presus IUGR ppt fix.pptx

8/17/2019 presus IUGR ppt fix.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/presus-iugr-ppt-fixpptx 1/41

Intra UterineGrowth Retriction

(IUGR)

Preseptor : dr. H. Agung Suhadi, Sp.OG(K)

Oeh : Ri!"iana Prihanti



STATUS PASIEN

IDENTITAS#a$a Pasien : #%. Sri sugiarti

U$ur : && tahun

'enis "ea$in : Pere$puan

Paritas : PA

Pe"er*aan : i+u ru$ah tanggaAga$a : isa$

Aa$at : Pe*awaran an*arnegara

#o. R- :/01

2angga $asu" RS : 31 'uni 31 2angga "euar RS : 30 'uni 31

angsa : R.4deweis5III



Anamnesis

Keluhan utamaHa$i 6 +uan $engeuh sesa" napas, pandangan "a+ur.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien datang "iri$an +idan dengan "eterangan G3PAha$i & $inggu dengan P4. Pasien $erasa sudah ha$i 6 +uan.

Pasien $engata"an +eu$ $erasa "encang7"encang, +eu$$engeuar"an endir, darah, air "awah dirasa +eu$ "euar.Pandangan "a+ur (8), n%eri uu hati (8), sesa" napas (8) $ua (7).Pasien +aru $engetahui te"anan darah tinggi se*a" +uan %angau "eti"a peri"sa di +idan dan se+eu$n%a te"anan darah +eu$pernah tinggi, AK dan A ancar tida" ada "euhan. Gera"an

*anin dirasa a"ti9. Riwayat penyakit dahulu

Riwa%at pen%a"it *antung, hipertensi, -, as$a dan gin*adisang"a



HPH2 : / O"to+er 3&HP; : 33 'ui 31UK : & $ingguRiwa%at $eni"ah : usia 3/ tahun, "ai.Riwa%at Haid : usia / tahun, teratur (rata7

rata 0 hari), si"us 3< hari, dis$enore (7),"eputihan se+eu$ $enstruasi.Riwa%at o+stetri" : I. / tahun, , =, ahir

spontan di +idan, ++: 36 gr

II. Ha$i iniRiwa%at A#> : rutin di idanRiwa%at K : sunti"



Pemeriksaan fsik

Keadaan Umum : 2a$pa" sesa"

Kesadaran : >o$pos -entisVital Sign

a.2e"anan arah: <5/ $$Hg

+.#adi : /?5$enit, isi tegangan "urang

c.Perna9asan : 3<?5$enit, tipe thora"oa+do$ina

d.Suhu : a9e+ris

Status generalis

Kepaa : Kon*ungti@a tida" ane$is, scera tida" ane$is,pupi iso"or, idah tida" "ering dan $ata ta" terihat ce"ung

;eher : 2ida" ada pening"atan 'P, "een*ar i$9onodi dan"een*ar tiroid



ada :

Pernapasan "anan dan "iri si$etris, tida"ada retra"si, tida" terdapat ron"hi $aupunwhee!ing. Hiperpig$entasi pada aeroadan papia $a$$aeA+do$en :

si"atri" (7), peristati" (8), n%eri te"an(7),

terihat $e$+esar tida" sesuai u$ur"eha$ian4"stre$itas :

tida" ede$aStatus O+stetri"

Inspe"si : Perut terihat $e$+esar tida"sesuai u$ur "eha$ian, terihat striaegra@idaru$, tida" terihat u"a +e"asoperasi, tida" ta$pa" adan%a tandaperadangan



Palpasi Ad!men :

;eopod I : Bundus 2era+a C & *ari crania dari pusat

Pada 9undus uteri tera+a +agian una" *anin

;eopod II : "iri tera+a +agian "eci, "anan tera+apunggung

;eopod III : tera+a "epaa di+agian terendah

;eopod I : Kepaa tera+a 15/ +agian

Kesimpulantera+a *anin tungga,eta" $e$an*ang, presentasi

"epaa, pu"a, "epaa tera+a 15/ +agian , His (7) , 2BU31c$. 2' 3// gra$, '' (8) 11 ?5$enit

Pemeriksaan dalam

Inspe"uo : 2ida" dia"u"an

@u@a5urethra tenang, dinding @agina icin, ser@i"s tipisuna" ditengah, D (7 c$), presentasi "epaa H , se"et(8), S2; (7), AK (7).


http://slidepdf.com/reader/full/presus-iugr-ppt-fixpptx 8/41"a!rat!rium #

Nilai Nilai rujukan

Hemoglobin 16,4 g/dl (H) 11,7 – 15,5

Leukosit 18,6 10^3/ul (H) 3800 – 10.000

Diff Count

osino!il 0,"0# (L) " – 4

$%so!il 0,"0# (&) 0 – 1

&eut'o!il 8",40 # (H) 50 – 70

Lim!osit 11,00# (L) "5 – 40

onosit 6."0# (&) " – 8

Hem%tok'it 48# (H) 40 – 5"'it'osit 5,5 106/ul (L) 4,4 – 5,*

+'ombosit *3.000/ul(L) 150 – 400

- 84 !l (&) 80 – 100

H 30 g (&) "6 – 34

H 35 g/dl (&) 3" – 36

Kimia Klinik

ul% %'% 2e%ktu 84mg/dl (&) 70 – 150

'eum "5,0mg/dl (&) 50

'e%tinin 0,*6 mg/dl (H) 0.4 – 0.7

2+ 180.0 (H) 0 – 50

2+ 1"0.0 (H) 0 – 50

PROTEIN URIN 4 &eg%ti9e



Diagn!sis

P4, H4;;P S%ndro$,

se"undigra@ida ha$i &$inggu, +dp



PENATA"AKSANAANRencana Persainan Per@agina$Pasang $onitorPasang O3 &7/ iter5$enitAwasi '' dan HIS tiap & $enitia"u"an #S2-gSO1 1E 1gr intra @ena ( +ous )-gSO1 1E gr5*a$ (drip)#i9edipin &?$g.Indu"si persainan dengan +aon "ateter8 0/ $ aFuades4@auasi 1 *a$ agiPERKE$%AN&AN PASIENPukul '()*'His 3?5515Sedang ** (8) 11 "ai per $enitP : @5u tenang, dinding @agina icin, ser@i? te+a una" D c$, se"et

(8), "epaa H, S2; (7), AK (7)

? : H4;;P s%ndro$e, P4, se"undigra@ida ha$i & $inggu "aa 9ase aten 2? : O+s His dan ''Indu"si +aon "ateter 8 +andu an*ut o?%tocin /IU5/ $ R; +ia

+aon epas.In*e"si de?a$ethason &?A

4@auasi "e$a*uan persainan +ia tida" $a*u S>



Pukul +,)''aon epasP : @5u tenang dinding @agina icin, ser@i? te+a D 37&c$ "epaa H S2; (8),AK (7)? : H4;;P s%ndro$e, P4, se"undigra@ida ha$i & $inggu "aa 9ase aten

dengan riwa%at indu"si +aon "ateter.Pukul +-)+,I+u ta$pa" ingin $enge*an, @u@a dan anus $e$+u"aHis 37&?5171/5"uat ** (8) &3 "ai per $enitP: @u@a5uretha tenang, dinding @agina icin, ser@i? tida" tera+a pe$+u"aan Deng"ap, se"et (7), "epaa H&, S2; (8), AK (8)? : Kaa II 2? : Pi$pin Persainan

Siap"an resusitasi +a%i

Awasi dan "ontro adan%a perdarahan

Pukul +-).,a%i ahir spontan *enis "ea$in =, : & gra$, P: 1 c$, AS 15In*e"si o?%tocin A$puPukul +-)*'Pasenta ahir spontan "esan tida" eng"ap, "ontra"si uterus e$ah, dia"u"ane"sporasi, terdapat soutio pasenta /E. Perineu$ utuh, perdarahanper@agina$ C / cc. 2 : /5 $$hg.?: Kaa III 2?: In*e"si O"sitosin IU I-, Gastru & ta+ per recta.Kontro pendarahan (7)



?: Post partu$ Spontan IUGR, P4,H4;;P S%ndro$ dengan soutionpasenta daa$ riwa%at indu"si +aon"ateter 8 0/ $ aFuades dian*ut"ansti$uasis o?%tocin / IU5/ $ R; 3

tp$ +oto , P3A

2?: A$o?iciin &?/$gAsa$ -e9ena$at &?/$gSB ? ta+rip -gSO1 gra$5*a$ $uai *a$

post partu$ s5d 31 *a$ post partu$#i9edipin &? $gPasang >



., /uni .'+0 2 : 15, # : <1, t : a9e+ris, RR: < "ai5$enit

S5 ASI (8), perdarahan per@agina$ $ini$a, A (7), AK(8)

#%eri perut (7), $ua (7), $untah (7), pusing (7), n%eri uuhati (8), pandangan "a+ur (8)

O5 KU : >-, tida" ane$is

A+do$en: supe, ti$pani, 2BU 3 *ari di+awah pusat, isingUsus (8)

4"stre$itas: tangan tida" ude$, "a"i ude$ $ini$a. A5Post partu$ Spontan, IUGR, P4, H4;;P S%ndro$ dengan

soution pasenta daa$ riwa%at indu"si +aon "ateter 8 0/

$ aFuades dian*ut"an sti$uasis o?%tocin / IU5/ $ R;3 tp$ +oto , P3A H

P5 A$o?iciin &?/$g Asa$ -e9ena$at &?/$g #i9edipin &?$g

aance cairan : input //cc output/cc urine

iw &&,0/J 7&/



.1 /uni .'+0 2 : /5, # : <1, t : a9e+ris, RR: < "ai5$enit S5 ASI (8), perdarahan per@agina$ $ini$a, A (8), AK (8)

pandangan " #%eri perut (7), $ua (7), $untah (7), pusing (7), pandangan

"a+ur (7)O5 KU : >-, tida" ane$is A+do$en: supe, ti$pani, 2BU 3 *ari di+awah pusat, ising Usus

(8) 4"stre$itas: tangan tida" ude$, "a"i tida" ude$. A5Post partu$ Spontan, IUGR, P4, H4;;P S%ndro$ dengan

soution pasenta daa$ riwa%at indu"si +aon "ateter 8 0/ $aFuades dian*ut"an sti$uasis o?%tocin / IU5/ $ R; 3 tp$+oto , P3A H3

P5 A$o?iciin &?/$g Asa$ -e9ena$at &?/$g#i9edipin &?$g >e" protein urine, SGO2, SGP2, 2ro$+osit

aance cairan : input /cc

output<cc urine

iw &,3/J 7/<



.- /uni .'+0 2 : &5<, # : 03, t : a9e+ris, RR: < "ai5$enitS5 ASI (8) "euar sedi"it, perdarahan per@agina$ $ini$a, A (8),

AK (8) #%eri perut (7), $ua (7), $untah (7), pusing (7), pandangan"a+ur (7).O5 KU : >-, tida" ane$is A+do$en: supe, ti$pani, 2BU & *ari di+awah pusat, ising Usus (8) 4"stre$itas : tangan tida" ude$, "a"i tida" ude$.A5 Post partu$ Spontan, IUGR, P4, H4;;P S%ndro$ dengan soution

pasenta daa$ riwa%at indu"si +aon "ateter 8 0/ $ aFuadesdian*ut"an sti$uasis o?%tocin / IU5/ $ R; 3 tp$ +oto , P3A H3

P5 A$o?iciin &?/$gAsa$ -e9ena$at &?/$g#i9edipin &?$g;P; aance cairan : input /cc

output3cc urine

iw &, J 8 ,0



%A% II TIN/AUAN PUSTAKA

P4#AHU;UA#

;R : erat adan ;ahir Rendah◦ a%i dengan ahir a+sout 2 .,'' gram tanpa $e$andang usia "eha$ian

K-K : Keci -asa Keha$ian◦ ahir 2 +' persentil dari %% +erdasar"an usia gestasi

-K : esar -asa Keha$ian◦ ahir 3 (' persentile dari %% +erdasar"an usia gestasi



KE4EPATANPERTU$%U5AN %ERAT%ADAN

. '6+, minggu # +'

gr7minggu.) +16.- minggu # 8,

gr7minggu

*) .86*- minggu # .''gr7minggu

0) *860. minggu # -'gr7minggu

.' minggu 9 erat +': .8 minggu 9 ke;epatan

tumuh maksimal< erat

adan +)''' gr



Ada * =ase pertumuhan#+) 5iperplasi 9 trim I.) 5iperplasi dan hipertr!f 9 trimII*) 5ipertr!f 9 trim III

Pertumuhan ts dis!k!ng !leh#+) Iu 9 plasenta 9 >anin.) $eta!lisme anaer!e 9 4?.*) Sumer tenaga 9 gluk!se0) Sintesa pr!tein 9 asam amin!

, Keleihan disimpan6 glik!gendan lemak



INTRA UTERINE &R?@T5RETRI4TI?N6IU&R

P/T PERTU$%U5AN /ANINTER5A$%AT

Kegagaan *anin untu" $encapai potensipertu$+uhann%a secara penuhAng"a Ke*adian 1 <EKasiL"asi :

◦ Simetrik

◦ Asimetrik



Asimetrik dan Simetrik

SI$ETRIS : u"uran *anin "eci secaraproporsiona a"i+at gangguan *ang"a pan*ang.gangguan pertu$+uhan *anin ter*adi se+eu$u$ur "eha$ian 3 $inggu, sering dise+a+"anoeh "eainan "hro$oso$e atau in9e"si.

ASI$ETRIK : Pertu$+uhan "epaa *anin e+ih+esar di+anding"an pertu$+uhan tu+uh a"i+atgangguan *ang"a pende" (e9e" terhadappertu$+uhan ota" tida" terganggu).





ETI?"?&I TER/ADINBA P/T



Ba"tor &ENETIK

K4;AI#A# STRUKTURA"KE5A$I"AN KE$%AR



Keainan "ro$oso$ (3 /E) ter$asu"triso$i

e9e" geneti" tungga (& E)



Keainan kardi!Caskular

Agenesis gin>al +iatera



Resi"o P'2 $ening"at dengan se$a"in+an%a"n%a *anin

Keadaan se$a"in +uru" +ia disertai denganpoi atau oigohidra$nion (Msindro$a twin totwin trans9usion)



PENBE%A% UTER?P"ASENTA

INSUIENSI P"ASENTA a"i+at◦ Hipertensi Kroni"

◦ Pre e"a$psia

◦ Sindro$a Anti9os9oipid Anti+odi

◦ Proteinuria "roni" Mune?pained

◦ Sousio Pasenta Ringan Kroni"

◦ ;o"asi i$pantasi a+nor$a

◦ In9ar"



PENBE%A% $ATERNA"

Paparan !at atau ra;un◦ ?at terlarang 9 ;!;ain

◦ Pero"o" +erat

&angguan &ii IuPenyakit Iu

◦ Hipertiroidis$e

◦ He$ogo+inopati

◦ Pen%a"it paru "roni"

◦ Pen%a"it *antung sianoti"

◦ Ane$ia

In=eksi $aternal◦

-aaria◦ Ru+ea

◦ Sito$egao@irus

◦ aricea



AKT?R RESIK?

. So7se" rendah

3. Riwa%at "euarga P'2&. Riwa%at O+st *ee"5pernah P'2

1. erat +adan5"enai"an +erat +adansea$a ha$i rendah

/. Keha$ian dengan "o$pi"asio+stetri

. Keha$ian dengan "o$pi"asi $edi"



DIA&N?SA

2BU 2IAK S4SUAI 4#GA#USIA K4HA-I;A# N 1 >-IO-424RI -4;A;UI

P4-4RIKSAA#

U;2RASO#OGRABI





DIA&N?SIS P/T•

Kecurigaan +ia dite$u"an 9a"tor resi"o• 3 ,': "asus P'2 gaga ter diagnosis secara "inis• KonLr$asi diagnosis $eaui U"TRAS?N?&RAI :

• 2a9siran +erat *anin 2 * persentil (3 standar de@iasidari rata7rata ) untu" usia "eha$ian tertentu

•

2a9siran +erat *anin 2 +' persentile untu" usia"eha$ian tertentu dengan gangguan pada *anin %ang *eas (oigohidra$nion, "eainan pada dopper arteriu$+ii"ais)

• Pe$eri"saan US& serial e+ih +er$an9aat daripadape$indaian tungga daa$ "onLr$asi P'2 dengan $engi"utipertumuhan >anin dete"si !lig!hidramni!n atauan!rmalitas aliran D!ppler pada arteri u$+ii"ais



PAT?ISI?"?&I P/TP/T paling sering diseakan !leh gangguan aliran darahuter!plasenta

&AN&&UAN A"IRAN UTER?P"ASENTA

A"IRAN NUTRIEN UNTUK /ANIN

PERTU$%U5AN /ANIN

Keutuhan Nutrien 9 ?ksigen danEnergi

&luk!sa

Asam Amin!akt!r pertumuhan

/aringan sukutanKerangka?rgan Cital F!tak 6

>antung 9 hepar 9gin>alG

5ip!ksiaAsid!sisKematian /anin



K?$P"IKASI

#eonatus dengan P'2 $e$ii"i ting"at $or+iditas dan$ortaitas perinata %ang e+ih tinggi na$un $e$ii"iprognosis %ang e+ih +ai" di+anding"an neonatus dengan

%ang sa$a dan diahir"an pada usia "eha$ian %ang e+ihawa.

/E neonatus dengan P'2 a"an $enderita :◦ Sindro$a aspirasi $e"oniu$

◦ Hipogi"e$ia

◦ Poisete$ia

◦ Perdarahan paru

-or+iditas *ang"a pan*ang◦ is9ungsi sere+ra ( gangguan +ea*ar )

◦ e9e" neuroogis



PENATA"AKSANAAN

. IdentiL"asi "asus resi"o tinggi3. iagnosa dini antepartu$

&. Penentuan etioogi (USG untu" $eihat"eainan pada *anin7"ariotiping dan"e$ung"inan in9e"si)

1. Pe$eri"saan >2G dan #S2teratur . Hseminggu

/. -enentu"an saat persainan *0minggu

. / <E "asus P'2 disertai dengangawat *anin sehingga $e$eru"an

tinda"an S>0. 4tioogi @as"uopati : "iri$"an pasenta

untu" pe$eri"saan patoogi anato$i



PENAN&ANAN P/T

. -enghiang"an 9a"tor pen%e+a+3. Pe$antauan i+u dan *anin (9eta sur@eiance antepartu$)&. 2er$inasi *i"a i+u5*anin daa$ "eadaan +aha%a1. Awasi5tangani segera *i"a ada gawat *anin a"ut sea$a

"eha$ian

/. Keha$ian dengan '2; tanpa adan%a tanda gawat *anina"ut atau tanpa tanda $e$+aha%a"an i+u +u"anindi"asi ter$inasi

. Sea$a tida" ada tanda gawat *anin a"ut pertu$+uhan *anin intrauterine +isa dian*ut"an sa$pai $atur *i"a tida"ada tanda gawat *anin a"ut.

Diagnosis pada kasus ini ditegakan



Pemahasan

Diagnosis pada kasus ini ditegakanberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fsikdan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis

ari ana$nesis didapat"an +ahwa pasien $erasa ha$i sudah 6 +uan

Pasien $erasa sudah ha$i 6 +uan. Pasien $engata"an +eu$ $erasa"encang7"encang, +eu$ $engeuar"an endir, darah, air "awah dirasa+eu$ "euar. ari ana$nesis terse+ut "e$ung"inan +eu$ $uaiadan%a tanda persainan.

Pasien ini juga menyangkal

%d%n:% 'i%:%t ie'tensi

sebelum %mil d%n sebelum umu'ke%mil%n "0 minggu, %l ini

d%%t men:ingki'k%n di%gnos%

Hie'tensi k'onik. %'i

eme'iks%%n !isik d%n

eme'iks%%n enun;%ng :%ng

dil%kuk%n, di%gnos% P4dengan H4;;P s%ndro$edapat ditega"an "arenate"anan darah <5/dan protein urin (81),

2ro$+osit 6&.5u (;),SGO2 <. (H), SGP23. (H) dan terdapatude$ pada "edua tung"ai

"a"i.

Pada kasus ini juga terjadi IUGRkarena

t%ksi'%n be'%t ;%nin tid%k sesu%i umu' ke%mil%nn:%.%d% k%sus ini t%ksi'%n be'%t ;%ninn:% menu'ut

'umus <onson +osse= 2ossec 3//gra$. erat +adan +a%i ahir& gra$ dengan u$ur"eha$ian & $inggu. Seteah

di$asu"an "e "ur@a u+chenco,persentin%a di+awah



IUGR pada pasien ini disebabkan karena PEB.

>? %d% $ te';%di %kib%t insu!isiensi l%sent%:%ng men:eb%bk%n be'ku'%ngn:% t'%ns!e' glukos%

d%n sim%n%n e%' seingg% lingk%' e'ut ;%nin

:%ng mengg%mb%'k%n uku'%n e%' ku'%ng d%'i

no'm%l, %k%n tet%i %d% ke%d%%n ini te';%di

sunting oksigen d%n nut'isi ke ot%k %g%'

e'tumbu%n ot%k d%n ke%l% no'm%l seingg%

te';%di e'tumbu%n %simet'is..



Prinsip terapi pada PEB

e'b%ik%n kondisi ibu, pertama 'en=%n% te'%i %d% en:ulitn:%, :%itu

te'%i medik%mentos% deng%n embe'i%n ob%t@ob%t%n untuk en:ulitn:%.

Kedua b%'u menentuk%n 'en=%n% sik% te'%d% ke%mil%nn:% :%ngte'g%ntung %d% usi% ke%mil%nn:%. ksekt%ti! Akonse'9%ti! bil% umu'

ke%mil%n 37 minggu %'tin:% ke%mil%n die't%%nk%n sel%m% mungkin

s%mbil membe'ik%n te'%i medik%mentos%. Bkti! ABg'esi! bil% umu'

ke%mil%n C 37 minggu, %'tin:% ke%mil%n di%ki'i setel% mend%%t

te'%i medik%mentos% untuk st%bilis%si ibu.

Pemberian terapi medikamentosa 1. 2ege'% m%suk 'um% s%kit

". +i'% b%'ing mi'ing ke ki'i se=%'% inte'miten

3. >n!us ?inge' L%kt%t %t%u ?inge' ekst'ose 5#4. embe'i%n %nti ke;%ng g24 seb%g%i en=eg%%n

d%n te'%i ke;%ng.

5. embe'i%n g24 dib%gi D

@ Lo%ding dose (initi%l dose) D dosis %%l

@ %inten%n=e dose D dosis l%n;ut%n



"angkah pertama dalam menanganiP/T adalah :

Langkah pertama d%l%m men%ng%ni <+ %d%l% mengen%li %sien@ %sien :%ng memun:%i 'esiko tinggi untuk meng%ndung ;%nin ke=il.

Langkah kedua %d%l% membed%k%n ;%nin <+ %t%u m%lnut'isi deng%n

;%nin :%ng ke=il tet%i se%t. Langkah ketiga %d%l% men=it%k%n

metode %deku%t untuk eng%%s%n ;%nin %d% %sien@%sien <+ d%n

mel%kuk%n e's%lin%n di b%% kondisi otim%l.



DATAR PUSTAKA>hatein P. >hidren orn with Intra7uterine growth retardation (IUGR) or

s$a 9or gestationa Age (SGA) : ;ong ter$ Growth and $eta+oicconseFuences. Hospita de+rousse, endocrinoogie pediatriFue, un@ersitecaude +enard I#S4R- U&6, ;%on, Brance, 3>uningha$ BG. -aconad P>. Gant #B. ;e@eno K'. Gistrap II ;>. iia$s

O+stetric. USA : Prentice7Ha Internationa Inc, 66& : </& <3.Har%adi R, I$u Kedo"teran Beto$aterna, 4disi perta$a. 'a"arta.

Hi$punan Kedo"teran Beto$aterna. POGI. 31Konar H. In : > utta te?t +oo" o9 O+stetric Incuding Perinataog% and

>ontraception. 4disi 1. 66<:167/Phiip G.S. Historica Perpecti@e >assiLcation +% +rJirthweight and

gestasiona Age. A$erican Acade$% o9 pedriatics. neoRe@iews @o1 3&e6Suchan H-, Hari%asa San*a%a, Agus A+adi. M Panduan Pengeoaan

Keha$ian engan Pertu$+uhan 'anin 2erha$+at di Indonesia. 4disi

Perta$a. ai. Hi$punan Kedo"teran Beto$aterna POGI. 3i"o*osastro H, A+du ari Sai9udin, 2riat$o*o Rachi$adhi. aa$ : u"u

A*ar I$u Ke+idanan, edisi "e /. 'a"arta Q aai Pener+it BKUI. 666 : 0<70<&

Documents

presus IUGR ppt fix.pptx