Protocolo Preeclampsia Eclampsia (3)

  • View
    112

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Protocolo Preeclampsia Eclampsia (3)

  • PPPRRROOOTTTOOOCCCOOOLLLOOO DDDEEE MMMAAANNNEEEJJJOOO DDDEEE

    PPPRRREEEEEECCCLLLAAAMMMPPPSSSIIIAAA YYY EEECCCLLLAAAMMMPPPSSSIIIAAA

  • PROTOCOLO DE MANEJO DE

    PREECLAMPSIA ECLAMPSIA-

    Dr. Jos Antonio Rojas Suarez M.D. Director Medico UCI Gestin Salud S.A.- ESE clnica de Maternidad Rafael Calvo

    DEFINICIN. La preeclampsia es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo, que conlleva cambios patolgicos principalmente isqumicos, que afectan diversos rganos como placenta, rin, hgado, cerebro, entre otros. De las complicaciones graves del embarazo es la ms comn y temida, por lo que se debe diagnosticar y tratar rpidamente, ya que en casos severos pone en peligro la vida de la madre y el feto. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICACIN. Tabla 1: Clasificacin De Los Trastornos Hipertensivos Durante El Embarazo.

    TRANSTORNO DEFINICION

    HIPERTENSION CRONICA (HAC)

    Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o aquella hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no resuelve en el postparto.

    HIPERTENSION GESTACIONAL O INDUCIDA POR EL EMBARAZO

    Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin sin proteinuria. El diagnstico de hipertensin gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas postparto.

    PREECLAMPSIA (PE)

    Desorden multisistmico que se asocia con hipertensin definida como TA > 140/90 y proteinuria > 0,3 gr generalmente de aparicin posterior a la semana 20.

    ECLAMPSIA (E) Una o ms convulsiones y/o coma en asociacin con un diagnostico de preeclampsia.

    HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

    (HAT +PE)

    Proteinuria > 0,3 gr de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin o aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria previa antes de la semana 20, o que desarrollen compromiso de rgano blanco.

  • Tabla 2: Clasificacin y criterios diagnsticos de preeclampsia. PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA

    Presin arterial sistlica > 140 y diastlica > 90, despus de la semana 20.

    Proteinuria definida como: ms de 300 mg de protena en una muestra de orina de 24 horas o con menor precisin, ms de una cruz de protenas (equivalente a 100 mg/dl) en un estudio con tira reactiva de una muestra de orina comn,

    Edema: generalizado que compromete las manos, la cara y las piernas. En la actualidad se acepta que el edema no es indispensable en el diagnstico de preeclampsia.

    Presin arterial >=160 la sistlica y >=110 diastlica en 2 o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas entre ellos.

    Proteinuria >= 2 gm en 24 horas (2+ 3+ en una evaluacin cualitativa).

    Compromiso de rgano blanco definido como: oliguria (menos de 500cc en 24 horas), trastornos cerebrales o visuales (cefalea,

    acufenos, fosfenos), edema pulmonar, epigastralgia o dolor en hipocondrio

    derecho con signos de disfuncin heptica, trombocitopenia, restriccin del crecimiento intrauterino oligoamnios.

    Aumento de la creatinina srica > 1.2 mg/dL. Recuento de plaquetas de menos de 100,000

    /mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con LDH aumentada).

    Enzimas hepticas elevadas (GOT/GPT) Exudados o papiledema en el fondo de ojo.

    ETIOPATOGENIA. Se desconoce an la etiologa de la preeclampsia, pero ahora sabemos que existe interaccin entre una perfusin placentaria disminuida y la alteracin en la funcin endotelial materna, probablemente por razones inmunolgicas de rechazo parcial a la placentacin normal. La contribucin materna es de factores que anteceden al embarazo, influenciados por las adaptaciones metablicas usuales. No existe un gen nico que pueda explicar la preeclampsia, pero conocer la predisposicin materna permite prevenir la preeclampsia en algunos grupos de mujeres. En la fisiopatologa de la preeclampsia podemos apreciar:

    La anormal placentacin produce disminucin de la perfusin uteroplacentaria y en consecuencia retardo del crecimiento intrauterino.

    La disminucin de la concentracin de renina y aldosterona determina una disminucin de la retencin de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia.

    La disminucin de la concentracin de prostaciclina perifrica as como el aumento del tromboxano plaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstriccin y por ende hipertensin arterial; y por otra parte aumento de la agregacin plaquetaria, con la consecuente trombosis y trombocitopenia.

  • El dao endotelial tiene tres efectos directos: a). Aumento de la agregacin plaquetaria y trombocitopenia; b). Vasoconstriccin e hipertensin arterial; c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema. Finalmente, la coagulacin intravascular diseminada y los depsitos de fibrina producen:

    Dao renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda; Dao heptico, desarrollndose el sndrome HELLP; Dao placentario, con retardo del crecimiento intrauterino y Dao cerebral, desarrollndose eclampsia.

    En el embarazo normal, la invasin decidual a cargo de las vellosidades trofoblsticas altera las arterias espiraladas, en las cuales la capa muscular y elstica es reemplazada por fibrina y citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que aumentan la irrigacin placentaria. Este proceso ocurre entre la dcima y dcimo segunda semana de gestacin. Ms tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta llegar a la porcin radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda etapa de invasin trofoblstica se produce entre la 14 y la 20 semana de gestacin. En la hipertensin inducida por el embarazo, esas modificaciones estn restringidas al segmento decidual de las arterias espiraladas, mientras que el segmento miometral de las mismas conserva las fibras elsticas y musculares, debido a la inhibicin de la segunda etapa de la onda de migracin endovascular del trofoblasto. As, las arterias espiraladas miometrales conservan su capacidad de respuesta contrctil ante estmulos humorales o nerviosos (aumento de la resistencia, alta presin y baja flujo con disminucin de la perfusin uteroplacentaria). Estos cambios patolgicos pueden restringir el flujo sanguneo requerido por la unidad uteroplacentaria en los estados ms avanzados del embarazo, implicando un aporte fijo que no responde a las demandas, con la consecuente isquemia. El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictor y favorece la agregacin plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectos opuestos y participan en la regulacin del tono vascular y el flujo sanguneo. La prostaciclina y el tromboxano A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentracin de sus metabolitos estables, el 6 keto Pg. F1 alfa y el Tx B2, respectivamente. En la preeclampsia hay un disbalance en la produccin y/o catabolismo de la prostaciclina y el tromboxano, a favor de ste ltimo, siendo responsable de los cambios fisiopatolgicos, manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reduccin del flujo sanguneo y determinar en ltima instancia, el aumento de la presin arterial. El vasoespasmo es difuso y a menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arterias coronarias. EPIDEMIOLOGA Los desordenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones medicas ms comunes del embarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 10 por ciento de todas las embarazadas. La incidencia vara entre hospitales, regiones y pases. La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones mltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. En Colombia, segn en informacin del DANE, la PREECLAMPSIA ECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con ms del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. En la clnica de Maternidad Rafael Calvo constituye la principal causa de ingreso a cuidados intensivos (46%).

  • FACTORES DE RIESGO Tabla 3: factores de riesgo para preeclampsia.

    FACTORES DE RIESGO

    INDIVIDUALES.

    FACTORES DE RIESGO

    AMBIENTALES.

    OTROS FACTORES DE RIESGO.

    ASOCIADAS AL EMBARAZO

    - Primigrvida. - Gestantes

    tempranas y tardas.

    - Hipertensin arterial crnica.

    - Obesidad. - Raza negra. - Antecedente

    personal de PE.

    - Nivel socio econmico bajo

    - mala adaptacin inmune

    - Antecedente familiar en 1 o 2 grado de consanguinidad.

    - Tabaquismo. - Baja ingesta de

    calcio en la dieta.

    - Incremento de triglicridos y colesterol LDL

    - Disminucin del colesterol HDL

    - Hiperhomocisteinemia - Dieta baja en calcio. - Exposicin a dietil

    etilbestrol. - Primipaternidad

    - Embarazo molar. - Diabetes

    gestacional - Embarazos

    gemelares. - Hydrops fetalis. - Anomalas

    cromosmicas - Infeccin de vas

    urinarias.

    CUADRO CLINICO La presentacin clnica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante, al