Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym

Filip Buła

Zagadnienia:

Czym jest uraz czaszkowo-mózgowy?

Postępowanie:

I pomoc transport i przedszpitalne w szpitalu

Podsumowanie

Uraz czaszkowo-mózgowy (UCM)

uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej zawartości (OUN i opony)

najczęstsza przyczyna zgonów i trwałego kalectwa (do 25 rż)

mężczyźni 2 razy częściej (4 razy częściej śmiertelnie), lecz prognozy są na ogół lepsze niż u kobiet z podobnym UCM

u dzieci stanowią ok 75% urazów (głównie dzieci powyżej 2 rż i 12-15 latkowie)

przy ciężkich urazach śmiertelność u dzieci 9-35%

ponad 50% przypadków jest razem z innymi urazami

Najczęstsze przyczyny UCM:

upadek z wysokości

wypadki komunikacyjne (w tym rower, deskorolka, rolki itp.)

wypadki związane z uprawianiem sportów

pobicia (7-20% przypadków)

zespół dziecka potrząsanego w krajach z liberalnymi przepisami dot. dostępu do broni palnej

urazy związane z postrzałami stanowią ok 10% UCM u dzieci (więcej w przypadku dorosłych)

Przyczyny uszkodzeńUraz pierwotny:

powstaje podczas wypadku

ciężkość i rozległość urazu zależy od wielkości i czasu trwania sił

objawy kliniczne pojawiają się zaraz po urazie i pozostają trwałe lub zmniejszają się

jedynym sposobem na ograniczenie ich jest prewencja (np. kaski)

obrażenia czaszki i powłok miękkich (otarcia, rany, stłuczenia, krwiaki podskórne i podczepcowe, złamania)

obrażenia mózgu (wstrząśnienie, stłuczenia, rozlany uraz aksonalny, rany drążące)

Uraz wtórny:

powikłania urazu pierwotnego i/lub następstwo niewydolności innych narządów

objawy są opóźnione w stosunku do urazu pierwotnego i mogą się nasilać

można im zapobiegać/zmniejszać siłę i rozległość

obrzęk mózgu, krwiaki śródczaszkowe, niedokrwienie i niedotlenienie, wklinowanie, zakażenie

Objawy UCM:

Zaburzenia świadomości do jej utraty włącznie

ból głowy, nudności, wymioty

zaburzenia równowagi, pamięci, uwagi, widzenia, słyszenia, odruchu źrenicznego i inne neurologiczne

zmiany zachowań, emocjonalne

niedowłady, porażenia, drgawki

triada Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszony oddech, bradykardia) – przy zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym (ICP)

Określenie stopnia przytomności:

AVPU (wstępna ocena)

A – (alert) – przytomny, skupia uwagę

V – (verbal) – reaguje na polecenia głosowe

P – (pain) - reaguje na bodźce bólowe

U - (unresponsive) – nieprzytomny, nie reaguje na bodźce

Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)

stosowana w czasie leczenia do śledzenia zmian

dla dzieci słabo mówiących (poniżej 4 rż) stosuje się skalę pediatryczną

przy UCM wynik mniejszy od max jest wskazaniem do wykonania CT głowy

Skala Glasgow Stopień zaburzeniaświadomości

pkt otwieranie oczu kontakt słowny reakcja ruchowa 13-15 GCS łagodne

1 nie otwiera oczu bez reakcji bez reakcji 9-12 GCS umiarkowane

2 na bodźce bólowe niezrozumiałe dźwięki, pojękiwania patologiczna reakcja wyprostna* 6-8 GCS brak przytomności

3 na polecenie odp nieadekwatna, nie na temat lub krzyk patologiczna reakcja zgięciowa** 5 GCS odkorowanie

4 spontanicznie odp splątana, pacjent zdezorientowany reakcja obronna na ból, wycofanie, próba uniknięcia 4 GCS odmóżdżenie

5 ------------------------ odp logiczna, pacjent zorientowany(co do czasu, miejsca i własnej osoby)

ruch celowy, pacjent lokalizuje bodziec bólowy 3 GCS śmierć mózgowa

6 ------------------------ ----------------------------------------------- spełnianie ruchowych poleceń *reakcja wyprostna:odwiedzenie i obrót ramion dowewnątrz, wyprost w stawach

łokciowych, nawrócenieprzedramion i zgięcie stawów ręki,

przeprost w stawach kończyndolnych, odwrócenie stopy

Pediatryczna skala Glasgow1 nie otwiera oczu brak reakcji brak reakcji

2 na bodźce bólowe pobudzone, niespokojne patologiczna reakcja wyprostna

3 na polecenie niespokojne w odpowiedzi na bodźce patologiczna reakcja zgięciowa ** reakcja zgięciowa:przywiedzenie ramion, zgięcie w

stawach łokciowych i ręki,przeprost w stawach kończyn

dolnych

4 spontanicznie płacz ustępujący po przytuleniu reakcja obronna na ból, wycofanie, próba uniknięcia

5 ------------------------ uśmiecha się, wodzi wzrokiem ruch celowy, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

6 ------------------------ ----------------------------------------------- spełnianie ruchowych poleceń

Stopień UCM *GCS = liczba pkt w skaliGlasgow

GCS* PTA** LOC*** **PTA = post-traumatycznaamnezja wsteczna i/lub następcza

(poszkodowany nie pamiętazdarzeń sprzed wypadku, lub nie

zapamiętuje zdarzeń po nim)

lekki 13-15 < 1 dnia 0-30 minut

średni 9-12 1 – 7 dni 0,5-24 godz

ciężki 3-8 > 7 dni >24 godz **LOC = czas utraty przytomności

GOAT (The Galveston Orientation and Amnesia Test )

QuestionErrorScore Notes

What is your name? -2 _____ Must give both first name and surname.

When were you born? -4 _____ Must give day, month, and year.

Where do you live? -4 _____ Town is sufficient.

Where are you now:

(a) City -5 _____ Must give actual town.

(b) Building -5 _____ Usually in hospital or rehab center. Actual name necessary.

When were you admitted to this hospital? -5 _____ Date.

How did you get here? -5 _____ Mode of transport.

What is the first event you can remember after the injury? -5 _____ Any plausible event is sufficient (record answer)

Can you give some detail? -5 _____ Must give relevant detail.

Can you describe the last event you can recall before theaccident?

-5 _____ Any plausible event is sufficient (record answer)

What time is it now? -5 _____ -1 for each half-hour error.

What day of the week is it? -3 _____ -1 for each day error.

What day of the month is it? (i.e. the date) -5 _____ -1 for each day error.

What is the month? -15 _____ -5 for each month error.

What is the year? -30 _____ -10 for each year error.

Total Error:

Total Actual Score = (100 - total error) = 100 - _____ = Can be a negative number.

76-100 = Normal / 66-75 = Borderline / <66 = Impaired

I pomoc:

jeśli są rany powyżej linii obojczyków, to traktujemy pacjenta tak jakby miał UCM

przy poszkodowanym odurzonym/pijanym traktujemy wszystkie „odchyły od normy” jako skutek UCM

postępowanie zgodne z procedurami (ALS, BTLS)

przy złamaniu podstawy czaszki często jest:

wyciek krwi z nosa, uszu, ust (i/lub płyn m-r)

krwiaki w jednym lub obydwu oczodołach i powiekach

Transport i postępowanie przedszpitalne

intubacja dotchawiczna i wentylacja sedacja monitorowanie stanu poszkodowanego czas transportu

Intubacja dotchawicza i wentylacja

intubacja w przypadku: braku przytomności krwawienia do jamy nosowo gardłowej urazów twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg

oddechowych objawów niewydolności oddechowej objawów podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

docelowa saturacja >=95% hiperwentylacja przy silnym pogorszeniu stanu pacjenta

(spadek CGS o 2pkt, pogłębienie się/pogorszenie niedowładu, zaburzenia odruchu źrenicznego)

Intubacja i wentylacja cd.

intubacja przez usta

przez nos jest przeciwskazana, (zwłaszcza przy podejrzeniu/stwierdzeniu złamania podstawy czaszki)

w sedacji i zwiotczeniu (RSI)

mała dawką thiopentalu lub propofolu

zwiotczenie scoliną (1mg/kg m.c.)

Sedacja

sedacja przy pacjencie pobudzonym, napadzie drgawek opioidy - Fentanyl benzodiazapiny – Midazolam, Clonazepam środki dożylne – Thiopental, Propofol najmniejsze skuteczne dawki – ryzyko obniżenia

ciśnienia krwi i/lub maskowania stanu neurologicznego

Czas

„złotym standardem” jest CT głowy w ciągu godziny np. krwiak podtwardówkowy usunięty po ponad 4

godzinach od wypadku → 3 krotnie wyższa śmiertelność

transport powietrzny – wskazany jeśli przewiezienie poszkodowanego do szpitala miałoby trwać ponad 0,5 h

Postępowanie w szpitalu

badania obrazowe mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne

mózgu (CPP) ciśnienie śródczaszkowe (ICP) hipo/hipertensja hipotermia drgawki

Badania obrazowe

RTG głowy – wykrycie złamań czaszki

CT głowy – przy CGS poniżej 15

Mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP)

ok 15% objętości minutowej serca w normie 50ml/100g tk mózgowej/min (80-140 dla istoty

szarej, 20-25 dla istoty białej) próg krytyczny to ok 20ml/100g/min przy CBF=8-10ml/100g/min → nieodwracalne zmiany zależy od ciśnienia krwi, pCO2, pO2 i zapotrzebowania

metabolicznego mózgu CBF=CPP/opór naczyń mózgu

gdzie CPP = MAP – ICP

MAP = średnie ciśnienie tętnicze

ICP = ciśnienie śródczaszkowe

Regulacja CBF

autoregulacja utrzymuje stały CBF przy MAP (50 – 150 mmHg) autoregulacja utrzymuje stały CBF przy MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioliprzez skurcz lub rozkurcz arterioli

poza tym zakresem zmiany CBF - proporcjonalnie do poza tym zakresem zmiany CBF - proporcjonalnie do MAPMAP

Upośledzenie autoregulacji przepływu (uraz, obrzęk, Upośledzenie autoregulacji przepływu (uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki) uzależnia przepływ hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki) uzależnia przepływ mózgowy od MAPmózgowy od MAP

wzrost PaCOwzrost PaCO22 o 1 mmHg (w zakresie 20 – 80 mmHg) powoduje o 1 mmHg (w zakresie 20 – 80 mmHg) powoduje

wzrost CBF o 1-2 ml/100g/minwzrost CBF o 1-2 ml/100g/min

Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)

ICP – sumaryczne ciśnienie w jamie czaszki, zależy od:

produkcji i absorpcji płynu m-r mózgowej objętości krwi ilości płynu śródmiąższowego w mózgu obecności dodatkowej objętości – efekt masy (np. guz, krwiak)

przyjmuje się, że:

1400g – mózg 130ml – krew 75ml – płyn m-r (część mózgowa)

Skutki podwyższonego ICP

prawidłowa wartość ICP 5-15mmHg (do 30mmHg w czasie kaszlu, parcia)

wzrost ICP → obniżenie CBF → niedokrwienie i niedotlenienie mózgu

może dojść do wklinowania (wgłobienia) → przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych, lub poza czaszkę

Objawy podwyższonego ICP

bóle głowy

wymioty, nudności

zaburzenia świadomości

wklinowanie mózgu:

triada Cushinga (wzrost RR, bradykardia, tachypnoe) może dojść do utraty przytomności, śpiączki, zatrzymania

oddechu poszerzone źrenice, zez zbieżny (porażenie n II i VI) tarcza zastoinowa (obrzęki tarczy n wzrokowego) niedowład połowiczy ślepota korowa

tarcza zastoinowa

prawidłowy obraz dna oka

Pomiar ICP

inwazyjny -wprowadzenie czujnika do przestrzeni wewnątrzczaszkowej

najczęstszym powikłaniem jest zakażenie wewnątrzczaszkowe

wskazaniem jest wynik <8pkt w skali Glasgow

czujniki mogą być założone:

w rogu przednim komory bocznej można pobrać płyn m-r (do badań, lub w celu odbarczenia)

w przestrzeni podtwardówkowej zewnątrzoponowo śródmiąższowo

Obniżanie podwyższonego ICP

kontrolowana hiperwentylacja (PaCOPaCO22= 30-34 mmHg)= 30-34 mmHg)

podniesienie głowy o 20-30% → drenaż żył głowy → spadek ICPpodniesienie głowy o 20-30% → drenaż żył głowy → spadek ICP

sedacja i kontrola bólu – fentanyl lub midazolam we wlewiesedacja i kontrola bólu – fentanyl lub midazolam we wlewie

diuretykidiuretyki

o działaniu osmotycznym – 20% mannitol, 7,5% NaCl w o działaniu osmotycznym – 20% mannitol, 7,5% NaCl w bolusie 1-5ml/kg m.c.bolusie 1-5ml/kg m.c.

nieosmotyczne – głównie Furosemidnieosmotyczne – głównie Furosemid barbiturany (kontrowersyjne – obniżają też CBF, wiele groźnych barbiturany (kontrowersyjne – obniżają też CBF, wiele groźnych

powikłań – hipotensja z powodu depresji m sercowego)powikłań – hipotensja z powodu depresji m sercowego)

przy nadciśnieniu nie poddającemu się farmakoterapii:przy nadciśnieniu nie poddającemu się farmakoterapii:

drenaż płynu m-rdrenaż płynu m-r kraniektomia odbarczająca (przy ICP>30mmHg, kraniektomia odbarczająca (przy ICP>30mmHg,

CPP<70mmHg pomimo terapii przeciwobrzękowej)CPP<70mmHg pomimo terapii przeciwobrzękowej)

Hipo/hipertensja hipotensja:

najczęściej spowodowana krwawieniem może być neurogenna zwłaszcza przy ciężkich UCM i

uszkodzeniach szyjnego odcinka rdzenia kręgowego nie wyrównana może powodować niedokrwienie/niedotlenienie

mózgu → uraz wtórny groźniejsza od hipertensji wyrównywanie:

płynoterapia (BEZ 5% glukozy – ulega ona szybkiemu metabolizmowi – staje się hipotoniczna – nasila obrzęk)

wlew katecholamin hipertensja:

objaw podwyższonego ICP

Hipotermia

częsta u dzieci (mało tkanki tłuszczowej, duża powierzchnia ciała w stosunku do objętości

nasilona przy uszkodzonym podwzgórzu, szyjnym rdzeniu kręgowym

dzieci powinny być transportowane w temp obojetnej (lub pod lampami grzewczymi/kocami) – nie wolne jednak doprowadzić do hipertermii

Drgawki

mogą być spowodowane urazem lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

u dzieci występują przy ok 10% UCM

najczęściej są to pojedyncze epizody w ciagu 24h od urazu, nie wymagające późniejszego leczenia

u pacjentów z ciągłym monitoringiem ICP powinno się podawać profilaktycznie leki przeciwdrgawkowe – są badania (z USA) wskazujące na obniżenie śmiertelności u dzieci

Podsumowanie

UCM są bardzo częstą przyczyną hospitalizacji, kalectwa i śmierci

uszkodzenia mogą ujawniać się dopiero dni-miesiące po wystąpieniu urazu (wolno narastające krwiaki)

leczenie polega głównie na:

stabilizacji stanu poszkodowanego zapobiegnięciu/zminimalizowaniu uszkodzeń wtórnych

utrzymanie ICP i CBF w normie szybkie rozpoznanie i ewakuacja krwiaków

śródczaszkowych u dzieci długofalowe następstwa są często mniejsze niż u

dorosłych (z powodu większej plastyczności mózgu)