OVIJEST BOLESTI

 Napomena:

Ovaj upitnik sadrže neka pitanja koja se odnose na vaše opće zdravstveno stanje i navike.

 Molimo vas da pažljivo pročitate svako pitanje i na njega odgovorite. Odgovorite sa DA ili

 NE (označite križićm. !pitnik će ostati pro"esionalna tajnau #dravstvenom kartonu ronio$a.

  RANIJE BOLESTI NE DA

1 Hepatitis (zarazna žutica)

2 Tuberkuloza

3 Spolne bolesti

4  AIDS (SIDA)

5 Tropske bolesti

6 Dijabetes

7  Anemije (slabokrvnost) ili druge bolesti krvi

8 Jake glavobolje (migrene i dr)

9 !pilepsija (padavica)

10 Smetnje sna (nesanice"#odanje u snu)

11 Slom živaca" neuroza ili depresija

12 $esvjestice ili omamljenosti

13 %ilo koje drugo neurolo&ko ili psi#ijatarsko oboljenje

14 'ovrede glave s gubitkom svijesti

15 'araliza ili slabost mi&ia

16 Smetnje s vidom ili okom

17 %olovi u u#u" upale ili o&teenja bubnjia

18 Smetnje slu#a ili zujanje u u#u

19 %rzo umaranje ili nedostatak zraka kod *izikog napora

20 'ojave brzi# i nepravilni# kucaja srca

21 Srane bolesti ili mane

22 +isoki ili niski krvni tlak

23 Druge srane tegobe

24 Smetnje disanja kroz nos" krvarenje iz nosa

25 Smetnje sa sinusima

26 Dugotrajni ili kronini ka&alj

27 %ron#itis ili astma

28 ,pale plua ili porebrice

29 Iska&ljavanje krvi

30 Druge bolesti ili povrede nosa

31 'roblemi s probavom ili ir

32 'ovraanje krvi" krvave stolice" proljevi

 

33 %olesti bubrega ili mje#ura

34 Hernija

35 -eumatizam" artritis ili druge tegobe

36 Druge bolesti ili povrede zglobova i kralježnice

37 'relom kosti

38 %olesti kože

39 Da li ste bolniki ljeeni

40 Da li ste imali neku opreaciju

41 %ilo koja ozbilnja povreda ili bolest

SADAŠNJE STANJE NE DA

1 Da li sada imate neku bolest ili poremeaj

2 Da li uzimate ljekove ili neke druge preparate (koje i koliko)

3 , posljednje vrijeme dobivate ili gubite na težini ili apetitu

4 Imate li neku *iziku manu

5 $osite li naoale ili lee

6 $osite li slu&ni aparat

7 $osite li zubne proteze" ortopedska ili druga pomagala

8

Imate li te&koa s izjednaavanjem tlaka u u#u i sinusima kod boravka navisini

9 Imate li stra# od zatvorenog prostora" otvorenog mjesta i visine

10 Da li ste skloni panici

11 Imate li .morsku bolest. kod putovanja brodom"avionom" autobusom

12  Alergija" reakcija na ljekove

13 Te&koe s menstruacijom (žene)

14 Da li ste sada trudni (žene)

15 Da li pu&ite

16 Da li esto pijete alko#ol

17 Da li uzimate drogu

18 Da li se bavite sportom

19 /ada ste posljednji put imali lijeniki pregled

-T0 plua

!/0

!!0

 Izjavljujem da su gornji odgovori istiniti i potpuni, te preuzimam na sebe odgovornost za

 posljedice u slučaju davanja krivih ili nepotpunih podataka

 Datum%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 

 'otpis tečaj$a%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&