Pacjent pediatryczny po urazie

Beata Rybojad

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Zakład Kwalifikowanej Pomocy Medycznej z Katedrą Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Skutki urazów– obrażenia u dzieci,

powyżej 1 r.ż. są najczęstszą

przyczyną zgonu i kalectwa.

W 90% przypadków można zapobiec

urazom u dzieci !!!

Łańcuch ratunkowy u dzieci

Prewencja ↓

Wczesny BLS

↓

Wczesne powiadomienie systemu ratownictwa

↓

Wczesny BLS/ALS (na miejscu zdarzenia, transport, szpital)

Do NZK dochodzi u dzieci gł. w mechanizmie oddechowym, stąd ważniejsze jest

szybkie podjęcie BLS niż dotarcie do defibrylatora.

Prewencja

• Edukacja rodziców i dzieci w zakresie

• Używania fotelików w samochodach, asad korzystania z

poduszek powietrznych, zapinania pasów

• Bezpiecznego przebywania nad wodą

• Bezpieczeństwa p/pożarowego

• Używania kasków

• Opieka w pobliżu źródeł prądu

• Korzystania z pojazdów terenowych (quady)

• Przechowywanie środków chem. w niedostępnych miejscach.

JumpSTART

• ang. Simple Triage And RapidTreatment – prosta segregacja i szybkie leczenie; 1995- dr L. Romig

• podobnie jak w START w czterech etapach kolejno oceniających zdolność do chodzenia, oddech, nawrót kapilarny i stan świadomości.

• czarny

• czerwony

• żółty

• zielonyhttp://www.jumpstarttriage.com

www.jumpstarttriage.com

Jump Start- modyfikacje

• Dzieci w wieku < 1 r.ż. nie są kwalifikowane do grupy zielonej

bez dokładniejszego zbadania (bo jeszcze nie potrafią

chodzić)

• Z opóźnionym rozwojem psychomotorycznym

• Dzieci z wcześniejszymi (sprzed aktualnego wydarzenia)

obrażeniami uniemożliwiającymi poruszanie się

• Dzieci z trwałym kalectwem

• Obrażenia ciała u dzieci różnią się od dorosłych

z powodu różnej odpowiedzi fizjologicznej i

anatomicznej na uraz:

• U dzieci: względnie mniejsza masa mięśniowa,

mniejsza ilość tkanki podskórnej, a kości są

bardziej elastyczne, co oznacza, że energia

urazu jest przenoszona głównie do narządów

wewnętrznych:

Różnice w anatomii głowy i szyi niemowląt i dorosłych

Porównywany

parametrNiemowlę Znaczenie

wielkość głowy w

stosunku do reszty

ciała

dużaprzesunięty ku górze środek ciężkości u

niemowląt: skłonność do urazów głowy

szyja słabe mięśniesłabe podparcie głowy: podatność na urazy

związane z działaniem sił przyspieszenia lub

opóźnienia

kości czaszki cienkie słaba ochrona mózgu

szwy

czaszkowe,

ciemięniezarośnięte

mogą ułatwiać zwiększenie objętości

mózgowia

przestrzeńpodpajęczynówk

dużanaczynia zespalające wrażliwe na zerwanie:

łatwo dochodzi do krwotoku

Częstość oddechów (średnie wartości)

Wiek (w latach) Częstość

oddechów

(oddechy/min)

Oddechy ratownicze

u dzieci

< 1 30-40 Rozpoczynamy

kiedy

oddechy < 10’5 20

14 14

Fizjologia i patofizjologia dzieci

Parametry życiowe:

• Prawidłowe skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) =

80+ (2x wiek w latach)

• Minimalne skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg) =

70+ (2x wiek w latach)

• Akcja serca ↓ z wiekiem (120-160’ u noworodka, 5 r.ż. ok.100’)

Fizjologia i patofizjologia dzieci

• Metabolizm: bardziej wrażliwe na utratę/niedobór płynów

i utratę ciepła (wyższy metabolizm i stosunek

powierzchni do masy ciała); małe zapasy glikogenu w

wątrobie – częściej hipoglikemia

• Wymiana gazowa: hipoksja główną przyczyną CA u

dzieci. Dzieci- większe zapotrzebowanie na tlen

Łatwiej o baro- i wolutraumę

• Wstrząs- hipoperfuzja i tachykardia znacznie wcześniej

niż hipotensja

• Naczynia krwionośne trudniej kaniulować

Fizjologia i patofizjologia dzieci

• U dzieci starszych zauważalne jest zapadnięcie się żył

szyjnych zewnętrznych.

• U noworodków i małych dzieci objaw ten

jest niewidoczny ze względu na krótką szyję.

• Hipotensja jest groźnym objawem późnego wstrząsu, nie

może być więc „wyczekiwanym”, różnicującym, bo wtedy

Objętość krwi krążącej < 40%!

Wstępna ocena AcBCD

Ten sam schemat co u dorosłych:

• Ocena miejsca zdarzenia

• Wstępne badanie urazowe

• Zabiegi ratujące życie

• Transport

• Badanie szczegółowe

• Dalsze badanie

Ocena wstępna

PAMIĘTAJ !

Badając pacjenta po urazie na

miejscu zdarzenia wg schematu

musisz leczyć najpierw to, co

zabija jako pierwsze!

Wstępna ocena AcBCD

• A- kiedy zagrożone?

• c- stabilizacja kręgosłupa szyjnego „w osi”

• SCIWORA Spinal Cord Injury Without Radiological

Abnormality. RTG kręgosłupa szyjnego w 10-20 % przypadków nie

wykluczy uszkodzeń rdzenia, ponieważ niedojrzałe kręgi u dzieci

umożliwiają naciągnięcie rdzenia kręgowego lub korzeni nerw bez

widocznych rtg zmian. Wskazany MRI. Stosowanie metylprednisolonu u

dzieci- dyskusyjne (Nelson, Pediatria).

B- oddech

• Jeśli tlenoterapia, to początkowo 100%

• Gdy konieczne wspomaganie oddechu- intubacja (rapid sequence intubation-RSI)- raczej przez doświadczonego lekarza); pozostałym ratownikom poleca się alternatywne metody, np. maskę krtaniową (LMA)

• Kapnometr- nie tylko do potwierdzenia, ale ideałem jest monitorowanie stężenia EtCO2

B- oddech- pacjent zaintubowany

• Jeśli ↓ SpO2- rozważ DOPES

• Manometr- ciśn. w mankiecie 20-30 mm Hg

B- ocena oddychania

• WAŻNE! U zaintubowanego dziecka

konieczne jest stosowanie przynajmniej

wentylacji wspomaganej.

Ocena wstępna

C. Krążenie

• Czynność serca/częstość

• Ciśnienie tętnicze (pomiar możliwy też na kkd)

• Tętno: amplituda, centralne, obwodowe, napięcie

• Perfuzja obwodowa (nawrót włośniczkowy, temperatura,

kolor skóry); perfuzja nerkowa- diureza

• Obciążenie wstępne (wypełnienie żył szyjnych, brzeg

wątroby, wilgotne rzężenia w płucach)

Monitorowanie podstawowe

• Pamiętaj!

• Dobrany właściwie rozmiar mankietu do pomiaru BP:

szerokość mankietu powinna wynosić 2/3 długości ramienia

dziecka, a długość powinna być o 20% większa od obwodu

ramienia dziecka. Można mankiet założyć na kończynę

dolną, a czujnik pulsoksymetru na czoło.

Fazy wstrząsu

Utrata

krwi

krążącej

I

<15%

II

15-30%

III

30-40%

IV

>40%

HR,

BP

Wzrost 10-

20%, BP w

normie

Tachykardia,

BP obniżone

Tachykardia,

BP znacznie

obniżone

Tachy/

bradykardia,

BP nieoznacz.

Oddech W normie ↑ ↑ ↓

Skóra W normie Chłodny obwód,

zimna i lepka

Zimna, lepka,

marmurkowaBlada (sina),

zimna

CUN Przytomny Drażliwy,

splątany, agresjaLetarg Śpiączka

Reperfuzja 2-3 sek >3 sek >7 sek Nieoznacz.

Hazinski, MF, Barkin, RM. Shock. In: Pediatric emergency medicine: Concepts and clinical practice, Barkin, RM (Ed), Mosby-Yearbook Inc, St.

Louis, MO 1997. p. 118; and Waltzman, ML, Mooney, DP. Major trauma. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Fleisher, GR, Ludwig,

S, Henretig, FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p. 1354.

Nie rozpoczynać leczenia

bradykardii i hipotensji po urazie od

podawania atropiny i efedryny !!!

Wstrząs zdekompensowany:

Hipotensja, upośledzenie perfuzji serca

i mózgu:

CPP= MAP- ICP

• U dzieci starszych czas nawrotu kapilarnego badamy na

płytce paznokciowej, a u noworodków i dzieci młodszych na

skórze klatki piersiowej lub czoła

(uciśnięcie przez 5s).

• Tachykardia może być wynikiem bólu, strachu, niekoniecznie

hipowolemii- ważne: ocenić jednocześnie wypełnienie

tętna obwodowego i centralnego !

Ocena wstępna

E. Ekspozycja (badanie całego pacjenta)

Pamiętaj!

• O szybkim wyziębianiu (duża powierzchnia

ciała w stosunku do jego masy).

• O informowaniu przytomnego dziecka o

wykonywanych czynnościach

Ocena powtórna

Dostępy naczyniowe u dzieci

• Żyły obwodowe (I wybór)

• Jama szpikowa kości (II wybór)

• Dostęp do żyły głównej (wenopunkcja,

wenesekcja)- w warunkach szpitalnych!

• Linia tętnicza (w szpitalu)

Dostępy dożylne

• Kaniule obwodowe: Rozmiary kaniul 24G 22G 20G 18G żółta (0,7x19 mm) niebieska (0,9x25 mm) różowa (1,1x32 mm) zielona (1,3x1,77 mm)

Przepływ (ml/min)

16 42 54 80

Wkłucie doszpikowe

Przetaczanie płynów

• Docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego

do czasu opanowania krwawienia – 80 mm Hg

(o ile nie ma uszkodzenia OUN) [1C]

• Przetaczanie płynów:

• Początkowa resuscytacja – roztwory krystaloidów [1B]

• Rozważyć stosowanie roztworów hipertonicznych [2B]

Płynoterapia po urazie

• Płyny izotoniczne lub hipertoniczne TAK!

• Dlaczego płyny hipotoniczne NIE?(5% Glukoza, 0,9% NaCl z 5% Glukozą1:1, 1:2)

• Woda łatwo wnika wtedy do komórek powodując ich obrzęk

• Groźne po urazie głowy- wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkowego- ICP:1 ml wzrostu objętości powoduje

wzrost ICP o 2 mm Hg

Resuscytacja płynowa

• Jeśli brak odpowiedzi ze strony układu krążenia, II i

III bolus 20 ml/kg (do 60 ml/kg)

• W przypadku krwotoku i wstrząsu III-IV, przetacza się

KKCz natychmiast po jego uzyskaniu (bez próby

krzyżowej)

• Przetoczenie 1ml masy erytrocytarnej / 1 kg masy

ciała powinno podnieść hematokryt pacjenta o ok. 1-

1,5%. ME przetacza się, jeśli Ht<30%

Aparaty do szybkich przetoczeń

„Objętościomierz do transfuzji”

Taśma Broselowa

Farmakoterapia- analgosedacja

• Zależy od: sytuacji (stanu i potrzeb dziecka oraz kompetencji udzielającego pomocy)

• Morfina

• Diazepam

• Fenobarbital

• Paracetamol

• Ketamina

• Nalbufina

• Fentanyl (bezpieczny u dziecka zaintubowanego)

• Inne: sufentanyl, remifentanyl

szczegółowy wykład na stronie: http://www.warsztaty.krakow.pl

W zakładce „prezentacje 2012”

Pediatryczna wersja skali Glasgow

Odpowiedź wzrokowa: • 1 pkt. – Nie otwiera oczu.• 2 pkt. – Otwiera oczy na ból.• 3 pkt. – Otwiera oczy na głos.• 4 pkt. – Otwiera oczy spontanicznie.

Odpowiedź słowna: • 1 pkt. – Brak odpowiedzi słownej.• 2 pkt. – Jęczy.• 3 pkt. – Płacze.• 4 pkt. – Pobudzone, ale uspokaja się po przytuleniu.• 5 pkt. – Gaworzy, wodzi wzrokiem.

Odpowiedź ruchowa: • 1 pkt. – Brak odpowiedzi ruchowej.• 2 pkt. – Reakcja wyprostna.• 3 pkt. – Reakcja zgięciowa.• 4 pkt. – Cofanie na ból.• 5 pkt. – Cofanie na dotyk.• 6 pkt. – Spontaniczna aktywność.

Pediatryczna skala ciężkości urazu- Paediatric Trauma Score

Parametr +2 +1 -1Masa ciała > 20kg 10-20 kg < 10kg

Oddech Spontaniczny

prawidłowy

Nie wymaga

metod

inwazyjnych

wymaga metod

inwazyjnych

Ciśnienie skurczowe

krwi

> 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg

CUN przytomny senny, płytko

nieprzytomny

głęboko nieprzytomny

Otwarte rany brak mniejsze duże penetrujące

Złamania brak zamknięte otwarte lub mnogie

9-12 pkt.- uraz mniejszy, niezagrażający życiu, 6-8- potencjalnie zagraża życiu, 0-5- uraz zagraża życiu, < 0

punktów - uraz śmiertelny. Dziecko ocenione na < 8 pkt. Powinno trafić do Centrum Urazowego

Czynniki ryzyka śmiertelności u ciężko rannych dzieci (Mortality Risk Factors In Severely Traumatized Children)

PARAMETR PUNKTACJA W DANEJ

SKALI

LICZBA PUNKTÓW

Pediatryczna Skala Urazu >4 0

≤4 1

Skala Glasgow >7 0

≤7 1

Skala Ciężkości Urazu <25 0

≥25 1

przetoczenie krwi w trybie

nagłym

<20ml/kg 0

≥20ml/kg 1

Gdy liczba punktów=0- śmiertelność również wynosi 0%. Przy maksymalnej liczbie punktów: 4- śmiertelność wynosi 63%

Machała W. Skale standaryzujące poszkodowanych z obrażeniami leczonych w OIT, www.machala.info

TRANSPORT DZIECI W STANIE ZAGROZENIA ŻYCIA

• Zawiadomić szpital, do którego trasportujemy dziecko!!

• Lęk przytomnego dziecka- analgosedacja

• Presja ze strony rodziny

• Właściwe zabezpieczenie wszelkich „medycznych ciał obcych”-

rurki intubacyjnej, kaniul dożylnych

• Ochrona przed wychłodzeniem- folia, materace podgrzewane

(uważać na przegrzanie dziecka gorączkującego)

Podstawa optymalnego postępowania u pacjenta

z obrażeniami wielonarządowymi– podejście

multidyscyplinarne- zespołowe

• European Society of Anaesthesiology (ESA)

• European Society of Intensive Care Medicine (ESICM),

• The Pediatric Trauma Society (PTS)

• European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES)

• European Society for Emergency Medicine (EuSEM).

Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52. http://ccforum.com/content/14/2/R52

Obrażenia czaszkowo-mózgowe

• TBI – Traumatic Brain Injury

SBI – Secondary Brain Injury

SBI jest najważniejszą przyczyną zgonów i

neurologicznych skutków

Przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu

• Hipoksja (uwaga na „A” w ocenie)

• Hiperkapnia (uwaga na „A i B” w ocenie)

• Niedokrwienie- hipotensja, hipoglikemia, drgawki,

hipoCO2 (uwaga na „C” w ocenie)

• Unikać hipoksemii i hipotensji!

• Unikać zaburzeń glikemii oraz CO2

• Zwalczać hipertermię

Krwiaki wewnątrzczaszkowe- obraz kliniczny zależy od wieku

• Niemowlęta

– Objawy są zmienne i nieswoiste

•Uwypuklenie ciemiączka

•Rozejście szwów czaszkowych

•Niedokrwistość !!!

•Wstrząs, Sztywność karku

• Objaw zachodzącego słońca

• Zaburzone spojrzenie ku górze (niedowład n. VI)

Badania obrazowe po urazie czaszkowo-mózgowym

• Badaniem z wyboru jest CT (u niemowląt I rzut-

USG przezciemiączkowe)

• CT ujawnia złamania kości czaszki (RTG czaszki

nie jest więc konieczne)

Leczenie zwiększonego ICP

• Intubacja „na 8”

• Tzw. drenaż żylny-unieść głowę o 30 – 45° (jeżeli nie doszło do

urazu kręgosłupa)

• Ograniczyć płyny do 60% zapotrzebowania (za wyjątkiem

wstrząsu) (nie używać płynów hipotonicznych)

• Wdrożyć osmoterapię pod kontrolą BP:

Mannitol 0,5 – 1g/kg i.v./dawkę (2-3g/kg/24h)

Furosemid 0,3-1mg/kg/dawkę

3% NaCl- bolus 6,5-10 ml/kg, potem wlew 0,1-1 ml/kg/h

Kochanek PM, Carney N, Adelson PD et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,

children, and adolescents - second edition. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13 Suppl 1:S1-82

GCS≤8 – szybka intubacja tchawicy (RSI- rapid sequence

intubation)

RSI (atropina 5-10 mcg/kg, tiopental 3-5mg/kg lub propofol

2-3 mg/kg i sukcynylocholina 1-1,5 mgkg

lub rocuronium 1,2 mg/kg)

Zagrażające wgłobienie- uwaga na triadę Cushinga

Interwencja I rzutu

• Uniesienie głowy i górnej części tułowia o 30 (w

normowolemii)

• Właściwa analgezja i sedacja

• Bolus mannitolu 20% 0,5-1,0 g/kg m.c.

• Prawidłowa wentylacja

Interwencja II rzutu:

• wysokie dawki barbituranów – śpiączka barbituranowa

• umiarkowana hipotermia (32-34)

• drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego

• kraniektomia dekompresyjna z plastyką opony

Head injury in children – new modes of treatment orliaguet G.A.

6th European Congres of Paediatric anasthesia Abstract Book, s.76 – 79

Obrażenia klatki piersiowej

• Na szczęście tylko u 5 % dzieci

• Najczęściej- stłuczenie płuc, złamania żeber, odma

• Jeśli w rtg poszerzony cień śródpiersia-podejrzewać uszkodzenia dużych naczyń

Obrażenia jamy brzusznej

• Często powtarzać badanie fizykalne i monitorować hemodynamikę!

• Zasinienie powłok, objawy otrzewnowe

• Bardzo przydatne CT jamy brzusznej

• Leczenie u dzieci w większości zachowawcze za wyjątkiem ciągłej, masywnej utraty krwi

• Nerki u dzieci bardziej podatne na uraz niż dorosłych bo leżą „bardziej z przodu” w jamie otrzewnowej przy dość słabo rozwiniętych mięśniach brzucha

Obrażenia jamy brzusznej- narządy niemiąższowe

• B. zdradliwe stłuczenia jelit!

BĄDŹ PRZYGOTOWANY NA LECZENIE WSTRZĄSU!!!

Oparzenia

• Najgroźniejsze płomieniem

• Inne groźne- substancjami żrącymi

• Niebezpieczeństwo szybko narastającej

NO- wczesna intubacja (przedszpitalna!)-

ocena AB

• Ofiara pożaru- uwaga na zatrucie CO

Postępowanie

• Układ krążenia- resuscytacja płynowa- wg adekwatnych

wyliczeń (np. reguły Parklanda)

• Monitorowanie hemodynamiczne- w miarę możliwości

(rozważyć IBP); pomiar diurezy

• Zwalczanie bólu; analgosedacja

• Opracowanie chirurgiczne oparzonych powierzchni

• Profilaktyka p/tężcowa

Jak liczyć % oparzonej BSA u dziecka?

Fenlon S , and Nene S Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007;7:76-80

Krishnamoorthy V, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric burn injuries. Int J Crit Illn Inj Sci 2012;2:128-34.

Tonięcie

• 500 000 zgonów rocznie na świecie

• >50% <5 r.ż.

Potencjalnie chory urazowy

Ciężka hipotermia:

• Może spowodować zatrzymanie krążenia: ogrzej

• Max. 3 defibrylacje, nie podawać leków do ogrzania do temp. >30°,

30-35 dawka adrenaliny w odstępach 6-10 minut*

*www.prc.krakow.pl/wytyczne.html

Zespół dziecka maltretowanego

• Gdy wywiad od opiekunów jest niespójny i zmienny

• Zgłosili się po pomoc z opóźnieniem

• Urazy mogą nie odpowiadać opisywanej sytuacji

• Widoczne tzw. stare obrażenia

• „Dziwne relacje między opiekunem a dzieckiem”

RODZICE

• Weź pod uwagę rodziców, kiedy leczysz dziecko

• Rozmawiaj z rodzicami i dzieckiem

• Spróbuj zaangażować rodziców do opieki nad dzieckiem

• Postaraj się nie oddzielać dziecka od członków rodziny

• Obecność rodziców w trakcie resuscytacji po NZK z przyczyn urazowych: za i przeciw

• Rozmowa z rodzicami po stwierdzeniu zgonu ich dziecka z przyczyn urazowych (a więc nagłego, niespodziewanego)

Podsumowanie-unikać grzechów zaniedbania

• Badając dziecko, uwzględnij jego parametry fizjologiczne

• Oceń, lecz i ponów ocenę

• Nie rozpoczynaj leczenia bradykardii

od podawania atropiny

• Jeśli intubacja- to wentylacja! Najlepiej z pomiarem CO2

• Zapobiegaj wtórnym uszkodzeniom CUN

• Urazom u dzieci można w dużej mierze zapobiec