Definitie: boala multisistemica care afecteaza rinichiul, ficatul, sistemul vascular si hematologic si se caracterizeaza prin instalarea unui sindrom hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme, tulburari de coagulare, la nulipare dupa saptamana 20.Preeclampsia

INCIDENTA:

7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20%)Preeclampsia

ETIOLOGIE :

CONDITII FAVORIZANTE:primiparitateaistoricul obstretical de preeclampsiepredispozitia familialavarsta mamei: - peste 40 de anisarcini gemelareobezitateaHTADiabetul zaharatboli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etcPreeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):

Creier Hemoragie si necroza Ficat Hemoragie si necroza Suprarenale Hemoragie si necroza Cord Necroza subendocardica Rinichi Glomeruloendotelioza

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):Microscopie opticaModificari glomerulare neinflamatorii: - hipertrofia glomerulara - ingrosarea peretilor capilari - turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza) - largirea spatiului mezangial

Imuno-fluorescenta - rar depozite de Ig M subendoteliale - depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor glomerularePreeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie electronica

- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza) - in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si rare filamente de fibrina - rar depozite subendoteliale de hialinPreeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

PATOGENIE (I):

Invazie anormala a citotrofoblastuluiIschemie utero-placentaraDisfunctie endotelialaVasoconstrictie generalizataScaderea perfuziei de organPierderea de lichide din spatiul intravascularVolum plasmatic scazut*Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia

Preeclampsia

PATOGENIE (I):

Invazie anormala a citotrofoblastuluiIschemie utero-placentaraDisfunctie endotelialaVasoconstrictie generalizataScaderea perfuziei de organPierderea de lichide din spatiul intravascularVolum plasmatic scazut*Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia

Rolul celulei endoteliale in preeclampsie

Reducerea perfuziei ( scaderea umplerii arterelor spiralate)

(Trofoblast)Unitate feto-placentaraPreeclampsiaPerfuzie scazuta la niv. de organScaderea volumului intravascularScaderea volumului functionalCresterea TAEdeme Disfunctie endoteliala fact. vasopresori: endotelina, Tx A2 permeabilitatii vasculare Activarea coagulariiProteine antiangiogenice: - fms-1 - endoglina

PATOGENIE (II):Markeri biochimici ai activarii celulei endoteliale in preeclampsie:

FvW TxA2/ PGI Endotelinei VCAM trombomodulina excretiei de oxid nitric excretiei de prostaciclina

Preeclampsia

TABLOUL CLINIC(II) Simptome subiective:

- cefalee - iritabilitate, irascibilitate - tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie) - tulburari auditive (tinitus, acufene) - durere la nivelul epigastrului si/ sau hipocondrului drept Preeclampsia

TABLOUL CLINIC (III)

HTA: - TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care se mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de minimum 6 ore intre determinari.

- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai ridicate survin in cursul noptii) Sindromul edematos:

- localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul este localizat decliv) - se poate instala brusc

Diureza:

- normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe) Preeclampsia

TABLOUL PARACLINIC(I)Ex. de urina: Proteinuria: - >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang nefrotic! - in a 2-a jumatate a sarcinii - dispare dupa nastere

Sedimentul urinar : - fara modificari caracteristice - hematuria si cilindruria sunt absente!Preeclampsia

TALOUL PARACLINIC(II)ALTE DETERMINARI:

- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl ) - cresterea produsilor de retentie azotata numai in formele severe de preeclampsie - tulburari de coagulare (markeri de coagulare intravaculara diseminata: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor, trombocitopenie, scaderea firinogenului, alungirea timpilor coagularii) - cresterea transaminazelor in formele severe - markeri de hemoliza microangiopatica (LDH crescut, test Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)Preeclampsia

Sindromul HELLP:

- hemoliza microangiopatica acuta (H=hemolysis) - cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver enzymes) - trombocitopenie (LP = low paltelet count)Preeclampsia

TALOUL PARACLINIC(III)Markeri biochimici diagnostici in curs de evaluare:

- nivelele serice ale proteinelor anti- si proangiogenice

- nivelul seric al fms1 (crescut) - nivelul seric al freeVEGF (scazut) - nivelul seric al freePIGF (scazut) - nivelul seric al endoglinei (crescut) - markeri precoce de boala (cu aproximativ 5 sapt. anterior instalarii tabloului clinic) - extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsiei Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:

HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20 de sarcina si care dispar dupa nastere)Preeclampsia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale preexistente sarcinii (simptomatologia apare precoce, din trimestrul I) - HTA esentiala - glomerulonefrite acute - nefropatii glomerulare cronice: - primitive - secundare

Preeclampsia

COMPLICATII: Materne : - eclampsia - insuficienta renala acuta - avortul - hematomul retroplacentar, CID

Fetale : - moartea fatului in uter - prematuritatea - hipotrofia fetalaPreeclampsia

EVOLUTIE: Formele usoare sunt bine controlate terapeutic: - mortalitate materna sub 1% - mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in preeclampsie si 50% in eclampsie Retrocedeaza post-partum, in maximum 12 sapt. nu se repeta la sarcinile ulterioare in formele usoare de boala Preeclampsia

Prognostic pe termen lung:

risc cardiovascular crescut: incidenta crescuta a sindroamelor coronariene, AVC, etc

risc crescut de dezvoltarea a unor neoplazii pe termen lung Preeclampsia

Elemente definitorii :

- aparitia cu predilectie la primipare - instalarea in ultimul trimestru de sarcina - retrocedare postpartum - lipsa repetarii la sarcinile urmatoare, in formele usoare de boala Preeclampsia

TRATAMENT (I): Obiective: mama: - prevenirea eclampsiei - evitarea accidentelor vasculare - scaderea riscurilor de aparitie a leziunilor renale, hepatice, cardiace in timpul sarcinii si travaliului fat: - asigurarea unei durate cat mai apropiate de normal a sarcinii si a unei viabilitati optime a fatului - scaderea mortalitatii fetale - scaderea morbiditatii fetale - scaderea incidentei hipotrofiei fetale Preeclampsia

TRATAMENT (II):

PROFILAXIA: - spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie: - controlul periodic al TA si greutatii - examen de urina periodic - uree, creatinina, ac. uric

- administrarea de aspirina 100 mg/24h

- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia

TRATAMENT (III):

Formele usoare (val TA diast

Monitorizarea gravidei cu preeclampsie

- dispensarizare obligatorie - evaluarea TA si a greutatii - monitorizarea proteinuriei - monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie, evaluarea lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal) - monitorizare parametrilor biologici:ac. Uric sericcreatinina sericaionograma sericaalbumina sericateste hepaticeteste de coagulare

Preeclampsia

Preeclampsia severa:Proteinurie plus minimum unul din criteriile de mai jos: - TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg - injurie hepatocelulara: cresterea valorii transaminazelor (min > x 2N) - trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)

- proteinurie > 5 g/ 24 h - tulburari severe ale coagularii - insuficienta renala cu oligurie - intarziere severa a cresterii fetale - edem pulmonar - eclampsie - accidente cerebro-vasculare Preeclampsia

TRATAMENT (III):

- spitalizare obligatorie si repaus - dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine - medicatie antihipertensiva : - alfametildopa 500-2000 mg/zi - hidralazina 50-100 mg/zi - betablocante selective - clonidina 0,1-0,3 mg/zi - blocante canale de Ca

- tratamentul diuretic: - este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS - poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-placentare, tulburari hidro-electrolitice - monitorizare PreeclampsiaFormele severe

(val TA diast >110 mmHg)

TRATAMENT (IV): - tratamentul profilactic al eclampsiei: - sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min urmat de administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea reflexului patelar ca prim semn clinic de hipermagneziemie si a nivelului seric al magneziului mai ales in formele care evolueaza cu insuficienta renala) - risc de supradozare: stop respirator, cardiac - clearence renal - efect tocolitic Preeclampsia

TRATAMENT (IV)

Medicamente antihipertensive interzise

- ganglioplegice - nitroprusiatul de sodiu - inhibitorii enzimei de conversie - blocantii AT1

Preeclampsia

Definitie: Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea comatoasa.Eclampsia

TABLOUL CLINIC: - semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere epigastrica in bara, varsaturi. - perioada de stare : - convulsii tonico- clonice - comaTRATAMENT: - monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca, diureza, ROT - combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu - diazepam - fenobarbital - controlul valorilor tensionale - evacuarea cavitatii uterineEclampsia

Tratamentul crizei hipertensive ( I ):

Pe cine tratam?TA diastolica constant > 105 mmHg

Care este scopul tratamentului?Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm Hg )

Ce medicamente folosim?

Hidralazina5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )Lipsa raspunsului dupa 20 mg se foloseste alt medicament

Preeclampsia

Tratamentul crizei hipertensive ( II ):

Ce medicamente folosim?

Labetolol20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsuluiSe repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

Nifedipina10 mg 1 ora pana la aparitia raspunsuluiSe repeta la 3-4 ore

Nitroprusiat de sodiu0.5 g/min, pana la 10 g/minPompa de infuzie si linie arteriala!

Preeclampsia

Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:

TAd >110 mmHgInsuficienta renalaInsuficienta hepaticaTulburari de coagulare severe (CID)TrombocitopenieSd. HELLPEclampsieEPADecompensare cardiacaFat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficientaCardiograma fetala anormala antepartum

Preeclampsia

Preeclampsia recunoaste o incidenta globala de 5-14% din totalul sarcinilor. Incidenta bolii in SUA este de 5-8%, dintre care 75% din cazuri sunt forme usoare, iar restul de 25% sunt forme severe cu un risc ridicat de morbiditate si mortalitate perinatala.*Modificari glomerulare neinflamatorii:*