of 27 /27
LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF, DICM DAN HIPERTENSI Disusun oleh : Putri Yunie Nugraheny (406117077) Pembimbing: dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD Bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

PPT Lapkas Interna 1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

asdasd

Text of PPT Lapkas Interna 1

  • LAPORAN KASUS

    SEORANG PEREMPUAN USIA 65 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF, DICM DAN HIPERTENSIDisusun oleh : Putri Yunie Nugraheny (406117077)Pembimbing: dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kudus

  • Problem

    NOMASALAH AKTIFTGL1Gagal Jantung Kongestif (CHF)8-2-20132DICM12-2-20133Hipertensi8-2-2013

  • Identitas PasienNama: Ny SUmur: 65 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Jurang 4/5Nomor CM: 562655Dirawat di Ruang: Cempaka 2 kamar B2Masuk : 5 Februari 2013Keluar: 12 Februari 2013

  • AnamnesisAuto- dan allo-anamnesa (dengan anak penderita) dilakukan tanggal 9 dan 11 Februari 2013.

    Keluhan utama: Sesak Napas

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu timbul mendadak dan tidak membaik. Sesak dirasakan timbul bila pasien melakukan aktivitas biasa yang dilakukan sehari-hari seperti berjalan dan menaiki tangga. Pasien mengaku sesak berkurang jika dirinya duduk atau setengah berbaring. Biasanya, pasien tidur menggunakan 1 bantal. Pasien mengaku sesak tidak disertai bengkak dikedua kakinya. Pasien juga mengeluh batuk-batuk yang timbul bersamaan dengan sesak, batuk tidak disertai dahak. Pasien tidak mengeluh nyeri dada kiri, tidak demam, juga tidak berkeringat di malam hari. Pasien tidak mempunyai masalah dalam BAB dan BAK. Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan belum pernah berobat untuk penyakit ini.

  • Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat pengobatan OAT (-)Riwayat batuk lama (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit ginjal (-)

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkalRiwayat hipertensi dalam keluarga disangkalRiwayat DM dalam keluarga disangkalRiwayat pengobatan OAT dalam keluarga disangkalRiwayat batuk lama dalam keluarga disangkalRiwayat asma dalam keluarga disangkal

  • Riwayat Sosial EkonomiPasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama 2 orang anak perempuannya.Biaya perawatan selama di rumah sakit ditanggung anak menggunakan biaya pribadi.Kesan sosial ekonomi cukup.

  • Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: LemahKesadaran: Compos Mentis, GCS : 15Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 114 x/menit, reguler, dan isi cukupLaju Pernafasan: 28 x/menitSuhu: 37C (axiler)SatO2: 84 %Status Gizi: 38 kg / (1,44) m = 18,3 underweight

  • Pemeriksaan FisikKepala:mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.Mata:konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+)Hidung:nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ).Mulut:bibir sianosis (-), lidah kotor(-)Leher :trakea letak ditengah, JVP R+3 cmH2O (meningkat), refluks hepatojugular (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

  • Pemeriksaan Fisik

    Paru DepanKananKiriInspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-), hiperpigmentasi(-), spider naevi(-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-), hiperpigmentasi(-), spider naevi (-)PalpasiStem fremitus kanan dan kiri sama kuatStem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusiSonor pada seluruh lapang paru kananSonor pada seluruh lapang paru kiriAuskultasiSuara dasar vesikuler (+)Wheezing (-), ronkhi (-)Suara dasar vesikuler (+)Wheezing (-), ronkhi (-)

  • Pemeriksaan Fisik

    Paru BelakangKananKiriInspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-)PalpasiStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatPerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paruAuskultasiSuara dasar vesikulerWheezing (-), ronkhi (-)Suara dasar vesikulerWheezing (-), ronkhi (-)

  • Pemeriksaan FisikJantungInspeksi:Pulsasi IC tampak di ICS VI AALSPalpasi:Pulsasi IC teraba di ICS VI AALS, kuat angkat dengan lebar 3 cmPerkusi:RedupBatas jantung atas ICS III PSLSBatas jantung kanan ICS VI PSLDBatas jantung kiri ICS VI AALSKesan: Batas jantung melebarAuskultasi:S1 dan S2 tunggal, M1>M2, reguler, gallop(-), murmur(-)

  • Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi:datar, benjolan(-), venektasi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi:timpani pada seluruh abdomen, pekak alih (-), liver span 8 cm, area troube timpani, nyeri ketok CVA dextra et sinistra (-)Palpasi:supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba, ballottement test (-/-)

  • Pemeriksaan Fisik

    Ekstremitas SuperiorEkstremitas InferiorPetekhie-/--/-Palmar eritem-/--/-Palmar pucat-/--/-Edema-/--/-Clubbing finger-/--/-Pembesaran KGB aksila-/-Pembesaran KGB inguinal-/-Refleks fisiologis+/++/+Refleks patologis-/--/-Kekuatan motorik5/55/5

  • EKG tanggal 5 Februari 2013 Sinus rhythm AV blok derajat I Left ventricular hypertrophy Iskemik miokard inferior dan lateral

  • EKGRhythm : Sinus Heart rate : 100 x/menitRegularity : RegulerAxis: Normoaxis P wave: NormalPR interval: Memanjang (7 kotak kecil / 0.28)QRS complex:Q patologis: -R wave progression: NormalTinggi gelombang R di v5 : 17 mmTinggi gelombang R di v6: 25 mmTinggi gelombang S di v2: 17 mmKesan : left ventricular hypertrophy

    R bifasik : -ST segmen: NormalT wave: T inverted di lead I,II,III,aVL,aVF,V4,V5,V6

  • Hasil Echocardiografi tanggal 11 Februari 2013Kesan : LV dilatasi, iskemik kardiomiopati, MR moderate, TR mild, AR moderate, EF 42%, disfungsi diastolik mild, RV sistolik menurun.

  • FOTO THORAX 5 Februari 2013Kesan : Kardiomegali (LVH)

  • Daftar AbnormalitasDyspneu deffortOrthopneuPeningkatan JVPKardiomegaliAV blok derajat 1Iskemia miokard inferior dan lateralLV dilatasi, EF 42%, disfungsi diastolik mild, RV sistolik menurunAktivitas tergangguGagal jantung kongestif (CHF NYHA II)DICMProblem AktifHipertensi Grade 1 JNC VII

  • PROBLEM AKTIFGagal Jantung Kongestif (NYHA II)Dilated Ischemic CardimyopathyHipertensi grade I JNC VII

  • Problem 1: Gagal Jantung Kongestif 1. Df CHF NYHA II 2. Da LVH 3. De PJHIn. Ass:penurunan fraksi ejeksi (
  • Problem 2: DICMIn. Ass: CAD In. Plan Dx: Echocardiography, EKG, rontgen thoraxPlan Terapi: Digoxin 2 x 0,125 mg oralISDN 3 x 5 mg oralClopidogrel 1 x 75 mg oralPlan Monitoring : Keluhan subjektif, EKGPlan Edukasi: Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan.

  • Problem 3 : Hipertensi grade 1 (JNC VII) In. Ass:Mencari komplikasi dan faktor resiko pemberat In. Plan Dx:- Pemeriksaan darah: ureum, kreatinin- Pemeriksaan profil lipid: kolesterol, LDL, HDL, Trigliserida- Funduskopi Plan Terapi: Diet rendah garam (
  • 5/29/2Masuk RS