TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA Y PREECLAMPSIA Y

ECLAMPSIAECLAMPSIA

Dra. Carmen Peláez PineloDra. Carmen Peláez Pinelo

Residente Gineco-ObstetriciaResidente Gineco-Obstetricia

Guatemala, 2008Guatemala, 2008

ClasificaciónTrastorno

Hipertensivo

Criterios y Definición

Hipertensión Gestacional

Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en las primeras 24 horas posparto.

Se presenta sin otros signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión existente.

Regresa a la normalidad 6 semanas posparto.

Preeclampsia Hipertensión gestacional (o sea, presión con valores de 140/90 mmHg) más proteinuria

Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de orina aleatorias (significa 1 cruz) ó 0,3 g en 24 horas

Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a síntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones visuales), dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU o anomalías de laboratorio (trombocitopenia o anomalías de enzimas hepáticas)

Preeclampsia Grave

Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHgProteinuria mayor de 5 g/24 horasOliguria menor o igual a 400 ml en 24 horasAlteraciones visuales cerebralesDolor epigástrico, náuseas, vómitosEdema pulmonarDeterioro de la función hepáticaTrombocitopenia (menor de 100,000)Hemólisis

Eclampsia Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras afecciones cerebralesSignos y síntomas de preeclampsia

Hipertensión Crónica

Hipertensión antes del embarazoHipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de gestaciónHipertensión que persiste más de 42 días posparto

Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreimpuesta

Cuando hay Hipertensión sin proteinuria antes de las 20 semanas, el diagnóstico se hace cuando hay: proteinuria de nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas)Cuando hay Hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas, diagnóstico cuando hay: exacerbación severa de la hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y anomalías de enzimas hepáticas

Tratamiento Única cura: Parto

Es extremadamente inconstante en su presentación clínica

Indispensable conocer la fisiopatología

Gestante normal preeclampsia leve preeclampsia grave

Consideraciones del Tratamiento Seguridad de la madre y del feto: no

siempre es el mejor resultado fetal

Parto inmediato vrs tratamiento expectante

Severidad de la enfermedad Estados materno y fetal en la evaluación inicial Edad gestacional Presencia de trabajo de parto Puntuación Bishop Opinión de la madre

Objetivos Básicos Terminación del embarazo con el menor

traumatismo posible de la madre y el feto Nacimiento de un lactante que más tarde

crece adecuadamente Restablecimiento completo de la salud de

la madre

Importante: conocimiento preciso de la edad del feto

Hipertensión Gestacional Causa más frecuente de HIE: 6-18% en

nulíparas y 6-8% en multíparas

Riesgo de progresión a preeclampsia o eclampsiamenor edad gestacional

No restringir sal o actividad física No requieren antihipertensivos o profilaxis

contra eclampsia

Evaluaciones maternas: Visitas semanales Educación sobre

comunicación de síntomas de preeclampsia

Recuento de sangre completa, plaquetas y enzimas hepáticas

Evaluación fetal:

Medición de líquido amniótico y peso fetal estimado por USG

NST semanal

Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuriatratar como Preeclampsia

Monitoreo Domiciliario

PreeclampsiaLeve: Hospitalización al momento del

diagnóstico para evaluación materno-fetal

Lejos del término: controvertido Reposo en cama Uso de sulfato de magnesio

Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave

Iniciar tratamiento antihipertensor

Labetalol:

50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg

Metildopa:

250 mg cada 12 horas

Nifedipina:

10-20 mg cada 6-8 horas

Hidralazina:

10 mg cada 6 horas y aumentar 10 mg

Grave: Se debe resolver el embarazo en todas las

pacientes si: Se desarrolla después de las 34 semanas Antes de las 34 semanas si hay pruebas de

peligro materno-fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)

Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en márgenes seguros e inducción del parto

Menores de 34 semanas: Controversial Parto Prolongar hasta obtener maduración pulmonar

fetal, peligro para el feto o madre, hasta alcanzar 34-36 semanas de gestación

Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes, sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen plasmático y agentes antitrombóticos.

Monitoreo del Estado Fetal Decisión de terminar el embarazo, sin

importar edad gestacional, cuando:

PA no controlable Pródromos de eclampsia Sufrimiento Fetal Agudo

Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento

Preeclampsia Durante el Trabajo de Parto Todas las mujeres con preeclampsia grave

deben recibir Sulfato de Magnesio durante el parto y 24 horas posparto

Perfusión intravenosa continua o intramuscular intermitente

Dosis de carga de 4-6 gramos de sulfato de magnesio diluido en

100 ml de solución, intravenoso, administrado en 15-20 minutos

Comenzar 2 g/hora en 100 ml de infusión de mantenimiento

intravenosa

Medir el nivel sérico de magnesio a las 4-6 horas y

ajustar infusión para mantener niveles entre 4-6

mEq/l (4.8-8.4 mg/dl)

Se suspende 24 horas después del parto

Perfusión Intravenosa Continua

Inyecciones Intramusculares Intermitentes

Administrar 4 gr de sulfato de magnesio en forma de solución al

20% por vía i.v.

Seguir con 10 g de solución de sulfato de Mg al 50%. 5gr inyectado

profundamente en cuadrante superoexterno de cada nalga por

medio de aguja calibre 20 (lidocaína al 2%, 1ml).

En adelante, administrar 5 gr cada 4 horas inyectado

profundamente después de asegurarse de que no hay

toxicidad

Se suspende 24 horas después del parto

Circula sin unirse a proteínas Excretado por orina Vida media de 4 horas Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos

profundos y estado de conciencia Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de

toxicidad

Sulfato de Magnesio

Toxicidad por Magnesio

Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl Sensación de calor 9-12 mg/dl Somnolencia 10-12 mg/dl Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl Parálisis muscular 15-17 mg/dl Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl Parada cardíaca 30-35 mg/dl

Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos

Ingesta y excreta cada hora

Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125 ml/hora

Mantener la diuresis de 30 ml/hora Diuresis menor de 30 ml/hora

Fase activa del trabajo de parto Caída de la presión arterial por hidralazina

Hidralazina 5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la

presión diastólica a 90-100 mmHg Valoración de Presión arterial cada 5 minutos

por 30 minutos

Labetalol 20-80 mg No produce taquicardia materna, cefalea, flush

Nifedipina 10-20 mg vía oral cada 4-6 horas

Control de Hipertensión Grave Intraparto

Dosis pequeñas de meperidina (25-50 mg) o analgesia epidural

Parto vaginal: infiltración local, con o sin bloqueo pudendo, anestesia epidural

Parto por cesárea: epidural continua o general equilibrada

Epidural es de elección por causar debilitamiento de respuestas hemodinámica y neuroendocrina de estrés

Anestesia

Monitorización (continua) cardiaca fetal y de actividad uterina

Oxitocina intravenosa Pacientes con cérvix favorable 30 semanas o más de gestación independiente

del estado del cérvix Cesárea

Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas Disponibilidad de sangre para transfusión

Trabajo de Parto Espontáneo

Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia por 24 horas y con sulfato de magnesio

Preeclampsia grave requieren monitorización por varios días Sulfato de magnesio por 24 horas más Riesgo de edema pulmonar

Posparto

Resultados Materno y Perinatal A Término y con Preeclampsia Leve

Mortalidad perinatal 1% y Restricción del crecimiento fetal 4%

Lejos del Término y Preeclampsia Grave Mejor resultado si la enfermedad con

embarazos de 32 semanas o más Menos favorable en embarazos de 28 semanas

o menos Restricción del crecimiento de 22%

Eclampsia El parto es el tratamiento de la eclampsia Continua vigilancia intensiva No debe permanecer sola (habitación oscura) Vía periférica de calibre grueso

(administración de sulfato de magnesio 2-4 gramos)

Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales

Luego de convulsiones: Evaluar estado médico general Inducción de parto con oxitocina Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e

intensidad de contracciones Cesárea electiva

Luego de estabilizar con sulfato de magnesio Embarazo de 30 semanas o menos y cuello

desfavorable

Tratamiento de Convulsiones Eclámpticas

No intentar acortar o abolir la convulsión inicial No usar diazepam

Prevenir el daño materno durante la convulsión Depresor lingual almohadillado No estimular reflejo nauseoso Colocar decúbito lateral izquierdo Aspirar espuma y secreciones

Mantener una oxigenación adecuada

Minimizar el riesgo de aspiración Depresor lingual o anticonvulsivantes Auscultar pulmones

Administración de Sulfato de Magnesio Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6

g en 15-20 minutos Si hay otra convulsión (10-15% pacientes): 2 gr

en 3-5 minutos Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora

Control de hipertensión a un rango seguro

Debe corregirse la acidosis materna Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10

Evitar la polimedicación Extremadamente perjudicial Diazepam o fenitoína producen depresión o

paro respiratorio

Resultado Perinatal en la Eclampsia Principales riesgos

Desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, episodios hipóxicos durante las convulsiones

La eclampsia puede reaparecer en embarazos siguientes, en hermanas e hijas de eclámpticas

Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva

Presión sistólica encima de 250 mmHg o diastólica encima de 150 mmHg

Pérdida de la autorregulación de las arteriolas

Inicio subagudo entre 24-72 horas Puede dañar otros órganos diana:

disfunción cardiaca, renal o retiniana

Hospitalización en cuidados intensivos Reposo en cama Vía intravenosa para fármacos y líquidos

(Reposición de potasio) y vía intraarterial Control continuo de presión arterial,

ingesta y excreta, EKG y estado mental y de órganos diana

Laboratorios: hematología, recuento de reticulocitos, plaquetas, creatinina, análisis de orina

Monitorización fetal anteparto

Disminución de presión arterial PAM no más de 15-25%

Terminación del embarazo si la presión es difícil de controlar o pronóstico de paciente es malo

Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio

Nitroprusiato de Sodio Perfusión intravenosa a 0.25-8

microgramos/kg/min Inicio de acción inmediato Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo Toxicidad: anorexia, desorientación,

cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis metabólica

Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA

al 5% a pasar en 10 minutos

Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min De elección en edema pulmonar e hipertensión

asociada a manipulación traqueal Efectos secundarios: cefalea, taquicardia,

metahemoglobinemia CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva

porque aumenta flujo sanguíneo cerebral y presión intracraneal

Nitroglicerina

Tratamiento Preventivo Evita la aparición de la enfermedad y

detiene su progreso en estadío preclínico

Primaria Tiene posibilidades limitadas

Secundaria Tienen resultados pobres Cribado Estrategias preventivas

Cribado Medición de P/A:

No es un método útil para detección precoz

Acido úrico: Indicador de riesgo de preeclampsia

sobreañadida, hipertensión crónica, enfermedad severa en preeclampsia establecida.

Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que la PA.

Su aumento coincide con el de la presión y precede a la proteinuria.

Tiene baja sensibilidad

Hb-Ht: Mayor concentración indica: bajo peso al

nacer, mayor riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal e hipertensión materna.

Indica vasoconstricción y falta de expansión del volumen plasmático.

Doppler de arterias uterinas: Índice de resistencia aumentado y notch

protodiastólico bilateral Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de

tener preeclampsia

Estrategias Preventivas Restricción de Sodio:

Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del volumen plasmático.

No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y bajas en sal

Ingesta de Calcio: Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular

reduce la reactividad vascular (angiontensina II) Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de

preeclampsia y baja ingesta de calcio. No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de

trabajo de parto pretérmino. Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día

Inhibidores del estrés oxidativo: Produce lesión y disfunción endotelial. Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos

oxigenados reactivos y peroxidación lipídica. Estudios no concluyentes

Ingesta de ácidos grasos esenciales poliinsaturados: Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio

en la síntesis de prostanoides que produce reducción de los efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un aumento de los efectos biológicos de PGI2.

Logran reducir el parto pretérmino.

Antiagregantes Plaquetarios (ASA)

Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria disminuye el TXA2 a nivel plaquetario

sin afectar la PGI2 endotelial. Disminuye el riesgo 15% en dosis de 60-80 mg/día

desde la semana 12-16 Con dosis de 60mg se alcanza reducción del TXA2 en 60%

en 1 semana y 97% en 2 semanas. En pacientes nulíparas sanas no mejora el

resultado gestacional. Doppler de arteria uterina a las 24 semanas:

reduce el riesgo de 1 en 16