ZUBZub grade tri vrsta zubna tkiva i pulpa. vrsta zubna tkiva ine gle, dentin i cement, a meusobno se razlikuju po strukturi stepenu mineralizacije. ZUBNA PULPA Zubna pulpa histoloki predstavlja rastresito vezivno tkivo. Osnovni strukturni elementi pulpe su vezivno tkivne elije, vlekna i osnovna supstanca. U osnovnoj meuelijskoj supstanci nalaze se kolagena i elaqstina vlakna u vidu mree, krvni sudovi, limfni sudovi, nervna vlakna i mali broj elija. elijski elementi pulpe nisu ravnomerno rasporeeni. Odontoblasti se nalaze na periferiji pulpe u tankom sloju. Ispod njih je zona siromana elijama (Weillova zona), a ispod nje zona bogata elijama. U ostalom delu pulpe elije su difuzno rasporeene. Pulpa je bogato prokrvljena, bogatije nego gingiva ili skeletna muskulatura. Ta bogata vaskularizacija dovodi se u vezu sa regulacijom nekih od njenih mnogobrojnih funkcija. Cirkulaciju krvi reguliu nervna vlakna koja pripadaju autonomnom nervnom sistemu. Pulpa ima sledee funkcije: formativnu (produkcija kolagenih vlakana i dentina), nutritivnu, senzornu, zatitnu, itd. OBELEAVANJE ZUBA Za obeleavanje zuba dugo se koristio koordinatni sistem, pri emu se stalni zubi obeleavaju arapskim brojevima od 1 do 8, a mleni zubi rimski od I do V. Drugi nain (Skandinavski) obeleavanje je pomou znakova + i -, pri emu plus predstavlja gornju, a minus donju vilicu. Zubi se takoe obeleavaju arapskim i rimskim brojevima, zavisno od denticije. Tako npr. ako se znak + nalazi iza broja, onda je re o zubu koji se nalazi u gornjem desnom kvadrantu, a ako se znak + nalazi ispred broja u pitanju je gornji levi kvadrant. Noviji nain obeleavanja je pomou dva broja od kojih prvi broj predstavlja broj kvadranta u kojem se zub nalazi, dok drugi broj oznaava broj zuba. Kvadranti za stalne zuba oznaavaju se arapskim brojevima od 1 do 4, a za mlenu denticiju takoe arapskim slovima od 5 do 8. Stalna denticija: 18 17 16 15 14 13 12 11 I 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 I 31 32 33 34 35 36 37 38 Mlena denticija: 55 54 53 52 51 I 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 I 71 72 73 74 75

KARIJESKarijes predstavlja oboljenje tvrdih zubnih tkiva koje napreduje progresivno, centripetalno, sa povrine u dubinu i dovodi do razaranja zuba. Njegova etiologija je multikauzalna, a velika uestalost ubraja ga u najea oboljenja, ime postaje ozbiljan medicinski, ali i socijalno-ekonomski problem. ETIOPATOGENEZA KARIJESA Veliki broj optih i lokalnih faktora dovodi se u vezu sa nastankom karijesa. Od optih faktora navode se: rasa, naslee, doba ivota, pol, funkcija endokrinih lezda, ishrana, sistemske bolesti, itd. Kao lokalni faktori navode se: mikroorganizmi, pljuvaka, oblik i raspored zuba, jatrogeni faktori, loa oralna higijena, itd. Teorije kojima se objanjava etiopatogeneza karijesa su mnogobrojne i mogu se podeliti na egzogene i endogene. U 1

egzogene teorije spadaju: hemijsko-parazitna, proteolitika teorija, i teorija helata. Endogene teorije nastanka karijesa ine: neurotrofina, trofobakterijska teorija, hipoteza fosfata, teorija glikogena, organotropna i biofizika teorija. Prema savremenoj teoriji o nastanku karijesa, postoji nekoliko favorizirajuih faktora a to su: zub, posebno povrni sloj glei zubni plak (kariogeni, bakterijski) pljuvaka i ugljeni hidrati

Zubni plak sastoji se iz deskvamovanih elija epitela oralne sluzokoe, razliitog broja i vrste mikroorganizama i sastojaka pljuvake, pre svega mucina. Od mikroorganizama u dentalnom plaku naroito je znaajno prisustvo Streptococcus mutans i sangus. Smatra se da je jedan od parametara za procenu rizika od nastankka karijesa predskavlja broj ovih mikroorganizama u 1ml pljuvake. Pa tako, broj od 1.000.000 Streptococcus mutans u 1ml pljuvake pacijenta svrstava u grupu osoba visokog rizika za nastanak karijesa, dok broj ispod 250.000 karaqkterie grupu niskog rizika. KARIJES IMUNA I PREDILEKCIONA MESTA Na osnovu uestalosti karijesa na pojedinim povrinama zuba, konstatovano je da postoje mesta koja su ee napadnuta karijesom (predilekciona mesta), ali i mesta koja karijes retko napada (karijes imuna mesta). U karijes predilekciona mesta ubrajaju se: jamice i fisure na griznim povrinama molara i premolara, bukalne povrine donjih molara, palatinalne i bukalne povrine gornjih molara, kao i foramen coecum aproksimalne povrine krunice zuba gingivalna treina krunice (vrat zuba)

KLASIFIKACIJA KERIJESA Prema lokalizaciji - karijes se deli na karijes fisura i jamica i karijes glatkih povrina. Black je 1908. godine na osnovu lokalizacije svrstao karijese odnosno kavitete u pet klasa: I klasa: karijes na griznim povrinama molara i pemolara, na bukalnim fisurama i jamicama donjih molara, palatinalnim i bukalnom fisurama i jamicama gornjih molara, kao i foraman coecum gornjih prednjih zuba II klasa: karijesi na aproksimalnim povrinama premolara i molara III klasa: karijesi na aproksimalnim povrinama prednjih zuba IV klasa: karijes na aproksimalnim povrinama frontalnih zuba gde je zahvaen i incizalni ugao V klasa: karijes u gingivalnoj treini vestibularne ili oralne povrine svih zuba VI klasa: karijes na tzv. karijes imunim mestima 2

Prema toku - karijes moe biti akutni i hronini. Pema nainu irenja - karijes moe biti podminirajui koji napreduje u irinu i penetrirajui koji napreduje u dubinu i brzo ugroava zubnu pulpu. U zavisnosti od odnosa prema pulpi - razlikuje se caries superficialis, caries media i caries profunda koje se deli na caries profunda simplex i caries profunda complicata. U zavisnosti od toga kada se karijes javlja - razlikuje se: primarni: de novo sekundarni: pored ivice ispuna recidivni: karijes koji nastaje kao posledica nepotpunog uklanjanja karijesnog dentina

Prema zubnoj supstanci koju zahvata - razlikuju se karijes glei, karijes dentina i karijes cementa. GLE I KARIJES GLEI Gle predstavlja najvie mineralizovano tkivo u organizmu. Neorganski sadraj dostie 96-98% teinski, a preostali deo ine organske materije i voda. Gle je transparentna i prekriva dentin u predelu krunice zuba. Debljina glei je razliita. Najdeblja je na kvricama, dok je u predelu vrata zuba najtanja i zavrava se pod otrim uglom. Ona se sastoji od glenih prizmi koje su odvojene interprizmatinom supstancom, to uslovljava pojavu cepanja glei pri delovanju sile po uzdunoj osovini prizme. Glene prizme se proteu od gleno-dentinske granice do povrine glei. Njihovu neorgansku komponentu ine hidroksiapatit i trikalcijum hidrofosfat, a u malom procentu prisutni su i magnezijum karbonat, hloridi, fluoridi i sulfiti. Interprizmatina supstanca je slabije mineralizovana od glenih prizmi. Organski matriks glei sadri glikoproteine i proteoglikane. Gle predstavlja mesto gde karijes poinje. U poetnoj fazi (inicijalni karijes), na povrini zuba uoava se beliasta, neprozirna mrlja koja predstavlja zamuenje glei kojenastaje kao posledica demineralizacije glei i poznata je pod nazivom white spot. Povrina glei je u ovoj fazi jo uvek intaktna ali i znaajno poroznija nego zdrava gle. Ako procesi demineralizacije nadjaaju mineralizaciju doie do formiranja lezije u vidu konusa. Jednom formirana lezija u glei iri se prema dentinu i ne moe se spontano zaustaviti. Prema Gustafsonu, idui od dentina prema povrini glei, uoavaju se sledee zone: iznad dentina postoji normalan sloj glei zona 1 - sloj hipermineralizovane glei zona 2 - mineralne materije su rastvorene i nemaju kristalnu strukturu zona 3 - karakteristina je vea gustina kristala zona 4 - postoji razgradnja glei sa destrukcijom organskog matriksa zona 5 - svi sastojci glei su rastvoreni i kao posledica toga stvaraju se upljine 3

DENTIN I KARIJES DENTINA Kada karijesni proces dospe do gleno dentinske granice dalja evolucija ide u dva pravca: du gleno dentinske granice podminirajui gle i vertikalno u pravcu pulpe. Za razliku od glei koja u toku karijesnog procesa nestaje pretvarajui se u soli pod dejstvom kiselina, dentin ispunjava kavitet kao dekalcifikovani, razmekani dentin zbog organske komponente. Sam karijesni proces bre napreduje u dentinu to je uslovljeno njegovom graom. Iako je slabije mineralizovan od glei, dentin sadri vie mineralizovanih materija nego cement ili kost. Njegovu neorgansku komponentu ine kristali hidroksilapatita. Osim njega u dentinu ima i karbonata, kalcijum-fosfata, sulfata, itd. Organsku komponentu dentina ine materije u obliku kolagena koji predstavlja mineralizovan matriks i celularna komponenta koja je smetena u dentinskim kanaliima. Svaki kvadratni milimetar dentina sadri izmeu 20.000 - 45.000 dentinskih kanalia. Njihov promer zavisi od uzrasta i lokalizacije. Kod mlaih osoba iznosi 1-3 m. iri su blie pulpi i suavaju se idui prema gleno-dentinskoj granici. U njima se nalaze citoplazmatski produeci odontoblasta poznatiji pod nazivom Tomesova vlakna. Na poprenom preseku dentina, koristei velika uveanja mogu se zapaziti sledee strukture: intertubulusni sloj spoljanji hipomineralizovani sloj peritubulusni sloj unutranji hipomineralizovani sloj i citoplazmni nastavak odontoblasta

Izmeu zida dentinskog kanalia i Tomesovog vlakna postoji periodontoblastni prostor u kojem je smetena tkivna tenost i neto organskih sastojaka. Ovakva histoloka slika objanjava brzinu irenja procesa kroz dentin kao i nain prodiranja mikroorganizama i njihovih produkata u pulpu zuba. Na osnovu izgleda dentina ispod karijesne lezije Furer je opisao est zona idui od pulpe prema karijesnoj leziji: zona masne degeneracije zona transparencije zona zamuenja zona bakterija pionira zona razmekanja zona raspadanja

Prema Hess-u idui od periferije prema pulpi postoje etiri zone: zona razgradnje zona dekalcifikacije zona transparencije 4

zona degeneracije

CEMENT I KARIJES CEMENTA Cement prekriva anatomski koren zua i predstavlja najslabije mineralizovano tkivo meu tvrdim zubnim supstancama (oko 50% mineralnih materija, slino kotanom tkivu). U predelu vrata sloj cemeta je najtanji i u tom delu on pokriva gle (u 60% sluajeva), ili je samo dodiruje (u 30% sluajeva). Postoje i sluajevi gde dentin u predelu vrata nije pokriven cementom (10% sluajeva) Prema strukturi, razlikuju se primarni, sekundarni i tercijarni cemnt. Primarni cement naziva se i fibrilni ili acelularni cement. Bogat je klagenim vlaknima rasporeenim paralelno sa povrinom korena zuba i Sharpey-ovim vlaknima. Njega produkuju cementoblasti u toku formiranja korena zuba u vidu sukcesivnih slojeva. Sekundarni cement se naziva i osteocemnt zbog svoje slinosti sa kostnim tkivom. Lokalizovan je obino u apeksnoj treini korena zuba u vie nepravilnih slojeva. Cementoblasti koji se nalaze usred mineralizovanog tkiva vremenom postaju cementociti. Tercijarni cement oznaava cement nastao cemetogenezom uslovljenom patolokim procesima ili terapijskim zahvatima. Karijes cementa nastaje posle povlaenja gingive to dovodi do ogoliavanje vrata zuba odnosno cementa. Prema Heldu, karijes cementa nikada ne nastaje unutar parodontalnih depova. U toku karijesnog procesa dolazi do demineralizacije neorganske komponente cementa i proteolize organskog dela, slino karijesu dentina. Proces napreduje brzo i dovodi do karijesa radikularnog dentina. Zbrinjavanje karijesa cementa koji pripadaju V klasi po Bleku esto je oteano zbog blizine pulpe i tankog sloja dentina u predelu korena. DIJAGNOZA KARIJESA Kod karijesa glei inspekcijom se uoavaju promene u boji i transparenciji i to: u predelu fisura braonkasto crne boje, na glatkim povrinama bele mat boje, ili pak tamno bran ukoliko je karijes dublje napredovao. Takoe, zapaa se i gubitak sjaja glei - zamuenje. U poetnoj fazi karijesa glei ne preporuuje se korienje sonde pri sondiranju. Kada karijes zahvati dentin dolazi do prekida u kontinuitetu tkiva u vidu manje ili vee upljine u koju lako zapada sonda. Zub je osetljiviji na spoljanje nadraaje. Kod karijesa cementa zapaa se plitko udubljenje braonkaste boje nejasnih granica. Ispitivanje povrine sondom daje utisak mekog tkiva u koje lako upada vrh sonde.

RADNO MESTO, OPREMA I INSTRUMENTI ZA RADZa normalan rad sa pacijentima svako stomatoloka ordinacija treba da bude opremljena odgovarajuom opremom od kojih su najosnovnije: stomatoloka stolica, izvor svetlosti i instrumenti za pregled. Od instrumenata za pregled neophodni su: stomatoloko ogledalce stomatoloka sonda somatoloka pinceta

Radna jedinica (Unit) stomatolokog rdnog mesta sastoji se od sledeih elemenata: stomatoloke stolice pogonskog izvora za rotirajue instrumente 5

izvora svetlosti za osvetljavanje radnog polja vodenog vora (voda, aspirator, sisaljka, pljuvaonica) pomonog stoia radne stolice za terapeuta

Svrdla predstavljaju metalne instrumente koji svojom rotacijom uklanjaju ubna tkiva, kako zdrava tako i patoloki izmenjena. Svrdlo se sastoji od nosaa i radnog dela. Radni deo elinog svrdla ima na sebi 8 seiva, a karbidno svrdlo 6. U stomatologiji se uglavnom koriste sledei oblici svrdla: okruglo, obrnuto konino, fisurno cilindrino, i fisurno konino. Iz ovih osnovnih oblika izvedene su i mnogobrojne varijacije: tokasto, zvezdasto, krukoliko, plamiasto, itd. Svako od ovih oblika proizvodi se u veliinama koje se izraavaju od 1 do 6. Konstitucija i duina draa svrdla je razliita i zavisi od toga da li je svrdlo namenjeno za nasadnik, kolenjak ili mikro kolenjak. Standardna duina svrdla za nasadnik je 44 mm sa ravnom osom i zaravnjenim slobodnim krajem za fiksaciju. Kod svrdla za kolenjak dra aktivnog dela je krai i na svom slobodnom kraju zaseen i uljebljen. Pomou ovog uljebljenja vri se njegova fiksacija u kolenjak pomou kope (papuice). Standardna duina svrdla za kolenjak iznosi 22 mm, mada postoje i ona sa duim draem od 26 i 34 mm. Svrdlo za mikrokolenjak je krae, i kree se u rasponu od 16 do 18 mm i slue prvenstveno za rad kod dece i na distalnim zubima. Kamenii su brusni instrumenti nainjeni od abrazivnih materija koji se koriste kako bi redukovali volumen tvrdih zubnih tkiva. U stomatologiji se koriste brusevi koji su sastavljeni od baze i vrste cementa kome su pridodate estice abraziva. Ove estice mogu biti od karborunda, kvarca, dijamantskih opiljaka, itd. Namenjeni su za rad u glei. Postoje brusevi za nasadnik i kolenjak, razliitog oblika i promera. SUVO RADNO POLJE Vlana sredina usne duplje prvenstveno zbog pljuvake znaajno oteava rad stomatologa. Opiljci dentina i glei pomeani sa pljuvakom ograniavaju preglednost u radnom polju, osujeeje dezinfekciju kaviteta kao i intimno priljubljivanje materijala za priljubljivanje uz zidove kaviteta. U sredstva za obezbeivanje suvog radnog polja spadaju: aspirator vaterolne ili svitci vate dra vaterolni i jezika (automatom) kvaice po Halleru koferdam (rubberdam)

SEPARACIJA ZUBA Separacija zuba predstavlja terapijski postupak koji se sastoji u pomicanju dva susedna zuba u alveoli u meziodistalnom smeru. Indikacije za separaciju su: preparacija kaviteta III klase kada je u pitanju poetni karijes u zatvorenom zubnom nizu 6

u dijagnostike svrhe kada se eli iskljuiti postojanje aproksimalnog karijesa u sluajevima kada je usled karijesnog oteenja dolo do pomeranja susednog zuba radi uspostavljanja kontaktne take kod rekonstruktivnih zahvata na prednjim zubima kada se za ispun koriste glas-jonomer ili kompoziti pri poliranju aproksimalnih povrina zuba

Sredstva za separaciju dele se prema brzini separacije na sredstva za akutnu i sredstva za sporu (postepenu) separaciju. Od sredstava za akutnu ili brzu separaciju najee se koristi separator po Ajvoriju (Ivory). Spora separacija postie se dugotrajnim dejstvom sile slabijeg inteziteta u predelu kontaktne take. Jedan od naina za postizanje spore separacije je aplikacija konca obmotanim vatom koji se fiksira sistemom vorova u predeo kontaktne take zuba. Obzirom da su konac i vata hidroskopne materije dolazi do poveavanja njihove zapremine i ime se vri pritisak na povrine susednih zuba. HIPERPLASTINA GINGIVA Dugotrajni nadraaji vrlo esto dovode do hroninog zapaljenja slobodne marginalne gingive koja usled hiperplazije poveava svoj volumen i prelazi u karijesnu upljinu. Ovako izmenjena gingiva lako krvari na dodir i priinjava velike smetnje kako pacijentu tako i terapeutu jer oteava preparaciju kaviteta i postavljanje ispuna. Zato je neophodno ovako promenjenu gingivu ukloniti iz kaviteta. Njeno uklanjanje se moe sprovesti brzo ili postepeno. Brzo uklanjanje gingive postie se : pomou malog skalpela (skalpeli za gingivektomiju) termokauterom (eza od tanke platin-iridijum ice) u nedostatku ureaja za termokauterizaciju moe se koristiti zagrejani metalni instrument (estica, ekskavator, itd)

Postepeno uklanjanje gingive radi se u sluajevima manje izraene hiperplazije kada se eli osloboditi gingivalni rub. U tu svrhu se moe koristiti gutaperka, koja se aplikuje u kavitet nakon njegove preparacije i aplikovanja cementne podloge. Pri zatvaranju kaviteta treba voditi rauna da gutaperka ekartuje gingivu sa ruba. U sledeoj poseti po uklanjanju gutaperkeostaje jasno vidljiv gingivalni zid koji je ispod gingive.

OBRADA KARIJESNE LEZIJEOsnovne principe preparacije kaviteta dao je G. V. Black 1908. godine a oni glase: 1. otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom 2. forma (oblik) otpora kaviteta 3. forma (oblik) retencije 7

4. forma olakanja 5. potpuno uklanjanje karijesno promenjenih tkiva 6. obrada rubova kaviteta 7. zavrna obrada (toaleta) kaviteta I Otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom - pri otvaranju kaviteta i davanju spoljneg obrisa vodi se rauna o oreventivnoj ekstenziji ime se onemoguava ponovna pojava karijesa na povrini gde je jednom zbrinut karijes. Pbradom se obuhvataju sva karijes predilekciona mesta bez obzira da li su zahvaena karijesom ili ne. II Forma otpora kaviteta - potrebno je da kavitet bude tako ispreparisan da kada se postavi ispun zidovi kaviteta budu dovoljno otporni na pritisak koji se vri na njih u toku funkcije vakanja. III Forma retencije kaviteta - podrazumeva da kavitet bude tako oblikovan da sile koje deluju na ispun u funkciji vakanja nisu u stanju da ga istisnu ili pomere iz kaviteta. Ove sile se razlau u tri pravca: aksijalni, mezio-distalni i vestibulo-oralni. Sile koje deluju aksijalno u pavcu uzdune osovine zuba su pozitivne jer priljubljuju ispun za dno kaviteta. Sa druge strane aksijalne sile koje deluju prema otvoru kaviteta tee da izvuku ispun pa su one negativne. Da bi se speilo njihovo delovanje potrebna je da kavitet ima odreenu dubinu. Iz toga proizilazi da dubina kaviteta zavisi od njegove irine, odnosno da iri kaviteti zavtevaju i veu dubinu. Silama koje deluju u mezio-distalnom i disto-mezijalnom pravcu tee da istisnu ispun u pomenutim pravcima, a njihovom dejstvu suprostavljaju se mezijalni i distalni zid ispuna (kod I klase). Kod ispuna gde ovi zidovi nedostaju kao to je sluaj kod aproksimalnih kaviteta treba traiti reenje u vidu lastinog repa na okluzalnoj povrini (kod II klase) ili na oralnoj povrini (kod III i IV klase). Ovo proirenje kaviteta poznato je kao ekstenzija radi retencije. Dopunski kavitet oblika lastinog repa sastoji se iz suenja (istmusa) i proirenog dela. Protiv sila koje deluju u vestibulo-oralnom smeru retanciju obezbeuju vestibularni i oraln zid. Ukoliko ovi zidovi nisu prisutni neophodno je obezbediti dopunsku retenciju. IV Forma olakanja - zavisno od lokalizacije karijesa neke karijesne lezije su lake pristupane obradi dok druge nisu. Da bi se kavitet mogao obraditi mora se obezbediti pristup karijesnoj upljini. Pristup omoguava ukanjanje svih karijesnih masa i davanje forme otpora i retencije. Tako se na primer kaviteti III klase otvaraju sa palatinalne strane, a kaviteti II kloase okluzalno kako bi se obezbedila forma olakanja. U nekim sluajevima kada se ne eli dodatno rtvovanje zubne supstance, kao to je sluaj sa kavitetima III klase, moe se primeniti postupak separacije zuba. V Bezuslovno uklanjanje svih karijesnih masa - podrazumeva da se uklanja sva podminirana gle (gle koja nije poduprta dentinom) kao i gle ija je boja i transparencija promenjena. Takoe, neophodno je ukloniti i sav karijesno promenjeni dentin. Kao kriterijum za razlikovanje karijesnog od zdrevog dentina uzima se konzistencija tkiva a ne boja. To znai da se dentin koji se ne moe ukloniti otrim ekskavatorom smatra zdravim. VI Formiranje rubova kaviteta - prema Black-u, pri obradi rubova kaviteta mora se voditi rauna i o pravcu pruanja glenih prizmi, odnosno rubovi kaviteta treba da budu oblikovani 8

tako da su paralelni sa pravcem glenih prizmi. Tako oblikovanje rubova kaviteta je neophodno poto se glene prizme koje nisu poduprte dentinom odlamaju pod pritiskom i na njihovom mestu stvaraju se defekti (izmeu rubova kaviteta i ispuna). Black je zato preporuio postupak zakoavanja glei na rubovima kaviteta. Meutim ovaj postupak nije uvek neophodan. Ovo zavisi od pravca pruanja prizmi u predelu rubova kaviteta, ali i od osobina materijala koji se koriste kao trajni ispun. VII Zavrna obrada (toaleta) kaviteta - kavitet nakon obrade treba vodom iz trcaljke, a nakon toga se dezinfikuje nekim od dezinficijenasa vodonik-peroksid ili 0,5% hloramin. Nakon toga kavitet se posui kuglicom vazduhom pomou duvaljke. Suenje kaviteta ne sme da bude preterano dehidratacije dentina. isprati mlakom kao to su 3% sterilne vate ili da ne bi dolo

KARIJES ZUBAZubni karijes je lokalizovan, posteruptivni patoloki proces, praen omekavanjem tvrdih zubnih tkiva i stvaranjem upljine u zubu. (WHO 1972.) Karijes predstavlja bolest tvrdih zubnih tkiva. Zapoinje na glei i nikada se spontano ne zaustavlja ve napreduje centripetalno i zahvata ostala tvrda zubna tkiva. Na taj nain dovodi do destrukcije i morfolokog gubitka tvrdih zubnih tkiva, a kasnije i do zapaljenja i propadanja tkiva pulpe i parodonta. Sve to za posledicu ima gubitak zubnog organa u celini, to je ujedno i najtea posledica neleenog karijesa. Kao najvanije karakteristike karijesa navode se: centripetalni smer napredovanja spontano se ne moe zaustaviti i samostalno ograniiti moe se razviti i na mrtvim (depulpisanim) zubima

U oralnoj patologiji savremenog oveka karijes spada u procese sa najveom uestalou (90 - 100%). Prema podacima iz domae literature, uestalost karijesa u naoj zemlji iznosi od 70 - 90%, kod stanovnitva iznad tri godine starosti. Karijes zuba moe imati karakter etiolokog faktora za nastanak drugih oboljenja na vie naina: otre ivice karioznih zuba mogu dovesti do iritacije gingive, kao i dekubitusa jezika i obraza, to predstavlja jedan od predisponirajuih faktora za nastanak malignoh bolesti usne duplje karijesni zubi predstavljaju depoe raznovrsnog antigenog materijala karijesni zubi ne dozvoljavaju pravilno mlevenje hrane u ustima zbog ega se remeti prva faza u varenju hrane neleeni karijes dovodi do gubitka zuba ,ime se naruava estetski izgled lica i uslovljava se pojava psihikog traumatizma linosti

Karijes ima veliki socio - ekonomski znaaj iz vie razloga: iroko je rasprostranjen ima lokalno i opte dejstvo na organizam 9

njegovo leenje zahteva ogromne materijalne izdatke

10

ETIOLOGIJA KARIJESAEtiologija karijesa je multikauzalna, a sve etioloke faktore moemo svrstati u dve grupe: lokalne i opte: Lokalni faktori: 1. dentalni plak 2. mikroorganizmi 3. pljuvaka 4. loa oralna higijena 5. morfologija zune krune 6. nepravilnosti poloaja zuba (malpozicija) 7. struktura zubnih tkiva Opti faktori: 8. naslee 9. ishrana 10.pol 11.doba ivota 12.funkcionalni poremeaji endokrinih lezda 13.nedostatak pojedinih vitamina i oligoelemenata 14.opta oboljenja

1. DENTALNI PLAK I DRUGE NASLAGE Dentalni plak predstavlja koloidni, adherirani, depozit mekane, ali guste konzistencije na povrini zuba. Javlja se na predilekcionim mestima: gingivalna treina vestibularnih i oralna povrina, i aproksimalne povrine zuba. Da bi plak delovao kariogeno mora imati kritinu debljinu, a njegov indeks je utoliko vei ukoliko se konzumiraju vee koliine eera. Ne moe se ukloniti ispiranjem usta ili pomou spreja, ve energinim etkanjem zubnih povrina. Da bi se leke uoio, moe se prebojiti 1% eritrozinom. U sastav dentalnog plaka ulaze: intercelularni matriks mikroorganizmi deskvamovane elije i leukociti imunoglobulini 11

neorganske materije niskomolekularne organske materije

Intercelularni matriks Osnovni element intercelularnog matriksa ine polisaharidi i to: precipitirani salivarni glikoproteini i bakterijski ekstracelularni polisaharidi. Najvei deo polisaharida u plaku je bakterijskog porekla. Vrsta sintetizovanog polisaharida zavisi od vrste prisutnih bakterija uplaku i raspoloivih eera. Pri saharoznoj dijeti u prisustvu streptokoka najvie se stvaraju ekstracelularni polisaharidi dekstran i levan, koji ine glavnu masu matriksa u dentalnom plaku. U humanom plaku ima znatno vie dekstrana nego levana. Osim polisaharida u dentalnom plaku ima i proteina i neto malo lipida. U plaku je prisutan i denaturisani glikoprotein pljuvake - mucin. Mikroorganizmi U dentalnom plaku je prisutan veliki broj mikroorganizama. Smatra se da jedan gram dentalnog plaka sadri oko 2,5 x 10 mikroorganizama. Bakterijska flora plaka nije konstantna ve zavisi od stepena zrelosti plaka. Kariogena svojstva mikroorganizama odreuju dva osnovna momenta: sposobnost stvaranja kiselina i sposobnost stvaranja ekstracelularnih polisaharida

Mikroorganizmi dentalnog plaka: sintetiu ekstracelularne polisaharide tipa dekstran i levan sintetiu ekstracelularne polisaharide tipa amilopektin hidrolizuju ugljene hidrate do kiselina lue mnogobrojne enzime sa agresivnim osobinama gram negativne parodontopatije bakterije oslobaaju endotoksin koji pogodije nastanku

U kom e se pravcu odvijati patoloki mehanizam (prema karijesu ili prema parodontopatiji) zavisi od odnosa bakterija u plaku. Ukoliko preovladavaju acidogene bakterije (Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilis, Lactobacilus casei, Actinomyces viscosus) dolazi do dekalcifikacije glei i poetka stvaranja karijesne lezije. Ako u dentalnom plaku dominiraju agresivne bakterije (Bacteroides melaninogenikus, Fusobacteriae, Veillonella alcalescens) dolazi do inflamacije gingive i razvoja parodontopatije. Od svih bakterija koje su prisutne u dentalnom plaku, najvei kariogeni potencijal ima Streptococcus mutans. Ova bakterija pripada grupi - hemolitikih streptokoka. Njenu kariogenu aktivnost karakteriu dve osobine: sposobnost da polimerizuje saharozu u nesolubilne polisaharide visoke molekularne teine (dekstran i levan) ekstracelularne

12

sposobnost da hidrolizuje ugljene hidrate do kiselina

Streptococcus mutans je inae fakultativni anaerob, i javlja se u sedam serotipova (A -G).

Deskvamovane epitelne elije i leukociti Deskvamovane epitelne elije u plaku vode poreklo od sluzokoe usne duplje i gingive, dok leukociti potiu iz pljuvake i gingivalne tenosti. Imunoglobulini U dentalnom plaku ustanovljeno je prisustvo pojedinih klasa imunoglobulina, a najzastupljeniji su IgA i IgG. Neorganske materije Od neorganskih materija u dentalnom plaku dokazano je prisustvo: Na, K, Ca, P, Mg, fluoridi, itd. Niskomolekularne organske materije U dentalnom plaku postoje i niskomolekularne organske materije kao to su: mlena, pirogroana, siretna kiselina, aminokiseline, amonijum joni, itd. Ove materije direktno utiu na acidobazni reim u plaku. Formiranje dentalnog plaka odvija se u dve faze: faza poetnog stvaranja plaka (inicijalna faza) faza sazrevanja plaka

Inicijalna faza oznaava oznaava formiranje dentalne pelikule u ijem formiranju sastojci hrane nemaju nikakvog udela. Postoji vie teorija koja objanjavaju njeno nastajanje, ali su najprihvatljivije sledee: joni Ca indukuju formiranje dentalne pelikule dentalna pelikula formira se i pripaja za povrinu zuba zbog afiniteta salivarnih sastojaka prema hidroksilapatitu glei.

Na taj nain dolazi do depozicije salivarnih glikoproteina na povrinu glei i formiranja jednog abakterijskog matriksa koji ima osobine nezrelog plaka, a formira se za 12 - 24h. U drugoj fazi sazrevanja dentalnog plaka u toku sledeih 24h ve stvorena organska osnova kolonizira se mikrobima, uglavnom streptokokama. Kasnije se ukljuuju i filamentozni mikroorganizmi: laktobacili, aktinomices, i gram negativni anaerobi. Deset dana kasnije, u ve zrelom plaku nalazi se veliki broj spiroheta i spirala. 2. MIKROORGANIZMI Mikrobioloka flora karijesa je polimorfna, ali ipak izvesne bakterije moraju biti prisutne da bi plak bio kariogen. U tu grupu spadaju: Streptokoke (mitis, mutans, salivarius, sanguis) 13

Stafilokoke (albus, aureus) Laktobacili (acidophilus, casei, mesentericus, ruber, fuscus, subtilis) Soirohete Leptotriks Gljivice

3. PLJUVAKA Pljuvaka predstavlja smeu sekreta tri para velikih pljuvanih lezda: parotidnih, submandibularnih i sublingvalnih, kao i velikog broja malih pljuvanih lezda smetenih u sluzokoi usne duplje. Sastav i koliina pljuvake se razlikuju od osobe do osobe, ali se smatra da se proseno u toku jednog dana izlui oko 1 - 1,5l. Pljuvaka se sastoji od vode (99%) i rastvorenih sastojaka (1%), od kojih 40% ine neorganske soli, a 60% organske materije. Organske sastojke pljuvake ine: proteini (mucini, albumini, globulini, apoeritein) ugljeni hidrati (laktoza, glikoza, galktoza, fruktoza, oligosaharidi) fermenti (ptijalin, maltaza, lizozim) vitamini (B1, B2, B6, PP, K, C, Folna kiselina) hormoni (estrogeni, gonadotropni, insulin, hormon prednjeg renja hipofize) ostali organski sastojci (ureja, mokrana kiselina, kreatin, mlena i limunska kiselina)

Od neorganskih materija pljuvaka sadri najvie K i Na, a u tragovima ima i: S, Mg, F, Cu, itd. Osnovne funkcije pljuvake su: baktericidna u ishrani i ekskretorna

Zbog stalne cirkulacije i promena elektrohemijske reakcije, pljuvaka ispoljava antiseptino dejstvo. Ovaj uinak ispoljavaju i pojedini sastojci pljuvake kao to su: mucin, amonijum nitrat i lizozim. Pljuvaka utie na karijesni proces na sledei nain: mehanika eliminacija ostataka hrane i mikroorganizama neutralizujua sposobnost (zahvaljujui sadraju bikarbonata) viskozitet (pljuvaka niskog viskoziteta omoguava efikasnije ienje) neorganske komponente i maturacija glei (gle apsorbuje fluor i druge elemente iz pljuvake) 14

Antibakterijsko delovanje sastojaka pljuvake (mucin, amonijum nitrat, lizozimi, transferin, inhibini, nukleaze, opsonini)

4. LOA ORALNA HIGIJENA Loa oralna higijena predstavlja vaan lokalni faktor u etiologiji karijesa, jer je predisponirajui faktor za akumulaciju dentalnog plaka. 5. MOROLOGIJA ZUBNE KRUNE Pojava i razvoj karijesa uslovljeni su i oblikom zubne krune. Evidentno je da su karijesom najee zahvaeni molari, a najree donji incizivi. Objanjenje za ovu pojavu treba traiti u morfologiji zuba. Karijes se obino javlja na predilekcionim mestima, a to su mesta lako retiniraju ostaci hrane, bakterije i pljuvaka, pa su nazvana retenciona mesta. Primarna retenciona mesta su: fisure na griznim povrinama molara i premolara, i jamice na sekutiima i molarima. Sekundarna retenciona mesta su: gingivalna treina vrata zuba, aproksimalne povrine, neravnine na povrini zuba, neravnine uz ispun, itd. 6. NEPRAVILNOSTI POLOAJA ZUBA (MALPOZICIJE) Nepravilnosti poloaja zuba mogu delovati kao faktor u etiologiji karijesa, jer remete anatomiju i fiziologiju interdentalne zone, koja sada postaje izrazito retenciono mesto za akumulaciju dentalnog plaka. Najei oblici malpozicija koji imaju znaaja u nastanku karijesa su: rotacija inklinacija bodili

Takoe, razne nepravilnosti u postavi grupe zuba mogu imati znaajnu ulogu u nastanku karijesa, a nejee su: protruzija fronta retruzija fronta teskobe otvoreni zagriaj duboki preklop ukrteni zagriaj

7. STRUKTURA ZUBA Moe se smatrati da je velika rasprostranjenost karijesa u korelaciji sa strukturnim poremeajima i anomalijama glei. ac (Schatz) smatra da prijemivost zuba za karijes ne zavisi od stepena mineralizacije glei, ve od kvaliteta organskih komponenti glei. 15

8. NASLEE injenica je da genatski faktor odreuje predispoziciju na otpornost ili prijemivost za karijes. Najbolji dokazi za ovu tvrdnju dobijeni su ispitivanjem na homozigotnim blizancima, jer su rezultati ukazivali na sklonost ka istoj lokalizaciji i broju karijesnih zuba. 9. ISHRANA Ishara utie na pojavu karijesa usvim fazama razvoja zuba, kao i u vreme kada je zub u funkciji. Od hranjivih materija koji se svakodnevno koriste u ishrani, sa sigurnou se moe rei da ugljeni hidrati imaju najvei kariogeni potencijal. Ako su ugljeni hidrati lepljivi i esto se unose, kariogeni potencijal im je vei. Sa druge strane, za masti i ullja se moe rei da ispoljavaju odreeni kariostatini efekat, najverovatnije usled promena povrinskih osobina glei. Vea zastupljenost proteina u ishrani smanjuje korienje ugljenih hidrata pa na taj nain proteini indirektno deluju na pojavu karijesa. 10.POL Mnogobrojne klinike studije govore u prilog tvrdnji da se karijes ee javlja kod osoba enskog pola nego kod osoba mukog pola. Utvreno je i da je karijes mlenih zuba ei kod deaka, dok je karijes stalnih zuba ei kod devojica. esta pojava karijesa kod ena dovodi se u vezu sa trudnoom. Netano je verovanje da je ea poava karijesa kod trudnica u direktnoj vezi sa poveanom potrebom ploda za kalcijumom i njegovim oduzimanjem iz zuba majke. Zubi ne predstavljaju rezervu kalcijuma u organizmu, pa im kalcijum ne moe biti oduzet. Razlozi za eu pojavu karijesa u periodu trudnoe i laktacije mogu biti: kod trudnica je povean broj acidofilnih mikroorganizama u ustima kod trudnica esto postoji hiperemesis gravidorum, to dovodi do poveane acidoze u ustima, to ubrzava procese demineralizacije glei u toku trudnoe esto se razvija gingivit, ime se poveava broj retencionih mesta na vratu zuba kod trudnica je dokazan smanjen nivo salivarnih imunoglobulina IgA kod pojedinih trudnica, evidentno je zanemarivanje oralne higijene kako u trudnoi, tako i u periodu laktacije

11.DOBA IVOTA Pojava karijesa u toku ivota nije ujednaena i ravnomerna. Prvo jee aktiviranje karijesa je izmeu 5. i 8. godine ivota i uslovljeno je promenama u ustima u vreme smene zuba. Drugi talas je neposredno nakon puberteta, izmeu 13. i 14. godine, isled naglih promena u organizmu uzrokovanih dejstvom hormona. Trei talas javlja se nakon 45. godine ivota, kada zbog involutivnih promena parodoncijuma i eksponiranja cementnog tkiva kariogenim noksama, dolazi do stvaranja novih retencionih mesta, to omoguava eu pojavu karijesa, naroito u cervikalnom predelu. 12.FUNKCIONALNI POREMEAJU ENDOKRINIH LEZDA

16

Endokrini poremeaji ne uzrokuju karijes direktno, ali mogu biti uzrok promenama u strukturi i kalcifikaciji zuba, pa se smatraju predisponirajuim faktorom za nastanak karijesa. Kliniki je dokazana ea pojava karijesa kod osoba sa sledeim endokrinopatijama: hipertireoidizam hipupituitarizam disfunkcija paratireoideje diabetes melitus

13.NEDOSTATAK POJEDINIH VITAMINA I OLIGOELEMENATA Nedostatak pojedinih vitamina u ishrani, naroito u vreme formiranja zuba ima za posledicu poremeaje u normalnoj izgradnji zuba, ime zubi postaju podloniji pojavi karijesa. Deficit vitamina A dovodi do atrofije glenog organa, degeneracije ameloblasta i delimine atrofije odontoblasta. Deficit vitamaina B1 utie na poveanu pojavu i bre napredovanje karijesa. Nedostatak vitamina C odraava se prvenstveno na mezenhimna tkiva, u prvom redu dentin. Takoe, moe doi i do atrofije ameloblasta i cementoblasta. Deficit vitamina D dovodi do stvaranja interglobularnog dentina ili ak do degeneracije odontoblasta sa smanjenim stvaranjem dentina. Nedostatak vitamina K dovodi do krvarenja u ustima, to smanjuje efekat oralne higijena, pa se indirektno poveava mogunost za pojavu karijesa. Od oligoelemenata, najvei se znaaj pridaje fluoru. Njegova optimalna koliina u vodi za pie je 1mg/l vode. Ukoliko ga nema dovoljno uestalost pojave karijesa je vea. Sa druge strane, vee koliine fluora od optimalnih dovode do fluoroze. 14.OPTA OBOLJENJA Neka opta oboljenja ne utiu direktno na pojavu karijesa, ali menjaju pH pljuvake i njenu koliinu, i smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nain stvaraju preduslove za nastanak karijesa. U ovu grupu oboljenja ubrajaju se: dijabetes melitus, TBC, oboljenja GIT-a, anemije, infektivna oboljenja, itd.

TEORIJE O NASTANKU KARIJESAU grupu najstarijih teorija o nastanku karijesa spadaju teorija o crvima (Asirci i Vavilonci) i teorija pokvarenih telesnih sokova koju je dao Hipokrat. Najpoznatije teorije koje etiopatogenezu karijesa objanjavaju dejstvom egzogenih faktora su: Millerova hemijsko parazitarna teorija Modernizovana acidogena teorija grupe istraivaa iz Miigena Proteolitika teorija Mucinska teorija Helaciona teorija 17

Organotropna teorija Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka

Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka Ova teorija ima u svojoj osnovi koncepciju da inicijalnu fazu karijesa predstavlja demineralizacija zubne gleipod dejstvom visoke koncentracije organskih kiselina, koje nastaju fermentacijom ugljenih hidrata od strane bakterija dentalnog plaka. Pri tom za nastanak karijesa potrebna su etiri uslova: 1. bakterijski plak sa kariogenim bakterijama 2. bakterijski supstrat - eer 3. osetljive zubne povrine 4. imuni odgovor prema antigenima dentalnog plaka U grupu endogenih teorija o nastanku karijesa spadaju: Neurotrofina teorija Russean Dezella Entinova teorija Kolagena teorija Alimentarna teorija Scarpenka Edyedieva

Najpoznatije egzo-endogene teorije su: Bioloka teorija Lukomskog Teorija Ribakova Egzo - endogena teorija Ravnika

KARIJES GLEIKarijes uvek poinje na glei a jedini izuzetak od ovog pravila predstavlja cervikalni karijes. Makroskopski gledano karijes glei prolazi kroz: stadijum kariozne mrlje (promena boje glei) stadijum destrukcije glei i pojava kariozne upljine

KARIJES U STADIJUMU MRLJE

18

U poetnoj fazi razvoja karijesa u glei prvi i jedini kliniki znak je promena boje glei. U samom poetku promena se manifestuje u vidu kredasto bele mrlje (macula cariosa alba). Kasnije, mesto zahvaeno karijesom prebojava se i dobija izgled tamne mrlje (macula cariosa fusca). Bela mrlja je karakteristina za inicijalnu fazu karijesa na glatkim povrinama zuba, dok je tamna mrlja prvi makroskopski znak karijesa u fisurama i jamicama. Na osnovu elektronskog mikroskopiranja poetnog karijesa utvreno je da poetni karijes nastaje demineralizacijom prizminih ovojnica. Karies glei u predelu fisura ima manji otvor, a iru bazu, dok na glatkim povrinama ima izgled konusa sa bazom na periferiji. Dalji rezvoj karijesa dovodi do vidjivih destrukcija glei i formiranja kariozne upljine. Po Graninu, karijes glei prolazi kroz tri faze: Faza inicijacije - u ovoj fazi nema vidljive klinike destrukcije tkiva, ali postoje mikroskopske promene koje je Granin oznaio kao submikroskopske zone. Idui od povrine glei prema gleno dentinskoj granici postoje sledee zone: povrna zona telo lezije tamna zona transluscentna zona

Faza bakteriske invazije - javlja se nakon faze inicijacije i to inda kada je destrukcije usled demineralizacije glei dovoljna da omogui prodor mikroorganizama. Penetracija mikroorganizama unutar ostataka glenih prizmi je dokazana. Faza destrukcije - mikroorganizmi se ire du gleno dentinske granice, kao i lateralno, pri emu podminiraju gle. KARIJES FISURA I JAMICA Osnovna karakteristika karijesa glei u fisurama i jamicama ogleda se pre svega u poetnim promenama na lateralnim stranama fisura. Gustafson opisuje pet histolokih zona u glei zahvaenoj karijesom idui od povrina prema dentinu: zona potpune destrukcije zona dekalcifikacije zona hiperkalcifikacije zona rastvaraa neorganske supstance zona poveane mineralizacije

KARIJES DENTINAKarijes se nikada primarno ne razvija u dentinu ispod intaktne glei ili ispod intaktnog cementa. Samo izuzetno, u sluajevima kada je dentin eksponiran nakon abrazije, uroenih defekata na glei ili gleno dentinskoj granici u predelu vrata zuba, karijes se moe primarno razviti u dentinu. U svim ostalim sluajevima, karijes dentina predstavlja posledicu i nastavak karijesa glei ili cementa.

19

Karijes ima centripetalnu evoluciju i kada dospe do gleno dentinske granice njegovo dalje delovanje usmereno je u dva pravca: du gleno dentinske granice gde podminira gle, i vertikalno u pravcu pulpe, u obliku konusa sa bazom prema glei, a vrhom prema pulpi. Obzirom da sadri znatno veu koliinu organskih materija od glei, kariozni proces se znatno bre iri u dentinu. Takoe, brzina napredovanja karijesa nije ista kod mladog i starog dentina. Kod mladog dentina brzina razvoja je akutna, pa ne postoji mogunost za stvaranje reaktivnog dentina, a reakcija pulpe je izraenija. Stari dentin je ve podlegao regresivnim promenama tipa skleroze pa kariozni proces ima sporiji tok uz mogunost reaktivne dentinogeneze. Na osnovu izgleda dentina zahvaenog karijesom Furer opisuje est zona idui od pulpe prema povrini: zona vitalne reakcije ili masne degeneracije zona transparencije zona zamuenja zona infekcije (bakterija pionira) zona razmekanja zona raspadanja

Navedene zone nisu strogo ograniene ve prelaze jedna u drugu, prepliu se, tako da su negde jae, a negde slabije izraene. Po Hessu, idui od povrine prema pulpi, postoje sledee zone u dentinu: zona dezintegracije zona dekalcifikacije zona transparencije zona degeneracije

KARIJES CEMENTACement predstavlja specijalizovano kalcifikovano tkivo mezodermalnog porekla, slino kosti, koje pokriva anatomski koren zuba. Hemijski gledano, cement zuba ine: neorganske materije 45 - 50% organske materije 22 -25% voda 30 - 33%

Cement predstavlja najslabije kalcifikovano zubno tkivo u odnosu na ostala tvrda zubna tkiva. Usled povlaenja epitelne insercije sa vrata zuba prema apeksu, dolazi do stvaranja adherencije zubnog plaka u gingivalnoj treini krune zuba, ime se stvaraju uslovi za razvoj karijesa cementa. Karijesni proces u cementu brzo napreduje du arpejevih vlakana i moe da 20

zahvati sve strane zuba u krug, to oteava njegovo zbrinjavanje. Ovaj oblik karijesa naziva se i karijes u obliku ogrlice. Po topografskoj lokalizaciji, karijes cementa pripada V klasi po Bleku. Restauracija defekata oteana je zbog blizine pulpe i tankog sloja dentina.

KLASIFIKACIJA KARIJESAU zavisnosti od topografskog odnosa karijesna lezije prema pulpi, razlikuju se: Caries superficialis (proces zahvata samo gle) Caries media (karijesni proces pored glei zahvata i deo dentina) Caries profunda (karijes se maksimalno pribliio pulpi)

Po Rebelu, duboki karijes se dalje deli na: Caries profunda simplex (izmeu karijesne lezije postoji tanak ali vrst sloj razmekalog dentina Caries profunda complicata (dentin iznad pulpe je razmekan, obojen i pokretljiv)

Po miljenju veine autora dananjice Caries profunda complicata predstavlja pravi i jedini oblik dubokog karijesa. Prema lokalizaciji karijesnog procesa karijes se deli na: karijes fisura i jamica karijes na glatkim povrinama karijes na zubnom vratu

Na osnovu lokalizacije Black je 1908. godine svrstao karijes u pet klasa: I klasa - karijes na griznim povrinama molara i premolara, na bukalnim fisurama i jamicama donjih molara, palatrinalnim i bukalnim jamicama gornjih molara i foramen coecum gornjih lateralnih sekutia II klasa - karijes aproksimalnih povrina premolara i molara III klasa - karijes aproksimalnih povrina prednjih zuba IV klasa - karijes na aproksimalnim povrinama frontalnih zuba pri emu je zahvaen i incizalni ugao V klasa - karijes na gingivalnoj treini vestibularne i oralne povrine svih zuba

U poslednje vreme Blekovoj klasifikaciji se dodaji i tzv. VI klasa koja obuhvata karijese na atipinim, odnosno, karijes imunim mestima. Karijes se prema brzini napredovanja i toku deli na: 21

Caries acuta Caries chronica Caries sicca s. insistens

Prema nainu napredovanja karijes moe biti: podminirajui (napreduje u irinu i podminira glene prizme) penetrirajui (napreduje u dubinu i brzo ugroava pulpu)

U odnosu na zubnu supstancu koju zahvata razlikuju se: karijes glei karijes dentina karijes cementa

Prema nainu nastanka karijes moe biti: Caries recidiv (nastaje nestrunom obradom karijesne lezije) Caries secunda (nastaje usled postojanja mikroprostora izmeu ispuna i ivice glei) Retrogradni karijes (javlja se kod pulpitis chronica granulomatosa internum)

CARIES PROFUNDACaries profunda podrazumeva dezintegraciju tvrdih zubnih tkiva sa konsekutivnim manifestacijama na nivou tkiva pulpe. On predstavlja duboku karijesnu leziju i podrazumeva topografski odnos karioznog procesa prema pulpi jer karijesna lezija predstavlja mesto odakle bakterijsko toksini agensi preko dentinskih kanalia ugroavaju pulpu uslovljavajui manje ili vee promene u njoj. Sa druge strane, duboki karijes sam po sebi ne mora znaiti da predstavlja i caries profundu, jer su debljina dentinske mase i voluminoznost pulpe varijabilni i zavise od vie faktora. Jedan od najbitnijih faktora je svakako i starost organizma. Tako se karijesna lezija iste dubine kod mlade osobe nee dijagnostiki isto okvalifikovati kao kod starije osobe. U karijesnom dentinu zapaaju se dve vrste promena bez jasno izraenih granica: povrne, u kojima dominiraju destrukcija, diskoloracija, dekalcifikacija, i invazija m.o. duboke, sa odlikama rekristalizacije, sklerotizacije dentin tubula i lipoidne degeneracije odontoblastinih produetaka

U odnosu na simptomatologiju, kliniku sliku i topografski odnos kariozne lezije prema pulpi uobiajna je podela na Caries profunda simplex i Caries profunda complicata. Klinika slika Caries profunda simplex 22

Subjektivni simptomi: dentinski sindrom. Bol traje za vreme nadraaja i najvie 1 minut po prestanku dejstva nadraaja,a okarakterisan je kao otar. Osim toga javljaju se i smetnje pri mastikaciji, oseaj stranog tela izmeu zuba, krvarenje inflamirane papile, foetor ex ore. Objektivno, uoava se karijesna lezija sa vrstim dnom, mrko prebojenim. Izmeu lezijei pulpe postoji tvrd dentin debljine najmanje 2 mm. Kod aproksimalnih karijesa esto je prisutan hipertrofini inflamatorni papilit sa prateim simptomima: krvarenje, foetor ex ore, supragingivalni kamenac i meke naslage na toj strani usled odsustva funkcije. Klinika slika Caries profunda complicata Subjektivna simptomatologija je uglavnom slina kao kod Caries profunda simplex. Glavne razlike nalaze se u objektivnom nalazu. Karijesna lezija se sasvim pribliila pulpi. Dentin iznad pulpe je razmekan, dekalcifikovan, obojen i pokretljiv. Dno kaviteta blago komprimovano nabijaem pokazuje pokretljivost, a pacijent reaguje bolnim senzacijama. Kariozni dentin je inficiran, a pulpa se nazire ispod sloja razmekalog dentina. Rtg snimak pokazuje skoro linearno dodirivanje krova kavuma pulpe sa karijesnom lezijom. Vitalitet je ouvan, a perkutorni nalaz negativan. Dijagnoza Caries profunde Dijagnoza se postavlja na osnovu sledeih parametara: anamneza inspekcija eksploracija dna kaviteta rendgenografija ispitivanje vitaliteta zuba

BIOLOKI POTENCIJAL PULPEBioloki potencijal pulpe podrazumeva njenu sposobnost da u toku formiranja zuba produkuje primarni dentin sa pravilnim tokom dentinskih kanalia, zatim da u toku funkcije zuba u procesu mastikacije stvara sekundarni dentin na predilekcionim mestima,i najzad da stvara tercijarni dentin pod dejstvom razliitih patolokih noksi ili terapijske stimulacije. Pulpa predstavlja tkivo koje stvara dentin i od njega se na moe fizioloki odvojiti, jer ona sa dentinom ini pulpo - dentinski kompleks. Kao sedite zubnog metabolizma pulpa je preko svojih histolokih elemenata nosilac biolokog potencijala. Njen bioloki potencijal podrazumeva njene prirodne funkcije: gradivnu, trofinu i zatitnu. Postoji veliki broj faktora koji mogu delovati nepovoljno na pozitivne impulse izleenja. Oni se mogu podeliti na fizioloke i patoloke. U fizioloke faktore svakako spada starenje, jer je praen adekvatnim regresivno senilnim promenama na zubnom organu, pa i u pulpo - dentinskom kompleksu. Sa druge strane, u patoloke faktore ubrajaju se: 23

razni razvojni poremeaju u dentinogenezi dentikli i ostale amorfne tvorevine parodontopatija (dovodi do slabljenja nutricije pulpe to negatino utie na njen bioloki potencijal) loa preparaciona tehnika jaka antiseptina idezinfekciona sredstva sa toksinim efektima na pulpu

Dentin se prema periodima stvaranja moe podeliti na: primarni - poinje da se stvara u 4. mesecu fetalnog ivota i formira se do zavretka izgradenje korena sekundarni - stvara se za vreme funkcije zuba u procesu mastikacije i to na predilekcionim mestima: krov komore pulpe, rogovi pulpe, dno komore i na ulazima u kanale korena tercijarni (reaktivni, nadraajni) - stvara se pod dejstvom hroninih patolokih nadraaja ili terapijske stimulacije odontoblasta

KALCIJUM HIDROKSIDPreparate na bazi kalcijum - hidroksida prvi put je u stomatoloku praksu uveo Herman 1920. godine. Danas se oni proizvode u obliku: paste (Calxil, Cinacal, Calcipulp) (Reocap, Dycal)

alkalnih cementa tenosti

(Calxil-ova vodica Cinacil-ova vodica)

KALCIJUM HIDROKSID U OBLIKU PASTE Klasian predstavnik ove grupe je Calxil. Osnovni sastojak ovog preparata je Ca(OH), koji kada se aplikuje u kavitet reaguje sa CO iz pulpe i prelazi u CaCO, koji svojom kristalnom mreom stvara barijeru na kontaktnoj povrini. Novija ispitivanja pH vrednosti Calxila iz kaviteta ukazuju na brzi pad vrednosti sve do neutralne reakcije. Nakon 24h od momenta unoenja u kavitet pH vrednost Calxila pada od 12,20 na 7,66, to se objanjava reakcijom Ca(OH) sa CO iz krvne plazme. Na taj nain je dolo do stvaranja CaCO, koji vie nema terapijska ve samo zatitna svojstva.

Dejstva Calxil-a su sledea: baktericidno - kao rezultat visoke alkalinosti stvaranjem CaCO, stvara mreu kristalne strukture i imbibira sloj dentina koji je jo uvek zahvaen zonom karijesa 24

deluje stimulativno na dentinogenetsku funkciju pulpe neutralie kiselu sredinu deluju antiflogistino

Calxil se primenjuje: kao sredstvo izbora a direktno prekrivanje pule kao bioloko sredstvo za indirektno prekrivanje pulpe kao amputaciona pasta kod vitalnih pulpektomija kao sredstvo za apikalno punjenje kod vitalnih pulpotomija

LEENJE DUBOKOG KARIJESATerapija dubokog karijesa podrazumeva bioloko leenje pulpe. Sutinu ovog leenja ini proces ozdravljenja koji se zasniva na stimulaciji dentinogeneze, to omoguava stvaranje mineralizovanog tkiva. Osnovni cilj leenja je ouvanje vitalnosti pulpe po svaku cenu, a na sam uspeh terapije utiu sledei faktori: bioloki potencijal pulpe (mlada pulpa) tok karijesnog procesa trajanje patoloke iritacije elektronadraljivost pulpe nepostojanje perkutorne reakcije

Bioloko leenje pulpo - dentinskog kompleksa kod Caries profunde izvodi se metodom poznatom kao indirektno prekrivanje pulpe. Postupak je sledei: evakuacija karioznog dentina, obino bez anestezije, runim ili mainskim instrumentima ostavlja se samo tanak sloj dekalcifikovanog dentina prema pulpi dezinfekcija blagim dezinficijensima prekrivanje dentina, tj. idirektno prekrivanje pulpe sredstvom na bazi Ca(OH) preko njega se postavllja privremeni ispun (fleer) duina terapijskog tretmana je najmanje 48 dana kontrola vitaliteta vri se 1 -2 puta u toku 7 nedelja 25

nakon 48 dana vri se revizija dna kaviteta i uklanjanje ostavljenog razmekalog dentina zatim se ispituje vitalitet i vri rtg kontrola postavlja se podloga od alkalnog cementa, zatim podloga od cink - fosfatnog cementa i na kraju definitivni ispun

26

PRIVREMENO ZATVARANJE KAVITETAKao glavne indikacije za preparaciju kaviteta navode se: kada preparacija nije zavrena kada je neophodno podsticati dentinogenezu ukoliko gingiva krvari i onemoguava postizanje suvog radnog polja ukoliko je leenje zuba potrebno sprovesti u vie poseta

Sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta trebaju da ispune odreene osobine: treba da se leko pripremaju da imaju odgovarajue vreme stvrdnjavanja da adherentno zatvaraju kavitet da su otporna na pritisak da ne deluju tetno na tvrda i meka zubna tkiva da ne sprovode termike nadreaje da su indiferentni prema medikamentima koji se stavljaju u kavitet da se lako uklanjaju iz kaviteta

Izbor sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta zavisi od: vrste materijala vremena u kome e kavitet biti zatvoren prisustva uloka u kavitetu toga da li se uz zatvaranje kaviteta eli postii i separacija zuba, potiskivanje gingive, zaustavljanje krvarenja, itd.

CINK-OKSID SULFATNI CEMENTDobija se meanjem praha i tenosti. Prah se sastoji od cink-oksida i cink-sulfata u odnosu 1:2. Tenost je 10% rastvor gumi-arabikuma ili rastvor dekstrina. Tenosti su pridodate i minimalne koliine boraksa ili fenola. Najpoznatiji predstavnik ove grupe je Flecher. Cink-oksid sulfatni cementi pripremaju se tako to se na jednom kraju staklene ploice stavi se odreena koliina praha, koja se podeli u nekoliko porcija, dok se na drugom kraju nanese nekoliko kapi tenosti. Metalnom patulom prah se dodaje tenosti do zasienja, i mea se krunim pokretima sve dok se ne dobije eljena konzistencija. U kavitet se unosi esticom. Stvrdnjava se za 30-60 sekundi, a uklanja se otrim ekskavatorom. 27

Cink-oksid sulfatni cement koristi se kod zatvaranja kaviteta u kraem vremenskom periodu, kao i kod kaviteta u kojima se postavlja neki medikament koji treba da deluje odreeno vreme. Ukoliko se koristi cement sa dodatkom boraksa ili fenola, mora se uzeti u obzir njihovo tetno delovanje na pulpu zuba, Ovi cementi nisu pogodni za zatvaranje dubokih kaviteta. Kao gotovi preparati koriste se Cavit, Cavidur, Citodur, Provicav, idt. Konzistencija ovih gotovih preparate je konstantna i ne moe se dodatno korigovati.

CINK-FOFATNI CEMENTCink-fosfatni cement nalazi se u prometu u originalnom pakovanju u kome su dve boice, od kojih jedna sadri tenost, a druga prah. Njihovim meanjem dobija se masa plastine konzistencije koja se stvrdnjava. Prah predstavlja ili ist cink-oksid ili meavinu cink-oksida, magnezijum-oksida, silicijumoksida i aluminijum-oksida. Tenost predstavlja 40-70% rastvor ortofosforne kiseline. Prah je podloan promenama u dodiru sa vazduhom. Cink-oksid reaguje sa ugljen-dioksidom iz vazduha i prelazi u hidratisani cink-karbonat, menjajui pri tom i makroskopski izgled. Kada tenost doe u dodir sa prahom, fosforna kiselina istisnue ukljen-dioksid iz cink-karbonata pre poetka hemijske reakcije, a ko posledica toga dobie se mehurii ugljen-dioksida koji ostaju ugraeni u cementu i ine ga poroznim i manje otpornim. Prah moe pretrpeti promene i usled prisustva vlage u vazduhu, koja ubrzava stvrdnjavanje. Da bi se spreila promena kaviteta praha potrebo je da se: nakon uzimanja odreene koliine praha boica odmah zatvori cement koji u toku meanja oslobaa mehurie treba izbaciti iz upotrebe viak praha koji ostaje na ploici ne sme se vraati u boicu

Meanjem praha i tenosti dobija se kiseli amorfni cink-ortofosfat, so koja stvrdnjavanjem sadri i odreenu koliinu vode, a mogue je i formiranje soli u obliku neutralnog cink-fosfata. Prema vremenu stvrdnjavanja postoje normalno i brzovezujui cementi. Reakcija vezivanja je egzotermna, ime se objanjava osetljivost zuba za vreme njihovog stvrdnjavanja. Vreme stvrdnjavanja u uslovima usne duplje iznosi 4-9 minuta. Na vreme vezivanja cementa utie nekoliko faktora: Temperatura sredine - temperatura koji proizvoai predviaju za naznaenu brzinu stvrdnjavanja iznosi oko 18C. Prema tome,vrema vezivanja u tog istog cementa bie krae u toploj sredini i obrnuto. Brzina stvrdnjavanja se moe postii hlaenjem ploice na kojoj se cement mea. Konzistencija cementa - usporavanje procesa stvrdnjavanja moe se postii i reom konzistencijom. Meutim, na taj nain se smanjuje otpornost cementa. Ritam meanja - ukoliko se za krae vreme nego to je to predvieno upustvom, unese odreena koliina praha u tenost, stvrdnjavanje e biti bre nego to je to predvieno, i obrnuto. NAIN PRIPREMANJA 28

Za pripremanje neophodna je staklena ploica i patula od nerajueg elika. Pogodnije su deblje ploice od stakla, koje za razliku od tankih, sporije prenose toplotu koja utie na brzinu vezivanja. Povrina ploice treba da bude potpuno suva, glatka ili blago hrapava (matirana). Nakon posuivanja kaviteta i obzbeivanja suvog radnog polja, pristupa se meanju. Prah se dodaje tenosti u malim koliinama dok se ne dobije odgovarajua konzistencija. Ukupno vreme predvieno za meanje cementa je oko 1,5 minuta. Ukoliko se koristi za cementiranje livenih ispuna i fiksnih protetskih radova konzistencija cementa treba da bude rea. Za privremeno zatvaranje kaviteta , kao i za cementnu podlogu konzistencija treba da bude gua. Pozitivne osobine cink-fosfatnog cementa su: lo je provodni toplote i elektriciteta boja mu je slina boji zuba ima adhezivnu mo ima relativno visoku otpornost na pritisak od 83-110MN/ m zatezna vrstoa iznosi 4,83 MN/m debljina filma zavisi od veliine estica praha, odnosa prah/tenost i konzistencije lako se priprema i unosi u kavitet, ali se uklanja pomou svrdla

Negativne osobine cink-fosfatnog cementa su: lomi se u tankom sloju pljuvaka ga rastvara i to obino u predelu kontaktne take porozan je reakcija stvrdnjavanja je egzotermna retrahuje se nakon stvrdnjavanja od 0,05-2%

Indikacije za primenu cink-fosfatnog cementa su: privremeno zatvaranje kaviteta podloga ispod stalnih ispuna (titi od termikih nadraaja) cementranje fiksnih protetskih radova

ZATITNE PODLOGESvrha zatitnih podloga je da spreavaju prenoenje nadraaja (termikih, hemijskih, bakterijskih i galvanskih) na pulpu preko dentinskih kanalia, otvorenih preparacijom. U 29

zatitne podloge ubrajaju se lajneri koji se nanose preko dentina u tankom sloju i tzv. baze koje zamenjuju izgubljeni dentin kod veih lezija. Preparati na bazi kalcijum-hidroksida svojom visokom pH vrednou deluje alkalizujui. Ovaj efekat je prostorno i vremenski ogranien. Posle dodira Ca(OH) sa dentinom, pulpom ili periapikalnim tkivom, brzo se stvara teko rastvorljiva kalcijumova so CaCO. Najvanija bioloka dejstva Ca(OH) su antimikrobno dejstvo i indukcija stvaranja tvrdih tkiva.Ova dejstva su neodvojiva jedno od drugog i u uskoj su vezi sa oslobaanjem hidroksilnih jona. Antimikrobno dejstvo postie se oslobaanjem hidroksilnih jona koji dovode do porasta pH vrednosti od 11,5 i vie. na izrazito rezistentne mikroorganizme Ca(OH) deluje ogranieno. U kontaktu sa tkivom Ca(OH) izaziva vieslojnu nekrozu tkiva koja deluje kao bioloki nadraaj i indukuju stvaranja tvrde zubne supstance.

DEFINITIVNO ZATVARANJE KAVITETASredstva za trajne ispune trebaju da ispune sledee zahteve: da su biokompatibilni ne smeju da deluju tetno na tvrda zubna tkiva moraju biti dovoljno otporni na pritisak i istezanje moraju imati postojan volumen i oblik, kao i koeficijent termike ekspanzije moraju biti hemijski stabilni i otporni prema agensima iz usne duplje da poseduju odgovarajuu adhezivnost prema zidovima kaviteta da se lako adaptiraju uz zidove kaviteta da estetski zadovoljavaju po boji i transparentnosti i da ne menjaju boju da su loi provodnici toplote i elektriciteta da su nepropustljivi da im je stepen abrazije slian prirodnim zubima da se lako pripremaju i unose u kavitet da se po potrebi mogu lako ukloniti iz kaviteta da se mogu polirati i da mogu sauvati poliranu povrinu dui vremenski period

Pri izboru materijala za trajne ispune moraju se uzeti u obzir odreeni faktori: starost pacijenta opte stanje organizma 30

stanje usne duplje preosetljivost dentina (hiperestezija) lokalizacija ispuna kontaktna taka

GLAS-JONOMER CEMENTI (GJC)Prema nameni, glas-jonomer cementi pripadaju materijalima za trajno i privremeno zatvaranje kaviteta, a slue jo i kao sredstvo za cementiranje fiksnih nadoknada, kao zatitna podloga i za zalivanje fisura. Dobija se meanjem praha i tenosti, odnosno acidobaznom reakcijom izmeu fluoralumino-silikatnog stakla (praha) i poliakrilne kiseline (tenosti). Tenost predstavlja vodeni rastvor kopolimera poliakrilne i itakonske ili meleinske kiseline sa malim dodatkom tartarne (vinske) kiseline. Meanjem praha i kopolimera organskih kiselina odvija se acidobazna reakcija. Kao rezultat dejstva disociranih jona H iz kiselina, istiskuju se iz stakla metalni joni Ca, Al i formira se oko staklastih estica silicijum hidrogel. Istovremeno dolazi do zamenen kiselih vodonika iz karboksilnih grupa vodonika metalnim jonima, i graenja kalcijumovih i aluminijumovih soli ovih kiselina - kalcijumpoliakrilat i aluminijumpoliakrilat koji predstavaljaju matriks glasj-onomer cementa. Proces vezivanja odvija se u dve faze. U prvoj, inicijalnoj fazi joni vodonika iz kiselina napadaju spoljanju povrinu stakla i uzrokuje izdvajanje metalnih jona (Ca, Al, Na i dr.). U drugoj, zavrnoj fazi, joni Al koji se sporije izdvajaju iz estica stakla, kada je ve dolo do formiranja gela Ca-poliakrilata, vezuju se za tri karboksilne grupe. Tako se poveava stepen unakrsnih veza i nastavlja se proces vezivanja do potpunog stvrdnjavanja cementa. U cilju poboljavanja mehanikih osobina konvencionalnih glas-jonomer cemnta proizvedeni su ojaani i hibridni GJC. Ojaani GJC - ojaani GJC dobijaju se dodavanjem amalgamskog praha, estica srebra sinterovanih sa staklom ili estica srebrne legure prahu GJC. Hibridni GJC - predstavljaju kombinaciju kompozitnih smola i GJC. U ovoj kombinaciji obino oko 80% ini GJC a 20% ini smola. Hemijski proces vezivanja hibridnih GJC odvija se dvojako: polimerizacijom smole (hemijskom ili svetlosnom) hemijskom acidobaznom reakcijom stakla i kiseline

Klasifikacija GJC zasnovana je na klinikim indikacijama i prema njoj GJC su svrstani u tri grupe: Tip I, II i III. Tip I - slui za cementiranje fiksnih protetskih nadoknada, inleja, elemenata ortodontskih aparata i punjenje kanala korena zuba. Tip II - obuhvata GJC za ispune (restaurativni) i podeljeni su u dve podgrupe: 31

1. cementi za estetske ispune 2. ojaani GJC za ispune Tip III - GJC za zatitne podloge, zalivanje fisura i zbrinjavanje ogolienih zuba u predelu vrata. Svaki od ovih tipova, osim tipa II-2, poseduju klasian (konvencionalni) i hibridni oblik. Glavne karakteristike GJC su: biokompatibilnost oslobaanje fluorida i antikariogeni efekat adhezivnost za gle i dentin otpornost na troenje - abrazivnost otpornost na pritisak otpornost na istezanje otpornost na lomljenje modul elastinosti rastvorljivost osetljivost na disbalans vode dimenzionalne promene - postojanost volumena estetske osobine Rtg kontrastnost poroznost

KOMPOZITIKompoziti su materijali za trajne ispune relativno skorijeg datuma. Primenjuju se pre svega za estetske ispune na prednjim, a u poslednje vreme i na bonim zubima. U sastav kompozita ulaze: organska komponenta - matriks neorganska komponenta - punilo organsko-neorgansko jedinjenje - silan (lepak)

ORGANSKA KOMPONENTA - MATRIKS 32

U najveem broju sluajeva organsku komponentu kompozita ini Bowenova smola ili BIS-GMA. To je aromatini estar dimatakrilne kiseline iji se estarski ostatak sastoji iz sekundarne alkoholne funkcije i estarske funkcije. Polimerizacija organske komponente predstavlja lananu reakciju u okviru koje se iz poetnog monomera dobija makromolekul odnosno mreasti polimer, ija trodimenzionalna struktura poiva na linearnim i unakrsnim vezama. Polimerizacija moe biti hemijska i fotopolimerizacija. Kompoziti sa hemiopolimerizacijom - inicijator polimerizacije je najee organski peroksid (benzol peroksid) - katalizator. Proizvode se kao dvokomponentni sistem koji moe biti u vidu dve paste, paste i tenosti, ili praha i tenosti. Meanjem dve komponente poinje proces polimerizacije organske komponente kompozita u kojoj ostaje ugraena neorganska komponenta (punilo) prisno svojeno za organsku punilom. Fotopolimerizujui kompoziti - su jednokomponentni. Svi sastojci se nalaze zajedno ali je za otpoinjanje polimerizacije naophodno da masa odnosno aktivator u njoj bude izloen zracima. Inicijator polimerizacije je energija elektromagnetnih zraka talasne duine izmeu 396 i 698 nm. Najee se koristi plavo svetlo (420-450nm). I pored toga to se koristi svetlo iz domena vidljivog spektra treba izbegavati upiranje oiju u snop svetla u toku rada, a preporuuje se i korienje zatitnih naoara (filtrirajuih). Ukoliko je sloj kompozita deblji od 2 mm vreme ekspozicije se mora produiti ali i tada rezultat ostaje neizvestan. Iz tih razloga se kod kaviteta dubljih od 2 mm preporuuje postupak polimerizacije sloj po sloj, pri emu se svaki sloj kompozita izlae svetlu u trajanju od 40 sekundi. PUNILO Punilo predstavlja mineralnu komponentu kompozita i ima ulogu da smanjujui koliinu smole ublai nedostatke vezane za organsku komponentu. Ugradnjom punila kompoziti dobijaju bolje mehanike osobine: viio stepen tvrdoe, veu otpornost na pritisak i abraziju. Osim toga, smanjuje i koeficijent termike ekspanzije i doprinosi estetskom izgledu. Kao punilo slue: kvarc, silikati (bor-silikat, litijum-aluminijum-silikat, i barijum-aluminijum-silikat), keramiki prah, estice stakla, itd. Prema veliini estica punila razlikuju se: makro punilo (5 30m) i mikro punilo (0,1 - 0,07m).

SILAN (LEPAK) Silan sekoristi da bi uspostavio prisnu vezu izmeu organske komponente i dispergovanih mineralnih estica punila. To je organsko-neorgansko jedinjenje iji molekul ima dvostruki polaritet. Sa jedne strane reaguju sa punilom stvarajui stabilne veze tipa SI-O-Si, dok sa druge strane se vezuju za organski matriks obezbeujui tako koheziju u masi kompozita ime se poveava otpornost na pritisak. Kod kompozita na bazi BIS-GMA kao silan koristi se vinil-trietoksi-silan, dok se kod epoksi smla koristi gama-metakriloksi-propiltrimetoksi silan. Prema Lutzu i Philipsu kompoziti se dele prema veliini i prirodi estica punila na: kompozite sa makropunilom ili tradicionalni-konvencionalni kompozite sa homogenim mikropunilom 33

kompozite sa heterogenim ili kompleksnim mikropunilom kompozite sa dvojnim punilom ili hibridom

AMALGAMAmalgam je legura ive sa jednim ili vie metala. Amalgam za zubne ispune predstavlja kombinaciju ive sa legurom od srebra, kalaja, cinka, i bakra. Zameana masa amalgamske legure i ive plastine je konzistencije, lako se kondenzuje u kavitetu i kasnije stvrdnjava. Amalgamom se pune uglavnom kaviteti van linije osmeha. SASTAV LEGURE AMALGAMA (STRUGOTINE) Leguru amalgama ine uglavnom srebro i kalaj u vidu AgSn. procentima je sledei: Srebro Kalaj Bakar Cink ive u leguri 65% min 29% max 6% 2% 3% max max max Sastav legure u

ULOGA POJEDINIH METALA U LEGURI Srebro - ini vie od 65% celokupnog sadraja legure. Ovako visok sadraj legure neophodan je da bi se obezbedila odgovarajua vrstoa i brzo vezivanje amalgama u kavitetu. Amalgamski ispun u toku stvrdnjavanja razvija laku ekspanziju kao rezultat reakcije izmeu srebra i ive. Kalaj - ima ulogu da potpomogne proces amalgamacije legure sa ivom na sobnoj temperaturi, da redukuje ekspanziju amalgama i svede je na tolerantnu granicu. Bakar - smatra se da poboljava otpornost, tvrdou, proces vezivanja i adaptabilnost amalgama. Visok procenat bakra u leguri utie na gubljenje sjaja, tamnjenje i diskoloraciju ispuna. Cink - dodaje se leguri amalgama da bi se olakao tehnoloki proces proizvodnje. Mali procenat cinka deluje kao dezoksidiui agens koji titi metale od oksidacije u toku topljenja.

34

iva - dodavanjem ive u leguru-strugotinu postie se tzv. preamalgamacija legure. Ovim se aktiviraju estice legure tako da pri trituraciji one bre stupaju u reakciju ime se skrauje vreme meanja. Glavni faktori koji utiu na kvalitet amalgamskogispuna su: odgovarajua priprema i zatitna podloga zatita amalgama od kontaminacije (pljuvakom, krvlju, znojem) izbor matrice i pravilna aplikacija izbor materijala koji odgovara standardu odgovarajui odnos iva - legura amalgama pravilno meanje - trituracija pravilna kondenzacija finiranje i poliranje

TETNO DELOVANJE IVE I MERE PREVENCIJE Maksimalna dozvoljena koncentracija ivinih para u atmosferi radnih prostorija iznosi 0,1 mg Hg/m. iva moe dospeti u organizam inhalacijom, apsorpcijom kroz kou i ingestijom. ivine pare mogu delovati toksino na organizam pacijenta ili osoblja ukoliko nisu preduzete odgovarajue mere zatite. Osim preko plua, ivine pare mogu dospeti u organizam i preko dentinskih kanalia. Ako koncentracija ivinih para pree dozvoljenu granicu i ako se tako poviena koncentracija odrava dui period, to moe izazvati hronino trovanje ivom koje predstavlja profesionalno oboljenje, a karakterie se trijasom: oralne promene (karakteristian rub na gingivi, stomatitis, ptializam) miini tremor (oni kapci, usne jezik, vilica, prsti - ivino pismo) psihike promene (razdraljivost, nemir, zamor, iznurenost, pospanost, nesanica, gubitak koncentracije, memorije, depresija)

Apsorpcija putem koe mogua je preko kontaminiranih ruku do ega dolazi pri direktnom kontaktu sa ivom ili svee zameanim amalgamom, ili preko kontaminiranog nametaja. Ingestija se ostvaruje takoe preko kontaminiranih ruku ili gutanjem estica amalgama prilikom oblikovanja amalgamskih ispuna. Mere zatite ods ive su tehnoloko tehnike, opte - higijenske, individualne i medicinske. Tehnoloko - tehnike zatitne mere podrazumevaju spreavanje zagaenja radne prostorije (atmosfere) ivinom parama. Zatita se postie: usavravanjem procesa rada, uvanjem ive u odgovarajuim posudama, izbegavanje zagrevanja ive i amalgama, upotreba vodenog spreja i obavezna evakuacija, odlaganje vika zameanog amalgama kao i kapsula u odgovarajue zatvorene posude, itd. Opte - higijenske mere sastoje se u rednovnom odravanju istoe radnih prostorija.

35

Individualne mere zatite predstavlja obavezna upotreba gumenih naprstaka, rukavica, koferdam gume ili slinih guma koje e onemoguiti direktan kontakt ive sa koom. Uz to se mora strogo odravati lina higijena. Medicinske mere zatite sastoje se u periodinoj kontroli opteg zdravstvenog stanja osoblja koje radi sa ivom, kao i pregleda biolokog materijala.

LIVENA PLOMBA - INLEJRestauracija defekata izvedena uz pomou otiska preparacione upljine koji se izlije u metalu ili porcelanu nosi naziv livena plomba ili inlej. Prema jednoj klasifikaciji moe se govoriti o dva tipa izlivenih materijala: Inlay - metal je usidren u untranjosti tvrdih tkiva i pokriva jednu povrinu zuba. Onlay - metal pokriva zubna tkiva i moe da zahvati dve, tri ili sve povrine, pa lii na troetvrtinsku navlaku (nosi naziv overlay)

Ukoliko se retencija metalne nadoknade izvodi pomou koia ili odlivnih otisaka posebno buenih retencionih kanala onda nosi naziv pinlay. Krajem XIX i poetkom XX veka bila je iroko rasprostranjena upotreba ovih metalnih nadoknada, dok se danas u praksi veoma retko koristi. Pri radovi o ovakvom nainu restauracije zubnih defekata poinju jo 1879. godine kada Murphy koristi rastoljeno zlato. Par godina kasnije 1884. De Sarran uvodi u praksu metalne odlivke za rekonstrukciju defekata. to se tie indikacija, inleji se mogu koristiti za definitivno zatvaranje kaviteta svih klasa, pa praktinoi ne postoje kontraindikacije za njihovu primenu. Faktori koi limitiraju upotrebu inleja jesu sama svojstva materijala od kojih se izrauju. Glavne osobine inleja su: mogunost da se potpuno vrati morfologija izgubljenog dela zuba otpornost na mehaniki pritisak (omoguava preparaciju koja ne ide previe u dubinu pa samim tim tedi zubnu supstancu) prenosom pritiska vakanja preko metalne povrine na ostale delove zuba spreava se pojava fraktura krunice u kavitet se fiksiraju fosfatnim cementom

Sa druge strane, glavni nedostaci inleja su: optike osobine metala se ne poklapaju sa osobinama glei ne postoji mogunost dobrog rubnog zatvaranja

I pored negativnih osobina, moe se rei da je inlej skoro idealna plomba. METODI PREPARACIJE Preparacija kaviteta za inlej podlee optim Blekovim principima preparacije kaviteta. Jedna od karakteristika preparacije je da zidovi kaviteta za inlej divergiraju idui od dna prema otvoru preparacione upljine. Ne sme biti podminiranih mesta kako bi mogao da se uzme otisak cele upljine. Pri tom uglovi i rubovi treba da budu otri. Mesto sidrenja inleja treba da 36

bude to je mogue blie poloaju u kome se seku sile mastikacije. Ukoliko se kod inleja retencija izvodi koiem njegova duina ne sme biti kraa od duine odnosno debljine inleja. Rubove kaviteta treba zakositi pod uglom od 25. Najee korieni metodi preparacije kaviteta za inlej su metodi po: Bleku, Rajtu, Tiru, Buasonu, Fabijanu, ileu i Irvingu, Knapu, L Uu (kod prednjih zuba), Mak Bojlu (za etiri povrpine zuba) i Tinkeru (za polukrune).

HIPERSENZITIVNI DENTINIzmeunormalno osetljivog i hiperosetljivog zuba postoje suptilne klinike razlike. Kliniki, kod zuba normalne osetljivosti elektro i termo test pokazuju vrednosti u granicama normale. Sa druge strane , na zubu sa hroninim hpersenzitivnim dentinom postoji defekt u glei ili cementu. Dentin je eksponiran, ogoljen erozijom, abrazijom, atricijom ili pak neodgovarajuim etkanjem zuba. Zbog prisustva nezatienog dentina zub odgovara na svaki nadraaj nieg inteziteta od praga nadraaja. Hipersenzitivni dentin esto se sree posle uklanjanja kamenca, preparacije kaviteta, nakon fraktura krunice bez otvaranja pulpe, itd. Neki autori smatraju da pacijenti koji pate od hronine preosetljivosti dentina ne mogu da u svojoj pulpi diferentuju nove odontoblaste i stvore tercijarni dentin. To je najee posledica destrukcije progenih elija ponavljanim inflamatornim epizodama ili stvaranjem oiljka u pulpi. Ista situacija se javlja kod pacijenata sa bruksizmom, kod onih koji koriste jako abrazivne paste za zube, kao i kiselu hranu i pie. Kod ovih pacijenata se gubi gle ili cement pa dentinska povrina postaje hiperosetljiva i nepogodna za ienje, jer je pranje zuba bolno. Ekstremni primer ovakvog stanja su pacijenti sa anorexia nervosa. Pacijenti se obino ale na bolne epizode pri termikim, hemijskim ili ak taktilnim nadraajima koji se javljaju izolovano ili u kombinaciji tokom dnevnih aktivnosti. Tako je HSD blisko udruen sa cervikalnom erozijom, abrazijom, karijesom ili povlaenjem gingive. Etioloke teorije koje objanjavaju nastanak HSD su: hidrodinamika i dentin receptor teorija. Prva ukazuje da kretanje tenosti unutar dentinskih kanalia, usled spoljanjih nadraaja izaziva pulparni bol, dok druga pretpostavlja da prisutni pulparni nervni zavreci u dentinskim kanaliima reaguju bolno pri stimulaciji.

TERAPIJA Terapija HSD je blisko povezana sa etiolokim faktorima, pa se tako smanjenje osetljivosti dentina ostvaruje okluzijom dentinskih kanalia i neuralnim dejstvom agensa. Brojni medikamenti aplikovani kao rastvori, suspenzije, ili paste za zube dovode do obliteracije dentinskih kanalia, delujui kao proteinski precipitatori ili agensi koji u kanaliima formiraju nerastvorljive kanale. Zatvaranje kanalia moe se postii prekrivanjem ogoljenog dentina tankim slojem kompozitnih smola, dentin adheziva, cianoakrilata, ponovljenom aplikacijom fluora, itd. U terapiji HSD koriste se: srebro nitrat, fluoridi, metalni fluoridi, kalcijum hidroksid i fluoridi, stroncijum, kalcijum hidroksid, kalijum oksalat, itd.

PROTEKCIJA DENTINA U RESTARAUTIVNOJ STOMATOLOGIJI37

Kvalitet glenih i dentinskih povrina utie na prognozu svake restauracije. Prisustvo krvi, pljuvake i preparacionog debrisa, odnosno razmaznog sloja (smear layer), spreava bliski kontakt restaurativnog materijala i seenih povrina. Prouavanjem razmaznog sloja pomou SEM utvren je njegov sastav, pri emu je posebno naglaeno da ovaj sloj sadri bakterije koje mogu da preive i rastu u prostoru izmeu punjenja i zidova kaviteta. Bakterije su prisutne u pukotinama izmeu restauracije i zuba, u dentinskim kanaliima mineralizovanog dentina, u preparacionom debrisu, pa ak i u vazdunom mlazu kojim se sui kavitet. Usamljeni mikroorganizmi iz razmaznog sloja mogu da se umnoavaju naseljavajui ga kompletno za svega etiri nedelje. Iako se mnogi autori slau da prisustvo smear layera mehaniki spreava bakterijsku invaziju dentinskih kanalia, on je jo uvek propustljiv za bakterijske produkte koji mogu difundovati do pulpe i izazvati inflamatornu reakciju. Pukotina izmeu restauracije i seene povrine moe biti posledica nedovoljne adaptacije materijala uz zidove kaviteta, rastvorljivosti cementa ili lajnera kao podloge i razlike izmeu koeficijenata ekspanzije i kontrakcije restaurativnih materijala i zuba. U zavisnosti od tipa korienog materijala i metode njegovog plasiranja, poloaj i irina pukotine varira od 1-20m. Ovaj prostor se brzo ispuni tenou iz dentina ili oralnog kaviteta, pa oko ispuna kod svakog vitalnog zuba, postoji sporo, ali kontinurano isticanje dentinske tenosti prema spolja. Propustljivost dentina i mikroisticanje dovode do mikroskopski vidljivog tenog puta izmeu oralne sredine i pulparnog tkiva zuba, ime se omoguava pulparna iritacija pomou bakterija ili njihovih produkata. Histopatoloka reakcija pulpe na mnoge materijale za restauraciju moe biti posledica ne samih materijala ve i proticanja mikrobnih produkata oko ispuna kroz dentin do pulpe. Vremenom taj protok moe biti smanjen usled akumulacije soli, ali isticanje ka spolja nikada nee prestati. Sa druge strane pljuvaka slobodno cirkulie preko ispuna. Mali molekuli eera, prisutni u visokoj koncentraciji na povrini zuba mogu difundovati prema unutra, nosei kariogene mikrobe u pukotinu . eer pojaava isticanje tenosti iz dentinskih kanalia i pukotine prema spolja, to izaziva bol. Mikrocurenje je uzrok osetljivosti restaurisanih zuba, ne samo na osmotske nadraaje, ve i na hladno, a mogunost oteenja pulpe i pojave sekundarnog karijesa je velika. Tri momenta dovode do infekcije zidova kaviteta ispod punjenja: mikroorganizmi ugraeni u razmazni sloj bakterijska infekcija sa oralnih struktura i iz komprimovanog vazduha i bakterije iz plaka sa povrine zuba koje prodiru u pukotinu

U cilju smanjenja rizika od porasta bakterija u prostoru uz dentin, kao i zbog obezbeenja adhezije lajnera, cementa i materijala za restauraciju treba: ukloniti pljuvaku, krv i debris (smear layer) bez otvaranje dentinskih kanalia ienjem eliminisati mikroorganizme i obezbediti fluoridnu impregnaciju radi smanjenja rizika od nastanka sekundarnog karijesa

Uobiajna procedura ienja kaviteta vodonik peroksidom ne omoguava uklanjanje superficijalnog debrisa. Samo razliite kiseline i EDTA su u stanju da otklone debris, ali ujedno otvaraju dentinske kanalie ime poveavaju propustljivost i osetljivost dentina. Najbolji efekat u otklanjanju smear layera bez otvaranje dentinskih kanalia postignut je rastvorom koji 38

sadri 0,2% EDTA i benzalkonijum hlorid sa dodatkom 1%NaF (Tubulucid red label). Ovaj rastvor se aplikuje 1 minut sa poetnim i zavrnimtrljanjem povrina u trajanju od 5 sekundi. Nasuprot ovom miljenju, amerika grupa istraivaa ima drugaiji pristup o razmaznom sloju, preporuujui da se debris ne uklanja, ve da se samo dezinfikuje i hemijski izmeni. MATERIJALI ZA ZATITU PULPO - DENTINSKOG KOMPLEKSA Optimalne osobine izolacionih zatitnih materijala su: adhezivnost za gle, dentin i cement kao i za trajni restaurativni materijal adhezivne sile moraju biti jae od sila kontrakcije materijala za za izolaciju i opturaciju zatvaranje otvora dentinskih kanalia ekspanzija koja kompenzuje kontrakciju materijala za trajno zatvaranje kaviteta smanjenje ili eliminacija kontrakcione pukotine izmeu kompozita i zubnih tkiva spreavanje mikrocurenja oko ispuna spreavanje prodora bakterija u pukotinu i smanjenje rizika od nastanka sekundarnog karijesa, prebojavanja rubova ispuna, kao i osetljivosti zuba na hladno blago dezinfekciono ejstvo biokompatibilnost u odnosu na pulpo - dentinski kompleks spreavanje prenoenja nadraaja do pulpe

Danas se uglavnom koriste tri grupe materijala za izolaciju pulpodentinskog kompleksa a to su: kalcijum hidroksid lajneri glas jonomer lajner - basa sistemi dentin adhezivni sistemi

KALCIJUM HIDROKSID Dejstvo kalcijum hidroksida na dentin: smanjuje protok tenosti kroz dentinske kanalie visokom pH stvara alkalnu sredinu u kojoj se konvertuje jae rastvorljivi dvobazini i jednobazini fosfat u manje rastvorljivi trobazini fosfat izaziva porast peritubularne dentinske mineralizacije suava impregnacionim povrinskim slojem otvore dentinskih kanalia do 0,1 mm dubine deluje stimulativno na odontoblaste da stvaraju tercijarni dentin

39

Kod dubokih preparacija gde je debljina preostalog dentina manja od 1 mm, kalcijum hidroksid je jajner izbora. Najbolje ih je koristiti u debljini manjoj od 0,5 mm preko najdubljih polja preparacije , bez prekrivanja kompletne dentinske mase. GLAS JONOMERI Mnogi glas jonomer lajneri i baze sadre razliita punila. Veina ima male partikule rendgen kontrasnog stakla koje emituje fluorid. Sa druge strane neki imaju ZnO koji obezbeuje bakteriostatska svojstva. Pogodnosti glas jonomera su: prihvatljiva im je jaina veze za dentin neni su za pulpu reaguju kao kiseli zatitini lajner relativno su nerastvorljivi otporniji su na pritisak od kalcijum hidroksida spreavaju pojavu karijesa emitovanjem fluorida smanjuju mikroproticanje ispod ispuna koeficijent termike ekspanzije i kontrakcije im je slian sa dentinom

Sa druge strane, glas jonomeri imaju i neke nepogodnosti: manja im je jaina na istezanje od restauracija smolom veina nije svetlosno polimerizujua i zahteva 3 -5 minuta za nanoenje osetljivi su na dehidrataciju kod suenja nagriene glei

Glas jonomeri su posebno korisni u zatiti dentina pre nanoenja kompozitnih smola na bonim zubima gde njihova primena znatno smanjuje post operativnu osetljivost. Kod plasiranja glas jonomer lajnera njihova debljina treba da bude 0,5 mm ili vea. Dentin kondicioneri su razblaeni rastvori poliakrilne kiseline i slue za pretretman dentina pre nanoenja glas jonomera.

DENTIN ADHEZIVNI SISTEMIInteresovanje za dentin bonding sisteme u stomatologiji postoji jo od kada je Buenocore 1955. godine omoguio vezivanje kompozita za gle jetkanjem, odnosno nagrizanjem glei kiselinama. Postizanje veze materijala za ispune za dentin je mnogo kompleksnije zbog bioloke aktivnosti dentina i njegove sloene kompozicione i morfoloke strukture. Dentin bonding sistemi preporuuju se za kavitete koji kompletno okruuju gle, a naroito kod kaviteta II, III i IV klase. to se tie mehanizma veze, dokazano je da DAS formiraju epove smole u dentinskim kanaliima i tako ostvaruju intimnu adaptaciju sa celom dentinskom povrinom. Generalno ovi sistemi se dele u dve grupe, na one koji imaju za cilj uklanjanje razmaznog sloja (smear layer) sa povrine dentina i one koji ne uklanjaju razmazni 40

sloj ve ga zadravaju i pripremaju za postizanje bolje hemijske veze izmeu kompozitnih ispuna i zubnih tkiva. Nain primene DAS kod dubokih kaviteta: nakon uklanjanja pljuvake ili krvi pomou 3% hidrogena na najdublji deo kaviteta plasira se kalcijum hidroksid u formi cementa nagrizanje zakoenih glenih rubova kaviteta vri se po uobiajnoj proceduri na napokriveni dentin nanosi se cleanser uz trljanje povrine vaticom i ispere se vodom nakon 30 s ukoliko adhezivni sistem sadri i prajmer njegova aplikacija se vri preko izloenog dentina u trajanju od 30 s ali se ne ispira ve se samo dobro posui posle prajmera aplikuje se adheziv (ili sealer) samo preko tretiranog dentina ili i preko glei, zavisno od upustva proizvoaa ukoliko sistem ne ukljuuje poseban adheziv, veza sa dentinom ostvaruje se pomou bonda nanetog i preko dentina i preko glei koji se zatim svetlosno polimerizuje 20 s

Kod plitkih kaviteta postupak je isti, osim to proizvoai ne insistiraju na primeni kalcijum hidroksida kao subpodloge. Razlike izmeu klasinih i adhezivnih kaviteta: KLASINI KAVITETI Perventivna ekstenzija Oblik ormaria Dubok Otri uglovi Lastin ili riblji rep Cementna podloga ADHEZIVNI KAVITETI Bez preventivne ekstenzije Krukoliki oblik Plitak Zaobljeni uglovi Bez lastinog repa Umesto podloge: dentin adheziv, kalcijum hidroksid lajner ili glas jonomer lajner tedi zdravu zubnu supstancu

Znaajno rtvovanje zdrave zubne supstance

41

KLINIKA SIMPTOMATOLOGIJA OBOLJENJA PULPE I PERIODONCIJUMA Simptomatologija Bolovi na nadraaj, traju koliko i nadraaj Otar bol, oko 30 min. Bol na nadraaj (hladno) Jak, spontan, dugotrajan bol. Iridacija u suprotnu vilicu Spontan pulsirajui bol. Zub je osetljiv na toplo Konstantan, jak, difuzan, pulsirajui bol. Bol se smiruje na hladno Asimptomatska Bol slabog inteziteta, ili pritisak pri vakanju Jaki pulsirajui bolovi, crvenilo, otok u forniksu, limfadenitis Blaga palpatorna osetljivost periapeksa, nekada fistula Pulsirajui bolovi, fluktuirajui otok. Nekada opti znaci infekcije. Vitalitet Normalan Nii prag nadraaja Nii prag nadraaja Vii prag nadraaja Perkusija _ _ Moe biti osetljiv na perkusiju Moe biti osetljiv na perkusiju Rtg _ _ Terapija Indirektno prekrivanje pulpe Pulotomija, pulpektomija

Caries profunda Pulpitis acuta serosa partialis Pulpitis acuta serosa totalis Pulpitis acuta purulenta partialis Pulpitis acuta purulenta totalis Necrosis et gangraena pulpae Pulpitis chronica Parodontitis acuta

_

Pulpektomija Trepanacija i endodontsko leenje Trepanacija. Nakon smirivanja tegoba endodontsko Endodontska. U sluaju neuspeha apikotomija Endodontska. U sluaju neuspeha apikotomija Incizija apscesa, antibiotici. Endodontska, apikotomija, ekstrakcija Endodontska. U sluaju neuspeha apikotomija. Ciste - hiruki Ekstrakcija, incizija, antibiotici, Nakon smirivanja tegoba hiruko Incizija, evakuacija gnoja. Hiruko regenerativn a terapija i li ekstrakcija Incizija, drenaa, antibiotici, vaenje

_

Negativan

Osetljiv na perkusiju Obino nije osetljiv na perkusiju Obino nije osetljiv na perkusiju Izrazito osetljiv na perkusiju

_

Negativan Vii ili negativan

_

_ U kasnoj fazi razreenje kosti u periapeksu Rasvetljenje u periapeksu. Ako je vee od 2cm cista Kao kod akutnog ili hroninog parodontitis a Rasvetljenje du korena. Vertikalni tip kotane resorpcije. Rasvetljenje oko krunice neizniklog zuba

Negativan

Parodontitis chronica

Negativan

Obino nije osetljiv na perkusiju

Abscessus dentoalveola ris acuta

Negativan

Izrazito osetljiv na perkusiju

Abscessus parodontalis

Otok gingive uz vrat zuba. Ponekad supuracija iz depa

Vitalan

Moe biti osetljiv na perkusiju

Pericoronitis

Jaki bolovi, crvenilo, trizmus, otok gingive, limfadenitis

_

_

42

ENDODONCIJUMKada se govori o endodoncijumu prvenstveno se misli na tkivo koje je smeteno u kavumu dentis, tj. na pulpu zuba. Meutim, obzirom da je pulpa preko odontoblasta i njihovih produetaka povezana sa dentinom, ova dva tkiva iako morfoloki razliita tkiva predstavljaju jednu celinu koju zajednikim imenom nazivamo endodoncijum. Sa druge strane, endodoncija prouava grau ovih tkiva, njihovo reagovanje u normalnim i patolokim uslovima, kao i terapiju obolele pulpe i apeksnog parodoncijuma. ZUBNA PULPA Zubna pulpa je mezodermalnog porekla i razvija se iz dentalne papile. Smetena je u kavumu dentis, a po strukturi predstavlja vezivno tkivo. Okruena je vrstim zidovima dentina i samo je u predelu foramena apicale u komunikaciji sa okolnim tkivom. Ovakav nepovoljan poloaj pulpe zuba naroito dolazi do izraaja u toku zapaljenskih procesa, kada usled hiperemije, eksudacije i edema pulpa nema prostora da se iri i uveava pa esto podlee ireverzibilnim promenama i potrebno ju je ukloniti. Pulpa je izgraena od elija, vlakana, krvnih i limfnih sudova, nerava i osnovne supstance. Histoloki se uoava karakteristian raspored njenih elemenata. Periferni deo pulpe ini odontoblastni sloj, ispod kojeg se nalazi zona siromana elijama, poznata kao Weilova zona, a ispod nje je zona bogata elijama. Preostali deo centralna pulpa. Ove zone su kod mlaih osoba dobro razvijene i jasno uoljive, ali se sa starenjem izgled pulpe menja i pomenute zone vie nisu tako dobro izraene. Zubna pulpa vri etiri osnovne funkcije: formativnu, nutritivnu, senzornu i odbrambenu. Njena formativna funkcija sastoji se u neprekidnom stvaranju dentina. Nutritivnu funkciju ostvaruje pomou krvnih sudova, a naroito zahvaljujui bogatoj mrei perifernih kapilara. Prisustvo nervnih vlakana omoguava njenu senzornu ulogu, a zahvaljujui odontoblastima kao i drugim elijama koje su smetene u zoni bogatom elijama, pulpa ispoljava svoju zatitnu funkciju. elije pulpe, vlakna i osnovna supstanca Odontoblasti predstavljaju visoko direntovane elije pulpe. Sadre telo elije i citoplazmne produetke. Njihova uloga je formativna, jer poseduju sposobnost za biosintezu kolagena, to ini osnovu dentinskog matriksa. Nakon diferencijacije odontoblasta u petom mesecu embrionalnog razvoja, poinje i formiranje dentina, najpre u predelu rogova pulpe, a potom i u predelu apeksa. Odontoblasti se ne dele. Jedra su im postavljena na vie nivoa, lokalizovana najee u bazalnom delu elije. Citoplazma je bazofilna i sadri dobro razvijen endoplazmatini retikulum. Spoljanji produeci odontoblasta oivieni su citoplazmnom membranom i pruaju se u dentin. Poznati su i kao Tomesova vlakna, promera oko 2 m. Idui prema periferiji suavaju se i granaju, spajajui se meusobno. Zavravaju se, mada ne svi, ispod glei i cementa. U njima se nalaze sekretorne granule, malobrojne mitohondrije i vezikule, mikrotubuli i mikrofilamenti. Oko njih se u dentinskim kanaliima nalazi dentin limfa ili dentinski likvor koji prenosi spoljanji nadraaje preko produetaka i senzornih nervnih zavretaka na odontoblaste i pulpu. Unutranji produeci odontoblasta usmereni su prema unutranjost pulpe i spajaju se sa produecima fibroblasta. Zamena unitenih odontoblasta vri se diferencijacijom iz oblinjih nediferentovanih mezenhimnih elija ili fibroblasta. Fibroblasti su osnovne i najbroj