IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. T• Umur : 55 tahun• Pekerjaan : Wiraswasta• Alamat : Kembaran 08/01• JenisKelamin : Perempuan• Bangsa : Indonesia, sukuJawa• Agama : Islam• No. RM : 783815

ANAMNESIS • KELUHAN UTAMA : nyeri pada lengan kanan atas• KELUHAN TAMBAHAN: -• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:• Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 8 desember 2012 dengan

keluhan nyeri pada lengan kanan atas. 4 jam sebelum masuk rumah sakit Pasien terpeleset dan terjatuh saat sedang menimbah air disumur. Nyeri yang dirasakan oleh pasien tidak menjalar ke bahu kanan. Pasien mengeluh akan bertambah nyeri apabila tangan digerakkan dan nyeri akan berkurang apabila pasien dalam keadaan diam atau tidak bergerak.

• Status generalis : dbn (kecuali status lokalis)• Status lokalis – Regio Humerus dekstra– Look : Spalek (+),elastic band(+)– Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)– Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

RESUME• Anamnesis :• Pasien perempuan• Keluhan utama: nyeri pada lengan kanan atas

setelah terjatuh• Pemeriksaan fisik :– Look : Spalek (+),elastic band(+)– Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)– Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

DIAGNOSIS KERJA• Fraktur tertutup humerus dekstra 1/3 medial

oblique displace

DIAGNOSIS BANDING• Fraktur tertutup humerus dekstra 1/3

proksimal • Fraktur tertutup humerus dekstra 1/3 distal

PEMERIKSAAN ANJURAN• Radiologis:• Foto rontgen regio humerus dekstra AP dan

lateral• PemeriksaanLaboratorium• Darahlengkap dan hitung jenis• Kimia klinik• Elektrolit

PROGRAM TERAPI• Terapi Konservatif:• Non farmakologis• Reposisi.• Imobilisasi.• Rehabilitasi • Farmakologis– Asam mefenamat 3x500mg

• Terapi Operatif:ORIF

PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia ad bonam.• Quo ad functionam : dubia ad bonam.• Quo ad sanationam : dubia ad bonam.

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan

berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang

dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi

rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.

Secara Mikroskopis tulang terdiri dari :• Sistem Havers (saluran yang berisi serabut saraf,

pembuluh darah, aliran limfe• Lamella (lempeng tulang yang tersusun konsentris).• Lacuna (ruangan kecil yang terdapat di antara

lempengan–lempengan yang mengandung sel tulang).

• Kanalikuli (memancar di antara lacuna dan tempat difusi makanan sampai ke osteon).

Berdasarkan bentuknya tulang di bagi menjadi1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang

ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur

2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.

3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.

4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae

5. Ossa pneumatica (tulang berongga udara), contoh: os maxilla.

Tulang keras atau yang sering kita sebut sebagai tulang yang sebenarnya berfungsi untuk

menyusun berbagai sistem rangka. Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis dasar,

yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas.

Osteoblas• Merupakan sel pembentuk tulang. Tulang baru

dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan mineral pada matriks tulang. Bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan terperangkap dalam matriks tulang yang mengandung mineral

Osteosit• Berfungsi memelihara kontent mineral dan

elemen organik tulang. Osteosit ini merupakan sel-sel tulang dewasa.

Osteoklas• Osteoklas mengikis dan menyerap tulang yang

sudah terbentuk di sekitarnya dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal kalsium fosfat dan enzim yang menguraikan matriks organik. Sel ini berinti banyak, dapat bergerak, serta melekat di tulang melalui integrin di tonjolan membran yang disebut sealing zone.

•

Fraktur

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang

menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung

Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar fraktur dapat dibagi menjadi :

• Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

• Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

Derajat I– Luka biasanya berupa tusukan kecil dan bersih,

berukuran kurang dari 1 cm. Terdapat tulang yang muncul dari luka tersebut. Sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa adanya crushing dan patah tulang tidak kominutif. Patah tulang biasanya berupa sederhana, melintang, atau oblik pendek. Biasanya berupa patah tulang energi rendah.

• Derajat IILuka lebih besar dari 1 cm, tanpa adanya skin flap ataupun avulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu banyak. Kominusi dan crushing injury terjadi hanya sedang. Juga terdapat kontaminasi sedang. Bisanya juga berupa patah tulang energi rendah.

• Derajat IIIA : Tulang yang patah dapat ditutupi oleh jaringan lunak, atau terdapat penutup periosteal yang cukup pada tulang yang patah.

• Derajat IIIB : Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang luas disertai dengan pengelupasan periosteum dan komunisi yang berat dari patahan tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang massif.

• Derajat IIIC : Semua patah tulang terbuka dengan kerusakan vaskuler yang perlu diberbaiki, tanpa meilhat kerusakan jaringan lunak yang terjad.

Berdasarkan garis patah tulang• Greenstick, yaitu fraktur dimana satu sisi tulang

retak dan sisi lainnya bengkok• Transversal, yaitu fraktur yang memotong lurus

pada tulang• Spiral, yaitu fraktur yang mengelilingi

tungkai/lengan tulang.• Obliq, yaitu fraktur yang garis patahnya miring

membentuk sudut melintasi tula

Berdasarkan bentuk patah tulang• Complet, yaitu garis fraktur menyilang atau memotong seluruh

tulang dan fragmen tulang biasanya tergeser• Incomplet, meliputi hanya sebagian retakan pada sebelah sisi

tulang• Fraktur kompresi, yaitu fraktur dimana tulang terdorong ke arah

permukaan tulang lain.• Avulsi, yaitu fragmen tulang tertarik oleh ligament• Communited (Segmental), fraktur dimana tulang terpecah

menjadi beberapa bagian.• Simple, fraktur dimana tulang patah dan kulit utuh• Fraktur dengan perubahan posisi, yaitu ujung tulang yang patah

berjauhan dari tempat yang patah• Fraktur tanpa perubahan posisi, yaitu tulang patah, posisi pada

tempatnya yang normal.• Fraktur Complikata, yaitu tulang yang patah menusuk kulit dan

tulang terlihat.

Menurut Blach (1989) manifestasi klinik fraktur adalah :• Nyeri– Nyeri kontinue/terus-menerus dan meningkat semakin

berat sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan.• Gangguan fungsi– Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat

digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

• Deformitas/kelainan bentuk– Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh

deformitas tulang yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.

• Pemendekan– Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan

yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur.

• Krepitasi– Suara detik tulang yang dapat didengar atau

dirasakan ketika fraktur digerakkan.• Bengkak dan perubahan warna– Hal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan

yang mengikuti fraktur.

DIAGNOSIS• Riwayat– Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat

mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

Pemeriksaan Fisik• Inspeksi / Look– Deformitas : angulasi, rotasi, pemendekan,

pemanjangan, bengkak• Pada fraktur terbuka :– Palpasi / Feel ( nyeri tekan , Krepitasi)

• Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi

• Gerakan / Moving – Dinilai apakah adanya keterbatasan pada pergerakan sendi

yang berdekatan dengan lokasi fraktur.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium : darah rutin, faktor pembekuan darah,

golongan darah, cross-test, dan urinalisa.• Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of

two, terdiri dari :– 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral– Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur– Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas

yang cedera dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

PENATALAKSANAANPrinsip penatalaksanaan fraktur terdiri dari 4R

yaitu • recognition berupa diagnosis dan penilaian

fraktur.• reduction, retention dengan imobilisasi• rehabilitation yaitu mengembalikan aktifitas

fungsional semaksimal mungkin

PENYEMBUHAN FRAKTUR• Fase hematoma– Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka

pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

• Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal– Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur

sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak

• Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)– Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh

dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

• Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)– Woven bone akan membentuk kalus primer dan

secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

• Fase remodeling– Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang

baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang

Pada patah tulang terbuka, terjadi kerusakan yang hebat, sehingga dapat terjadi bermacam-

macam komplikasi. Komplikasi yang terjadi pada patah tulang terbuka bisa berupa

komplikasi lokalis maupun generalis

Komplikasi dini

• Sindroma Kompartemen – Patah tulang pada lengan kaki dapat menimbulkan iskemia

hebat sekalipun tidak ada kerusakan pembuluh besar. Perdarahan, edema, radang, dan infeksi dapat meningkatkan tekanan pada salah satu kompartemen osteofasia. Terjadi penurunan aliran kapiler yang mengakibatkan iskemia otot, yang akan menyebabkan edema lebih jauh, sehingga mengakibatkan tekanan yang lebih besar lagi dan iskemia yang lebih hebat. Lingkaran setan ini terus berlanjut dan berakhir dengan nekrosis saraf dan otot dalam kompartemen setelah kurang lebih 12 jam.

• Infeksi – Patah tulang terbuka dapat terjadi infeksi, berbeda

dengan patah tulang tertutup yang hamper tidak pernah infeksi kecuali kalau dibuka dengan operasi. Infeksi luka pasca trauma sekarang paling sering menyebabkan osteitis kronis. Keadaan ini tidak mencegah penyembuhan patah tulang, tetapi penyembuhan akan berjalan lambat dan kesempatan mengalami patah tulang kembali meningkat.

• Gas Gangren– Keadaan yang mengerikan ini ditimbulkan oleh infeksi

klostridium, terutama C. welchii. Organisme anaerob ini dapat hidup dan berkembang biak hanya dalam jaringan dengan tekanan oksigen yang rendah; karena itu, tempat utama infeksinya adalah luka yang kotor dengan otot mati yang telah ditutup tanpa debridemen yang memadai. Toksin yang dihasilkan oleh organisme ini menghancurkan dinding sel dan dengan cepat mengakibatkan nekrosis jaringan, sehingga memudahkan penyebaran penyakit itu.

Komplikasi Lambat

• Delayed unionPada patah tulang panjang yang sangat tergeser dapat terjadi robekan pada periosteum dan terjadi gangguan pada suplai darah intramedular. Kekurangan suplai darah ini dapat menyebabkan pinggir dari patah tulang menjadi nekrosis. Nekrosis yang luas akan menghambat penyembuhan tulang. Kerusakan jaringan lunak dan pelepasan periosteum juga dapat mengganggu penyembuhan tulang.

• Non-Union – Bila keterlambatan penyembuhan tidak diketahui,

meskipun patah tulang telah diterapi dengan memadai, cenderung terjadi non-union. Penyebab lain ialah adanya celah yang terlalu lebar dan interposisi jaringan.

• Malunion – Bila fragmen menyambung pada posisi yang tak

memuaskan, missal angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tak dapat diterima.Penyebabnya adalah tidak tereduksinya patah tulang secara cukup, kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsur-angsur pada tulang yang osteoporotik atau kominutif.

• Kekakuan sendi – Kekakuan sendi baik sementara atau menetap

dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi

TERIMA KASIH