Pneumopathies acquises sous ventilation

Pneumopathies acquises

sous ventilation

Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation

CHU Bichat Claude Bernard

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416

Epidémiologie

Pneumopathies nosocomiales

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Infectionsurinaires

Pneumopathiesnosocomiales

Site opératoire

RéanimationMédecineChirurgie

Pneumopathies(47%)

autres(13%)

bactériémies(12%)

I. urinaires(18%)

Enquête hôpital propre (n=18074)(J Hosp Infect 2001)

Infections nosocomiales en réanimation (n=10518)

(Vincent, JAMA 1995)

Pneumonies nosocomiales (PN)2ème cause d’infection nosocomiale en fréquence

1ére en terme de mortalité

La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations13 à 18 % des infections nosocomialesprolonge la durée d’hospitalisation de 7 à 10 jours

Epidémiologie

PN en service de réanimation20,6 % ont une infection nococomiale

Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: 639-644

PN et Ventilation Artificielleconcerne 10 à 25 % des patients ventilésincidence entre 5 et 35/1000 jours de VAla VA multiplie le risque de PN par 6 à 21Incidence

VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 %

Chevret . Int Care Med 1993; 19: 256-264

Epidémiologie

Age > 70 ansPathologie respiratoire chroniqueAltération de la conscienceInhalationRéintubationChirurgie thoraciqueChangement de circuits fréquents

Epidémiologie: facteurs de risque

Sonde gastriqueAntiacides ou anti-H2Transport des patients de réa vers d’autres unités

Utilisation préalable d’ABVentilation artificielle prolongée

Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire

Homme 64% Leal Noval Crit Care Med 2000

46,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997

Age 40 Richardson Ann Surg 198253±17 Delgado-Rodriquez63 Ephgrave Surgery 1993

BPCO 26 % Delgado-Rodriquez

Maladie de fond Delgado-Rodriqueznon fatale 47%ultérieurement fatale 37 %rapidement fatale 16 %

Classification ASA

0

10

20

30

1 2 3 4Classe ASA

Incidence des pneumopathies (%)

n=136

n=179

n=164

n=28

Garibaldi RA et al Am J Med 1981


Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997Classe ASA = 3 = risque X 4,4


Antibioprophylaxie

99 % des patients pour Leal-Noval Crit Care Med 2000

>97% pour Kollef Chest 1997


Chirurgie prolongée

Incidence des pneumopathies (%)

0

10

20

30

40

50

< 2 H 2-4 H > 4 H

Durée chirurgie

n=203

n=199

n=115

Garibaldi RA et al. Am J Med 1981

Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997


Index NNIS Risque de pneumopathie RR

0 0,3 % 11 3,2 % 11,42 3,6 % 12,73 22,2 % 77,9

Classification de PolkClasse ASA = Index NNISDurée de l'intervention

Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997

•Chirurgie généraleDelgado-Rodriguez M . J Hosp Infect 1997 n = 19 / 1483 1,3 %

•Chirurgie cardiaqueLeal-Noval SR. Crit Care Med 2000 n = 45 / 685 6,5 %Kollef MH. Chest 1997 n = 59 / 605 9,7 %

•Chirurgie thoracique Duque JL. Ann Thorac Surg 1997 n = 32 / 605 5,3 %Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 41 / 102 40 %

•Chirurgie digestiveHall JC. Chest 1991 n = 28 / 1000 0,28 %Ejlertsen J. Acta Chir Scand 1989 n = 5 / 130 3,8 %Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 11 / 208 5 % (sous méso)

Garibaldi RA. Am J Med 1981 n = 35 / 201 17 % (sus méso)

Richardson JD. Ann Surg 1982 n = 41 / 143 28,7 %

Incidence des infections pulmonaires

Chirurgie cardiaqueKollef MH. Chest 1997 6,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours)Leal-Noval SR. Crit Care Med 20008 ± 9 jours

Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery 1993 5,4 ± 2,8 jours

Chirurgie digestiveHall JC. Chest. 1991 83 % dans les 48 premières heures

Délai de survenue des infections pulmonaires

Physiopathologie

Physiopathologie

Bactériémie

Antibiotiques

BPCO

Chirurgie

SédationToux

Aérosols contaminés

Pneumonie

Colonisation bronchique

Colonisation oropharyngée

Colonisation gastrique

Transmission croisée

Matériel endotrachéalMatériel d’anesthésie

Flore normaleCocci gram + et anaérobies (107 à 1010 /ml)

Colonisation oro-pharyngée1 à 6 % des sujets sains60 % des patients en réanimation (72h)

Modification de l’adhésion bactérienneAltération de la flore commensale

facteurs favorisantsDénutrition, alcoolisme, tabagismediabètecomaintubationantibiothérapie

Colonisation oro-pharyngée

Mahul, Intensive Care Med , 1992

Micro-inhalationsLa sonde d’intubation n’a pas de rôle protecteur, au contraire

réservoir1010 bactéries/ml

Part de l'inhalation dans l'étiologie de la

pneumopathie

Prouvée chez 34 % des patients

9 % des cas survenue avant le réveil

9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en

aspiration

13 % à l'occasion du clampage de la sonde gastrique

6 % le jour de la reprise des apports oraux

30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique

Martin LF. Arch Surg 1984

Critères diagnostiques

Critères cliniques classiques

Fièvre >38°C

Hyper leucocytose >12.000

Aspirations trachéales purulentes

Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif

En l’absence d’autres causes (OAP, atélectasies, EP…)

Pneumopathie ou Pas ?

Confirmation microbiologique de suspicions cliniques

Auteurs No. / No. %

Fagon (1993) 27/84 32Croce (1994) 46/136 34Rodriguez de Castro (1996) 45/110 41Luna (1997) 65/132 49Bonten (1997) 72/138 52Kollef (1998) 60/130 46Sanchez-Nieto (1998) 36/51 71

351/781 45

Diagnostic microbiologique et examens complémentaires

Examen directCultures qualitatives, quantitatives

IF, agglutinines froides, antigènurie, …Sérologies (séroconversion)

Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé, ...

Diagnostic microbiologique

Techniques directes Seuil de positivitéAspirations trachéales ≥105-106 ufc/mlPrélèvement distal protégé ≥104-106 ufc/mlCombicath ≥104-106 ufc/ml

Techniques fibroscopiquesAspiration bronchique ≥105-106 ufc/mlBrosse télescopique protégée ≥103 ufc/mlLavage broncho-alvéolaire ≥5 % cellules infect

≥103-105 ufc/ml

Microbiologie

Aspects microbiologiques (%) (USA)

Microorganismes Type de réanimation

Médicale Chirurgicale Neurochir. Polytrauma.

S. aureus 21 17 22 18

H. influenzae 2 4 7 7

E. coli 4 5 5 4

K. pneumoniae 8 7 8 7

Enterobacter spp 9 13 11 13

P. aeruginosa 21 17 12 17

NNIS 1992-1999 (www.cdc.gov).

Epidémiologie: données bactériologiquesÉtiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Influence de la durée de séjour et des AB

VM < 7j

AB +

n = 21 (%)

23,8 19 9,5 4,8 0

23,8 19,1

VM < 7j AB -

Microorganismes n = 43

(%)

Pseudo +Acineto spp 0

Enterobacteriaceae 18.5Haemophilus sp 18,6

MR S. aureus 0MS S. aureus 13,9

Streptococci 23,2

Divers 25,8

VM > 7jAB

- n = 32 (%)

9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7

VM > 7jAB +

n = 158 (%)

32,910,82,519,63,811,419,0


Traitement

Décisions de traitement

Basées sur une stratégie cliniqueRecommandations de l’ATS

Durée d’exposition au risqueAntibiothérapie préalableCirconstances favorisantes



Influence de la durée de séjour et des AB

VM < 7j

AB +

n = 21 (%)

23,8 19 9,5 4,8 0

23,8 19,1

VM < 7j AB -

Microorganismes n = 43

(%)

Pseudo +Acineto spp 0

Enterobacteriaceae 18.5Haemophilus sp 18,6

MR S. aureus 0MS S. aureus 13,9

Streptococci 23,2

Divers 25,8

VM > 7jAB

- n = 32 (%)

9,3 21,8 3,1 3,1 21,9 28,1 12,7

VM > 7jAB +

n = 158 (%)

32,910,82,519,63,811,419,0


Stratégie clinique : % de souches sensibles

MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7dABT = noABT = yesABT = noABT = yes

Amoxicilline 32 33 25 2

Pipera-tazo 100 75 88 35

Céfotaxime 100 50 71 15

Imipeneme 96 92 88 39

Ciprofloxacine50 42 59 24


Stratégie cliniqueEfficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours

Imipeneme + amikacine+ vancomycine

Ceftazidime+amikacine+ vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycineAztreonam+amikacine + vancomycine

50% 60% 70% 80% 90% 100%





Choix initial de l’antibiothérapie des

pneumopathies nosocomialesAuteurs N= AB thérapie initiale

inadaptée No

%

Fagon et al. (1993) 131 88 67Alvarez-Lerma et al. (1996) 490 133

27Luna et al. (1997)

pre-BAL 65 49 75post-BAL 65 23 35

Rello et al. (1997) 113 36 32Bonten et al. (1997) 72 53 74Kollef et al. (1998) 60 44 73Sanchez-Nieto (1998) 51 14 27

1047 440 42

Mortalité selon l’antibiothérapie initiale

Traitement initial inadapté

Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15) < 0.001

Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) 0.597

Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06

Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001

Résultats Cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001

Traitement initial adapté

Conséquence d’une antibiothérapie inadéquate

Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses

2.5±1.5 vs .9±1.4 (p<0.0001)

Durée de séjour en réanimation accrue10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001)

Durée de ventilation accrue11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001)

Kollef, Chest 1999;115:462-74

Durées de traitement

Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated

pneumonia in adults

Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al

JAMA. 2003 ;290:2588-98

Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement

18.8% 17.2%

0

10

20

30

Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%]

“8-J”(n=197)

“15-J”(n=204)

% de récidive selon la durée de TTT

28.9%26%

0

5

10

15

20

25

30

“8-J”(n=197)

“15-J”(n=204)

Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%]

Nombre de jours sans AB

-5

0

5

10

15

20

25

8-J(n=197)

15-J(n=204)

P<0.0001

difference, + 4.4 J (95% CI, 3.1 to 5.6 J)

13.1±7.4 8.7±5.2

Resultats: critères secondaires

CRITERIA 8-DAY 15-DAY DIFFERENCE(95% CI)

No. of MV-free days 9±9 9±9 -0.4 (-2 – +1)

No. of organ failure-freedays

8±9 8±9 -0.4 (-2 – +1)

ICU LOS, days 30±20 27±17 +2.5 (-0.5 – +5)

Relapse, % 15 7 +8 (-2 – +14)

Unfavorable outcome, % 46 43 +3 (-7 – +12)

Death at 60 days, % 25 28 -3 (-11 – +6)

In-hospital mortality, % 32 30 +2 (-6 – +12)

Microbiologie

43,2

11,2

32,940,2

11,3

30,9

0

20

40

60

80

100

Polymicrobien SARM NF-BGN

8-J15-J

%

P=0.613 P=0.973 P=0.913

Emergence de germes multi R

42.1%

62.3%

0

20

40

60

80%

“8-J”(n=197)

“15-J”(n=204)

P=0.038

Prévention

Mesures d'hygiène

Standard

Universelles

Position semi-assise

86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999

DD strict1/2 assis P(n=47) (n=39)

PAV clinique 34% 8% 0,003

PAV microbiologique23% 5% 0,01

Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9])

Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002

Consensus Hubmayr, ICM 2002

DD strict doit être évitée

Ventilation non-invasive

Girou, JAMA 2000

Décontamination Digestive Sélective

D’Amico,BMJ 1998

Décontamination Digestive Sélective

Diminution globale de la proportion de PAV

Patients Patients

chirurgicaux médicaux

Pneumopathie 0,19 [0,15-0,26] 0,45 [0,33-0,62]

Bactériémie 0,51 [0,34-0,75] 0,77 [0,43-1,36]

Infection urinaire 0,51 [0,34-0,76] 0,51 [0,32-0,82]

Infection du site opératoire 0,56 [0,23-1,37] -

Nathens, Arch Surg 1999

DDS mais…

Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR (Bonten, ICM 2003)

Critère microbiologique de pneumopathie manquant dans la plupart des séries.

Incidence des pneumopathies dans le groupe contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques?

Van Nieuwenhoven, JAMA 2001

Drainage sous-glottique

Mahul, Intensive Care Med , 1992

Aspirations sous-glottiques

Pas d’hétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0,0001859 patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% gpe aspiration sous

glottique

Odds ratio

.1 10

Etude

0.36 (0.15,0.84) Mahul (1992)

0.47 (0.22,1.00) Valles (1995)

0.59 (0.24,1.43) Kollef (1999)

0.36 (0.13,1.01) Bo (2000)

0.22 (0.06,0.81) Smulders (2002)

0.41 (0.27,0.61) Toutes (95% CI)

Odds ratio (95% CI)

1

Aspiration sous glottique

Contrôles

PRC

PRC

PRC

PNR

PRC

Koeman M. AJRCCM 2006;173:1348-1355

Risque journalier de PnptChlorhexidine : 65% vs PlaceboChlorhexidine+colimycine : 55% vs Placebo

Segers P. JAMA 2006;296:2460-6

Filtres

Pas d’hétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0,011021 patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe

humidificateur chauffant

Odds ratio

.1 1 10

Etude

0.29 (0.06,1.49) Martin (90)

0.63 (0.20,2.01) Roustan (92)

0.85 (0.28,2.59) Dreyfuss (95)

0.65 (0.19,2.18) Hurni (97)

0.37 (0.16,0.83) Kirton (97)

0.89 (0.42,1.89) Kollef (98)

0.59 (0.40,0.89) Total (95% CI)

Odds ratio (95% CI)

Filtresimple

Humidificateur chauffant

Pronostic

Facteurs associés au décèsMc Cabe Ult + Rapidement fatal OR 8,84Aggravation état respiratoire OR 11,94Etat de choc OR 2,83AB inapproprié OR 5,81Chirurgie non card/réanimation médicale OR 3,38

Torres ARRD 1990;142:523Age >45 ans RR 3,6

Corticothérapie OR 3Etat de choc OR 3,8BPCO OR 3AB antérieur OR 9,2Pneumonie >9J après admission Rello Chest

1993;104:1230

Procalcitonine comme facteur pronostic

Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53

Procalcitonine comme facteur prédictif

Luyt CE. AJRCCM. 2005 ;171:48-53

Mortalité attribuable à la pneumopathie

Fagon Am J med 1993;94:928Mortalité avec Pneumopathie noso 54% (cas) vs 27% (témoins)Mortalité attribuable 27% (RR 2,0)

Rello Chest 1991;100:439Mortalité avec Pneumopathie noso 42% (cas) vs 37% (témoins)Augmente la durée de séjour 26 vs 16 J

Baker AJRCCM 1996;153:343 polytraumatisésMortalité avec Pneumopathie noso 24% (cas) vs 24% (témoins)Pas d’Augmentation de la durée de séjour

Mortalité des pneumopathies postopératoires• Chirurgie cardiaque

Leal-Noval Crit Care Med. 2000 51 %Fagon JAMA. 1996

30 %Kollef Chest. 1997

24 %

• Chirurgie généraleFujita Am J Surg. 1995 45 %Martin Arch Surg. 1984 46 %Singh Chest. 1998

28 %Ephgrave Surgery. 1993 19 %

• Chirurgie abdominale septiqueRichardson Ann Surg. 1982

65 %

Arozullah AH. Ann Intern Med 2001;135:847

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