A Fraturas Da Pelve

  • View
    130

  • Download
    14

Embed Size (px)

Text of A Fraturas Da Pelve

Hospital Universitrio CajuruPontifcia Universidade Catlica Paran

Mtodos de Fixao para Fraturas Instveis da Pelve Dr. Ademir Schuroff Dr. Marco Pedroni Dr. Mark Deeke Dr. Josiano Valrio

Fratura de Pelve Trauma de alta energia Representa 5- 20 % de mortalidade Acomete mais adulto por trauma de alta energia e idosos Geralmente so politraumatizados

Incidncia Fraturas da Pelve 3% dos atendimentos na sala de emergncia.Mucha, J Trauma , 1984.

13-18 % com fraturas instveis.Pohleman , Clin. Orthp. , 1994.

37% Tile CSulivan REM, JBJS Br, 2005

Estabilidade Ligamentar

Sacro ilacos anteriores Sacro tuberosos lio lombares Sacro espinhosos

Estabilidade Ligamentar

Causas de Sangramento Plexo Venoso Lombar retroperitoneal ( maior causa ) Leso arterial plvica ( 20%) Osso esponjoso Aumento do volume da pelve

Fraturas Expostas Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade ( sepsis) Oculta: exposio para dentro do reto e ou vagina. Maior porcentagem infeco ( sepsis) Exame fsico ( toque retal e vaginal)

Fraturas Expostas da Pelve com Leso Vesical

Procedimentos de Emergncia

Parada do sangramento Minimizar sequelas spticas Estabilizao da fratura mobilizao precoce do paciente Lavado peritoneal

Mecanismo do Trauma Trauma antero posterior Trauma latero lateral Trauma em cisalhamento vertical Combinados

Trauma Antero Posterior

Compresso Latero-lateral

Cisalhamento Vertical

Sinais Radiolgicos de Instabilidade Desvio maior que 1 cm. Avulso do processo transverso de L5. Avulso da insero do lig. sacro espinhoso. Avulso da espinha isquitica.Tile , J.B.J.S. , 1988.

Estudos de Imagem

RX AP, Inlet, Outlet TAC: Leses sacrais imperceptveis ao Rx Comprometimento da articulao SI.Atualmente exame de rotina

ClassificaesTile Pennal Young AO

Classificao Tile Tipo A estveis Tipo B instveis rotacional Tipo C instveis vertical

Tile C1

Tile C2

Tile C3

Unilateral - Malgaigne

Bilateral

Fratura de Acetbulo

ATENDIMENTO PR HOSPITALAR

Deciso da Via de Acesso Leso de partes moles: abrases e feridas. Leses associadas : cicatrizes, colostomias, leses de uretra/bexiga e catter supra-pbico. sseas : snfise, ramos, acetbulo, sacro e articulo sacro ilaca.

Tratamento Tile C Abordar a leso do arco posterior O fixador externo no mantm a reduo nas fraturas instveis verticalmente.Kellam, C.O. R. R. , 1988.

Mtodos de Estabilizao Fixadores externos Placas Barras sacras Parafusos lio-sacros Combinados

Mtodos de EstabilizaoREGIO ANTERIOR ANELPlacas DCP / Reconstruo. 4.5 mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos. 1 superior se instvel rotacional. 1 superior e 1 anterior se instvel vertical. Fixador externo. Parafusos percutneos.

Fixao Regio Anterior do Anel

Acrescenta 40% de estabilidade. Deve ser sempre associada no tratamento das leses posteriores.

Fixador Externo Primeira escolha no tratamento emergencialVugt AB, JBJS Br 2006

Reduz a mortalidade 26 para 6%Reimer , J Trauma , 1993.

Pinos supra-acetabulares so mais estveis Necessitam fluoroscopia para sua inseroKim WI, CORR 1999

Placa lio-sacra Anterior

Indicao : fraturas da asa e luxao SI. Viso direta. Reduo mais fcil. Complicao : leso de L5.

Barras Sacras Indicao : Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III Leses posteriores bilaterais associada parafusos Requer 1 hemi pelve intacta

Barras Sacras Seguras e de simples colocao. Risco de compresso com leso nervosa para fraturas trans foraminais. No possuem vantagem biomecnica sobre os parafusos lio-sacros.Varga, Injury, 1996.

Parafusos lio Sacrais Tcnica reduo fechada, percutnea, posio supina , fluoroscopia.Matta, C.O.R.R., 1987.

Baixa incidncia infeco. 25% via aberta 0-2% percutnea Baixa incidncia pseudoartroses 1%.Routt, C.O.R.R.,1996.

Baixa incidncia leso nervosa iatrognica 0%.Cole, C.O.R.R. , 1996

Tendncia atual (AAOS): Reduo aberta e fixao com parafusos lio sacros

Parafusos lio Sacrais No descomprimem o hematoma

Diminui tempo cirrgico e sangramentoRoutt, J ,CORR, 2000

Reduo anatmica mandatria(aumenta rea de segurana para insero parafusos)Reilly MC, JOT 2003

Parafusos lio Sacrais Usar 2 parafusos aumenta estabilidade torsional No h diferena significante entre uso de 2 parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos (S1 e S2)Zwienen CMA, JOT 2004

Posicionamento anterior corpo S1 mais seguroSagi HC , JOT 2005

Parafusos lio Sacrais

Parafusos lio Sacrais

Parafusos lio Sacros Navegao? Tempo cirrgico semelhante SeguranaColline C, JOT 2005

Placas Posteriores Placas reconstruo de 4.5 mm Leses unilaterais, pseudoartroses Acessos mais extensos > infeco Osteotomia Reduo mais difcil Fixao indireta

Fixao Vertebro-Lombar Permite carga gradual e precoce Procedimento complexoSchildhauer TA, JOT, 2006.

Boa opo quando associado descompresso dos forames sacrosChapman JR, JBJS, 2004

Leses Associadas TCE Leses abdominais Leses torcicas Traumas de extremidades - 60 a 80% Leses urogenitais - 8 a 12% Leses plexo lombossacral - 8% Instabilidade hemodinmica - 20% Morte - 15%

Leses Associadas Trato Genitourinrio Incidncia global de 10-15%. Uretra em 5% casos Sangue no meato => sensibilidade 100% para diagnstico. Mais comum fraturas ramos bilateral e Tile B1.

Leses Associadas Neurolgico Razes mais comuns - L5 e S1 Incidncia global de 10-15% Considerar somente Tile C : 40-50% Denis II 28,4% / III 56,7% Denis III 76% dos casos tero disfuno sexual ou urinria Tratamento reduo anatmica do anel

Complicaes Trombose venosa profunda. Trombo embolismo pulmonar. S.A.R.A. Leso de grandes vasos. Infeco. Morel LavalleTseng S, JBJS, 2006

Complicaes Tardias Consolidao viciosa. Pseudoartrose. Dor crnica posterior. 12 casos em 4 anos: 2 evoluram com dor em sacro-ilacaCohen MT, RBO 2005

Discrepncia de membros. Leses nervosas.

Parafusos lio Sacrais

Cuidados com a tcnica !

Hospital Universitrio Cajuru

82 Fraturas Instveis Pelve (1997 a 2004) 28 Fraturas do Sacro instveis verticalmente tratadas com parafusos canulados percutneos Idade: 34,93 (17-63 anos) 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino Seguimento mnimo de 06 meses Tempo mdio de consolidao 3,3 meses

Classificao TILE C1 C2 C3 Total

Freqncia 17 05 06 28

% 60,71 17,85 21,44 100

LESO ASSOCIADA TCE ABDOMINAL MEMBROS INF MEMBROS SUP NENHUMA

Freqncia 7/25% 7/25% 21/75% 10/35% 07/25%

Reduo 0-5mm 6-10mm Mais 10 mm

N pac 16 08 04

% 57,14 28,57 14,29

Total

28

100

Hospital Universitrio Cajuru Concluso: 25% dor residual 3/10% pacientes => perda de reduo => 02 dor. 1 pseudoartroseDor prevalece como a complicao mais significativa do trauma de alta energia na regio posterior do anel plvico

B.O.L, feminino, 18 anos

J.M.O, masculino, 30 anos

M.J.M, feminino, 21 anos

A.P., FEMINIMO, 11 ANOS

Fixao com 18 dias de evoluo

E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS

Retorno Ambulatorial: 19 dia Ps Acidente

PARAFUSO IN-OUT-IN

1a+2m PO

Obrigado !

schuroff@terra.com.br