POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH CZASZKOWO – MÓZGOWYCHCZASZKOWO – MÓZGOWYCH

mgr Paweł Wittmgr Paweł Witt

URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ

DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIAWIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA

30.000 osób w Niemczech doznaje CUCM30.000 osób w Niemczech doznaje CUCM 50.000 osób w USA umiera z powodu 50.000 osób w USA umiera z powodu

CUCMCUCM

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - MÓZGOWYMÓZGOWY

Stan, w którym poziom świadomości i Stan, w którym poziom świadomości i reaktywności po wstępnej reaktywności po wstępnej resuscytacji lub na skutek resuscytacji lub na skutek

pogorszenia odnotowanego w ciągu pogorszenia odnotowanego w ciągu pierwszych 48h choroby odpowiada pierwszych 48h choroby odpowiada

8 lub mniej punktom w skali 8 lub mniej punktom w skali GlasgowGlasgow

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGUNASTĘPSTWA URAZU MÓZGU

RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU PIERWOTNEGO – powstaje w chwili PIERWOTNEGO – powstaje w chwili urazu urazu → nie mamy żadnego wpływu→ nie mamy żadnego wpływu

ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ USZKODZENIA WTÓRNEGO – możemy USZKODZENIA WTÓRNEGO – możemy

zapobiegać i leczyćzapobiegać i leczyć

PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z CUCMMÓZGU U CHORYCH Z CUCM

Przyczyny pozaczaszkowe:Przyczyny pozaczaszkowe:- Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia, Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia,

Hipokarbia, Hiperglikemia, HipoglikemiaHipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia

Przyczyny wewnątrzczaszkowe:Przyczyny wewnątrzczaszkowe:- Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie

ciśnienie przepływu mózgowego, ciśnienie przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz naczyniowynaczyniowy

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIENIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

Stanem krańcowym, do którego prowadzą Stanem krańcowym, do którego prowadzą czynniki wywołujące wtórne uszkodzenie, czynniki wywołujące wtórne uszkodzenie, jest głębokie niedotlenienie mózgu, które jest głębokie niedotlenienie mózgu, które stwierdza się około 90% zmarłych z stwierdza się około 90% zmarłych z powodu CUCM.powodu CUCM.

NIEDOKRWIENIE – obniżenie NIEDOKRWIENIE – obniżenie całkowitego bądź regionalnego przepływu całkowitego bądź regionalnego przepływu krwi (CBF – krwi (CBF – cerebral blood flowcerebral blood flow) poniżej ) poniżej 20ml/100g/min.20ml/100g/min.

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIENIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

Przyczyny niedokrwienia:Przyczyny niedokrwienia:- Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie

skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hgskurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg- Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICPWysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP Przyczyny niedotlenienia:Przyczyny niedotlenienia:- Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z

krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)- Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego

tlenu we krwi. PaOtlenu we krwi. PaO22<60 mm Hg, SaO<60 mm Hg, SaO22 – – negatywne znaczenie prognostyczne u chorych negatywne znaczenie prognostyczne u chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub płucnaz CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub płucna

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIAHIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA

Podwyższenie lub obniżenie PaCOPodwyższenie lub obniżenie PaCO22 o 1 mm Hg o 1 mm Hg powoduje zmianę CBF o 3 %powoduje zmianę CBF o 3 %

Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCOpCO22 może być przyczyną niedokrwienia. może być przyczyną niedokrwienia.

- Wzrost pCOWzrost pCO22 wywołuje rozszerzenie naczyń wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, co mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBFpowoduje wzrost ICP a obniżenie CBF

- Spadek pCOSpadek pCO22, w wyniku hiperwentylacji, < 25 , w wyniku hiperwentylacji, < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie CBF i i powoduje znaczne zmniejszenie CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICPniedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCMUSZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM

Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:- prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaOprawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO22

> 100mm Hg, SaO> 100mm Hg, SaO22 > 95% > 95%- Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi

tętniczej – PaCOtętniczej – PaCO22 35 – 42mm Hg 35 – 42mm Hg Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP >

90mm Hg90mm Hg Utrzymywanie prawidłowej glikemiiUtrzymywanie prawidłowej glikemii Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciałaZapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała Profilaktyka przeciwdrgawkowaProfilaktyka przeciwdrgawkowa

WYTYCZNE LECZENIA W WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE PRZEDSZPITALNYMOKRESIE PRZEDSZPITALNYM

1.1. Wstępna diagnostykaWstępna diagnostyka2.2. Zapewnienie drożności dróg Zapewnienie drożności dróg

oddechowychoddechowych3.3. Resuscytacja krążeniowaResuscytacja krążeniowa4.4. FarmakoterapiaFarmakoterapia5.5. CzasCzas6.6. Monitorowanie i dokumentacjaMonitorowanie i dokumentacja7.7. Kierunek transportuKierunek transportu

WSTĘPNA DIAGNOSTYKAWSTĘPNA DIAGNOSTYKA

Wywiad - ustalić:Wywiad - ustalić:- okoliczności, w jakich doszło do urazuokoliczności, w jakich doszło do urazu- dokładny czas zdarzeniadokładny czas zdarzenia- zmianę stanu chorego do chwili przybycia zmianę stanu chorego do chwili przybycia

zespołu ratunkowegozespołu ratunkowego Skrócone badanie chorego:Skrócone badanie chorego:- szczególny nacisk na monitorowanie stanu szczególny nacisk na monitorowanie stanu

neurologicznego – w okresie przedszpitalnym neurologicznego – w okresie przedszpitalnym wykonać 3-krotne skrócone badanie wykonać 3-krotne skrócone badanie neurologiczneneurologiczne

WSTĘPNA DIAGNOSTYKAWSTĘPNA DIAGNOSTYKASkrócone badanie chorego:Skrócone badanie chorego:

Ocena stanu neurologicznego – stan Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, reaktywność GCS, obecność świadomości, reaktywność GCS, obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenicniedowładów, szerokość i reaktywność źrenic

Ocena stanu układu krążenia: obecność i Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RRczęstość tętna na dużych tętnicach, RR

Ocena czynności oddechowej – drożność dróg Ocena czynności oddechowej – drożność dróg oddechowych, częstość oddechuoddechowych, częstość oddechu

Ujawnienie obecności obrażeń Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowychpozaczaszkowych

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – ZAPAMIĘTAJ !ZAPAMIĘTAJ !

Chorego z CUCM należy Chorego z CUCM należy traktować jak chorego z traktować jak chorego z ostrym urazem rdzenia – ostrym urazem rdzenia – transport w ułożeniu na transport w ułożeniu na

plecach, unieruchomiony plecach, unieruchomiony kręgosłup – kołnierzkręgosłup – kołnierz

Jeżeli widomo, że chory z Jeżeli widomo, że chory z urazem czaszki jest pod urazem czaszki jest pod

wpływem alkoholu, wpływem alkoholu, należy zakładać, że należy zakładać, że

wszystkie nieprawidłowe wszystkie nieprawidłowe objawy są skutkiem urazuobjawy są skutkiem urazu

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCHDRÓG ODDECHOWYCH

Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapiiNatychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii Pełna drożność dróg oddechowych – Pełna drożność dróg oddechowych –

Intubacja dotchawiczaIntubacja dotchawicza Ocena częstości i jakości oddechów, Ocena częstości i jakości oddechów,

wykluczenie odmy opłucnowej wykluczenie odmy opłucnowej Kwalifikacja i podjęcie wentylacji Kwalifikacja i podjęcie wentylacji

mechanicznejmechanicznej Monitorowanie pulsoksymetryczneMonitorowanie pulsoksymetryczne

INTUBACJA DOTCHAWICZAINTUBACJA DOTCHAWICZA

Metoda z wyboruMetoda z wyboru Wszyscy chorzy z CUCMWszyscy chorzy z CUCM Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu, Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu,

GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych narządównarządów

Po zaintubowaniu chorego kontynuacja Po zaintubowaniu chorego kontynuacja tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%

INTUBACJA DOTCHAWICZAINTUBACJA DOTCHAWICZA

Poprzedzona natlenieniem Poprzedzona natlenieniem pacjenta – 100 % Opacjenta – 100 % O22

Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez użycia środków próba bez użycia środków farmakologicznychfarmakologicznych

Pozostali – mała dawka Pozostali – mała dawka thiopentalu lub propofoluthiopentalu lub propofolu

W wyjątkowych wypadkach W wyjątkowych wypadkach zwiotczenie – scolina 1mg/kg zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c.m.c.

Ochrona przed aspiracją treści Ochrona przed aspiracją treści żołądkowej – manewr Sellickażołądkowej – manewr Sellicka

WENTYLACJA MECHANICZNAWENTYLACJA MECHANICZNA Zalecana u każdego pacjenta z CUCMZalecana u każdego pacjenta z CUCM Respirator transportowy, oddech kontrolowany Respirator transportowy, oddech kontrolowany

CMVCMV FiOFiO22 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c. 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c. Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć

FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hgkońcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg

Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenianiedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWARESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA

Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 3,5 raza.śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 3,5 raza.

Dobry dostęp dożylnyDobry dostęp dożylny Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAESResuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v. Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v.

lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące naczynia krwionośnenaczynia krwionośne

Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowySzukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v;

leki p/bóloweleki p/bólowe

FARMAKOTERAPIAFARMAKOTERAPIA

Leczenie farmakologiczne na etapie Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u chorych z CUCM należy przedszpitalnym u chorych z CUCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach, podejmować tylko w określonych sytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniachprzy uzasadnionych wskazaniach

U pacjentów z CUCM i obserwowanym U pacjentów z CUCM i obserwowanym pogarszaniem się stanu neurologicznego – pogarszaniem się stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia PaCOwentylację w celu obniżenia PaCO22

FARMAKOTERAPIAFARMAKOTERAPIA

SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawekgdy wystąpi napad drgawek

Leki:Leki:- Benzodiazepiny – Midazolam, ClonazepamBenzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam- Anestetyki dożylne – Thiopental, PropofolAnestetyki dożylne – Thiopental, Propofol Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych

dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz maskowanie stanu neurologicznegooraz maskowanie stanu neurologicznego

ANALGEZJAANALGEZJA

Użycie leków w przypadku występowania reakcji Użycie leków w przypadku występowania reakcji bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HRbólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR

U pacjentów wentylowanych mechanicznie – U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko działający opioid lub Morfinakrótko działający opioid lub Morfina

Pełną przydatność analgetyczną przy braku Pełną przydatność analgetyczną przy braku niekorzystnego wpływu na oddychanie i niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie ma Tramadolciśnienie ma Tramadol

Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na tyle niewystarczająca, że uniemożliwia tyle niewystarczająca, że uniemożliwia stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy wykluczyć urazy klatki piersiowejwykluczyć urazy klatki piersiowej

CZASCZAS

Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z chorymi z CUCM wpływa obciążająco na wyniki chorymi z CUCM wpływa obciążająco na wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka leczenia – operacja usunięcia krwiaka podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelnośćgodziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność

Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy szpitala wyniesie ponad 30 minut należy rozważyć użycie załogi HEMSrozważyć użycie załogi HEMS

MONITOROWANIEMONITOROWANIE

Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 krotnie – w chwili przybycia na miejsce krotnie – w chwili przybycia na miejsce wypadku, po wstępnej resuscytacji w wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie transportu oraz w trakcie czasie transportu oraz w trakcie przekazywania pacjenta w szpitaluprzekazywania pacjenta w szpitalu

Monitorowanie za pomocą aparatury – Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, RR, SaOEKG, HR, RR, SaO22, EtCO, EtCO22

Prowadzenie dokładnej dokumentacjiProwadzenie dokładnej dokumentacji

KIERUNEK TRANSPORTUKIERUNEK TRANSPORTU

Chory bez objawów ogniskowych, stabilny Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania CTwykonania CT

Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur chirurgicznywykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub medycyny ratunkowejneurotraumatologii lub medycyny ratunkowej

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry dyżurchirurgii pełniący ostry dyżur