetutt'ora
in caso didiabetegestazionalein caso diipertensionearteriosain caso diinsufficienzarenale
230. Settimana gestazionale al momento del parto *Contrassegna solo un ovale per riga.
aborto (<24^
settimana)
tra 25^ e28^
settimanagestazionale
tra 29^ e la32^
settimanagestazionale
tra la 33^ e la36^
settimanagestazionale
> alla 37^settimana
gestazionale
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
231. Esito *Contrassegna solo un ovale per riga.
partonaturale
TCelettivo
TC urgente peripertensione
arteriosa
TC urgente per causediverse
dall'ipertensioneaborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
232. Peso del neonato *Contrassegna solo un ovale per riga.
< 1000 gr tra 1001 e 1800 gr tra 1801 e 2500 gr > 2500 gr aborto
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
233. Gruppo sanguigno del neonatoContrassegna solo un ovale per riga.
A - A + B - B + AB - AB + 0 - 0 +
1^ gravidanza2^ gravidanza3^ gravidanza4^ gravidanza5^ gravidanza6^ gravidanza7^ gravidanza8^ gravidanza
234. In tutte le gravidanze ha avuto lo stesso partner? *Contrassegna solo un ovale.
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No Passa alla domanda 241.
235. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
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236. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
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237. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
gravidanza 4
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238. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
gravidanza 4
gravidanza 5
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239. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
gravidanza 4
gravidanza 5
gravidanza 6
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240. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
gravidanza 4
gravidanza 5
gravidanza 6
gravidanza 7
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241. Il partner che ha risposto al questionario è il padre biologico di quale/i gravidanza/e? *(aborti compresi)Seleziona tutte le voci applicabili.
gravidanza 1
gravidanza 2
gravidanza 3
gravidanza 4
gravidanza 5
gravidanza 6
gravidanza 7
gravidanza 8
