ANTIBIOTHÉRAPIE

ET PNEUMOLOGIE

RECOMMANDATIONS EN

INFECTIOLOGIE RESPIRATOIRE

LES PNEUMOPATHIES AIGUES

COMMUNAUTAIRES

BRONCHITE OU PNEUMONIE?

• Toux fébrile sans anomalie auscultatoire :

bronchite

• Bronchite asthmatiforme

• Si doute : Radio thorax +/- CRP

• Origine virale +++

• M Pneumoniae et C Pneumoniae, B pertussis <

10 % des causes

• Possible bronchite surinfectée à S Pneumoniae

ou H influenzae

• Purulence : infection ? Ou nécrose épithéliale

• Guérison spontanée en 3-4 semaines

• 3 méta-analyses : pas de bénéfice ATB sur

durée de la maladie ou sur absentéisme

professionnel

• Pas de bénéfice des nouveaux ATB

• Aucune étude pour dire que ATB est bénéfique

dans telle sous population

• Recommandations: pas ATB pour bronchite

• Coqueluche ? : macrolide

DÉFINITION

• Infection aiguë du parenchyme pulmonaire

• P.A. Communautaire = Infection acquise

en extra-hospitalier (48 premières heures)

• Opposition à Nosocomiale (dans les 48 h

qui suivent l’hospitalisation)

• Stratégies écologique et thérapeutique

PHYSIOPATHOLOGIE

• C’est la rencontre entre un hôte (défenses locales) et un germe (caract : Inoculum, virulence, résistance…)

• Diffusion aérienne ou hématogène

• Défenses locales :

– Composante mécanique (éviter les FR ou expulser les particules inhalées)

– Cellulaires aspécifiques (macrophages) ou spécifiques (Immunité Cellulaire ou humorale)

PHYSIOPATHOLOGIE

• Lésions bronchiolaires

• Exsudat inflammatoire qui atteint les alvéoles

péribronchiolaires lobules

• Evolutions indépendantes puis confluence

EPIDÉMIOLOGIE

• Affection fréquente dans le monde

• 3 à 5% des motifs d’hospitalisation

• Incidence en France : 1,5 cas/1000/an

• Coût direct de santé important (UK : évalué à

650 Millions d’euros/an)

• Pronostic : 5 % de décès en ambulatoire et peut

monter jusqu’au 20 % si hospitalisation

Marston BJ et al Arc Intern Med 1997

PAC : adulte ambulatoire

en Europe

A propos de 21 études

en Europe

39,42 % des patients

non documentés

DIAGNOSTIC

• Il est surtout CLINIQUE :

– Toux, expectorations, dyspnée, douleur tho.

– Anomalies auscultatoires, polypnée

– Fièvre (Temp. > 37°8)

• Aidé de la PARACLINIQUE :

– Opacité(s) radiologique(s)

– Syndrome infectieux biologique

LA CLINIQUE

FORMES CLINIQUES

• PFLA : Début brutal, Hyperthermie, foyer

systématisé P. à Pneumocoque

• Pneumopathie atypique : (Viral, G IntraC)

– Précédée de signes ORL

– Toux, céphalées

– Opacités interstitielles

• La radiographie Pulmonaire est primordiale :

Diagnostic et évaluation de la gravité

• Mais : relativiser la valeur d’orientation

microbiologique du tableau clinico-radiologique

IMAGERIE : LÉGIONELLOSE

ETIOPATHOGÉNIE

• Le diagnostic microbiologique n’est établi que

dans 53 à 59 % des cas

• Germes en cause :

– Streptococcus pneumoniae (16 à 69 %)

– Germes intracellulaires (Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,

Coxiella burnetti)

– Haemophilus influenzae (3 à 19 %)

– Entérobactéries, Staphylococcus aureus, le groupe

des anaérobies

• Association : Virus Grippe, Coronarovirus (leur

recherche n’est jamais indiquée)

GERMES EN CAUSE

• Pneumocoque : responsable > 60 % DC

• L. pneumophila : Prévalence faible (5-10 %) mais au 2nd

rang des formes graves (USI)

• H. influenzae : Surestimé (colonisation des voies

respiratoires+++ Fumeur+++)

• M. pneumoniae et C. pneumoniae (élevée dans les

séries extrahospitalières), ils sont le plus souvent

responsables de pneumopathies atypiques bénignes ou

de gravité moyenne des sujets jeunes (formes graves

chez le sujet âgé)

• Sujet > 60 ans : S.aureus et BGN si institutionnalisés ou

maladie chronique

SPILF 1991 rev

2000

AFSSAPS 2005

IDSA 2003

ATS 2001

Dg microbiologique

fait dans 50 à 75 % 40 à 84 % 40 à 60 % 30 à 80 %

Pneumocoque 1ère cause de PAC

+ + + +

Pneumocoque 30 à 47 % 2/3 des

bactériémies

20 % PAC ville jusqu’à 60 % à l’hôpital

H. Influenzae 5.5 à 22 % 3 à 10 %

M. pneumoniae 7.4 à 12 %

jusqu’à 23 % 10 % 10 %

C. pneumoniae 5 à 10 % 12 % 10 %

Légionella 5 à 15 % 10 %

> 10 % en réa

Virus 20 à 25 % 10 à 30 % 10 % Jusqu’à 36 % en ville

Staphylocoques, entérobactéries

< 5 % 0 à 33 % (patients institutionnalisés)

5 à 10 % (+ facteurs de risques)

22 % en réa

Plus de 2 étiologies

2.5 % qq %

Etude Thaïlandaise [1998 et 2001]

comparant les étiologies identifiées de patients

ambulatoires (N = 98) et hospitalisés (N=147)

Le taux de diagnostics établis est très élevé :

respectivement 75.5 % et 71.4 %

• Ambulatoires :

– C pneumoniae (36.7 %)

– M pneumoniae (29.6 %)

– S pneumoniae (13.3 %)

• Hospitalisés :

– S pneumoniae (22.4 %)

– C pneumoniae (16.3 %)

– M pneumoniae (6.8 %)

• Co-infections 13,3 % et 6.1 %, C pneumoniae étant le plus souvent en cause

LE SUJET ÂGÉ

• 95 patients institutionnalisés, ayant une

pneumopathie. [El-Solh Am J Respir Crit Care Med 2003; 1650]

– 67 pathogènes identifiés :

– 49 % de bacille Gram négatifs (E. coli, K. pneumoniae, P.

mirabilis et Serratia spp, en constituent l’essentiel),

– 16 % d’anaérobies,

– 12 % de staphylocoques.

– 5 S. pneumoniae, mais 6 Streptococcus spp.

• Pneumonies à Strepto B chez des vieillards

colonisés [Edwards CID 2005;41:839]

• L’identification de staphylocoque ou des BG- est

corrélée avec un plus mauvais pronostic (RR de 1.2 à

1.85)

IDENTIFICATION

DE L’AGENT INFECTIEUX

• Difficile : pas de test rapide, sensible, spécifique, peu agressif et d’un faible coût

• Prélèvements : avant tout TRT (ne pas le retarder)

• L’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) : faux positifs et faux négatifs +++

• Sérologies M pneumoniae, et C Pneumoniae, C psittacci: intérêt si X 4 titre anticorps à 4 semaines

IDENTIFICATION

MICROBIOLOGIQUE

• La fibroscopie bronchique Se 80 % et Spé 80 %

intérêt forme grave (Se chute sous ATB)

• Les hémocultures +++ (sensibilité tous germes

confondus est de 5 à 15 % et 20-25 % en cas de

pneumocoque)

• La recherche d’antigène soluble urinaire de Legionella

pneumophile, sérotype du groupe 1 et Se de 60 à 80

• Apparaît 1 à 3 jours après début des symptômes

• Peut persister plusieurs mois

• Antigène urinaire de Streptococcus pneumoniae

64 % dans les PAC non bactériémiques.

Les faux positifs sont rares.

• par une antibiothérapie de 7

jours et dont le résultat positif persiste plusieurs

semaines.

LE TRAITEMENT

ELÉMENTS CLEFS DU

TRAITEMENT

• Il est basé sur l’antibiothérapie

• Ne doit pas être retardé+++

• Attitude probabiliste

• Pari thérapeutique

• Dépendra du degré de gravité et des

comorbidités associées

guidelines for the management of adults lower tract infections. Clin Microbiol Infect 2011

L’ANTIBIOTHÉRAPIE

• Forte consommation en France (1 Milliard

d’euros/an)

• Les ventes d’antibiotiques suivent l’incidence

des syndromes grippaux

• Idem : Allemagne/Royaume-Uni,

• MAIS co-prescription en France plus importante

que chez nos voisins (2,6 médicaments par

ordonnance versus 1,2)

Huchon GJ et al Eur Respir J. 1996

PAC : CRITÈRES

D’HOSPITALISATION

• LE PATIENT A-T-IL PLUS

DE 50 ANS ?

• EXISTE T-IL UNE DES

ANOMALIES SUIVANTES À

L’EXAMEN CLINIQUE ?

– Atteinte des fonctions

supérieures

– Fréquence cardiaque

125/mn

– Fréquence respiratoire

30/mn

– TA systolique < 90 mm Hg

– Temp < 35°C ou > 40°C

Si oui, envisager hospitalisation

• EXISTE T-IL UNE DES COMORBIDITÉS SUIVANTES ?

– Maladie néoplasique

– Insuffisance cardiaque congestive

– Maladie cérébrovasculaire

– Maladie rénale

– Maladie hépatique

calculer score de Fine

CALCUL DU SCORE DE FINE (1)

Facteurs démographiques

Points

Hommes Age

Femmes Age

– 10

Vie en institution + 10

Comorbidités

Maladie néoplasique + 30

Maladie hépatique + 20

Insuffisance cardiaque congestive + 10

Maladies cérébrovasculaire + 10

Maladie rénale + 10

CALCUL DU SCORE DE FINE (2) Données de l’examen physique

Atteinte des fonctions supérieures + 20

Fréquence respiratoire 30/mn + 20

TA systolique < 90 mm Hg + 20

Température < 35°C ou 40°C + 15

Fréquence cardiaque 125/mn + 10

Données biologiques et radiologiques

pH artériel < 7,35 + 30

Urée 11 mmol/l + 20

Na < 130 mmol/l + 20

Glycémie 14 mmol/l + 10

Hématocrite < 30 % + 10

Pa02 < 60 mm Hg + 10

Épanchement pleural + 10

SCORE DE FINE

classe points mortalité

II 70 0,6 – 0,7%

III 71-90 0,9 – 2,8%

IV 91-130 8,2 – 9,3%

V > 131 27 – 31%

• )

• C Mental Confusion

• R Respiratory rate ≥ 30/min

B Blood pressure: systolic < 90 mmHg

or diastolic ≤ 60 mmHg

• 65 Age ≥ 65

•

l’hôpital)

31

PAC : ADULTE AMBULATOIRE

EN EUROPE

A propos de 21 études

en Europe

39,42 % des patients

non documentés

PAC : SUJET SAIN

Pneumocoque ou

bactéries atypiques ?

Pneumocoque ?

(début brutal)

Bactérie atypique ?

(installation

progressive, foyer

épidémique)

Amoxicilline PO 3g/j

Echec

Amoxicilline PO 3g/j

ou Télithromycine,

ou Pristinamycine

Macrolide,

Télithromycine,

Pristinamycine,

QAP

Echec

Macrolide PO

Echec

Amoxicilline PO,

Télithromycine,

Pristinamycine,

QAP HOPITAL

si signes de gravité,

complications ou échec

après modification de

l’antibiothérapie

Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire __________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________

• 1er choix Échec Amoxicilline à 48 h __________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________

Sujets

• sans comorbidité Amoxicilline 1 g x 3/j PO Macrolide ou Pristinamycine

Ou Pristinamycine Ou Télithromycine

1 g x 3/j PO

Ou Télithromycine

800 mg/j PO

_____________________________________________________________________________________

• Sujets

• avec comorbidité(s) Amoxicilline ac. clav.1 g x 3/j PO FQAP Lévofloxacine 500 mg/j po

ou Moxifloxacine 400 mg/j po

______________________________________________________________________________________

Sujets âgés

• +/_ Institution Amoxicilline ac. clav. FQAP Lévofloxacine 500/j

1 g x 3/j PO ou Moxifloxacine 400/j

Ou Ceftriaxone

1 g/j IM/i.v./SC

Ou FQAP = Lévofloxacine 500 mg/j PO

ou Moxifloxacine 400 mg/j PO

PAC PRÉSUMÉES BACTÉRIENNES

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Si échec

ß-lactamine à 48 h

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à

2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés

avec

comorbidité(s)

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf

IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à

2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV

Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO

Ou télithromycine 800 mg/j PO

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets jeunes

sans

comorbidité

1er choix

Pas d’arguments en faveur du pneumocoqueArguments en

faveur du

pneumocoqueSPILF 2006

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Si échec

ß-lactamine à 48 h

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à

2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés

avec

comorbidité(s)

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf

IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à

2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets âgés

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV

Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO

Ou télithromycine 800 mg/j PO

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion IV

Sujets jeunes

sans

comorbidité

1er choix

Pas d’arguments en faveur du pneumocoqueArguments en

faveur du

pneumocoqueSPILF 2006

Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine)

SENSIBILITÉ (%) DE S.

PNEUMONIAE (adulte, 2003)

CNRP, Rapport d’activité 2004

LES RÉSISTANCES

BACTÉRIENNES

• En effet, la résistance des bactéries aux antibiotiques est

l’une des causes d’inefficacité clinique de

l’antibiothérapie dans les pathologies infectieuses

• Même si quelques nouvelles classes d’agents

antibactériens ont été récemment produites

(fluoroquinolones anti pneumococciques) les délais entre

la découverte de nouvelles molécules et leur mise sur le

marché obscurcissent l’horizon de la lutte anti-

infectieuse

OBJECTIFS

• A l’opposé du large spectre

• « Coller » au mieux a l’hypothèse bacterio.

• Durée 7 (+++) à 14 jrs

• Les C3G PO et la ciprofloxacine n’ont pas leur

place

• Gain écologique et économique

– Donc : Thérapeutique

• Aidé par les outils diagnostics (doctor test)

• Mieux apprécier l’écologie locale (CLIN)

CONCLUSION

• Les Infections respiratoires basses sont un

problème majeur de santé publique

• Implication des sociétés savantes dans

l’établissement de recommandations

• Bataille rangée contre les résistances

bactériennes

• La « Bande passante » doit être :

– La plus large possible dans le diagnostic

– La plus étroite dans la thérapeutique