Preeclampsia y eclampsia,2007

Experiencia y Lecciones Aprendidas del Embarazo Complicado por la Hipertensión

Arterial

Dr. Percy Pacora PortellaJefe de la Seccion de Obstetricia, U.N.M.S.M.Instituto de Patologia-Facultad de Medicina UNMSMHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”[email protected]

“El Ser Humano se inicia

con la Concepción”

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0

75

100

20 24 28 40

Pe

rme

abi

lida

d P

lace

nta

ria (

por

cen

taje

de

máx

imo

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 364 168 12

50

plac

enta

ria

Ovu

laci

ón

Pa

rtoNutrición

trofoblástica Perm

eabi

lidad

“El Embarazo representa la

continuación de la vida”

La madre es la fuente de alimento al feto

MADRE FETOPLACENTA

Glucosa Glucosa

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libres

Cetonas Cetona

Glicerol Glicerol

INSULINA InsulinaLactógeno Placentario

Adaptado de Freinkel N, 1980

Oxígeno Oxígeno

Columna de celulasvellosas de anclaje

Membrana basal

Espaciosanguineomaterno

Vasos uterinos

Invasión

Célulascitotrofoblasto

Vellosidadflotante

Estroma fetal

Fisher S and Roberts J, 2000

Célula Trofoblástica Célula Endotelial

Arteria Espiral

Roberto Romero,1987

PorciónDecidual

PorciónMiometrial

Normal Toxemia

Arteria Uteroplacentaria Arteria Uteroplacentaria

Roberto Romero,1987

DECIDUA MIOMETRIO

Región Modificadacompletamente

Región Modificadaparcialmente

Región No modificada

Célulascitotrofoblasto

Túnicamedia

Fisher S and Roberts J, 2000

Placenta

EspacioIntervillelloso

Decidua

Arteria espiral

Arteria Basal

Arteria radial

Arteria arcuata

Roberto Romero,1987

Placentación normal

Placenta

EspacioIntervillelloso

Decidua

Arteria espiral

Arteria Basal

Arteria radial

Arteria arcuata

Roberto Romero,1987

Placentación anormal

Dos huespedes:

Madre

Feto

Un órgano único:

Placenta

Complejidad de la Enfermedad Perinatal

Complejidad de la Enfermedad Perinatal

Roberto Romero,1988

IsquemiaIsquemia

PEG

Toxemia PartoPretérmino

DesprendimientoPlacentario

MuerteFetal

Roberto Romero,1988

“Preeclampsia y la Eclampsia Estan

Determinadas por la Situacion Social

de la Mujer”

Dr. Percy Pacora Portella

Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.

Hospital Nacional Docente Madre-Niño"San Bartolomé”, Lima,Perú

Instituto de Patología, U.N.M.S.M.

Herencia

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta AdaptativaLocal/

Específica General/

Inespecífica

Anatómico Nutricional Infeccioso Social

Toxemia del Embarazo

Ambiente

Metabolico Toxico Emocional

Pacora P ,2007

Genes


Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica

Disfunción del Endotelio Vascular

Huiza L y col, 2002

Ambiente

Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual

Maduración cervical

Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo

Contracciones uterinas prematuras Alteración del crecimiento fetal Defectos congénitos Ruptura prematura de membranas Cambios cervicales Sangrado via vaginal Fiebre Hipertensión arterial

Herencia


Daño endotelial

Pacora P y Huiza L, 2002

Ambiente

Disminución de la perfusión placentaria

Deficiencia de Prostaciclina/Oxido nítrico

Sensibilidad a sustancias vasopresores

Actividad plaquetaria

Trombogénesis

Estrés oxidativo

Placenta Riñon Higado Sangre Cerebro Pulmón Páncreas

Daño endotelial : Placenta

Falla placentaria

Restricción crecimiento fetal

Recien nacido pequeño (PEG)

Muerte fetal

Placenta en raqueta

Placenta: Tamaño Anormal

Pequeña Normal

Necrosis Fibrinoide

Lumenreducido

Hipertrofia delmúsculo liso

Hiperplasiade célulamiointimal

Necrosislipoidede célulasmusculares(“Células burbujas”)

Ateroesclerosis Aguda inducida por la toxemiaen segmento miometrial de la arteria espiral

Cambios en la arteria espiral inducido por la toxemia en el segmento decidual

Trombo

Endoteliodenudado

Placaateroesclerótica

aguda

Necrosis fibrinoide

Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)

Hiperplasia de las células endoteliales de vasos coriónicos (H-E)


Vasos coriónicos con hiperplasia de la pared vasculary disminución de la luz vascular

Necrosis fibrinoide de vasos deciduales

Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913

Placenta: Nudos sinciciales, vasculopatia decidual,aterosis aguda y trofoblasto inmaduro

Williams W, et al. NEJM 2005;353:2590-2600


Aterosis aguda de Vasos Deciduales e hiperplasia de las células endoteliales


Vasos deciduales con hiperplasia de la pared vasculary disminución de la luz vascular

Hiperplasia y disrupción de las células endoteliales de vasos coriónicos (IHQ:Colágeno IV)

Daño endotelial : Riñon

Proteinuria

Falla renal

Sindrome urémico

Riñon: Glomeruloendoteliosis

Ludmir J and Smith RN. NEJM 1998;339:906-913

Cortesía: Dr. Manuel Purizaca

Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)


Edema de vulva y petequias (Microangiopatia)

Daño endotelial : Higado

Elevación de las transaminasas

Higado graso

Hemorragia subcapsular

Nauseas, vómitos, dolor en epigastrio/hipocondrio derecho


Hematoma hepático

en necropsia


Hematoma hepático

Daño endotelial : Sangre

Trombocitopenia

Anemia hemolítica microangiopática


Ictericia Conjuntival por Anemia Hemolitica


Equimosis y petequias por trombocitopenia


Sangrado por trombocitopenia

Daño endotelial : Páncreas

Pancreatitis

Pancreatitis (Colección Peri pancreática)

Parmar M. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):101-104.

Pancreatitis (Colección Peri pancreática)


Pancreatitis (OPN: Necrosis Pancretica organizada)


Daño endotelial : Pulmón

Alteración ventilación/perfusión

Dificultad respiratoria


Dificultad Respiratoria del Adulto

Daño endotelial : Cerebro

Convulsión

Coma

Ceguera

Paralisis facial

Eclampsia(Edema subcortical)

Primera convulsión Segunda convulsión

Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376

Eclampsia(Microhemorragia subcortical)

Schwartz RB, et al. Radiology. 2000;217:371-376


Coma

Eclampsia (Hemorragia cerebral)

Munjuluri N, et al. BMJ 2005;331:1070-1071


Eclampsia: Amaurosis


Eclampsia : Traumatismo cráneo-encefálico post convulsión


Hipertension y Embarazo:Experiencia en Lima

Preeclampsia 7,993 8,07%- Leve 5,201 5,25%-Severa 2,792 2,82%Eclampsia 92 0,09%Hipertensión pregestacional 178 0,17%Hipertensión transitoria 243 0,24%

Prevalencia y Clasificación de la hipertensión arterial asociada a la gestación en 98,956 embarazos en Lima . Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”, Enero 1991-Diciembre 2006. Lima, Perú.

Clasificacion Numero Frecuencia

Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.

Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%

Aborto previo 0,87 - 0,99 <0,05

Un hijo previo 0,59 - 0,66 <0,001

Cesarea previa 0,77 - 0,96 <0,01

Talla menor de 156 cm 0,88 - 0,98 <0,01

Talla menor de 160 cm 0,83 - 0,94 <0,001

Ruptura prematura membrana 0,73 - 0,88 <0,001I.M.C. < 20 kg/mt2 0,69 - 0,82 <0,001

Parto vaginal espontáneo 0,33 - 0,36 <0,001

Ausencia de control prenatal 0,67 - 0,78 <0,001

Hemorragia 1er trimestre 0,29 - 0,79 <0,001

Valor p

0,93

0,63

0,86

0,93

0,88

0,80

0,75

0,72

0,480,35

Hemorragia en el embarazo 0,26 - 0,38 <0,0010,32Alfabeta 0,14 - 0,34 <0,001 0,22

Factores de Riesgos Maternos en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.


Infección puerperal 1,13 - 1,84 <0,001

I.M.C. > 34,9 kg/mt2 1,92 - 3,06 <0,001

Desproporción feto-pélvica 1,19 - 1,83 <0,01

Infección urinaria 1,16 - 1,35 <0,001

Hemorragia puerperal 1,17 - 1,75 <0,001

Hemorragia tercer trimestre 1,21 - 1,87 <0,001I.M.C. > 24,9 kg/mt2 1,41 - 1,57 <0,001

Parto por cesarea 2,46 - 2,75 <0,001

1,54 - 2,14 <0,001

Parto vaginal instrumentado 2,24 - 2,86 <0,001

Valor p

1,44

2,43

1,48

1,25

1,43

1,50

1,49

1,81

2,532,60

Hipertensión previa 1,65 - 4,51 <0,0012,73

Prediabetes - diabetes

Edad mayor de 30 años 1,02 - 1,15 <0,0011,09Madre soltera 1,07 - 1,24 <0,0011,15Parto pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17

Factores de Riesgos Fetales en 6438 Embarazos con Preeclampsia Comparado con 40,737 Embarazos sin Preeclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.


Apgar bajo minuto 1 1,25 - 1,49 <0,001

Sepsis neonatal 1,30 - 1,68 <0,001


Morbilidad neonatal 1,34 - 1,57 <0,001

Hiperbilirrubinemia 1,39 - 1,83 <0,001Recién nacido GEG 1,01 - 1,22 <0,001

Dificultad respiratoria 1,30 - 1,77 <0,0012,04 - 2,23 <0,001

Recién nacido PEG 1,79 - 2,11 <0,001

Valor p

1,37

1,47

1,18

1,45

1,601,11

2,14

1,941,52

Bajo peso al nacer 2,25 - 2,66 <0,0012,45R.C.I.U 2,30 - 3,01 <0,001 2,63

Alumbramiento incompleto

Embarazo múltiple 3,16 - 4,15 <0,001 3,62

Sexo varón 1,01 - 1,11 <0,05 1,05Neonato pretérmino 1,09 - 1,26 <0,001 1,17

Factores de Riesgos Fetales en 58 Embarazos con Eclampsia Comparado con 47,120 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.



Morbilidad neonatal 1,14 - 4,26 <0,001

Apgar bajo minuto 1 1, 57- 5,64 <0,01

Alumbramiento incompleto 3,28 - 9,48 <0,001

Mala presentación fetal 1,08 - 1,38 <0,001Parto pretérmino 1,23 - 4,00 <0,001

Privación social severa 1,13 - 19,23 <0,0012,94 - 8,51 <0,001

Embarazo múltiple 1,31 - 10,09 <0,001

Valor p

3,74

2,20

2,98

5,57

1,222,22

5,00

3,644,67

Desproporción feto-pélvica 2,26 - 17,34 <0,0016,26Hipertensión previa 1,56 - 83,91 <0,001 11,46

Parto por cesarea

Muerte materna 8,17 - 493,8 <0,001 63,54

Recién nacido PEG 1,32 - 5,17 <0,001 2,61Bajo peso al nacer 1,61 - 6,02 <0,001 3,12

Factores de Riesgos Fetales en 44 Embarazos con Eclampsia Comparado con 6,788 Embarazos sin Eclampsia. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.


Muerte materna 5,45 - 485,18 <0,05

1,45 - 5,07 <0,001

Valor p

2,71

51,46

Desproporción feto-pélvica 1,36 - 12,51 <0,05 4,13

Alumbramiento incompleto

Ausencia de control prenatal 1,10 - 2,64 <0,001 1,70

Herencia

Respuesta Local/Específica

Respuesta General/Inespecífica

Anatómico

Daño Endotelial

Ambiente

Metabolico

Toxico Nutricional Infeccioso

Vascular Sicológico

Social

Factores estresantes condicionantes

Madre

Embrion-FetoPlacentacion

Anormal

Hipoxia placentaria(respuesta adaptativa)

Preeclampsia EclampsiaPacora P. 2007

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd

Diez Importantes Lecciones

Aprendidas de la

Preeclampsia y Eclampsia

La eclampsia es un evento súbito y esta

asociado a mayor riesgo de muerte

materna.

La hipertensión arterial en la eclampsia es

sólo uno de los componentes de este

sindrome y no es el más importante.

Lección Uno

El signo clínico más importante para

detectar precozmente la eclampsia son los

signos premonitorios de eclampsia.

Lección Dos

• Cefalea• Dolor epigástrico• Visión borrosa, disminución visual, ceguera• Plaquetopenia• Retención nitrogenada• Amenaza de parto pretermino y parto pretérmino• Insuficiencia Placentaria (Restricción del crecimiento fetal)• Muerte fetal• Desprendimiento prematuro de placenta• Higado graso del embarazo• Insuficiencia renal aguda post-parto• Sindrome urémico hemolítico• Sindrome HELLP• Purpura trombocitopénica trombótica• Eclampsia/Coma

Manifestaciones clínicas de la toxemia

La preeclampsia se detecta en el control

prenatal y debido a la manifestación

subclinica de la enfermedad se asocia a

mayor deterioro en la salud fetal que la

eclampsia

Lección Tres

La edad gestacional antes de las 36 semanas

en el sindrome de preeclampsia debe

considerarse como un signo de severidad

independiente de otras manifestaciones

clínicas

Lección Cuatro

La eclampsia es una enfermedad vascular

materna de grado severo y se debe actuar

con urgencia por el gran riesgo de muerte

materna asociada a ella.

Lección Cinco

La gravedad de la preeclampsia sólo se

puede determinar retrospectivamente luego

del parto. Por lo tanto, es muy lesivo para

la madre y el feto considerar la gravedad de la

preeclampsia basandose únicamente

en los niveles de presión arterial y proteinuria

Lección Seis

No se debe permitir el manejo ambulatorio de

la preeclampsia “leve” menor de 34 semanas

porque en realidad estamos ante una

enfermedad vascular materno-fetal grave.

Estos embarazos deben ser transferidos a

centros de atención de tercer nivel de

resolución

Lección Siete

Todo embarazo complicado con preeclampsia

mayor de 34 semanas debe ser inducido o

provocarse el parto, de preferencia, en centro

de atención de tercer nivel.

Lección Ocho

La placenta es el órgano más importante que

nos permite establecer el daño vascular de la

preeclampsia y eclampsia.

Por lo tanto, debe examinarse

cuidadosamente

y enviarse a estudio por patología por el mayor

riesgo de infecciones perinatales y

alteraciones morfológicas asociadas

Lección Nueve

La preeclampsia y la eclampsia

corresponden a dos enfermedades

vasculares con diferente espectro clínico

y su aparición esta condicionado por la

situación social de la mujer

Lección Diez

La Gran Lección

Primera Gran Lección

La enfermedad vascular manifestado

en la vida adulta como hipertensión

arterial, enfermedad coronaria, diabetes

mellitus y enfermedad cerebral vascular

tienen su origen edurante el desarrollo

fetal

La mala historia reproductiva de la mujer

anuncia el desarrollo de la enfernedad

vascular en ella, sus hijos y la familia

debido a la existencia de los ocho

factores condicionantes de la enfermedad

Humana.

Segunda Gran Lección

Los profesionales del cuidado de la salud

debemos ser los principales promotores del

autocuidado y el desarrollo de la cultura de

paz y del buen trato a fin de evitar el

desarrollo de las enfermedades crónicas en

el ser humano y su transferencia a la

descendencia.

Tercera Gran Lección

Herencia


Respuesta AdaptativaLocal/

Específica General/

Inespecífica:Sindrome Metabolico

Anatómico Nutricional Infeccioso Social

Enfermedad Vascular

Ambiente

Metabólico Toxico Sicológico

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/ginecologia/vol53_n4/pdf/A08V53N4.pd

Malnutrición Materna

Malnutrición Materna

Malnutrición Fetal

Malnutrición Fetal

Diabetes mellitus Diabetes mellitus

Syndrome metabólicoSyndrome metabólico

HiperlipidemiaHiperlipidemia Hipertensionarterial

Hipertensionarterial

Defecto en la función del

hígado

Defecto en la función del

hígado

Resistencia a la insulina

Resistencia a la insulina

Disminución dela masa de células ß

Disminución dela masa de células ß

Desarrollo vascular anormal

Desarrollo vascular anormal

Anormal Interacción genes - ambiente

materno-fetal

Anormal Interacción genes - ambiente

materno-fetal

Cuidar la salud de la mujer significa cuidar la salud de la humanidad

Agradecimiento• Dr. Manuel Purizaca Benites

Decano de la Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura

• Dr. Roberto Romero Galue

Jefe del Perinatal Research Branch, NICHD, NIH, Detroit Michigan

• Dra. Lilia Huiza Espinoza

Jefe de Anatomia Patológica,

Hospital Madre.Niño “ San Bartolomé”

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

Health & Medicine

Preeclampsia y eclampsia,2007