LAPORAN KASUS REGIONAL ANESTESI SUBARAHNOID BLOK

KONJUNGTIVITIS VERNALISAmalia Afiyatun Nazilah20090310140Preceptor :dr. M. Faisal Lutfi, Sp.M PRESENTASI KASUSIdentitasNama: Khusna FaridaJenis Kelamin: PerempuanUmur: 17 tahunAlamat: Pucungroto 3/3 Kalikarung, KalibawangPekerjaan: PelajarStatus Pernikahan: Belum menikahNo. RM: 610374Tanggal Kunjungan RS: 27 Oktober 2014

AnamnesisKeluhan UtamaKedua mata terasa gatal dan berairRiwayat Penyakit SekarangSeorang pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Wonosobo dengan keluhan kedua matanya terasa gatal dan berair sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasa hilang timbul dan terakhir dirasa memberat sejak 1 bulan yang lalu terutama jika terkena debu atau asap. Pasien juga mengeluh adanya mata merah, kedua mata terasa panas, silau jika terkena sinar/cahaya, kotoran mata berlebih (+) pagi hari saat bangun tidur. Selain itu, sejak 1 minggu yang lalu pasien baru menyadari adanya banyak benjolan pada bagian dalam dari kelopak mata bawah, nyeri (-), rasa mengganjal (+). Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluSelama satu tahun terakhir ini, pasien sering mengalami gejala serupa akan tetapi keluhan hilang timbul, terutama muncul jika terkena debu. Satu bulan yang lalu pasien telah dilakukan excocleasi hordeolum eksternum pada mata kiri. Riwayat alergi (+) jika terkena debu, riwayat asma disangkal. Selain itu, pasien menyangkal mempunyai penyakit kronik dan sistemik sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dan riwayat alergi.

Riwayat Personal SosialPasien adalah seorang pelajar SMA kelas 2. Pasien mengatakan bahwa jarak antara rumah dan sekolah cukup jauh, setiap berangkat sekolah pasien diantar orang tuanya menggunakan sepeda motor sehingga pasien sering terpapar debu dan asap kendaraan di jalanan.

Pemeriksaan FisikKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: Baik

Diagnosis BandingKonjungtivitis vernalisKonjungtivitis bakteriKonjungtivitis viralDiagnosis KerjaKonjungtivitis Vernalis

PenatalaksanaanCefadroxil cap 2 x 500 mgMetilprednisolon tab 2 x 8 mgTobroson eyedrops 6 dd gtt II ODSMycos zalp 1 dd ODSVit A tab 2 x 6000 IUPrognosisad bonam

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi dan Fisiologi KonjungtivaKonjungtiva adalah mukosa yang melapisi bagian dalam palpebra dan permukaan anterior mata. Konjungtiva dibagi menjadi 3 bagian :1. Konjungtiva palpebra2. Konjungtiva forniks3. Konjungtiva bulbi

Konjungtiva dibasahi oleh air mata yang saluran sekresinya bermuara di forniks atas. Air mata yang mengalir ke bawah menuju forniks dan mengalir ke tepi nasal menuju punctum lakrimalis. Dengan demikian konjuntiva dan kornea selalu basah. Konjungtiva mempunyai resiko mudah terkena mikroorganisme atau benda lain. Air mata akan melarutkan materi infeksius atau mendorong debu keluar. Alat pertahanan ini menyebabkan peradangan menjadi self-limited disease.Selain air mata, alat pertahanan berupa elemen limfoid, mekanisme eksfoliasi epitel dan gerakan memompa kantong air mata.Konjungtivitis VernalisPendahuluanKonjungtivitis merupakan radang pada konjungtiva atau radang selaput lendiryang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Konjungtivitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, klamidia, dan alergi.Konjungtivitis vernalis adalah bentuk konjungtivitis alergi yang lebih serius dimana penyebabnya tidak diketahui. Konjungtivitis vernalis paling sering terjadi pada anak umur antara 3-25 tahun, sering terjadi pada anak dengan riwayat eksema, asma, atau alergi musiman. Konjungtivitis vernalis biasanya kambuh setiap musim semi dan hilang pada musim gugur dan musim dingin. DefinisiKonjungtivitis vernal adalah peradangan konjungtiva bilateral dan berulang (recurrence) yang khas, dan merupakan suatu reaksi alergi.Penyakit ini juga dikenal sebagai catarrh musim semi dan konjungtivitis musiman atau konjungtivitis musim kemarau.

Etiologi dan Faktor PredisposisiKonjungtivitis vernal terjadi akibat reaksi hipersensitivitas tipe I yang mengenai kedua mata, sering terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang kuat alergi.Tipe I : Reaksi AnafilaksiDi sini antigen atau alergen bebas akan bereaksi dengan antibodi, dalam hal ini IgE yang terikat pada sel mast atau sel basofil dengan akibat terlepasnya histamin. Keadaan ini menimbulkan reaksi tipe cepat.Mengenai pasien usia muda 3-25 tahun dan kedua jenis kelamin sama. Biasanya pada laki-laki mulai pada usia dibawah 10 tahun. Penderita konjungtivitis vernal sering menunjukkan gejala-gejala alergi terhadap tepung sari rumput-rumputan.Konjungtivitis vernal terjadi akibat alergi dan cenderung kambuh pada musimpanas. Konjungtivitis vernal sering terjadi pada anak-anak, biasanya dimulai sebelum masa pubertas dan berhenti sebelum usia 20.

KlasifikasiBentuk palpebra, terutama mengenai konjungtiva tarsal superior. Terdapat pertumbuhan papil yang besar (cobble stone) yang diliputi sekret yang mukoid. Konjungtiva tarsal bawah hiperemi dan edema, dengan kelainan kornea lebih berat dibanding bentuk limbal. Secara klinik papil besar ini tampak sebagai tonjolan bersegi banyak dengan permukaan yang rata.Bentuk limbal, hipertrofi papil pada limbus superior yang dapat membentuk jaringan hiperplastik gelatin, dengan Trantas dot yang merupakan degenerasi epitel kornea atau eosinofil di bagian epitel limbus kornea, terbentuknya pannus, dengan sedikit eosinofil.

PatofisiologiPerubahan struktur konjungtiva erat kaitannya dengan timbulnya radang insterstitial yang banyak didominasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe I dan IV. Pada konjungtiva akan dijumpai hiperemia dan vasodilatasi difus, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone. Jaringan ikat yang berlebihan ini akan memberikan warna putih susu kebiruan sehingga konjungtiva tampak buram dan tidak berkilau. Hipertrofi papil pada konjungtiva tarsal tidak jarang mengakibatkan ptosis mekanik dan dalam kasus yang berat akan disertai keratitis serta erosi epitel kornea.

Manifestasi KlinisPasien umumnya mengeluh tentang gatal yang sangatKeluar kotoran mata berserat-serat (pseudomembran fibrinosa ). FotofobiaLakrimasiPtosis bilateral, kadang-kadang yang satu lebih ringan dibandingkan yang lain. Ptosis terjadi karena infiltrasi cairan ke dalam sel-sel konjungtiva palpebra daninfiltrasisel-sellimfositplasma, eosinofil, juga adanya degenarasi hyalin pada stroma konjungtiva.Kelainan palpebra : konjungtiva terdapat banyak papilla halus di konjungtiva tarsalis inferior. Konjungtivapalpebra superior sering memiliki papilla raksasa mirip batu kali dengan atap rata.Horner Trantas dots : gambaransepertirendapadalimbus, merupakan penumpukan eosinofil.Kelainan di kornea, kadang-kadang didapatkan ulkuskornea.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran sitologi. Hasil pemeriksaan menunjukkan banyak eosinofil dan granula-granula bebas eosinofilik. Di samping itu, terdapat basofil dan granula basofilik bebas.PengobatanKarena konjungtivitis vernalis adalah penyakit yang sembuh sendiri, perlu diingat bahwa medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberi hasil jangka pendek, berbahaya jika dipakai jangka panjang.Pilihan perawatan konjungtivitis vernalis yaitu :Tindakan UmumDalam hal ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis. Beberapa tindakan tersebut antara lain: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan.Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilterMenghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksariMenggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi allergenKompres dingin di daerah mataPengganti air mata (artifisial). Selain bermanfaat untuk cuci mata juga berfungsi protektif karena membantu menghalau allergen

Terapi topikalUntuk menghilangkan sekresi mucus, dapat digunakan irigasi saline steril dan mukolitik seperti asetil sistein 10%20% tetes mata. Dosisnya tergantung pada kuantitas eksudat serta beratnya gejala. Larutan alkalin seperti 1-2% sodium karbonat monohidrat dapat membantu melarutkan atau mengencerkan musin.DekongestanAntihistaminNSAID (Non-Steroid Anti-Inflamasi Drugs)Untuk konjungtivitis vernalis yang berat, bisa diberikan steroid topikal prednisolone fosfat 1%, 6-8 kali sehari selama satu minggu. Kemudian dilanjutkan dengan reduksi dosis sampai ke dosis terendah yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Bila sudah terdapat ulkus kornea maka kombinasi antibiotik steroid terbukti sangat efektif.Antibiotik broad-spectrum.

Terapi SistemikPada kasus yang lebih parah, bisa juga digunakan steroid sistemik seperti prednisolone asetat, prednisolone fosfat, atau deksamethason fosfat 23 tablet 4 kali sehari selama 12 minggu. Satu hal yang perlu diingat dalam kaitan dengan pemakaian preparat steroid adalah gunakan dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.Antihistamin, baik lokal maupun sistemik, dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lain, karena kemampuannya untuk mengurangi rasa gatal yang dialami pasien. Tindakan BedahBerbagai terapi pembedahan, krioterapi, dan diatermi pada papil raksasa konjungtiva tarsal kini sudah ditinggalkan mengingat banyaknya efek samping dan terbukti tidak efektif, karena dalam waktu dekat akan tumbuh lagi.

KomplikasiKomplikasi pada penyakit ini yang paling sering adalah ulkus pada kornea, infeksi sekunder dan pembentukan jaringan sikatrik yang dapat mengganggu penglihatan.PrognosisPrognosis penderita umumnya baik karena sebagian besar kasus dapat sembuh spontan (self-limited-disease), namun komplikasi juga dapat terjadi apabila tidak ditangani dengan baik.

PEMBAHASANPenegakkan diagnosis dari konjungtivitis vernalis didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. Pada kasus ini berdasarkan hasil anamnesis pada pasien didapatkan keluhan kedua matanya sering terasa gatal dan berair sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasa hilang timbul dan terakhir dirasa memberat sejak 1 bulan yang lalu terutama jika terkena debu atau asap. Pasien juga mengeluh adanya mata merah, kedua mata terasa panas, silau jika terkena sinar/cahaya, kotoran mata berlebih (+) pagi hari saat bangun tidur. Selain itu, sejak 1 minggu yang lalu pasien baru menyadari adanya banyak benjolan pada bagian dalam dari kelopak mata bawah, nyeri (-), rasa mengganjal (+). Hal ini sesuai dengan gejala klinis yang biasa muncul pada konjungtivitis vernalis yaitu adanya rasa gatal, lakrimasi, fotofobia, keluar sekret mata yang berserat, konjungtivitis papilar (cobblestone). Rasa gatal yang diderita pasien bisa disebabkan oleh pelepasan histamine oleh sel mast karena rangsangan alergen. Histamine kemudian akan berikatan dengan reseptor H1 pada ujung syaraf dan menyebabkan gejala pada mata berupa gatal. Pada anamnesis riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan adanya keluhan serupa, riwayat alergi, asma maupun riwayat atopi lainnya.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak cukup baik. Pada pemeriksaan status oftalmologi pasien didapatkan konjungtiva palpebra dan konjungtiva bulbi hiperemis serta tampak gambaran papil-papil pada konjungtiva palpebra inferior. Hal ini bisa dikarenakan adanya histamine. Selain menyebabkan gatal histamine juga akan berikatan dengan reseptor H1 dan H2 pada pembuluh darah konjungtiva sehingga akan menyebabkan vasodilatasi, yang dengan cepat akan diikuti dengan hiperplasi akibat proliferasi jaringan yang menghasilkan pembentukan jaringan ikat yang tidak terkendali. Kondisi ini akan diikuti oleh hyalinisasi dan menimbulkan deposit pada konjungtiva sehingga terbentuklah gambaran cobblestone.

Pada literatur disebutkan bahwa pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa kerokan konjungtiva untuk mempelajari gambaran sitologi. Hasil pemeriksaan menunjukkan banyak eosinofil dan granula-granula bebas eosinofilik. Di samping itu, terdapat basofil dan granula basofilik bebas. Pada kasus ini diagnosis mengarah kepada konjungtivitis vernalis. Penatalaksanaan pada kasus ini diberikan medikamentosa meliputi Cefadroxil cap 2 x 500 mg, Metilprednisolon tab 2 x 8 mg, Tobroson eyedrops 6 dd gtt II ODS, Mycos zalp 1 dd ODS, Vit A tab 2 x 6000 IU. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu dengan memberikan kortikosteroid topikal yang berfungsi sebagai antiinflamasi sehingga dapat mengurangi gejala-gejala yang timnul. Selain itu juga diberikan antihistamin sebagai terapi kausatif dengan menghambat histamin untuk menempel pada reseptor-reseptornya maka gejala yang dirasakan pasien seperti gatal dan mata merah akan berkurang. Sedangkan pemberian antibiotik pada pasien ini untuk mencegah adanya infeksi sekunder. Tindakan umum yang dapat dilakukan pada kasus ini mencakup tindakan-tindakan konsultatif yang membantu mengurangi keluhan pasien berdasarkan informasi hasil anamnesis. Beberapa tindakan tersebut antara lain: Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan.Pemakaian mesin pendingin ruangan berfilterMenghindari daerah berangin kencang yang biasanya juga membawa serbuksariMenggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka. Pemakaian lensa kontak justru harus dihindari karena lensa kontak akan membantu retensi allergenKompres dingin di daerah mataPengganti air mata (artifisial). Selain bermanfaat untuk cuci mata juga berfungsi protektif karena membantu menghalau allergen