Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique :Diagnostic & Antibiothérapie

DESC Réanimation Médicale

29.01.2010VIGHETTI Arnaud (2ème année)

Epidémiologie

Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005

1ère cause d’infection nosocomiale de réanimation Vincent, JAMA, 1995

2d cause d’infection nosocomiale des patients hospitalisés

Surcoût de 6000 à 8000 euros par épisode

Mortalité variable de 24 à 76% Augmentation de la mortalité en réanimation Heyland, AJRCCM 1999

Guidelines

Définition

Infection pulmonaire survenant après 48 heures de ventilation mécanique

L’incidence augmente avec la durée de ventilation

En revanche le risque de survenue de PAVM est plus important en début d’intubation :

3%/jour les 5 1ers jours2%/jour de 5 à 10 jours1%/jour au delà du 10ème jour

La moitié survient dans les 4 jours de VM

Diagnostic clinique

Score CPIS > 6 Nombreuses limites

:- validé par peu

d’études

- sur un nombre restreint de patients

- incertain dans SDRA

- subjectivité

- faible spécificité : ATB prescrit inutilement dans la moitié des cas

Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14

Diagnostic radiologique

Wunderik, Chest 1992

Diagnostic Microbiologique

Traitement inadapté aux pathogènes = majoration de mortalité Rello Am J Respir Crit Care Med 1997

Histologie Prélèvements non invasifs : - hémocultures

- Aspiration Trachéale

Prélèvements invasifs : - brossage téléscopique protégé

- lavage broncho-alvéolaire

Histologie

Référence MAIS la réalisation de biopsie bronchique ne modifie

pas la PEC et n’améliore pas l’évolution clinique McKenna R, Open lung biopsy in immunocompromised patients. Chest 1984.

Hétérogéneité des lésions : 30% des pneumonies histologiques ont une biopsie négative.

A réserver lors d’infiltrats radiologiques avec absence d’amélioration clinique et prélèvements microbiologiques discordants.

Utile pour études de comparaison

Hémocultures

Positives dans 8 à 20% des PAVM- Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,initial

antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, Am J

Respir Crit Care Med 1996

- Bryan C, Reynolds K. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a

single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984

Près de 50% des patients suspects de PAVM avec hémocs + ont un autre foyer infectieux

Aspirations traché-bronchiques

Faible coût, réalisation simple Seuils de 10^5 à 10^6 UFC/mL

En l’absence d’antibiothérapie préalable, haute

valeur prédictive négative Chastre J et Fagon JY: Ventilator-Associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2002

Risque de contaminations oro-pharyngées

113 PAVM confirmées par LBA 90 CBT systématiques Concordance entre ATB guidée par CBT // ATB empirique des

guidelines Résultats : - 72% de concordance entre CBT systématique

et LBA - 85% d’ATB adaptée lors de l’utilisation du

résultat CBT- 61% d’ATB adaptée lorsque CBT non réalisée

antérieurement (guidelines)

Intérêt d’une réalisation plus fréquente et systématique de CBT ? Source d’erreur : Hayon et al, Role of serial routine microbiologic culture results in the

initial management of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2002

Double cathéter protégé

Stérile et obturé Permet de limiter contamination

oropharyngé Equivalent d’un mini-LBA à l’aveugle Sensibilité 80%, Spécificité 66%

Campbell, Chest 2000

Brossage téléscopique protégé

Brossage de la muqueuse bronchique distale sous contrôle endoscopique du lobe concerné

Seuil retenu de 10^3 UFC/mL

Sensibilité et Spécificité variable

Brossage Téléscopique Protégé

Sensibilité Spécificité

Torres, 1994 36 50

Chastre, 1995 82 89

Marquette, 1995 58 89

Papazian, 1995 33 95

Kirtland, 1996 33 63

Mauvaise reproductibilité : 40% de discordance entre 2 BTP réalisés consécutivement dans le même territoireTimsit et al, Chest, 1993

Lavage Broncho-Alvéolaire

Seuil : 10^4 UFC/mL

Dosage du R soluble TREM-1 : - famille Ig, - surexprimés dans tissus infectés et infiltrés

de PNN et mastocytes.

Gibot, NEJM 2004

Méthodes invasives vs non invasives

4 études randomisées

Efficacité comparable

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ?

Stratégie « clinique » :

Tout patient avec suspicion clinique, même faible, de VAPM est traité.

La réévaluation à 48-72h sera basée sur la symptomatologie clinique

Arrêt de l’ATB si : - aucun critère clinique (rx et < 1 signe clinique)

- absence de sepsis sévère - cultures de CBT non significatives

Alternative (non validée) : si score CPIS <6 à J3 stop ATB

Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ?

Stratégie « invasive » : Arrêt de l’ATB si l’examen direct ou la culture

quantitative du prélèvement microbiologique distal (bronchoscopique ou non) est négatif

En l’absence de sepsis sévère

Objectifs : Consommation moindre d’ATB et arrêt plus fréquent d’ATB

Aucune différence ?

Essai randomisé, multicentrique Comparant les 2 stratégies Pas de différence en terme de :

- durée de traitement par ATB

- durée de séjour

- mortalité en ISU

Guidelines ATS, 2006

Agents pathogènes

Dépendent : - type de population

- durée de séjour

- méthode diagnostique

60% de BGN

Augmentation des PAVM à CGP

24 études, prélèvements bronchiques distaux

AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

Plus rare …

Agents intracellulaires : Legionella à évoquer

Anaérobies

PAVM fongiques (immunocompétents) : - Candidose pulmonaire (40 patients décédés de

PAVM avec colonisation à Candida, confirmés par histologie dans seulement 8% des cas. El-Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

- Faible valeur diagnostique de l’isolement sur prélèvements respiratoires. Prélèvements pleuraux ou tissulaires + spécifiques

En fonction des comorbidités …

BPCO : Brahamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae

Comateux + à risque S.aureus

Neurochirurgie, FdR Traumatisme sévère isolé, PAVM àInhalation Acinetobacter baumanii (Baraibar J et al. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997)

SDRA : Pas de prédominance significative de pathogène (tendance à plus de BGN et SAMR) Polymicrobien +++

En fonction de la durée de ventilation …

PAVM précoces (< 5 jrs)

- H.influenzae,

- S.pneumoniae,

- SAMS,

- Entérobactéries sensibles

PAVM tardives (> 5 jrs) - P.aeruginosa,

- Acinetobacter baumanii,

- SAMR

- Entérobactéries BLSE

Imprécision des définitions

ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

Vraiment ?

La date de début de PAVM ne doit pas être le seul facteur décisif dans le choix de l’antibiothérapie initiale

- Ibrahim EH et al. A Comparative analysis of patients with early-onset

vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU Setting. Chest 2000.- Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-

associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria.

Intensive Care Med 2005 : 75% des PAVM confirmées par un LBA était R aux

antibiotiques probabilistes

- B. Junga et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines!

AFAR, 2007.

B. Jung et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007Etude observationnelle, 1997-2004, Montpellier, réanimation polyvalente, 113 PAVM avec LBA

Bactéries potentiellement R : - 34% des PAVM précoces - 73% des PAVM tardives

92% patients avaient ATB pour infections extrapulmonaires ou pneumonies avant LBA

90% patients provenaient d’un service hospitalier

Facteurs de Risques de BMR

ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005

délai d’apparitiondélai d’apparition

+

FdR de Résistance FdR de Résistance

=stratégie antibiotique initialestratégie antibiotique initiale

Stratégie de l’antibiothérapie : éviter le traitement par excès

NON standardisée Approche d’ATB large spectre puis

désescalade thérapeutique après résultats microbiologique

Sont à prendre à compte : - Terrain et gravité de l’infection

- Ecologie bactérienne locale - Colonisation du patient- Durée d’hospitalisation et de VM- ATB préalable

Antibiothérapie Probabiliste

ATS Guidelines,

Am J Respir Crit Care Med,

2005

Pas d’aminosides ?

Méta analyse 64 essais, 7586 sepsisMéta analyse 64 essais, 7586 sepsis

- β Lactamines + aminoside vs monothérapie

- Pas de différence sur taux de mortalité,

taux d’échec clinique,

- Y compris infection BGN dont P.aeruginosa

Méta analyse 8 essais randomisésMéta analyse 8 essais randomisés

- β Lactamines + aminoside vs monothérapie- Pas de différence d’émergence

- Moins de surinfection, moins d’échec de TTT

Désescalade

AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia

BGN multirésistants

P.aeruginosa : Colistine reste TTT de sauvetage

Acinetobacter baumannii Colistine toujours active.Tigécycline, doxicycline, tetracycline,Rifampicine sont possibles

Entérobactéries BLSE : - 5% USA, + en Europe - Carbapénèmes

gardent une activité sur 95% souches (Klebsielle spp et Enterobacter spp) - Aminoglycoside et FQ possible

PAVM microbiologiquement documentées Etude de non infériorité : doripenem vs imipenem Taux de guérison clinique et microbiologique comparable

CritCareMed, 2008

Vancomycine vs Linezolid

Efficacité du linezolid contre : - SAMR,

- Entérocoques R à la vancomycine,

- Streptocoque résistant à la pénicilline

2 études randomisées : même efficacité et tolérance similaire

- Rubinstein E et al. Linezolid vs vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001.

- Wunderink R et al.Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study

of linezolid vs Vancomycin in the treatment of patients with nosocomial pneumonia. Clin Ther 2003.

Intérêt des ATB inhalésHautes doses intra-pulmonaires Diminution de la toxicité systémique des ATB iv

Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy, 2009.Etude rétrospective sur l’adjonction d’antibiotiques inhalés (tobra,amikacine, colistine) 60 PAVM à Pyo ou AcinetobacterConclusions : Succès clinique et biologique des aérosols en association à ATB IV

Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due tomultidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study. Michalopoulos et al. Resp med 2008. Etude prospective, 50 PAVM à BGN multirésistantes, Association colistine IV et aérosols Conclusions : Succès clinique et bactériologique dans 83% des cas. Pas d’effets secondaires

Inhaled colistin as adjunctive to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented VAP: a comparative cohort study. Korbila IP. Clin Microbiol Infect. 2009Etude rétrospective. 78 patients colistine IV + aérosols vs 43 patients IV seuleConclusions : Pas de différence de mortalité mais durée de VM plus courte

Durée : - Classiquement 8 jours- Aucune différence sur mortalité, durée de

séjour ou de ventilation, taux de rechute entre 8 ou 15 jours Chastre, JAMA, 2003

- P.aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, pneumonies

cavitaires,multilobaires ou nécrotiques : Traitement prolongé car plus de

rechute (15 jours)

PAVM précoces sans facteur de risque de BMR ou de signes de gravité : monothérapie (aussi efficace qu’une bithérapie) Montravers P et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002.

PAVM tardives ou patients immunodéprimés : bithérapie semble conseillée

Conclusion : Antibiothérapie

4 objectifs de l’ATB dans PAVM - Antibiothérapie précoce

- Antibiothérapie probabiliste (pb des BMR)

- Antibiothérapie secondairement adaptée

- Antibiothérapie de courte durée le plus souvent