PowerPoint Presentation
Ade Nur Imansyah110.2009.004LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIENNama : Tn. NUsia: 32 tahunAlamat: Central Park
blok H16 cikarangSuku: MedanWarga Negara: IndonesiaAgama:
ProtestanStatus: Sudah MenikahPekerjaan: Polisi Pendidikan
Terakhir: SMATgl Masuk: 28 Desember 2015Ruang Perawatan: Bangsal
melati
Dilakukan secara Autoanamnesis dan alloanamesa : Hari senin,
tanggal 28 Desember 2015 pukul 11.00 WIB di poli jiwaKELUHAN UTAMA
: Autoanamnesa : pusingAlloanamnesa : Bicara kacau dan kabur dari
rumah sambil berlari-lari di jalanan
KELUHAN TAMBAHAN:Mual, susah tidur ANAMNESARIWAYAT GANGGUAN
SEKARANGSeorang pasien laki-laki usia 32 th diantar oleh ibu dan
istrinya ke poli jiwa RS. Bayangkara TK.I R. Said Sukanto dengan
keluhan bicara kacau sejak 6 hari yang lalu, pasien juga
mengeluhkan pusing, mual, dan susah tidur. Awalnya 8 hari
sebelumnya Ibu pasien mengatakan, siang hari saat pasien pulang
kerja pasien pergi ke kamarnya untuk tidur, sebangunnya dari tidur
pasien masih baik-baik saja, keesokan paginya pasien menceritakan
mimpi kemarin saat tidur siang kepada ibunya. Pasien bercerita
kalau di dalam mimpinya bertemu dengan Tuhan Yesus dan mantan
presiden Indonesia yang pertama Pak Soekarno. Di dalam mimpinya
pasien diberikan amanah untuk menyampaikan pesan kepada presiden
Indonesia bapak Jokowi, akan tetapi pasien tidak memberitahu ibunya
pesan apa yang diberikan oleh Tuhan Yesus dan Pak Soekarno. Setelah
pasien bercerita tentang mimpinya ibu pasien merasakan tingkah laku
pasien sudah mulai aneh.
RPSKeesokan harinya pasien dan istrinya pergi ke Bandung dengan
membawa mobil pribadinya, saat di jalan pulang ke rumah dari arah
Bandung, pasien mengatakan kita dalam bahaya dan mengulangnya
berkali kali. Istri pasien merasa bingung dan menanyakan ada apa,
akan tetapi pasien terus mengulang perkataan yang sama. Sesampainya
di tengah perjalanan pasien menyuruh istrinya turun dari mobil,
Lalu pasien hanya pulang ke rumah sendirian sedangkan sang istri
ditinggal di pinggir jalan. Karena istri pasien merasa bingung
diturunkan di jalan oleh suaminya, istri pasien menghubungi
mertuanya dan menceritakan yang terjadi saat itu.Ibu pasien mencoba
menghubungi pasien dan meminta agar ibu pasien saja yang menjemput
pasien. Akan tetapi pasien mengatakan tidak perlu, aku sudah di
jalan, sesampainya di rumah pasien tertidur. Keesokan paginya
pasien mengatakan kepada ibunya bahwa pasien ingin pergi ke Istana
Negara RI, lalu pasien langsung pergi sendiri membawa mobil. Ibu
pasien dan istri pasien merasa khawatir karena sudah sore hari
pasien tidak kunjung pulang ke rumah, dan ibu pasien tidak
mengetahui kemana pasien pergi sebenarnya. Larut malam pasien baru
tiba di rumah dan pasien langsung ke kamarnya untuk istirahat.
Keesokan harinya ibu pasien mengatakan kalau pasien di kamar
sering bicara sendiri dan pasien pun pergi keluar lagi dan balik
kerumah pada saat larut malam. Karena ibu pasien merasa khawatir
keesokan harinya ibu pasien berinisiatif menyembunyikan kunci mobil
agar pasien tidak pergi keluar, akan tetapi diam-diam pasien keluar
rumah tanpa membawa kendaraan. Sampai larut malam pasien tidak
pulang. Keesokan paginya ibu dan istri pasien keliling mencari
pasien dan menemukan pasien yang sedang berlari lari seperti ada
yang mengejar sampai pasien terjatuh. Ibu pasien pun menanyakan
keteman-teman di kantor apakah pasien memiliki masalah atau tugas
yang berat tetapi disangkal oleh teman-teman kantornya. Riwayat
trauma, sakit berat dan dirawat di rumah sakit dalam waktu lama
disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat merokok, minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan terlarang disangkal oleh keluarga
pasien.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYARiwayat Gangguan Psikiatri:Pasien
belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Gangguan Medis:Kelainan bawaan: Tidak adaInfeksi: Tidak
adaTrauma: Tidak adaLainnya: Tidak ada
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA):Keluarga pasien
mengaku pasien tidak pernah menggunakkan zat psikoaktif
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Prenatal dan perinatalPasien
adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara, pasien lahir normal dengan
berat badan lahir normal dan sehat.
Riwayat masa kanak kanak dan remajaRiwayat masa kanak awal (0-3
tahun)Lahir normal, tumbuh kembang normal dan bermain seperti anak
biasaRiwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Ibu pasien mengaku
masa kecilnya cukup menyenangkan. Pasien sering bermain bersama
teman-temannya. Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam
kehidupan sosial dan sekolahnya.Riwayat masa kanak akhir (pubertas)
dan remajaPasien cukup bisa bergaul dengan teman temannya, pasien
banyak memiliki teman dekat baik dulu pas SMA dan setelah
kerja.Riwayat Masa DewasaRiwayat PendidikanPasien bersekolah dari
SD sampai SMA, pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan
tidak pernah tinggal kelas, pasien pun sering mendapat ranking di
kelasnya.
Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai polisi dengan gaji 3
jutaan selama 7 tahun dan pernah bertugas ke luar daerah pada tahun
2010.
Riwayat PernikahanPasien menikah pada bulan januari 2015, saat
ini istrinya pasien sedang hamil, istri pasien mengaku
pernikahannya sangat rukun dan tidak pernah bertengkar.Riwayat
Kehidupan BeragamaPasien beragama protestan, tetapi ibu pasien
mengatakan kalau pasien jarang pergi ke gereja. Riwayat Pelanggaran
HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Riwayat Sosial EkonomiIbu Pasien mengatakan berasal dari
keluarga dengan perekonomian menengah.Riwayat KeluargaPasien
merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 2 adik, laki
laki dan perempuan. Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak
pernah ada masalah apapun.
GENOGRAMPenampilanSeorang laki-laki berumur 32 th, postur tubuh
gemuk dan tinggi, kulit sawo matang, rambut hitam keriting pendek.
Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat diwawancara
pasien menggunakan pakaian kaos berwarna hitam dengan celana
pendek, pasien terlihat tidak memperhatikan penampilan. Pasien
tampak gelisah, tampak tak acuh, dan tampak kurang sehat.
STATUS MENTALDeskripsi UmumPerilaku dan Aktivitas PsikomotorPada
saat wawancara pasien duduk di depan pemeriksa bersama ibu dan
istri pasien, pasien bersikap tidak kooperatif, hanya duduk, kontak
mata kosong, pasien tampak tidak bersemangat dan tidak bisa
menjawab pertanyaan dari dokter muda.
Sikap terhadap PemeriksaSelama wawancara pasien menunjukkan
sikap tidak kooperatif dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan
baik.PembicaraanVolume: RendahIrama: MonotonKelancaran: Artikulasi
dan intonasi tidak jelasKecepatan: Lambat
C. Suasana PerasaanMood: kosong Afek: Tumpul
Gangguan PersepsiHalusinasiAuditorik: Ada, pasien masih
mendengar bisikan bisikan yang memintanya untuk lari untuk
melindungi dirinya.Visual: Tidak adaGustatorik: Tidak
adaOlfaktorik: Tidak adaTaktil: Tidak adaIlusi : Tidak
adaDepersonalisasi: Tidak ada.Derealisasi: Tidak ada.
Proses PikirArus PikirProduktivitas: tergangguKontinuitas:
tergangguIsi PikirPreokupasi pikiran: Pasien merasa dalam bahaya
dan ingin kabur dari bahayaWaham : Waham ParanoidWaham kejaran:
AdaWaham kebesaran: AdaObsesif / kompulsif: Tidak adaFobia : Tidak
adaIde bunuh diri : Tidak adaMiskin ide: Tidak ada
Kesadaran dan Kognisi
Kesadaran: ApatisOrientasiWaktu : terganggu, pasien tidak
mengetahui waktu, hari, tanggal dan tahun sekarang.Tempat:
terganggu, pasien tidak bisa menjawab dimana ia berada saat
ini.Orang : tidak terganggu, pasien masih mengenal ibu dan
istrinya.
Daya ingatJangka panjang : tidak baik, pasien tidak dapat
mengingat dengan baik riwayat sekolah nya. Pasien mengingat
kejadian yang terjadi di masa remaja hingga dewasa Jangka pendek :
Tidak Baik, pasien tidak dapat mengingat menu makan paginya.Segera:
Tidak didapatkan
Konsentrasi dan PerhatianTerganggu , pasien tidak dapat
menghitung 100 - 7, dan 30 : 2. Pasien hanya diam dan tertidur
lagiKemampuan membaca dan menulisTerganggu, pasien tidak dapat
membaca bacaan yang diminta, dan tidak bisa menulis kata-kata yang
di intruksikanKemampuan VisuospasialPasien tidak dapat berjalan
dengan baik, karena mengeluh pusing dan hanya duduk di kursi
roda.
Pikiran abstrakTidak baik, pasien tidak dapat menyebutkan kata
kata sulit seperti Skizofrenia dengan cepat.
Kemampuan menolong diri sendiriTidak Baik, pasien tidak dapat
mengurus dirinya sendiri. Pasien makan dan mandi dibantu istri dan
ibunya. Daya NilaiDaya nilai sosial: Terganggu (selama wawancara
pasien tidak mudah beradaptasi dengan lingkungan sekitar)Uji daya
nilai: Terganggu
Reality Test Ability (RTA)Terganggu, karena adanya waham dan
halusinasiTilikanTilikan pasien derajat 1, pasien tidak tahu
dirinya sakit
Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan, keterangan yang
diberikan oleh pasien kurang dapat dipercaya karena pasien menjawab
pertanyaan tidak kooperatif.
STATUS INTERNUSKU: TssTD: 110 / 70 mmHgN: 88 x / menitRR: 22x /
menitKepala: Normocephali, rambutberwarna hitam, tidak mudah
dicabutWajah: SI -/-, Ca+/+Hidung: dbnTelinga: sekret -/- PFSistem
KardiovaskulerInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus
kordis tidak terabaPerkusi: Batas jantung dbn;Batas atas: ICS III
linea parasternal sinistraBatas kanan: Linea sternalis dekstraBatas
kiri: Linea midclavicularis sinistraAuskultasi: BJ I dan BJ II
normal (murmur -, gallop -)Sistem PernafasaanInspeksi : Simetris
dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Simetris fremitus
dekstra=sinistraPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:
Pernapasan vesikular pada kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing
-/-
Sistem MuskuloskeletalNormotonus, normotrofi, pergerakan bebas
ke segala arah sesuai dengan sumbu sendi.Sistem GITInspeksi : Datar
, venektasi (-)Palpasi : Supel, hepar & lien tidak
teraba.Perkusi : Bunyi timpani di keempat kuadran.Auskultasi: BU
(+) normalSistem Urogenital: kesan NSistem Dermatolog: ditemukan
krustosa pada ekstermitas atas dan bawahKelainan khusus: Tidak
ditemukanEkstremitas: Akral hangat +, krustosa +/+
STATUS NEUROLOGISMata Gerakan bola mata : Dapat bergerak
kesegala arah.Bentuk pupil : Isokor, bulatRCL/RCTL : + / +Sistim
motorik Tonus: NormotonusKoordinasi: baikTurgor: baikRefleks
fisiologis : + / +Refleks patologis: - / -Sistim sensorik:
baikSistim vegetatif: baikNervus cranial ( I s/d XII ): baikGejala
rangsangan selaput otak: tidak ditemukan.Gejala peningkatan TIK:
tidak ditemukan.
PEMERIKSAAN TAMBAHANTidak dilakukan pemeriksaan
penunjangIKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien laki-laki berusia 32
tahun, beragama protestan, suku medan, sudah menikah, pendidikan
terakhir SMA. Pasien bekerja sebagai polisi. Pasien datang ke RS.
Bayangkara TK.I R. Said Sukanto tanggal 28 Desember 2015 diantar
oleh keluarganya karena pasien kabur dari rumah dan lari-larian di
jalanan.
1. Riwayat PsikiatriBicara kacau sejak 6 hari sebelumnya dan
kabur dari rumah sambil berlari-lari di jalananPasien juga
merasakan pusing, mual, dan sulit tidurPasien mendengar suara-suara
yang membisikan ia untuk lari karena ada bahayaPasien merasa dia
mendapatkan mimpi dari Tuhan Yesus untuk menyampaikan amanah kepada
Presiden negara RI yaitu Pak JokowiDeskripsi UmumPenampilan :
Seorang laki-laki 32 th, berpenampilan sesuai usianya, terlihat
tidak memperhatikan penampilan, tampak gelisah, tampak acuh, dan
tampak kurang sehat.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: tidak
kooperatifSikap terhadap Pemeriksa: tidak kooperatifPembicaraan:
Volume rendah, irama monoton, kelancaran artikulasi dan intonasi
tidak jelas dan kecepatan bicara lambatSuasana Perasaan: Mood
kosong dan afek tumpulGangguan Persepsi: Halusinasi auditorik
STATUS MENTALProses BerpikirArus Pikir: Produktivitasdan
kontinuitas tergangguIsi Pikir: Waham Paranoid, waham kejaran,
waham kebesaranKesadaran dan KognisiKesadaran: ApatisOrientasi:
waktu dan tempat tergangguKemampuan Visuospasial: tergangguDaya
NilaiDaya nilai sosial: TergangguUji daya nilai: TergangguReality
Test Ability (RTA): TergangguTilikan: derajat 1Taraf Dapat
Dipercaya : kurang dapat dipercaya karena pasien menjawab
pertanyaan tidak kooperatifPada pasien ditemukan adanya
psikopatologi yang menyebabkan distress dan disabilitas sehingga
pasien itu dapat didiagnosis mengalami gangguan jiwa.AXIS
IBerdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari
hasil pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan
keadaan pasien yang Apatis, sehingga diagnosis Gangguan Mental
Organik (F0) dapat disingkirkan. Pada anamnesis, tidak didapatkan
adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga dapat
disingkirkan diagnosis Gangguan Mental dan Perilaku akibat
pengguaan Zat (F1).Pada anamnesa didapatkan adanya gejala, 2 dari 4
gejala khas psikotikAdanya waham paranoid, waham kejaran, waham
kebesaranHalusinasi auditorikOnset waktu < 2 mingguSehingga
dapat di diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
(F23)FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnostik Aksis IITidak didapatkan data
yang bermakna untuk menentukan retardasi mental atau gangguan
kepribadian.Diagnostik Aksis IIIPada pasien ditemukan adanya
kelainan kulit berupa krustosa pada kedua lengan dan
kaki.Diagnostik Aksis IVPada pasien tidak ditemukan hal yang memicu
keadaan pasien.Diagnostik Aksis VPenilaian status fungsional
menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning), pada saat
ini GAF dengan skor 60 51 yaitu gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang. Satu tahun yang lalu GAF dengan skor 90 81
yaitu gejala minimal berfungsi baik cukup puas tidak lebih dari
masalah harian yang biasa.
DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: F. 23 Gangguan Psikotik Akut dan
SementaraAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Kelainan kulit
berupa krustosa pada kedua lengan dan kaki.Aksis IV: Tidak ada
diagnosisAksis V: GAF scale 60 - 51
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan gejala
SkizofreniaGangguan Skizofrenia Paranoid
TERAPIFarmakologi:Haloperidol ( Lodomer) inj 1amp/6jamDiazepam inj
1ampClozapine tab 1 x 25 mg
Psikoterapi :Memberikan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnyaMemberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat
memahami keadaan pasien sekarang ini dan memberikan
dukunganMembantu pasien meragukan persepsinya
Keterangan :
Laki laki: Pasien:
Perempuan:Hamil :
Nikah:Satu rumah :
