Upload
jalu-laverret
View
39
Download
4
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
c
Citation preview
Nama : An. M. Y.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 24 April 2008
Umur : 5 tahun 7 bulan
Nama Ayah : Bp. A.K
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah: S1
Nama Ibu : Ny. N
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : S1
Alamat : Demakan RT 25 RW 07, Tegalrejo, Yogyakarta
Masuk RS tanggal : jumat 20 desember 2013Jam:11
Diagnosis masuk: Typhoid
10HSMRS:Demam(+,tanpa menggunakan termometer) mendadak pada pukul 23.00. diberi paracetamol tab 250 mg panas turun,kejang(-),diare(-),batuk(-),pilek(-),sesak nafas(-),penurunankesadaran atau kesan ngantuk(-),tampakkehausan(-),makan(+),minum(+),muntah(-),BAK7x/24 jam,BAB 1x/24 jam
9HSMRS: anak dibawa berobat ke puskesmas Kuncen diberi obat paracetamol syrup dan vitamin bentuk putih kecil,demam(+) tidak turn dengan pemberian obat,kejang(-),diare(-),batuk(-),pilek(-),sesak nafas(-),penurunan kesadaran(-),tampak kehausan(-), lemas(-),makan(+),minum(+),muntah(-),BAB 1x/24 jam,BAK 5x/24 jam
-Leukosit:8ribu/ul -MCV:76,5 fl
-Eritrosit:4,8ribu/ul-MCH: 28,4 pg
-HB:11,9 gr/dl-MCHC:32,4 gr/dl
-Trombosit:345ribu-eosinofil:0%
-Hmt:36,7%-netrofil segmen:61%
-Basofil:0%
-Netrofil staf:0%
Kesan: anemia mikrositik hipokromik
HMRS pasien kembali datang ke poliklinik anak RSUD Wirosaban karena demam tidak turun. Mual(-), muntah(-), ruam(-), mimisan(-), menggigil(-), batuk(-), nyeri telan(-). BAB terakhir kamis sore pukul 18.00(1 hari sebelum masuk RS), BAK 3 kali sejak pagi sebelum masuk RS, warna urin bening dan tidak terdapat nyeri saat BAK. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria(-), teman sekolah mondok di RS karena demam tinggi (+), anak punya riwayat makan bakwan kawi di depan sekolah satu hari sebelum timbulnya demam.
Riwayat mondok (-), kejang/step (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat operasi (-)
Kesan: tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang(demam).
Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak smengetahui dengan pasti tentang pola penyakit pada keluarganya, namun alergi/gatelan/eksim/asma/sesak, penyakit jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek paru semua disangkal dan tidak ada anggota keuarga yang mempunyai penyakit epilepsi.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
Kesan: pasien anak kedua dari pasangan ayah berumur 39 tahun dan ibu berusia 36 tahun, tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit sekarang.
63 th
58 th
50 th
39 th
9 th
5 th 7 bln
36 th
25 th
Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak kedua dari seorang ibu berusia 31 tahun, usia pernikahan + 10 tahun, UK: 38 minggu. Kontrol rutin di bidan dan puskesmas, dengan kontrol pertama pada UK: 6 minggu. Kontrol pada 3 bulan pertama 2 kali, pada 3 bulan berikutnya sebulan 1 kali, pada 3 bulan terakhir 2 minggu 1 kali. Ibu tidak pernah USG selama hamil. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi diberikan rutin dan selalu habis diminum dengan jumlah >90 tablet.
Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing (-), darah tinggi (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan. Selama hamil juga tidak pernah mengalami infeksi termasuk TORCH dan tidak pernah di opname selama hamil.
ibu melahirkan secara normal di Puskesmas dengan usia kehamilan yang aterm 38 minggu. BBL: 3200 gram, PB: 49cm, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban jernih. IMD (+). Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.
Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari kedua. Bayi bisa menetek.
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik
Usia 0 6 bulan : Hanya ASI saja sampai umur 6 bulan.
Usia 6 9 bulan : ASI(+), MP-ASI(+) sejenis promina,pisang, pepaya lumat,dll. Secara bertahap anak sudah dilatih makan bubur tim lumat
Usia 9-12 bulan: ASI(+), MPASI(+), nasi tim(+), bubur nasi(+) ditambah lauk seperti telur, ayam, daging, sayur bayam dll 3 kali dalam sehari dan diberi makanan selingan
Usia 12-24 bulan: ASI(+), makan sama dengan menu makan keluarga(+), 3 kali dalam sehari, makanan selingan(+).
24> bulan: makanan sama dengan makan keluarga 3 kali dalam sehari, makanan selingan kaya gizi(+).
Kesan: kualitas dan kuantitas makan anak cukup.Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga terjalin baik. Anak mempunyai banyak teman bermain disekitar rumah dan teman sekolah juga banyak.
EkonomiOrang tua anak bekerja sebagai wiraswasta punya usaha gas elpiji dan galon, dengan pendapatan per bulan Rp 4.000.000 digunakan untuk menghidupi keluarga inti yang mempunyai 2 orang anak serta cukup untuk menabung Rp 1.000.000/ bulan.
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Dinding dari batu bata, lantai keramik dan atap genting dan plavon dari kayu. Mempunyai 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 WC dan dapur serta mempunyai warung di bagian depan rumah. Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tang 10 m rumah berdekatan antar tetangga 10 meteran dan masih mempunyai halaman yang cukup. Ventilasi udara dan pencahayaan cukup. Rumah tidak dipinggir jalan besar, Pabrik atau perusahaan dengan pembuangan asap hitam tebal tidak ada dilingkungan sekitar rumah/kampung. Memasak menggunakan kompor gas.
Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat
KU: Tampak lemas
Kesadaran : CM
Kesan Gizi: cukup
TANDA UTAMANadi: Frekuensi 94x/m, isi dan tegangan cukup, reg.
Suhu(axilla): 37,8 C
Pernapasan: 26 x/m, tipe torakoabdominal
STATUS GIZIBerat badan : 18 kg
Panjang badan: 131 cm
Kesan : Gizi Baik
IndikatorZ ScoreBB/TB-2SD s.d +2SDBB/U-2SD s.d +2SDTB/U-2SD s.d +2SDParu
ParuAnterior Posterior Inspeksi Bentuk dada simetris (+) N, Hiperinflasi (-), Nafas thorakoabdominal (+), Ketinggalan gerak (-), Retraksi subkostal, interkostal (-)Benjolan dan tanda inflamasi (-)Bentuk dada simetris (+) N, Hiperinflasi (-), Nafas thorakoabdominal (+), Ketinggalan gerak (-), Palpasi Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra simetris normal Tumor (-)Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra simetris normal, Tumor (-)Perkusi Sonor pada semua lapang paru, dan redup pada batas paru hepar dan jantung.Pemeriksaan batas paru hepar Spatium Interkosta VITidak dilakukanAuskultasiSuara paru: Suara vesikuler +/+ normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-,Suara jantung: S1 normal - S2 reguler, bising jantung (-)Suara paru: Suara vesikuler +/+ normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tampak di SIC IV linea mid clavikularis kiri
b. Palpasi: Ictus kordis teraba di SIC IV linea mid clavikularis kiri, teraba kuat angkat
c. Perkusi : batas jantung
1. kanan atas: SIC II linea parasternalis kanan
2. kiri atas: SIC II linea parasternalis kiri
3. kanan bawah: SIC IV linea parasternalis kanan
4. kiri bawah: SIC V linea midclavicula kiri
d. Auskultasi: Suara jantung S1 normal - S2 split tidak konstan, bising jantung (-)
Rash (-), hipospadia (-), phimosis (-), testis sudah turun, perineum dan anus tidak ada kelainan, belum di sirkumsisi.
EKSTREMITASPerfusi akral hangat, pulsasi a. brachialis (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), capillarry reffil time(
Kesan : hasil darah rutin ditemukan anemia dengan sel mikrositik hipokromik.
Pemeriksaan Darah Rutin
PARAMETERHASILNILAI NORMALUNITHematology AutonomicLeukosit10,34,6 10,610e3/ulEritrosit4,374,2 5,410e3/ulHemoglobin10,912,0 18,0gr/dlHematokrit33,437 47%MCV76,481 99FlMCH24,927 31PgMCHC32,633 37gr/dlTrombosit391150 45010e3/ulDifferential Telling MicroskopisBasofil00%Eosinofil00 5%N. Stab00 3%N. Segment6040 74%Limfosit4010 48%Monosit00 8%Anamnesis
Demam hari ke- 10 (+)Pemeriksaan Fisik
KU: Kompos mentis, tampak lemah dan kesan gizi cukupVS: Suhu: 37,8oC (febris), nadi: 94 x/menit(bradikardi relatif), isi & tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 26x/menit, tipe thorakoabdominal.Lidah kotor(), lidah tremor()Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin ditemukan anemia dengan sel mikrositik hipokromikDIAGNOSIS KERJA
Febris hari ke X et causa suspect demam typhoidDiagnosis Banding: ISKMalaria Prolonged dengue feverPLANNING
Planning Medikamentosa
Infus KAEN 3A 18 tpmInjeksi ceftriaxon 2x500 mgParacetamol 10 mg/kgBB/x180 mg/x diberikan tiap (4-6 jam)Planing Penunjang
Cek darah rutinCek urin rutinWidalKultur darah(jika tersedia)Planing Monitoring
Keadaan umum/vital sign/kesadaranPlaning Edukasi
Edukasi keluarga untuk memperhatikan diet makanan, bubur tim, hindari makanan yang keras, dan tinggi serat untuk mengistirahatkan usus, serta banyak minum air putih (minimal 8 gelas/ hari)Preventif yaitu dengan menjaga kebersihan (sanitasi dan higienisitas) lingkungan maupun perorangan dengan menerapkan Prinsip hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Contohnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.Seorang anak diduga menderita demam tifoid apabila
Demam lebih dari 7 hariTerlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelasNyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, atau konstipasiDeliriumWorld Health Organization, 2008
World Health Organization, 2003
Bakteri Gram negatif
Antigen O (dinding sel)Antigen Vi (permukaan sel)Antigen H (flagella)Transmisi fekal-oral
Ekskresi bakteri bersama feses oleh penderita demam tifoid dan chronic carrierBakteri bertahan tanpa melakukan multiplikasi selama beberapa minggu (di air) hingga beberapa tahun (di tanah), tergantung pada suhu, kelembaban, dan pHMasa inkubasi
Acute non-complicated disease (90%)
Complicated disease (10%)
Salmonella typhi
Endotoksin
Demam
Bradikardia relatif
Reaksi inflamasi
Eksantema
Perforasi dan perdarahan usus
Penurunan kesadaran
Baku emas: biakan kuman dari aspirat sumsum tulang pada medium empedu (Oxgall)
Tidak ditemukan penurunan konsentrasi bakteri di dalam sumsum tulang Tidak dipengaruhi oleh pemberian antibiotikaWain et al. J Clin Microbiol. 2001; 39: 1571-6.
Uji serologis
Uji Widal: IgM dan IgG terhadap antigen O dan HUji IDL TubexTM: IgM terhadap antigen O9Uji TyphidotTM: IgM dan IgG terhadap outer membrane protein (OMP)