POSI‡ƒO INSCRI‡ƒO NOME DISCURSIVA NOTA .Imagem: TC t³rax, TC do abdome e da pelve, TC do cr¢nio
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  • POSIO INSCRIO NOME DISCURSIVA NOTA NASCIMENTO SITUAO PRESENA1 101845 CEZARAUGUSTORODRIGUESFILHO 83.50 83.50 09-01-1985 Aprovado presente2 103768 ABDULAYEZIQUIELMACHADOLANNAQUEIROZ 75.00 75.00 19-01-1986 Aprovado presente3 100321 FELIPEVARGASBORGES 72.00 72.00 20-07-1985 Aprovado presente4 103009 FILIPECANALMOURA 47.50 47.50 01-09-1987 Eliminado presente

  • Questes de Cirurgia Plstica com nfase em Microcirurgia 1a Questo Uma mulher, de 52 anos, descendente de imigrantes alemes, com uma histria de leso enegrecida e irregular extensa no brao direito, com surgimento h 18 anos, sem adenomegalias palpveis, foi submetida bipsia incisional, a nvel ambulatorial, cujo laudo histopatolgico revelou um melanoma invasor, Breslow 1,8 mm, Clark III, ulcerao presente, com 2 mitoses/mm2, sendo, ento, encaminhada para o servio de referncia. A) Qual a conduta a seguir?

    Sendo uma leso extensa e antiga, com todos os componentes possveis deve-se solicitar todos exames necessrios para o planejamento cirrgico adequado. Solicitao de exames pr-operatrios: Hematolgico e bioqumico (Hemograma, DHL, TAP, PTTA, ureia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina total e fraes, gama-GT, glicose, protena total e fraes). Imagem: TC trax, TC do abdome e da pelve, TC do crnio e cintilografia ssea. Se no houver sinais de metstases seguir o planejamento cirrgico. Com base nos exames para o planejamento cirrgico: Como a paciente tem Breslow > 0,75 mm, tem ulcerao e 2 mitoses por mm2 h indicao de pesquisar o linfonodo sentinela, que ser marcado pelo corante e dever ser retirado e analisado do ponto de vista histopatolgico. Assim, a paciente dever ser encaminhada para linfocintilografia pr-operatria (injeo de radioistopo ou azul patente na leso). Aps identificao e ressecao do linfonodo sentinela o mesmo dever ser analisado, norteando a necessidade de linfadenectomia ampliada (caso haja positividade para neoplasia) ou no. Plano de inciso elptica no sentido da drenagem linftica. Resseco da leso com anlise histopatolgica na sala que pode evidenciar parmetros diferentes do evidenciado pela bipsia incisional, e margem pautada nesta. Como se trata de leso extensa pode ser reconstruda com enxertia cutnea. O acompanhamento dever ocorrer, inicialmente, a cada 3 meses e aps a cada 6 meses. Caso haja metstase sistmica, deve-se avaliar o custo benefcio da cirurgia para o paciente associado ou no quimioterapia, imunoterapia e ou radioterapia.

  • 2aQuesto Voc chamado para avaliar um paciente idoso, de 72 anos, acamado, que esteve internado na UTI por duas semanas tratando de uma pneumonia. Ao exame, voc observa esta leso no MID/quadril direito.

    A) Descreva a leso e classifique-a de acordo com a classificao de Shea.

    Leso ulcerada na regio trocantrica direita com tecido necrtico acometendo toda a poro central da leso, envolvendo o tegumento, sem evidncia de acometimento do tecido muscular ou sseo, portanto, classificao III de Shea.

    B) Cite alguns fatores de risco (pelo menos 3), que podem ter contribudo para a formao desta leso.

    Tempo prolongado de decbito na mesma posio, idade, umidade local associada a atrito durante a movimentao, desnutrio.

    C) Qual a fisiopatologia da leso?

    As lceras de presso ocorrem invariavelmente sobre proeminncias sseas e a presso exercida sobre as mesmas o principal mecanismo fisiopatolgico.

    H trs fatores relacionados ao desenvolvimento das lceras de presso: causa neuroptica ( fatores neurotrficos liberados pelos nervos traumatizados levariam reduo da tolerncia tecidual presso, com consequente necrose), fora de atrito (provocaria estiramento e compresso dos vasos perfurantes musculares com consequente necrose isqumica) e presso direta (quando a presso excede os 32 mm/Hg da presso arterial capilar h isquemia da pele quando em contato com uma proeminncia ssea por um perodo prolongado.

    D) Qual o tratamento indicado?

    Tratamento clnico: Tratamento da doena de base (pneumonia), e outras comorbidades como desnutrio, anemia, diabetes se houver associao. E como no h comprometimento neurolgico que impea o retorno da deambulao, associar cuidados locais (alvio da presso sobre proeminncia ssea com mudana de decbito a cada duas horas, manter a pele limpa, seca e hidratada, usar colches pneumticos, desbravamento mecnico e ou uso de curativos que acelerem o fechamento da ferida).

  • Tratamento cirrgico: indicado no caso de necessidade de desbridamento mecnico ou necessidade de enxertia (uma vez que o paciente retornar deambulao no h necessidade de cobertura mais robusta com retalho).

    3a Questo Um paciente de 18 anos, com peso estimado de 60 kg estava soltando pipa quando foi vtima de um trauma eltrico ao tocar a pipa em um fio de alta tenso. Aps uma hora do acidente, deu entrada no pronto socorro, apresentando queimadura circunferencial de III e IV grau no antebrao e mo direita e algumas leses menores de III grau na ndega e na perna direita posteriormente. Como conduzir este paciente? Qual a preocupao excedente em relao s queimaduras trmicas?

    Inicialmente, o cuidado dispensado deve ser o mesmo dado a qualquer vtima de trauma com suporte ventilatrio, com desobstruo das vias areas, suporte circulatrio e medidas de ressuscitao cardiorrespiratria e avaliao do pulso.

    Realizar monitorizao eletrocardiogrfica pois devido a passagem de corrente eltrica pelo corao este pode entrar em fibrilao ventricular a qual deve ser prontamente revertida com eletrochoque. Avaliar a presena de outros traumas associados (queda da prpria altura ou de algum anteparo), se h pontos de entrada e sada da corrente eltrica.

    Sondagem vesical de demora, que nortear a infuso de cristalide, j que aps o choque eltrico, diferente da queimadura trmica, haver uma destruio muscular e celular com liberao de mioglobina e hemoglobina, que podero precipitar-se nos tbulos renais e devido falta de circulao glomerular adequada, levar a uma insuficincia renal. Assim, deve-se estabelecer um controle rigoroso da diurese com anlise quanto presena de pigmento na urina e seu volume que deve ser mantido por volta de 1,5 a 2ml/kg/hora e na presena de pigmento 3-4ml/kg/hora.

    O volume de cristalide a ser infundido inicialmente ser de 2-4ml/kg/SCQ (4x60x11) de acordo com a frmula de Parkland num total de 2.640 ml em 24 horas, se o volume de diurese for mantido dentro do esperado para o quadro.

    A escarotomia est indicada pela presena de queimadura circunferencial e deve ser realizada em forma de S estendido indo da extremidade proximal anterior do rdio at a prega flexora distal do punho. Na mo, deve-se incisar na regio dorsal na altura dos segundo e quarto metatarsos, perfurando entre os espaos intersseos e abrindo forosamente a leso com uma pina. Nos dedos indicador e mdio a inciso deve ocorrer do lado ulnar, e nos polegares, anular e mnimo deve ocorrer do lado radial.

    Aps o controle e equilbrio hemodinmico o paciente deve ser levado ao centro cirrgico, o mais breve possvel, para debridamento inicial dos tecidos desvitalizados.

    Os curativos objetivam tecido de granulao que possibilitem aproximao, fechamento primrio e ou cobertura com enxerto ou retalho. Podem ser feitos com sulfadiazina de prata associada ou no ao crio, uso de espumas, alginato, AGE.

    4a Questo Uma mulher de 62 anos, magra, foi submetida mastectomia D com quimioterapia e radioterapia adjuvante com trmino h 6 meses e deseja submeter-se a um processo de reconstruo mamria. Quais so as opes de tratamento que voc pode oferecer?

    Toda pele submetida radioterapia tem como consequncia a inelasticidade e fragilidade. Assim, deve-se considerar um tratamento que restaure a condio local mnima para a

  • reconstruo. Como no enunciado foi mencionado que a paciente magra, est descartado o TRAM para a reconstruo, sobrando, assim, o retalho grande dorsal caso haja grande sofrimento da pele submetida radioterapia prvia, associado ao uso de prtese mamria e reconstruo com uso de expansor tecidual e prtese mamria associada ou no a lipoenxertia com espessamento e refinamento do retalho cutneo ou uso de retalho de fomento.

    5a Questo A 26-year-old male patient suffered a motorcycle accident with extensive trauma in the lower right limb and loss of cutaneous cover of the right calcaneal region. You are called to evaluate the possibilities of reconstruction after local treatment and tissue granulation.

    A reconstruo da rea do calcanhar pode ser feita utilizando-se o retalho plantar (pele aderida fscia profunda) que tem como pedculo as artrias plantar medial e lateral.

    Se h necessidade de cobertura do tendo de Aquiles pode-se usar o calcneo lateral (baseado nos ramos terminais da artria fibular). No retalho fasciocutneo posterior da perna, praticamente toda a pele posterior pode ser levada e o retalho femural (fasciocutneo cuja irrigao provm do ramo cutneo da artria sural), toda a pele do tero superior posterior pode ser levada. O retalho sural reverso pode ser levado ilhado ou ser levada a fscia pediculada associada ao enxerto de pele.